MODELO DE EVOLUCAO

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MODELO DE EVOLUÇÃO
CITOPATOLÓGICO
OBJETIVO
Características do colo uterino
Leucorreia
Dor
Odor
Mamas (tamanho, simetria, coceira, rubor, inchaço axilar, nódulos, dor tipo de mamilos, presença de líquido ao apertar mamilo)
AVALIAÇÃO 
Rastreamento (A-93)
Diagnósticos de enfermagem
PLANO DE AÇÃO
Retorno em 45 dias para retirada de resultados
SUBJETIVO
Nome
Idade
Menarca
Sexarca
Última coleta de CP
Possibilidade de gravidez
MC
Última relação sexual
Uso de medicações
Número de gestações
Abortos
Corrimento ou prurido
Número de parceiros nos últimos meses
Queixas
Histórico de CA na família
MODELO DE EVOLUÇÃO
CURATIVOS
SUBJETIVO
Paciente vem para retirada de pontos
OBJETIVO
Tipo de lesão
Localização
Característica do leito e borda
Presença de exsudato
Tamanho da lesão 
Tipo de curativo
Materiais utilizados
Queixas
Presença de sinais flogísticos 
AVALIAÇÃO
Orientações com cuidados necessários
Diagnósticos de enfermagem
PLANO DE AÇÃO
Orientação conforme prescrição médica
MODELO DE EVOLUÇÃO
PRÉ-NATAL
OBJETIVO
DUM 
DPP
AU
Manobra de Leopold
Sinais vitais
Mamas, colostro e tipo de bico
DIN
Edema
Peso 
Altura
IMC
PA, FC, Tax e Sat%
TRs
SUBJETIVO
Nome
Idade
IG
Paridade
Queixas
MC anteriormente
Alergias
Doenças prévias 
Presença de acompanhante 
Profissão
Queixas urinárias, perdas vaginais
Data último CP
Gravidez planejada? 
Intercorrências em gestações anteriores
Tabagismo, etilismo, SPAs
Rede de apoio
Interesse em AM
Pensamentos sobre tipo de parto ideal
Hábitos intestinais, sono e repouso
Vacinas (Hepatite, DT, Covid, Influenza)PLANO DE AÇÃO
Fornecido carteirinha de gestante
Solicitado exames labs 1º trimestre
Solicitado eco obstétrica 
Ácido fólico 
Orientações gerais
Retorno em 30 dias e agendar consulta odonto
AVALIAÇÃO
Consulta de Pré-Natal
Diagnóstico de enfermagem
MODELO DE EVOLUÇÃO 
PUERICULTURA
SUBJETIVOOBJETIVO
Peso
Comprimento
Perímetro cefálico 
Perímetro torácico 
Presença de anormalidades
Choro 
Sinais vitais 
Observação geral
Crânio (fontanelas presentes)
Triagens neonatais 
Reflexos apoio plantar, sucção e preensão palmar
Reflexos prensão dos artelhos
Reflexos cutâneo plantar
Reflexo de moro 
Reflexo tonico-cervical 
Nome 
Idade 
PN, C e CP, peso alta
APGAR 1º/5º
Nome e idade mãe
Local e data do parto
Tipo de parto
IG
Nº consultas de Pré Natal
Intercorrências no PN, parto, neo
Paridade, histórico de doenças 
AVALIAÇÃO 
Consulta de puericultura
Diagnóstico de enfermagem
PLANO 
Orientado sobre AM
Orientado sobre vacinação
Orientado atendimento de urgência 
Retorno em 30 dias
MODELO DE EVOLUÇÃO
SAÚDE DO HOMEM
SUBJETIVO OBJETIVO 
Peso
Altura 
IMC 
PA, Tax, Sat, FC, FR
HGT S/N
Nome 
Idade 
Profissão
Doenças prévias
Uso de medicação 
Rede de apoio 
Queixas
Vacinação
AVALIAÇÃO
Diagnósticos de enfermagem 
Consulta de saúde do homem 
PLANO 
Encaminhamento de exames S/N 
Orientar aferição de PA S/N 
Encaminhamentos para especialidades S/N 
Retorno S/N
MODELO DE EVOLUÇÃO
TRs
SUBJETIVO 
Motivo para coleta de TR
OBJETIVO
Qual TR
Fabricante
Lote
Data de validade 
Resultado
AVALIAÇÃO
Realização de TR
Diagnóstico de enfermagem 
PLANO 
Encaminhamento para tto S/N
Retorno S/N