NÓDULOS TIREOIDIANOS

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1 Camila Carminate - MEDCEL 
Nódulos Tireoidianos 
EPIDEMIOLOGIA 
Até 50% das pessoas que realizam USG tem nódulo de tireoide 
Mais comum em mulheres e idosos 
80% nódulos císticos 
10-15% neoplasia folicular benigna 
5% carcinoma diferenciado de tireoide 
NÓDULO DE TIREOIDE É MUITO COMUM 
MALEFÍCIOS DO NÓDULO TIREOIDIANO 
Estético 
Alteração da função tireoidiana 
Câncer 
RASTREIO DO CÂNCER DE TIREOIDE 
US Preventive Services Task Force: contraindicado em adultos 
assintomáticos 
Ministério da Saúde: “não há evidência científica de que o 
rastreamento do cancer de tireoide traga mais benefícios do que 
riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado” 
ETIOLOGIAS 
BENIGNOS 
Bócio multinodular 
Tireoidite de hashimoto 
Cistos 
Adenoma folicular 
Células de hürthle 
MALIGNOS 
Carcinoma papilar 
Carcinoma folicular 
Carcinoma anaplásico 
Carcinoma medular 
Linfoma 
Metástase 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Diferenciados (90- 95%) 
Papilíferos 
Foliculares 
Oncocíticos 
Medulares (5%) 
Anaplásicos (1-5%) 
ASPECTOS CLÍNICOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE 
Masculino, < 20 anos ou > 70 anos 
Exposição à radiação ou radioterapia 
Diagnóstico prévio de carcinoma de tireoide 
Antecedente familiar (1º grau), NEM, complexo de Carney ou 
polipose adenomatosa familiar 
Nódulo de crescimento rápido ou volumoso 
Sintomas compressivos 
Nódulo endurecido aderido a planos profundos 
Paralisia de corda vocal 
Nódulo detectado em PET scan, incidental 
EXAMES LABORATORIAIS 
TSH sérico: 
Deve ser dosado em todos os casos de nódulo 
tireoidiano 
Calcitonina sérica: 
Deve ser dosada apenas de rotina, apenas nos 
pacientes com história suspeita de CMT ou NEM2 
Dosagem de tireoglobulina: 
Desencorajada 
CONDUTA FRENTE A NODULO DE TIREOIDE 
1. é produtor de hormônio tireoidiano? 
TSH é o primeiro exame a ser solicitado 
TSH baixo: tireotoxicose 
2. esse hormônio em excesso vem do nódulo? 
Cintilografia da tireoide 
 
2 Camila Carminate - MEDCEL 
INDICAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE 
Apenas nos pacientes com TSH suprimido 
Não por uso exógeno de levotiroxina 
90% dos nódulos quentes ou hipercaptantes são benignos 
INTERPRETAÇÃO DE CINTILOGRAFIA 
CONDUTA 
 
 
 
 
USG 
Hipoecogenicidade 
Microcalcificações 
Vascularização central 
Margens irregulares 
Diâmetro anteroposterior maior do que transverso 
Linfonodos cervicais com características suspeitas 
Nódulo, sólido, em terço inferior da tireoide, 1,5 x 1,2 x 0,7 cm, 
hipoecogênico, com microcalcificações, mais alto do que largo, 
com vascularização central ao Doppler 
 
 
 
 
 
ACR TI-RADS 
INDICAÇÕES DE PAAF 
TI-RADS 
0 pontos 
TR1 Benigno 
S/PAAF 
2 pontos 
 TR2 Sem suspeitas 
S/PAAF 
3 pontos 
TR3 Pouco suspeito 
≥ 2,5 cm - PAAF 
≥ 1,5 cm - seguir 
4 a 6 pontos 
TR4 Muito suspeito 
≥ 1,5 cm – PAAF 
 ≥ 1,0 cm – seguir 
7 pontos 
TR5 Altamente suspeito 
≥ 1,0 cm - PAAF 
≥ 0,5 cm - seguir 
CARACTERÍSTICAS DE LINFONODO SUSPEITO 
Heterogêneo 
Microcalcificação 
Vascularizacão periférica 
 
3 Camila Carminate - MEDCEL 
Assimétrico, contornos mal definidos 
Hiperecogênico 
Sem hilo 
Globoso 
INDICAÇÃO DE PAAF-BRASIL 
< 5 mm: não 
≥ 5 mm: pacientes com alto risco clínico de malignidade ou nódulo 
suspeito ao USG 
≥ 10 mm: nódulo sólido hipoecoico 
≥ 15 mm: nódulo sólido ISO ou hiperecoico 
 ≥ 20 mm: todos 
Linfonodo suspeito: todos 
INDICAÇÃO PAAF-ATA 
≥ 10 mm: sólido, hipoecoico, margens irregulares 
microcalcificação, mais ALTO que largo, extensão extratireoidiana 
≥ 15 mm: ISO ou hiperecoico, sem características suspeitas 
≥ 20 mm: espongiforme ou parcialmente cístico sem 
características suspeitas 
Puramente cístico: não 
MICROCARCINOMA DE TIREOIDE 
Em geral, não se deve puncionar nódulos subcentimétricos, ainda 
que muito suspeitos. A tendência é observá-los e puncionar se 
aumentarem de tamanho 
O consenso brasileiro considera que, se o risco de câncer é alto 
ou há suspeita de metástase linfonodal, punciona-se nódulo ≥ 5 
mm 
BETHESDA DIAGNÓSTICO CONDUTA 
I Amostra insatisfatório Repetir PAAF 
II Benigno 
Não fazer exame 
adicional 
III 
Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular 
de significado indeterminado 
Repetir PAAF 
Teste molecular 
IV 
Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia 
folicular 
Tireoidectomia 
Teste molecular 
V Suspeito para malignidade Tireoidectomia 
VI Maligno Tireoidectomia 
 
