Princípios gerais da asculta cardíaca na criança e sopros na infância (1)

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Princípios gerais da asculta cardíaca na criança e sopros na infância – PED 
Introdução 
Uma avaliação clínica sistematizada do sistema cardiovascular é fundamental para se 
estabelecer um diagnóstico sindrômico de cardiopatia e definir como as doenças cardíacas se 
manifestam na criança e quais são os princípios básicos necessários para se estabelecer 
diagnóstico inicial dessa cardiopatia. 
Uma história clínica e um exame físico bem realizados continuam sendo fundamentais para 
um diagnóstico adequado. Porém, com o surgimento de novas tecnologias, como a 
rcocardiografia, há uma tendência em se negligenciar o papel essencial que eles têm na 
formulação de uma hipótese diagnóstica adequada. 
História clínica 
1. Hístoria gestacional e perinatal 
• Infecções maternas 
• Uso de medicações durante a gestação 
• Doenças maternas 
2. Hístoria Pós- Natal 
• Cianose 
• ICC 
• Baixo débito sistêmico 
Exame Físico cardiovascular 
• Deve ser completo e realizado de forma sistematizada. A técnica e a sequência dependem 
da idade do paciente, sendo que o exame físico realizado em um lactente pode não ser 
realizado na mesma sequência que em um adolescente, mas ambos devem ser completos 
• Sugere-se iniciar com a aferição dos sinais vitais. Esses danos devem ser analisados e 
interpretados levando-se em consideração a idade da criança por meio de tabelas 
específicas. 
1. Inspeção geral 
Analisar: 
• Aspecto geral 
• Sind. Genética 
• Cianose 
• Estado nutricional 
• Padrão respiratório 
2. Peso e altura 
Essas informações são importantes, pois vai permitir determinar se a criança apresenta algum 
grau de comprometimento no crescimento. Várias cardiopatias podem cursar graus variados 
de desnutrição, como as cardiopatias com hiperfluxo pulmonar e icc (p ex. cardiopatias tipo 
comunição interventricular). 
 
3. Sinais vitais principais 
• FC 
• FR 
• PA 
• Oximetria de pulso 
 
K 
 
 
 
 
Ver PA de acordo com a tabela< 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Inspeção e palpação precordial 
A região precordial de uma criança normal geralmente não vai apresentar abaulamentos ou 
impulsões visíveis ou palpáveis. 
A presença de um precórdio abaulado e hiperdinâmico é característica de cardiopatias com 
aumento do volume cardíaco com os defeitos septais (p.ex, CIVD) ou grandes regurgitações 
valvares (p.ex, Insuficiência mitral). 
Durante a palpação do precórdio, devem-se definir a posição do ictus e a presença de brulhas 
palpáveis ou de frêmitos. 
 
 
 
 
 
5. Ruidos cardíacos 
• A primeira bulha (B1), um som grave e suave (TUM), está associada ao fechamento das 
valvas AV; 2. 
• segunda bulha (B2), um som mais alto (TÁ), está associada ao fechamento das valvas do 
tronco pulmonar e da aorta (duração menor que B1). - Observação: O som TUM marca o 
início da sístole, enquanto o som TÁ ocorre no início da diástole. 
• A B3 ocorre na fase inicial da diástole, quando o fluxo de sangue atrial chega ao 
ventrículo, esse som é produzido pela vibração das paredes ventriculares devido ao rápido 
influxo. Pode ser um achado normal em crianças de 2 a 8 anos, mas está presente em 
cardiopatas com grande dilatação e redução da complacência do ventrículo esquerdo 
(p.ex., miocardiopatias, cardiopatas com grande shunt esquerda-direita). É um ruído 
audível, porém de menor intensidade que B1 e B2. Geralmente audível nos focos mitral e 
tricúspide (borda esternal esquerda baixa). 
• B4: ocorre na fase final da diástole, quando esse fluxo de sangue se choca com um 
ventrículo dilatado e com alteração de complacência (P.ex., miocardiopatias). É um ruído 
sempre patológico. 
6. Sopro cardíaco 
• Sopros cardíacos são ruídos originados de um turbilhamento do fluxo sanguíneo em 
alguma estrutura cardiovascular. Contudo, este som pode ter uma causa funcional ou 
estrutural, ser fisiológico ou patológico. 
• Esse turbulento causa uma vibração nas estruturas intracardíacas e vasculares de 
intensidade suficiente para ser transmitida e ser audível na parede torácica. 
Sopro cardíaco patogenia 
• Aumento da velocidade circulatória 
• Diminuição da viscosidade sanguínea 
• Alteração no diâmetro de grandes vasos 
• Alteração dos anéis valvulares 
• Comunicação entre cavidades cardíacas ou grandes vasos 
 
