Método clínico centrado na pessoa - MCCP

Prévia do material em texto

Método clínico centrado na pessoa - MCCP
O método clínico centrado na pessoa é um recurso 
auxiliar fundamental para a compreensão dos 
motivos que levam uma pessoa a se consultar. 
 Entender a pessoa 
 Entender a doença da pessoa 
Qual a diferença entre doença e adoecimento? 
Doença: possui observações objetivas para explicá-
la. 
Adoecimento: traz a experiência pessoal de quem 
tem a doença, a explicação subjetiva deste 
acontecimento. 
 
Quantos e quais são os componentes do método 
MCCP? 
São 4 componentes:
1) Explorando a saúde, a doença e a experiência da 
doença:
 Doença = etiologia, fisiopatologia, semiologia, 
taxionomia.
X
 Experiência de doença = funções, ideias, 
sentimentos, expectativas 
 
2) Entendendo a pessoa como um todo:
Contexto integral = contexto próximo (indivíduo, 
família) e contexto distante (comunidade, cultura, 
ecossistema). Ciclo vital, elaboração de um geno 
grama familiar e um ecomapa é fundamental. 
3) Elaborando um plano conjunto de manejo dos 
problemas: decisões conjuntas!!!
 3.1 Definir os problemas 
 3.2 Estabelecer metas e prioridades do tratamento 
 3.3 Identificação dos papéis a serem assumidos por 
casa um (médico e pessoa) 
4) Intensificando a relação médico - pessoa:
Construir um relacionamento com cada pessoa, 
como base para um trabalho conjunto.
Compaixão e empatia = explorar o potencial 
curativo da relação médico - pessoa 
Estimular o auto - conhecimento 
Poder compartilhado 
Transferência e contratransferência 
Escuta ativa 
Por que utilizar o MCCP? 
Maior satisfação das pessoas 
Melhor aderência 
Redução de sintomas e preocupações 
Redução de utilização de serviços de saúde 
Redução de custos 
Melhora da saúde mental e de problemas recorrentes 
Menos queixas por má-prática 
4 dimensões da experiência com a doença: 
Sentimentos 
Ideias da pessoa sobre o que está errado com ela 
Efeito da doença sobre o funcionamento da pessoa 
Expectativa 
Comentário da maçaneta: quando a pessoa, ao 
final da consulta, diz algo “Dr., eu ia esquecendo...”
Alça terapêutica: honestidade 
Ferramentas: genograma e ecomapa 
*Porronca: cigarro artesanal, enrolado no papel 
@Jadheb
i
-
i
I
I
i
I
i
I
I
I
I
I
I
Atenção primária à 
saúde - APS
A APS é porta de entrada do sistema de saúde. 
Também é porta de entrada da carreira médica 
Quantos e quais são os atributos da APS? 
 São 4: 
Acesso: de primeiro contato, acolhimento 
Integral: aborda todas as demandas do indivíduo, 
por mais que precise encaminhar 
Longitudinal: com o tempo, vai conhecendo a pessoa 
Coordenação: do cuidado, é necessário saber o que 
estar acontecendo com o seu paciente, uma vez seu, 
sempre seu.
Características do médico na APS: 
Foco na pessoa 
Necessidade de avaliar o contexto biopsicossocial e 
espiritual 
Continuidade sustentada
Incerteza diagnóstica
Quadro clínico inespecífico 
Problemas vistos no início (pode não ser doença”)
Integrar o conhecimento - clínica, exame físico, 
anamnese, metal: “será que pode ser um quadro 
psicossomático?”
“Quando a boca cala, o corpo fala”
Consulta médica: estrutura e 
processo 
Definições: 
 Evento central da prática médica 
 Qualquer problema pode ser trazido 
 Encontro de especialistas 
Habilidades envolvidas na consulta: 
 Organizar a consultar
 Entrevistar 
 Coletar a história 
 Examinar adequadamente 
 Elaborar um diagnóstico diferencial
 Resolver problemas 
 Medicar adequadamente 
 Criar vínculo 
A consulta médica como processo: 
Quais são as fases da consulta? 