Câncer De Tireoide 
PAPILÍFEROS 
20-80% multicêntrico 
33% acometimento linfonodal macroscópico 
 60% acometimento linfonodal microscópico 
Mulheres 
30-50 anos 
30% microcarcinomas 
VARIANTES 
Melhor prognóstico: 
Clássica 
Folicular 
Pior prognóstico: 
Colunar 
Células altas 
Esclerosante difusa 
Sólida 
Insular 
Trabecular 
FOLICULARES 
Mulheres 
> 50 anos 
Áreas de deficiência de iodo 
Maioria nódulo único 
Disseminação hematogênica 
Metástase à distância > metástase linfonodal 
Subclassificação: 
Minimamente invasivo 
Extensamente invasivo - 4 focos de invasão vascular 
ou invasão extratireoidiana 
DIFERENÇA DE METÁSTASE 
Carcinoma papilífero 
Metástase linfonodal 
Disseminação linfonodal 
 
4 Camila Carminate - MEDCEL 
Carcinoma folicular 
Metástase á distância 
Disseminação hematogênica 
ONCOCÍT ICO 
Células de Hürthle 
Células foliculares metaplásicas com aparência oncocítica 
Envolvimento linfonodal 
Taxa maior de recorrência e mortalidade 
MICROCARDINOMA / VIG ILÂNCIA ATIVA 
Papilíferos variante clássica, < 5 mm 
Sem sinais de invasão extratireoidiana, longe da cápsula 
Ausência de metástase à distância ou acometimento de 
linfonodos 
> 40 anos 
Opção do paciente 
Ausência de história familiar 
Ausência de exposição à radiação cervical 
Multicentricidade, se bilateral e focos ≥ 6 mm, cirurgia é 
recomendada 
Indicação cirúrgica: invasão extratireoidana, N1, M1, mutação de 
risco, aumento progressivo (3 mm em 6 meses) 
CARCINOMA MEDULAR DE T IREIOIDE 
Derivado das células C parafoliculares 
20% associado à Neoplasia endócrina múltipla 
Mutação autossômica dominante 
NEM2A: CMT, feocromocitoma e hipoparatireoidismo 
NEM2B: CMT, feocromocitoma, e hábito marfanoide 
CARCINOMA ANAPLÁSICO 
Cirurgia sempre que possível quando não há metástase há 
distância 
Crescimento rápido com sintomas compressivos 
Alta morbimortalidade 
COMPLICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA 
Sangramento 
Hipocalcemia por hipoparatireoidismo – transitório ou definitivo 
Lesão de nervo: rouquidão, alteração da deglutição – transitório 
ou definitivo 
Hipotireoidismo 
Síndrome de Horner: miose, ptose e anidrose por lesão do SNA 
simpático 
Complicações mais graves 
Hipoparatireoidismo definitivo – após 6 meses da cirurgia 
Lesão do nervo laríngeo recorrente: paresia ou paralisia da corda 
vocal ipsilateral 
HIPOCALCEMIA: SINAIS DE CHVOSTEK E TROUSSEAU 
 
 
 
 
 
QUANDO CONSIDERAR RAI 
BAIXO RISCO 
Não é recomendado RAI rotineiramente 
Considerar fatores específicos para risco de recorrência ou 
escolha do paciente 
Recomendação fraca, sem qualidade de evidência 
Não Microcarcinoma com lobectomia ou tireoidectomia 
Sem indicação de RAI 
Considerar fatores específicos para risco de recorrência ou 
escolha do paciente 
RISCO INTERMEDIÁRIO 
RAI deve ser indicada rotineiramente 
ALTO RISCO 
RAI deve ser indicada rotineiramente 
ACOMPANHAMENTO 
Dosagem de tireoglobulina 
Dosagem de antitireoglobulina 
USG anual 
 
5 Camila Carminate - MEDCEL 
TSH dentro do alvo para a paciente 
RISCO DE RECORRÊNCIA META INICIAL DE TSH 
Baixo 0,5 – 2,0 mUI/l 
Intermediário 0,1 – 0,5 mUI/l 
Alto <0,1 mUI/l 
Calcitonina - carcinoma medular de tireoide 
Tireoglobulina - carcinoma diferenciado de tireoide