Aula 9 - Manifestações clínico laboratoriais das glomerulopatias na infância

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HAM IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
Manifestações clínico laboratoriais das glomerulopatias na infância
 SÍNDROME NEFRÓTICA 
 A síndrome nefrótica não é uma doença glomerular 
específica, mas sim um conjunto de 
manifestações clínicas resultantes do 
aumento da permeabilidade glomerular e da 
perda de proteínas na urina, ou seja, lesão na 
barreira de filtração glomerular (podócitos, 
membrana basal glomerular e endotélio 
fenestrado). 
 A síndrome nefrótica caracteriza-se por 
proteinúria maciça (>3,5g/dia) e lipidúria 
(gordura livre, corpúsculos ovais ou cilindros 
gordurosos) com hipoalbuminemia (<3gdL), 
edema generalizado e hiperlipidemia 
(colesterol >300mg/dL) associados. 
 A síndrome nefrótica possui diversas causas que partilham a 
mesma fisiopatologia, um desarranjo nas paredes capilares 
dos glomérulos que resulta em maior permeabilidade às 
proteínas plasmáticas = possibilita que proteínas saiam do 
plasma e entrem no filtrado glomerular. 
 O aumento da permeabilidade da membrana basal 
glomerular (MBG) pode resultar de alterações 
estruturais ou físico-químicas na própria MBG = 
proteinúria intensa ou de longa duração, a albumina sérica 
é reduzida, dando origem à hipoalbuminemia e uma 
redução na pressão coloidosmótica plasmática, que por 
sua vez causa extravasamento de fluido a partir do 
sangue para os tecidos intesticiais. 
 A diminuição no volume intravascular e no fluxo sanguíneo 
renal desencadeia aumento na liberação de renina pelas 
células justaglomerulares renais, sendo assim, ela 
estimula o eixo angiotensina-aldosterona, que promove a 
retenção de sal e água pelo rim , além disso, há redução 
na secreção dos fatores natriuréticos. Assim, a 
proteinúria contínua e a retenção agrava ainda mais o 
edema, podendo levar ao edema generalizado (anasarca). 
 No início, há pouca ou nenhuma azotemia, hematúria 
ou hipertensão. 
 Os pacientes com síndrome nefrótica podem ter 
dispneia causada por edema pulmonar, derrames 
pleurais e compressão diafragmática pela ascite. 
 A hipoalbuminemia, provavelmente, desencadeia o 
aumento da síntese de lipoproteínas no fígado, ou a 
proteinúria maciça causa a perda do inibidor da sua 
síntese. 
 A hiperlipidemia nos pacientes com nefrose 
caracteriza-se por níveis altos de triglicerídeos e 
LDL. 
 Os níveis de HDL geralmente estão 
normais. 
 Assim, é mais provável que pacientes 
com síndrome nefrótica desenvolvam 
aterosclerose. 
 A maior parte das proteínas perdidas 
na urina é a albumina, ainda que globulinas 
também sejam perdidas, assim, os 
pacientes com nefrose podem ser 
suscetíveis às infecções, principalmente as 
causadas por estafilococos e pneumococos. 
 As anormalidades glomerulares com a nefrose podem ser 
primárias ou secundárias às alterações causadas por doenças 
sistêmicas como diabetes melito e LES. 
 As lesões glomerulares primárias mais importantes que 
caracteristicamente causam a síndrome nefrótica são a 
glomerulosclerose segmentar focal (+ importante nos adultos) 
e a doença de lesões mínimas (+ importante em crianças), 
nefropatia membranosa e a glomerulonefrite 
membranoproliferativa. 
 
 LESÃO MÍNIMA 
 Corresponde 70-90% dos casos pediátricos. 
 Microscopia óptica: glomérulos 
aparemente normais; 
 Imunofluorescência: negativa, em raros 
casos pode haver IgM; 
 Microscopia eletrônica: fusão dos 
processos podais. 
 Geralmente respondem aos 
corticosteroides, exacerbações em 60-
75% dos casos, 50% destes tornam-se 
cortico-dependentes. 
 GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAL E FOCAL (GESF) 
 Corresponde 10-15% dos casos na infância; 
 Lesão inespecífica primária ou secundária; 
 GESF primária: Alta taxa de evolução para doença renal 
terminal; 
RESUMINDO NAS CRIANÇAS IREMOS ENCONTRAR 
 Proteinúria maciça (>50mg/kg/dia ou 40mg/m2/h) 
 Edema 
 Hipoalbuminemia (albumina <2,5g/dl) 
 Hiperlipidemia e lipidúria 
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 Maior taxa de corticoresistência 
 MO: esclerose 
segmentar no glomérulo 
e focal no rim, 
inicialmente na região 
justamedular, colapso do 
capilar glomerular, aumento da matriz mesangial e adesão 
do tufo glomerular à cápsula de Bowman. 
 GESF secundária: estágio final em situações de hiperfiltração 
glomerular, hipertensão intraglomerular, perda progressiva de 
nefrons, nefrotoxicidade, doenças metabólicas dentre outras. 
 QUADRO CLÍNICO 
 EDEMA: 
 Insidioso, matutino e 
periorbitário e bilateral; 
 Ao transcorrer do dia pode 
generalizar (anasarca); 
 Mole, frio, depressível, sujeito 
a gravidade; 
 Aumento súbito de peso; 
 Ascite; 
 Derrame pleural; 
 Edema genital (vulva e bolsa escrotal); 
 Desconforto respiratório. 
 Redução do volume urinário; 
 Urina espumosa e escura; 
 Hematúria macroscópica é rara; 
 Inapetência (perda de apetite); 
 Distúrbios gastrointestinais; 
 Febre: infecção respiratória, 
celulite e peritonite bacteriana espontânea. 
 Proteinúria e edema podem ser precipitados por infecções 
virais e quadros alérgicos = gatilho!! 
 DIAGNÓSTICO 
 Abordagem inicial: 
 Caracterização da síndrome; 
 Avaliação da gravidade; 
 Verificação da função renal; 
 Aferição de PA; 
 Investigar complicações bacterianas; 
 Investigar alterações metabólicas; 
 Investigar distúrbios da coagulação; 
 Exames solicitados: 
 EAS; 
 Urina de 24h; 
 Relação proteína/creatinina; 
 Fração de excreção de sódio FENa; 
 Bioquímica sérica: albumina, U, Cr, Na, K, Ca total, Cai, Mg, 
P, gaso venosa, ácido úrico, colesterol total, LDL, HDL, , 
triglicérides, glicemia de jejum, Hba1C. 
 Hemograma completo 
 Complemento sérico: C3, C4, Anti-DNA dupla hélice 
 Sorologias: Heptatite B,C, HIV, CMV, Epstein EBV, Sífilis, 
Toxoplasmose, Dengue. 
 EPF: kato-katz 
 Biopsia renal: 
 Córtico-resistência (mais comum!); 
 Suspeita de etiologia secundária; 
 Piora da função renal em crianças usando ciclosporina; 
 Córtico-dependência com necessidade de altas doses de 
corticoide. 
 SÍNDROME NEFRÍTICA 
 A síndrome nefrítica aguda é o correspondente clínico da 
inflamação glomerular aguda. = inflamação do tufo glomerular, 
hematúria dismórfica, hipertensão arterial e proteinúria 
subnefrótica e edema. 
 É causada por processos inflamatórios que OBSTRUEM 
OS LÚMENS DOS CAPILARES GLOMERULARES E LESAM 
A PAREDE CAPILAR. 
 As síndromes nefríticas agudas se manifestam classicamente 
com hipertensão, hematúria, cilindros hemáticos, piúria e 
proteinúria leve a moderada. 
 O dano inflamatório extenso dos glomérulos causa uma queda 
da TFG e, por fim, produz sintomas urêmicos, com retenção 
de sal e água, resultando em edema e hipertensão. 
 RESUMINDO: As síndromes nefríticas é uma inflamação 
glomerular, caracterizada por perda abrupta da superfície de 
ultrafiltração, com diminuição da excreção de pequenos 
solutos, diminuição do fluxo urinário e DIMINUIÇÃO DA TAXA 
DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR, mecanismos que se 
manifestam com edema moderado, disfunção renal e 
hipertensão. 