1) Inicial: preparação e primeiros minutos 
Avaliar condições pessoais, nível de estresse; zonas 
de irritabilidade; controle do ambiente, ruídos, 
interferências; informações sobre o paciente, lista de 
problemas, plano da última consulta 
Chamada inicial e cumprimento; sinais externos e 
ruídos; motivo da consulta; obter as primeiras 
informações: deixar o paciente falar livremente, 
perguntas abertas; identificar SIFE; prevenção de 
demandas ativas, sinal da maçaneta 
2) Intermediária: exploração, avaliação e plano
Condução da anamnese e exame físico, definir 
demandas e queixas; explorar SIFE; salto 
psicossocial; identificar fatores de risco; elaborar lista 
de problemas
Síntese da fase exploratória; aspecto biomédico 
técnico acurado; aspecto psicossocial integrado 
Formulação de hipóteses diagnósticas; elaboração 
da lista de problemas; planos
3) Final: encerramento e reflexão 
Verificar se a agenda do paciente foi esgotada; 
checar compreensão do plano terapêutico; verificar 
se paciente está menos preocupado; avaliar nível de 
compromisso e próximos passos; encerramento 
Avaliar a agenda do médico; analisar pontos fortes e 
fracos; verificar se há temas clínicos que precisam 
de revisão; registrar a consulta 
@Jadheb
\
I
i
i
s
I
i
I
I
I
I
I
I
s
-
I
i
I
I
i
I
I
I
Habilidades de comunicação 
Consensos nacionais e internacionais 
Todos os níveis de formação 
Ferramenta de todos os profissionais de saúde, 
essencial ao médico 
Atenção primária X hospital 
Tecnologia leve 
Habilidades facilmente esquecidos, se não mantidas 
na prática 
Primeiros passos na comunicação: 
Revisão: 
 Informações, próprias emoções 
Marcadores de cordialidade:
 Contato visual, cumprimento, nome, sorriso, 
demonstração de atenção 
Lei do eco emocional:
Escuta ativa: 
Importância do 1° minuto; alta reatividade; silêncio 
funcional x disfuncional 
Exploração das intenções de consulta:
Agenda do paciente x agenda do médico
 Medos? Preocupações?
Prevenção de demandas ativas: 
“Mais alguma coisa” 
Perguntar quantas vezes for necessário 
Fazer um resumo das demandas 
Perguntar uma última vez 
Motivos de consulta delimitados 
Exploração do motivo: 
Clarificação
Fazer resumo
Sinalizar
Comunicação não verbal: 
Linguagem corporal 
Expressão facial e tom de voz 
Tiques, contato ocular
Falta de coerência entre o falado e o corporal 
Identificar quando o paciente fica nervoso 
Posições do corpo após uma pergunta 
Empatia: compreender o sofrimento do paciente, 
coloca-se no lugar, mantendo distância para não 
diluir-se emocionalmente, legitimar o que o paciente 
sofre 
Explicando a doença do paciente: 
Evitar linguagem científica - adaptar a linguagem ao 
paciente 
Comprovar se o paciente compreendeu as 
informações 
Decisão compartilhada: 
Acordar e negociar prioridades e planos 
Oferecer opções de tratamento, tentar envolver o 
paciente na decisão e saber o que ele pensa do 
plano 
Princípio ético de respeito à autonomia 
Modelos de relação médico - paciente: 
 Paternalista 
 Informativo 
 Compartilhado 
Autopercepção do profissional: 
Transferência e contratransferência 
Observar a si mesmo 
Identificar situações que nos irritam e o porquê 
Melhor uso terapêutico da relação médico - paciente 
Reforçando o vínculo:
Seguir fases do SOAP 
Evitar dar certezas prematuras 
Flexibilidade/ Assertividade 
Feedback: “Alguma dúvida?”
