VIAS AÉREAS E DA VENTILAÇÃO

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VIAS AÉREAS E DA VENTILAÇÃO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Prioridade do atendimento – fornecimento adequado de O2 e suporte à ventilação
· Oxigênio suplementar deve ser administrado a todos os doentes gravemente traumatizados
- As mortes precoces evitáveis devido a problemas na via aérea, geralmente resultam de:
· Falha em avaliar adequadamente a via aérea
· Falha em reconhecer a necessidade de uma intervenção na via aérea
· Incapacidade de estabelecer uma via aérea
· Incapacidade de reconhecer a necessidade de um plano alternativo no contexto de repetidas tentativas de intubação malsucedidas
· Falha em reconhecer uma via aérea mal locada ou em utilizar técnicas apropriadas para garantir o posicionamento correto do tubo
· Deslocamento de uma via anteriormente estabelecida
· Não reconhecer a necessidade de ventilação
VIA AÉREA 
- Reconhecimento do problema
· Resposta verbal do paciente positiva, apropriada e clara – via aérea está pérvia, ventilação está intacta e perfusão cerebral é suficiente
- Via aérea definitiva – tudo locado na traqueia, com o balonete insuflado abaixo das cordas vocais e conectado a uma fonte de ventilação assistida enriquecida com oxigênio.
- Manutenção da oxigenação e prevenção da hipercarbia são fundamentais no tratamento de doentes traumatizados, especialmente naqueles que sofreram traumatismo cranianos.
- Intubação precoce
· Queimaduras faciais e com potencial de lesão por inalação correm o risco de comprometimento respiratório insidioso
- Presença de conteúdo gástrico em orofaringe – risco alto de aspiração
· Aspiração imediata da orofaringe e rotação em bloco do doente para decúbito lateral
Trauma Maxilofacial
- Traumas do 1/3 médio facial – fraturas e luxações que comprometem a nasofaringe e orofaringe
- Fraturas faciais – hemorragia, edema, aumento de secreções e avulsão dentárias
- Fraturas de mandíbula (fraturas bilaterais do corpo) – perda do suporte estrutural da via aérea e pode ocorrer obstrução em posição supina
- Sedação e relaxamento muscular nesses pacientes podem levar a obstrução da via aérea, por uma diminuição ou ausência de tônus muscular
- Intubação endotraqueal pode ser necessária para permeabilidade da via aérea
Trauma cervical
- Ferimentos de pescoço – via aérea cirúrgica de emergência (se obstrução ou deslocamento não permitir intubação endotraqueal)
· Exige tratamento cirúrgico se houver hemorragia decorrente de lesões vasculares adjacentes
- Trauma cervical contuso ou penetrante – rotura da laringe ou da traqueia seguido de obstrução da via aérea e/ou sangramento maciço na árvore traqueobrônquica
· Via aérea definitiva – não contraindica necessariamente oro ou nasotraqueal
· Às vezes esses pacientes com lesões graves da via aérea podem manter a permeabilidade da via aérea e a ventilação
Trauma de Laringe
- Sinais de suspeita de trauma de laringe
· Rouquidão
· Enfisema subcutâneo
· Fratura palpável
- Quando intubar?
· Obstrução total da via aérea; OU
· Insuficiência respiratória grave – obstrução parcial
- Fibroscópio flexível auxilia nessa situação de intubação, mas se não tiver sucesso opte pela traqueostomia de emergência seguida pelo reparo cirúrgico da lesão
· A traqueostomia é um procedimento difícil, demanda tempo e pode ter sangramento profuso. A cricotireoidostomia é uma medida não indicada em casos de trauma de laringe. Ainda assim, pode ser considerada uma medida salvadora de vida.
- Transecção completa da traqueia ou oclusão da via aérea por sangue ou partes moles
- Respiração ruidosa – obstrução parcial da via aérea que pode evoluir para um total
· Se sons respiratórios ausentes – obstrução total
- Paciente com rebaixamento do nível de consciência – suspeita de obstrução mais sutil
· Nesses casos, a obstrução se torna identificável mais pelo esforço respiratório
Sinais objetivos de obstrução da via aérea
- Sinais objetivos de obstrução da via aérea
· Agitado – hipóxia
· Obnubilado – hipercarbia
· Cianose – hipoxemia por oxigenação inadequada, sendo um sintoma tardio de hipóxia
· Respiração ruidosa – obstrução
· Roncos, gorgolejos e estridores – obstrução parcial
· Rouquidão – disfonia
· Não assuma que os doentes com alteração de comportamento estão intoxicados, sem antes descartar hipóxia.