Quando se detecta sopro cardíaco durante uma consulta de rotina em paciente 
assintomático, é necessário considerar as seguintes possibilidades 
1. sopro inocente 
2. existência de uma cardiopatia ainda não diagnosticada 
3. doença não cardíaca causando a alteração da asculta 
 
 
 
 
Tipos de sopro: 
• Inocente 
• Patológico 
Sopro inocente 
• O sopro cardíaco inocente é a alteração da ausculta que ocorre na ausência de 
anormalidade anatômica ou funcional do sistema cardiovascular. É um achado frequente, 
que ocorre em 50 a 70% das crianças, geralmente em idade escolar. 
• Os sopros inocentes são mais facilmente audíveis nos estados circulatórios hipercinéticos 
(febre, anemia); são em geral sistólicos e raramente contínuos; nunca são diastólicos; têm 
curta duração e baixa intensidade (graus I a III); não se associam a frêmito ou ruídos 
acessórios (estalidos, cliques); localizam-se em uma área pequena e bem definida, sem 
irradiação; as bulhas são sempre normais; e associam-se com radiografia de tórax e 
eletrocardiograma normais. 
• A origem dos sopros inocentes ainda é controversa. Na maioria das vezes, ela é atribuída 
a fluxos turbulentos, originados em áreas de estreitamento na saída dos ventrículos 
esquerdo ou direito, ou em áreas de ramificações de artérias. Esses fluxos turbulentos 
provavelmente são mais audíveis na criança porque as vias de saída são 
proporcionalmente mais estreitas e as estruturas cardíacas ficam mais próximas da parede 
torácica, que é mais delgada em comparação ao adulto. 
• Tipos de sopros inocentes incluem sopro vibratório de Still, sopro de ejeção pulmonar, 
sopro de ramos pulmonares, sopro supraclavicular e zumbido venoso. 
 
SOPRO PATOLÓGICO 
• É o sopro causado por uma doença cardíaca. Nas cardiopatias congênitas acianóticas, o 
sopro tem características muito específicas em cada patologia, permitindo, com 
frequência, o diagnóstico clínico da doença com base exclusivamente nas características 
desse ruído. Isso, entretanto, não ocorre com as cardiopatias congênitas cianóticas, nas 
quais existem várias lesões associadas, com uma patofisiologia complexa, dificultando a 
determinação da origem do sopro. 
1. CARACTERÍSTICAS: 
• irradiação bem nítida e fixa para outras áreas; 
• associação com alterações dos ruídos cardíacos: bulhas, cliques e estalidos; 
• podem vir acompanhados de sintomas sugestivos de cardiopatia; 
• exames laboratoriais e radiológicos alterados (radiografia, eletrocardiograma, 
ecocardiograma). 
Classificação do sopro 
Localização topográfica 
Deve-se procurar definir a sua localização no tórax da criança e determinar a área de maior 
asculta. Essa definição é fundamental para que possa prosseguir com o raciocínio clínico que 
culminará com o diagnóstico cardiológico. 
 
 
 
1. Localização cronológica 
1. Sopro Sistólico: acontece durante a sístole ventricular, podendo ser ejetivo (estenose 
aórtica, estenose pulmonar, CIV) ou regurgitativo (insuficiência mitral, insuficiência 
tricúspide). Entre a primeira e a segunda bulha. 
• Sopro sistólico de regurgitação = Ocorre na insuficiência das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo de intensidade constante, suave e 
associado a hipofonese de B1. 
• Sopro sistólico de ejeção = Geralmente com formato em diamante ou crescendo e 
decrescendo, rude, causado por turbulência na via de saída (estenose de válvula 
aórtica ou pulmonar) ou nos vasos da base durante a ejecção. 
2. Sopro Diastólico: acontece durante a diástole ventricular (insuficiência aórtica, 
insuficiência pulmonar, estenose mitral, estenose tricuspide). Entre a segunda e a primeira 
bulha. 
• Soprodiastólico aspirativo= Ocorre pela regurgitação das valvas semilunares 
(insuficiência aórtica ou pulmonar) na diástole, iniciando-se logo após B2. 
• Sopro diastólico em ruflar= É característico da estenose das válvulas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo granuloso e ocorrendo na 
protodiástole. 
3. Sopro Contínuo: acontece durante todo o ciclo cardíaco. Exemplos clássicos desses 
sopros são a persistência do canal arterial e as fístulas arteriovenosas em crianças 
maiores. 
• Sopros sistodiastólicos (em maquinaria)= São contínuos, em vaivém, ocorrendo, 
por exemplo, na persistência do canal arterial. 
• 
 