Passar para a próxima informação quando a anterior 
for compreendida 
Atitudes a evitar: 
Crítica e juízo de valor 
Respostas que encerram diálogo 
Perguntas que podem ser interpretadas como 
acusação 
Perguntas na negativa 
Uso de diminutivo: retira a importância 
Comunicando más notícias: 
Protocolo SPIKES 
 Objetivo: recolher informações do paciente, 
transmitir informações médicas, proporcionar suporte 
aos pacientes , induzir sua colaboração no 
desenvolvimento de uma estratégia terapêutica 
S - Setting 
 Preparar o local, sentar-se, evitar distrações 
P - Perception 
 “Sabe qual assunto nos trouxe aqui?”
I - Invitation 
 Convidar para explicar, “Quer que eu lhe explique?”
K - Knowledge 
 Dar a notícia
E - Emotions 
 Validar o sofrimento (parte mais difícil)
S - Strategy 
 Manejo terapêutico, planejamento 
@Jadheb
/
/
I
\
e
I
I
I
I
I
I
i
i
I
I
I
I
e
s
-
s
I
i
I
v
I
II
II
-
I
I
s
I
I
I
i
I
I
I
I
I
e
I
/
Dor torácica 
Angina típica: 
 Desconforto ou dor retroesternal 
 Desencadeada pelo exercício 
 Aliviadacom repouso ou uso de nitroglicerina 
Angina atípica: 
 Presença de apenas dois dos fatores anteriores 
Dor torácica não anginosa: 
 Presença de apenas um ou nenhum dos fatores
 anteriores 
Estável X Instável 
Angina estável: 
 Pressão torácica retroesternal, queimação ou 
peso, irradiada ocasionalmente para pescoço, 
mandíbula, epigástrio, ombros ou braço esquerdo 
 Precipitada pelo exercício, frio, estresse 
emocional 
 Duração < 2 - 10 minutos 
 APS: iniciar tratamento específico e fazer 
acompanhamento ambulatorial 
Graduação da angina de peito segundo a 
sociedade de cardiologia canadense (CSS): 
Classe 1: angina em esforços intensos 
Classe 2: discreta limitação em atividades habituais 
Classe 3: limitação ao caminhar um quarteirão
Classe 4: incapacidade de realize atividade habitual 
O que fazer na APS?: 
- ECG, se possível 
- Afastar clínica de AI ou IAM 
- Reduzir sintomas: nitrato, betabloqueador
- Prevenir novos eventos cardiovasculares: aas, 
estatina, IECA
Tratamento não medicamentoso: 
Cessar tabagismo 
Perda de peso
Dieta saudável e cardioprotetora: Dash e 
mediterrânea 
Exercícios físicos regulares adequados 
Características que indicam dor torácica de 
outras causas: 
Dor pleurítica: em pontada, por movimentos 
respiratórios 
Localização primária ou isolada 
Dor que pode ser localizada 
Dor que persiste por muitas horas 
Episódio muito breves: poucos segundos 
Dor que irradia para extremidades inferiores 
Tonturas e vertigens na APS
Vertigem: tipo de tontura mais comum 
Causa mais comum: VPPB - vertigem posicional 
paroxística benigna (93%)
Sensação giratória ou do movimento de tudo o que 
está dentro do campo visual do indivíduo, ou de 
deslocamento do próprio corpo 
Considerar sempre: 
 Duração e características 
 A vertigem é central ou periférica?
 Condições associadas: migrantes, IVAS, mediações 
 Sempre fazer exame neurológico e otoscopia, avaliar 
 nistagmo 
Vertigem posicional paroxística benigna - VPPB 
 Duração: segundos, no máximo 1 minuto 
 Induzida por mudança postural 
 Quadro autolimitado 
 Manobra de Dix Halloike e de Epley 
 Avaliar sempre risco de quedas 
Tipos de nistagmo: 
 Horizontal
 Vertical
 Rotatório
Manejo farmacológico: 
 1° linha: anti-histamínico: Prometazina 12,5-25mg,
 VO, IM ou VR, a cada 4 - 12h. 