VENTILAÇÃO
- Quando há alteração da ventilação?
· Obstrução da via aérea;
· Alteração na mecânica ventilatória;
· Depressão do SNC.
- Trauma torácico – ventilação rápida e superficial e hipoxemia
· Doentes idosos e com disfunção pulmonar pré-existentes – risco de falha alto
· Doentes pediátricos – podem sofrer trauma significativo sem fratura de arcos costais
- Lesão medular cervical – paresia ou paralisia dos músculos da respiração
· Mais proximal a lesão, mais provável a ocorrência de comprometimento respiratório
· Lesão abaixo de C3 – mantém função diafragmática, mas perda da contribuição dos músculos intercostais e abdominais para respiração
· Respiração abdominal ou diafragmática – ineficiente, respirações rápidas e superficiais que podem levar atelectasia, ventilação inadequada e insuficiência respiratória.
- Sinais objetivos da ventilação inadequada
· Movimentos assimétricos e inadequados – fratura de arcos costais, pneumotórax ou tórax instável
· Diminuição ou ausência do MV – lesão torácica
· Aumento da FR – taquipneia pode indicar insuficiência respiratória
· Baixa saturação no oxímetro – hipoperfusão ou choque
· Capnografia – pode ser usada para avaliar se o tubo está posicionado corretamente ou se a ventilação está adequada
TRATAMENTO DA VIA AÉREA
- Rápida avaliação da permeabilidade da via aérea e qualidade da ventilação
- Restrição de movimento da coluna em todos os doentes traumatizados com risco de lesão medular até que a lesão vertebromedular tenha sido excluída.
- NUNCA sonda naso em fratura de base de crânio
- Doente usando capacete – manobra de retirada do capacete, cabeça e pescoço em posição neutra e segue com restrição do movimento da coluna cervical
- Fatores preditores de via aérea difícil
· Lesão da coluna cervical
· Artrite grave da coluna cervical
· Trauma maxilofacial ou mandibular grave
· Abertura limitada da boca 
· Obesidade
· Variações anatômicas – p.ex micrognatismo, prognatismo e pescoço curto
· Doentes pediátricos
- LEMOM – potencial de dificuldade da intubação
· L (Look Externally) Olhe externamente – boca ou mandíbula pequena, prognatismo ou trauma
· E (Evaluate) Avalie a Regra 3-3-2 – 3 dedos de distância entre os incisivos, 3 dedos entre o osso hioide e o mento e 2 dedos entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca
· M (Mallampati)
· O (Obstrução) – condições que levam a obstrução da via aérea
· N (Neck Mobility) Mobilidade Cervical – requisito vital para intubação bem-sucedida
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA
Elevação do Mento
- Chin-lift – dedos de uma mão são colocadas sob a mandíbula, que é elevada cuidadosamente para deslocar o mento em direção anterior, e o polegar da mesma mão abre a boca.
Tração da Mandíbula
- Jaw-thrust – segurando os ângulos das mandíbulas com uma das mãos de cada lado, desloque a mandíbula para frente.
Cânula Nasofaríngea 
- A cânula é inserida em uma narina e passada suavemente para a orofaringe posterior, estando bem lubrificada, não forçando a entrada em uma narina.
· Se suspeita que paciente tem fratura de placa cribiforme NÃO faça
Cânula Orofaríngea
- Inserida na boca por trás da língua, fazendo com que a parte curva toque o palato mole
· Deve-se girar o dispositivo 180º graus para que a curvatura fique para baixo e desliza-la até que se encaixa sobre a língua
- É uma medida que pode induzir engasgos, vômitos e aspirações
- Não se pode usar em crianças porque a rotação da cânula pode provocar lesão na boca e na faringe
Dispositivos extraglóticos e supraglóticos
- Máscara Laríngea – útil se falha as tentativas de intubação endotraqueal ou ventilação válvula-mascara
- Máscara Laríngea para Intubação – útil se falha as tentativas de intubação endotraqueal ou ventilação válvula-mascara
· É um aprimoramento que permite intubação através da ML
- Tubo Laríngeo – dispositivoextraglótico com capacidade similar a ML, não é uma via aérea definitiva
- Tubo Laríngeo para Intubação – é uma evolução do TL
- Tubo Esofágico Multilúmen – usada pré-hospitalar quando não possível uma via aérea definitiva, um dos lumens se comunica com o esôfago e outro com a via aérea. A via do esôfago é ocluída por um balão, e a outra é usada para ventilar.