 Além disso, A RUPTURA DAS ALÇAS GLOMERULARES 
faz com que haja hematúria (presença de hemácias 
dismórficas ou cilindros hemáticos). Por fim, ocorre um 
AUMENTO MODERADO NA PERMEABILIDADE 
GLOMERULAR a macromoléculas o que gera uma 
proteinúria moderada. 
 As glomerulonefrites podem ser primárias ou secundárias 
(maior mortalidade = LES, vasculite, endocardite, etc). Além 
disso, é a 3ª maior causa de DRC no Brasil. 
 A síndrome nefrítica aguda pode ocorrer com doenças 
sistêmicas como o LES. Entretanto, nos casos típicos, essa 
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síndrome está associada às glomerulonefrites proliferativas 
agudas, inclusive glomerulonefrite pós-infecciosa. 
 Ou seja, a síndrome nefrítica pode surgir em associaçãocom 
algumas doenças, como: 
 Glomerulonefrite associada a infecções (infecções 
estreptocócicas, endocardites e abscessos); 
 Nefropatia por IgA (é a causa mais comum dessa 
síndrome); 
 Glomerulonefrite membranoproliferativa; 
 Nefrite lúpica; 
 Glomerulonefrite associada a vasculites renais; 
 Glomerulonefrite por crioglobulinemia (infecção pelo vírus 
C da hepatite). 
 GLOMERULONEFRITE DIFUDA AGUDA PÓS-INFECCIOSA 
 Em geral, ocorre depois da infecção por algumas cepas de 
estreptococos β-hemolíticos do grupo A, e é causada pela 
deposição de imunocomplexos de anticorpo e antígenos 
bacterianos. 
 Algumas cepas do EBA são 
mais propensas por terem 
antígenos nefritogênicos: 
 Orofaringe: 12, 18 e 25 
 Pele: 2, 49, 55 
 Pode também ocorrer depois de 
infecções por outros 
microrganismos, como 
estafilococos, vírus da hepatite B e vários parasitas. 
 A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-estreptocócica 
(a mais comum = GNPE) acomete mais sexo masculino, com 
idade variando entre 6-8 anos, podendo, no entanto, incidir 
em qualquer faixa etária. 
 QUADRO CLÍNICO 
 A GNDA pós-estreptocócica ocorre aproximadamente 1-2 
semanas após um quadro de faringite ou 3-5 semanas após 
um piodermite (impetigo). 
 Após o período de latência a clínica é variável: apenas 
hematúria microscópica até quadros graves com edema, 
hematúria macro, HAS e comprometimento da função renal. 
 Edema: peripalpebral, matutino, súbito. 
 Hematúria: todas as crianças! (macroscópica 70% 
microscópica 30%). 
 Hipertensão arterial sistêmica: 80-90% casos. 
 A urina é frequentemente escura, descrita como 
“enferrujada”. 
 Oligúria moderada. 
 Palidez. 
 ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
 URINA: 
 Hematúria e hemoglobinúria (praticamente todos os 
casos); 
 Hemácias dismórficas; 
 Cilindros hemáticos; 
 Proteinúria em graus variados; 
 SANGUE: 
 U e Cr indicam a gravidade da doença; 
 Anemia normo-normo (dilucional); 
 Na: hiponatremia devido à hemodiluição; 
 K: hipercalemia; 
 CONFIRMAÇÃO ESTREPTOCÓCICA: 
 ASLO (anticorpo anti-estreptolisina): eleva 2 semanas 
após infecção; 
 Anti-hialuronidase: 95%; 
 Anti DNase: mais elevado nas piodermites. 
 QUEDA NO COMPLEMENTO: O sistema complemento é 
constituído por uma “cascata” enzimática que ajuda na defesa 
contra infecções. 
 Redução de C3 e CH50: 90% casos. Se ficar baixo >8 
semanas deve realizar biopsia. 
 C4 normal!!! 
 A gravidade da GNDAPE não se correlaciona com a queda 
do complemento. 
 Persistência da queda do complemento: glomerulonefrite 
crônica, GN membranoproliferativa ou nefrite lúpica. 
 Para o diagnóstico devem ser preenchidos os seguintes 
critérios: 
 Hematúria macro e micro; 
 Dismorfismo eritrocitário; 
 Cilindros hemáticos; 
 Proteinúria em graus variados; 
 ASLO; 
 Anti DNase; 
 Queda de C3 e CH50 com C4 normal.