 * Não utilizar medicações por mais de 3 dias 
 * O uso de antivertiginosos de forma crônica e 
 continua não é indicado 
 * A longo prazo pode causar Parkinson 
Polifarmácia 
Uso de 5 ou mais medicamentos (limitar no máximo 5 
fármacos) - abordagem centrada na pessoa 
Se houver mais que 5, revisar frequentemente 
Considerar potencial abstinência 
Cascata iatrogênica 
Priorizar medicamentos de acordo com o problema e 
com as melhores evidências 
Utilizar a menor dose possível para o controle dos 
sintomas 
Usar um mesmo medicamento analgésico 
*Aledromato: tem reserva longa, as vezes pode tirar 
@Jadheb 4%077*7• ,
•• HA
i
:
I -
:
s
-
I
-
I
i ,
s
I
I
"
,
I
I
i
i
e
\
"
i
I
I
I
i
I
i
,
I
e
s
Dor lombar 
Duração: 
 Aguda: até 4 semanas 
 Subaguda: 4 - 12 semanas 
 Crônica: por pelo menos 3 meses e dor em pelo 
 metade dos dias nos últimos 6 meses 
RED FLAGS! 
 Sinais ou sintomas sistêmicos 
 Déficit neurológico 
 Trauma/lesão em alta velocidade 
 Dor refratária ao tratamento > 4 - 6 meses
 Idade < 20 anos ou > 50 anos 
 Uso prolongado de corticosteroides
 Contusão ou abrasões na coluna vertebral 
 Doença sistêmica que causa imunocompetência 
 História de câncer 
 Incontinência ou retenção urinária 
Raio x de coluna lombossacra em PA e perfil: 
 Suspeita de tumor, trauma ou infecção 
 Idade < 20 anos ou > 50 anos 
 Dor persistente por mais de 2 meses com ttr 
Tomografia e RNM: geralmente não são 
necessária em avaliação primária 
Manejo: 
 Repouso: por alguns dias 
 Retorno lendo e gradual as atividades normal 
 Repouso > 3 dias não é indicado 
 Excluir sinais de alerta 
 Não usar paracetamol isoladamente 
 Encorajar o paciente a se manter ativo 
 Quadros não complicados: AINES 
 Relaxantes musculares: ciclobenzaprina 
 Opioides: codeína 
*Nervo ciático: Lasegue 
* Qualquer paciente que não melhorou após um 
 mês de tratamento conservador, deve ser 
 reavaliado , e se necessário, encaminhado.
Síndromes hipertensivas da 
gravidez 
5 - 10% das gestantes 
Após a 20° semana de gestação 
Elevação da PA maior ou igual 140mmHg de PAS ou 
90mmHd de PAD (pelo menos em 2 ocasiões)
HAS crônica: 
 HAS antes da 20° semanas 
 HAS após 12 semanas pós parto 
HAS gestacional: 
 HAS após 20° semana
 Sem proteinúria 
Pré - eclâmpsia:
 HAS após 20° semana
 Proteinúria > 300mg/24h
Pré-eclâmpsia sobreposta a HAS crônica:
 HAS antes da 20° semana 
 Proteinúria, trombocitopenia ou disfunção hepática 
Eclâmpsia:
 Pré- eclâmpsia 
 Crise convulsiva 
Manejo: 
 1° escolha: Metildopa (750 - 2.000mg/dia)
 2° escolha: Betabloqueadores: metoprolol 
 Outros: Nifedipino, hidralazina, aas 
 Exames: hemograma, EAS, TGO, TGP, ureia, 
creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, DHL
 Orientações: atividade física regular, alimentação 
saudável, diminuir ingesta de sal, aumentar ingesta 
de água 
*Acima de 140/90 ou abaixo com sinais de alerta = 
encaminhar para maternidade 
*Droga com risco A/B pode ser usada na gravidez 
@Jadheb
←→
o
abafei
- ,
I ,
I ,
i ,
I ,
I
-
\ ,
\ i
I
I
i ,
I ,
I
I
I
I
, "
' |
/ ,
/
I
-
-
I
-
Diabetes gestacional 
Doença metabólica sistêmica caracterizada 
por hiperglicemia 
Acomete 7,6% das gestantes 
Rastreamento: primeira consulta 
Fatores de risco: idade > 35 anos, sobrepeso, 
obesidade, estatura < 1,50m, crescimento fetal 
excessivo, hipertensão, antecedentes, 
abortamento, síndrome de ovários policísticos 
Rastreio: 
 1° consulta: solicitação de exames 
 Investigar fatores de risco 
Quadro clínico: 
 Polifagia 
 Polidispsia 
 Poliúria 
 Perda inexplicada de peso 
 Fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e 
 vulvar, infecções de repetição 
1° consulta - 3° trimestre: 
 Normal: entre 85 - 90, sem fatores de risco 
 Rastreio positivo: 85 - 90, com fatores de 
 risco, ou 90 - 110mg/dl. 