 
• Protossistólico: ocorre imediatamente antes da primeira bulha do coração (B1), 
durante a contração atrial. 
• Mesossistólico: ocorre no meio da sístole ventricular, após a abertura da válvula 
aórtica e antes do fechamento. 
• Telessistólico: ocorre no final da sístole ventricular, pouco antes da segunda bulha 
do coração (B2), quando o sangue está sendo ejetado para a circulação sistêmica 
ou pulmonar. 
• Holossistólico: ocorre durante toda a sístole ventricular, do início ao fim. 
• Diastólico: ocorre durante a fase de relaxamento do coração, entre a segunda 
bulha (B2) e a primeira bulha (B1). 
• Telediastólico: Refere-se ao final da diástole, quando os ventrículos estão quase 
cheios de sangue antes da próxima contração. 
 
 
 
 
2. Intensidade 
Os sopros cardíacos são caracterizados de acordo com a intensidade em 6 graus, definidos 
como: 
1. Grau I/6 = representa um sopro tão pouco intenso que só pode ser ouvido com muito 
esforço e concentração; 
2. Grau II/6 = sopro de pequena intensidade mas que pode ser identificado rapidamente 
por um observador experiente; 
3. Grau III/6 = sopro alto sem frêmito no foco de maior intensidade; 
4. Grau IV/6 = sopro muito alto com frêmito; 
5. Grau V/6 = sopro muito intenso, audível com o estetoscópio levemente encostado na 
pele do paciente; 
6. Grau VI/6 = sopro tão intenso que pode ser audível mesmo quando o estetoscópio não 
está em contato direto com a parede do tórax. 
A partir dessa noção anatômica e fisiológica, podemos classificar os sopros durante a sístole e 
a diástole. 
• Sístole: Insuficiência das valvas atrioventriculatres (mitral ou tricuspide) e Estenose das 
Valvas Semilunares (pulmonar e aórtica). 
• Diástole: Insuficiência das valvas semilunares (pulmonar e aórtica) e Estenose das Valvas 
Atrioventriculares (Mitral e Tricúspide). 
OBS: Fremito palpável é uma vibração ou pulsação que pode ser sentida através da palpação. 
Na medicina, é comumente utilizado para descrever a sensação de vibração palpável gerada 
pela movimentação de fluidos, como o sangue, dentro de um vaso ou órgão 
 
CONDUTA EM CRIANÇAS COM SOPRO 
O paciente pediátrico com sopro cardíaco deve ser encaminhado ao especialista nas seguintes 
situações: 
• sopros de intensidade acima do grau III/VI, o que torna pouco provável o sopro inocente; 
• sopro holossistólico; 
• presença de frêmito; 
• neonatos com sopro persistente após as primeiras horas de vida; 
• crianças com síndromes genéticas ou malformações extracardíacas, devido ao risco 
aumentado de cardiopatia; 
• crianças que apresentam sintomatologia associada, como déficit ponderal, infecções 
pulmonares de repetição e cansaço aos esforços físicos; 
• presença de precórdio hiperdinâmico, arritmia ou alteração nos pulsos; 
• alteração na pressão arterial, ou pressão arterial diferente em membros superiores e 
inferiores; • cianose ou sinais de insuficiência cardíaca; 
• dúvida diagnóstica. 
 
CONSIDERAÇÕES 
• É necessário considerar as possibilidades de sopro inocente, cardiopatia ainda não 
diagnosticada e doença não cardíaca causando a alteração da ausculta. 
• Obter dados elucidativos na história clínica e exame físico que permitam classificar o 
sopro quanto a sua posição no ciclo cardíaco, definir a característica desse sopro, sua 
localização nas áreas de ausculta cardíaca e definir a intensidade do sopro. 
• Identificar as situações em que o paciente deve ser encaminhado ao cardiologista 
pediátrico. 
• Uma avaliação clínica sistematizada é fundamental para estabelecer um diagnóstico de 
cardiopatia cardiovascular sindrômico. 
• A ausculta cardíaca pode trazer informações importantes para o diagnóstico anatômico e 
funcional de uma doença cardíaca pediátrica