VIA AÉREA DEFINITIVA
- O que é uma VAD?
· Um tubo colocado na traqueia com o balonete posicionado abaixo das cordas vocais, e conectado a um dispositivo de ventilação assistida enriquecido com oxigênio
- Quais os tipos de VAD?
· Tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia).
- Quais os critérios para VAD?
· Impossibilidade de manter via aérea permeável – lesões por inalação, fraturas faciais ou hematomas retrofaríngeos
· Incapacidade de manter oxigenação adequada por máscara ou presença de apneia
· Obnubilação ou combatividade resultantes de hipoperfusão cerebral
· Obnubilação indicando presença 
· De TCE com Glasgow de 8 ou menos
· Atividade convulsiva sustentada
· Necessidade de proteger VAI de aspiração de sangue ou vômito
Intubação Endotraqueal
- ECG =< 8 – requer intubação imediata
· Se chegar um paciente com suspeita de fratura cervical e Glasgow de 8, estabeleça uma VAD antes de tentar intubar.
· Precauções devem ser tomadas para restringir o movimento da coluna cervical
· Técnica de três pessoas com restrição do movimento de coluna cervical
- IOT é a via preferida para VAD, por ser mais comumente usada e resulte em menos complicações que a via nasotraqueal (sinusite e necrose por pressão).
· A nasotraqueal depende muito da experiência médica, e indicada para pacientes com respiração espontânea. Portanto, APNEIA = IOT
· Não se faz nasotraqueal em paciente em apneia.
- Além disso, algumas contraindicações (relativas) da via nasotraqueal são:
· Fraturas de face, seio frontal, base de crânio e placa crivosa
- Como reconhecer as fraturas que contraindicam a INT?
· Evidência de fratura nasal, olhos de Guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal de Battle (equimose retroauricular) e fístulas liquóricas (rinorreia ou otorreia)
- Técnicas durante a intubação endotraqueal
· Pressão na cricoide – reduz risco de aspiração e reduz visão da laringe
· Manipulação laríngea – pressão para trás, para cima e para direita (BURP) na cartilagem tireoide
· Serve para visualizar as cordas vocais
- Tubo traqueal Eschmann (ITTE) ou Bougie ou GEB é usado para via aérea problemática, principalmente quando as cordas vocais não são visualizadas por laringoscopia direta.
· Laringoscopia difícil – GEB ou Bougie
- Como usar o Bougie?
· Com o laringoscópio posicionado, passe o Bougie além da epiglote com a ponta inclinada anteriormente. Ao sentir cliques, mostra que tá bem posicionado, quando a ponta distal desliza ao longo dos anéis traqueais cartilaginosos. Confirmada a posição, passa um tubo endotraqueal lubrificado sobre o Bougie. Para retirar o Bougie confirme a posição do tubo auscultando o MV e a capnografia.
- Se o Bougie ficar retido, o que fazer?
· Possivelmente, estará retido nas aritenoides ou nas pregas epiglóticas, então retraia o tubo ligeiramente e gire 90º no sentido anti-horário.
- O que sugere intubação esofágica e o que fazer?
· A presença de borborigmo no epigástrio com inspiração sugere, ou se a presença de CO2 não for detectada na capnografia tbm sugere. Essas condutas indicam você remover o tubo.
- Capnografia ou colorimetria confirmam a posição do tubo?
· Não, esses métodos de detecção do CO2 ajudam para confirmar a adequada intubação da via aérea, mas não garante a posição correta do tubo endotraqueal dentro da traqueia, a intubação do tronco principal ainda é possível.
Intubação Assistida por Drogas (IAD)
- Para quem é feita a intubação assistida por drogas?
· Aqueles doentes que precisam do controle da via aérea, mas tem reflexão do vômito intacto, em especial aqueles que sofreram TCE.
- Técnica
1. Plano B – se falhar, considere uma via cirúrgica e saiba onde seu equipamento de via aérea de resgate está localizado.
2. Aspirador e pressão positiva estejam funcionando
3. Pré-oxigene com O2 a 100%
4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricoide
5. Administre droga indutora (etomidato 0,3mg/kg) ou sedativa
· Cuidado ao usar, diminui função adrenal, pode perder via aérea
6. Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina IV (dose habitual de 100mg)
· Droga de curta ação, início rápido (<1min) e duração de 5 minutos ou menos
7. Faça o procedimento de intubação depois do relaxamento
8. Insufle o balonete, ausculte o tórax e confirme o CO2 no ar exalado
9. Libere a pressão cricoide
10. Ventile o doente
- Qual a complicação mais perigosa do uso de sedativos e agentes bloqueadores neuromusculares?
· É a incapacidade de estabelecer uma via aérea
- Nesses casos, se a intubação endotraqueal não for bem-sucedida o que fazer?
· O doente deve ser ventilado com um dispositivo de bolsa-válvula-máscara até que a paralisia se resolva.
- Quando não usar ou tomar muita cautela de uso da Succinilcolina?
· Devido ao potencial de causar hipercalemia grave, a succinilcolina deve ser usada com cautela em doentes com lesões por esmagamento grave, grandes queimaduras e lesões elétricas.
· Deve-se ter extrema cautela ainda naqueles com IRC preexistente, paralisia crônica e doença neuromuscular crônica.
- Quando não usar ou tomar cuidado de uso de agentes indutores, como o tiopental e sedativos?
· Doentes traumatizados com hipovolemia, os padrões de prática, preferências por determinados medicamentos e procedimentos específicos variam entre instituições.
VIA AÉREA CIRURGIA
- Quando é indicada?
· Edema de glote
· Fratura de laringe
· Hemorragia orofaríngea grave que obstrua a via aérea
· Tubo endotraqueal não pode ser posicionado entre as cordas vocais
- Qual é a via cirurgia preferível? E porquê? 
· A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia, isso porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor sangramento associado e requer um tempo menor para sua execução.
Cricotireoidostomia por Punção
- É uma situação emergencial para fornecer O2 (15l/min a 40-50 psi) num curto espaço de tempo (30 a 40 minutos para traumatizados) até que seja possível fazer uma VAD.
- É feita uma inserção por punção de um cateter plástico de grosso calibre 12 a 14 gauge para adultos e 16 a 18 gauge para crianças, através da membrana cricotireoidea em direção à traqueia abaixo do nível da obstrução.
- É feito uma insuflação intermitente, 1 segundo sim e 4 segundos não. Quando não, há um mecanismo de expiração, para tirar o CO2.
· Se o mecanismo de expiração não é eficiente, há um acumulo de CO2, o que é um risco, principalmente em TCE (vasodilatação e aumento da PIC).
Cricotireoidostomia Cirúrgica
- É uma medida cirúrgica com incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea, inserindo um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre (5-7mm diâmetro)
- Cuidado
· Crianças <12 anos não é recomendado – evitar lesão da cartilagem cricoide
· Trauma de laringe
Traqueostomia
- A traqueostomia percutânea não é recomendada durante o atendimento inicial ao traumatizado, pois o pescoço do doente deve ser hiperextendido para o adequado posicionamento da cabeça.
CONTROLE DE OXIGENAÇÃO
- Máscara facial com reservatório de oxigênio bem ajustada com taxa de fluxo de pelo menos 10 L/minutos é a melhor maneira de ofertar ar oxigenado.
- Oximetria de pulso – método não invasivo de medida contínua da saturação de O2 do sangue arterial
· SatO2 maior ou igual a 95% - forte evidência de oxigenação arterial periférica adequada (PaO2>70 mmHg ou 9,3kPa)
· Não permite diferenciar a oxihemoglobina, carboxihemoglobina ou metahemoglobina
TRATAMENTO DA VENTILAÇÃO
- Ventilação bolsa-válvula-máscara executada por duas pessoas, pode ser feita antes da intubação dos doentes.
- Até mesmo entre as tentativas de intubação, deve-se ventilar o doente
- Após intubado, ventila-se com pressão positiva