 Realizar teste de tolerância a glicose na 
 24° - 28° semana de gestação 
 Confirmar DMG: se > 110mg/dl 
 Repetir glicemia em jejum.
*2 medidas acima de 110 no começo = DMG
Orientações: 
Controle glicêmico 
 2 semanas sem medicação, só com 
mudança na atividade física e dieta 
Terapia medicamentosa: Insulina 
 NPH: 0,5 UI/kg/dia (ao deitar)
 Regular: 0,4 UI/kg/dia 
*Adaptar segundo critério médico 
*Hipoglicemiantes orais estão contraindicados 
Seguimento: 
 Monitorar dextro 
 Meta: jejum < 95 e 1h após < 140
 Consultas a cada 15 dias 
 Após 34sem: consultas semanais
 15 - 50% desenvolvem DM pós parto 
 Orientar planejamento familiar no puerpério 
 Exame físico: avaliar AU 
 USG: avaliar ILA e macrossomia fetal 
Infecção urinária 
gestacional 
10 - 20% das gestantes 
25 - 35% pielonefrite aguda 
80 - 90% Escherichia coli 
Complicações: 
 Sepse e óbito materno e perinatal 
 Prematuridade 
 Rotura da membrana ovular 
 Crescimento intrauterino restrito 
 Baixo peso 
Fatores predisponentes:
 Progesterona 
 Estase de urina 
 Compressão pelo útero gravídico 
 Altera filtração glomerular 
Bacteriúria assintomática: 
 Urocultura > 100.000col/ml (1° consulta)
 20 - 30%: pielonefrite 
 Controle: urocultura após 7 dias do fim do ttr 
 Tratamento: nitrofurantoína 100mg 6/6h; 
 cefuroxima 250mg 8/8h; cefalexina 500mg 6/6h; 
 ampicilina 500mg 6/6h
*Não usar nitrofurantoína depois de 36sem 
Cistite: 
 Disúria, dor, polaciúria, urgência miccional 
 Tratamento: nitrofurantoína 100mg 6/6h; 
 cefuroxima 250mg 8/8h; cefalexina 500mg 6/6h; 
 ampicilina 500mg 6/6h
Pielonefrite: 
 Febre, calafrios, taquicardia, dor lombar
 Tratamento: internação hospitalar14 dias de antibióticoterapia 
 Manutenção: quimioprofilaxia e cultura após 7 
 dias do fim do tratamento 
ITU recorrente: quimioprofilaxia 
 Nitrofurantoina: 100mg/ dias até a 36° sem 
 Cefalexina: 500mg/dia 
 Amoxicilina: 250mg/dia 
@Jadheb
i. ::
:
:
: :
:
: E-LA: NEEa.às
Assistência ao período 
puerperal 
Revisar problemas identificamos no pré-natal 
Revisar situação vacinal 
Revisar amamentação 
Revisar rede de apoio 
Exame físico orientado 
Avaliação das mamas 
Medir PA sempre 
Exames laboratoriais orientados 
Principais problemas associados a amamentação: 
 Fissuras mamilares 
 Mamas ingurgitadas 
 Candidíase mamária 
 Necessidade de supressão da lactação 
 Abscesso mamário 
Sinais de alerta: 
 Perda sanguínea súbita e profusa 
 PAD > 90mmHg + sinal de pré eclâmpsia 
 Dor unilateral em panturrilha (TVP) 
 Dispneia ou dor no peito (TEP)
 Febre persistente 
Candidíase mamária: 
 Cândida albicans 
 Fator de risco: Cândida vaginal, atb, aco, chupetas 
 Prurido, queimadura, fisgadas nos mamilos, mamilos 
 vermelhos e brilhantes, criança com crosta branca 
 oral 
 Prevenção: mamilos secos e arejados, expor a luz 
 Tratamento: creme (nistatina) após cada mamada
 por 2 semanas 
Mastite: 
 Staphylococcus aureus 
 Dor e ingurgitamento mamário 
 Inflamação local ou sistêmica 
 Tratamento: corrigir a pega, amamentar frequente -
 mente , ordenhar manualmente, suporte de mama, 
 mupirocina tópica a 2%, cefalexina 500mg de 6/6h 7
 dias
Depressão pós parto 
Pelo menos 5 sintomas, por 2 semanas: 
 Humor depressivo 
 Diminuição do interesse 
 Emagrecimento, ganho de peso 
 Hipersônia, insônia 
 Agitação ou depressão psicomotora 
 Fadiga, perda de energia 
 Sentimento de culpa, inutilidade
 Indecisão, dificuldade em concentrar 
 Pensamentos de morte recorrentes 
Atentar para: 
 Mulheres puérperas com início rápido e significativo
 transtorno de humor, incluindo confusão mental, ide-
 ação delirante ou incomuns, alucinações, comporta -
 mento desorganizado: sintomas que indicam psicose 
 puerperal 
 Transtorno de humor bipolar 
Pensamento suicida ou homicida (internação)
Depressão com sintomas psicóticos 
Manejo: 
 Escuta, emparia
 Detectar fatores desencadeantes 
 Leve: TCC, exercícios, fototerapia, massagem, acu-
 puntura 
 Grave: ISRS
 Fluoxetina: 20mg pela manhã 
 Sertralina: 25mg, 50mg após 1 sem 
 Outros: amitriptilina, ácido valproico 
*Estável: trata 
*Instável: Eduardo Ribeiro 
*Crise: CAPS 
Baby blues: 
 50% dos casos 
 Até 5 dias pós parto - 2 semanas 
 Sem estressores associados 
 Sem histórico de transtornos/familiar 
 Sem anedonia 
 Sem pensamentos suicidas 
 Raros pensamentos sobre agredir o bebê 
 Sentimentos de culpa e inadequação ausentes 
 
Obrigatórios
Abordagem familiar: ciclo de vida 
1) Adulto jovem independente: autonomia, investimento profissional, síndrome dos filhos cangurú (casa dos pais)
2) Casamento: novo casal inicia a vida a dois, comprometimento, renegociação, contrição de regras próprias 
3) Nascimento do primeiro filho: abertura familiar, divisão dos papéis, realinhamento familiar, incluir pais e avós 
4) Famílias com filhos adolescentes: toda a família vive uma crise, mãe sobrecarregada, pai autorizador 
5) Lançando os filhos e seguindo em frente: renegociar sistema conjugal, incluir genros, noras e netos 
6) Família no estágio tardio: a velhice: sabedoria e experiência, 
@Jadheb
i
i
I
II
II
II
II
g
"
I
I
I
I
I
I
I
I
I
II
I
I
II
I
i
i
I
I
s
I
I
I
I
I
-
"
:
: