Fisioterapia em Traumatoortopedia - Tema extra 8 - Lesões de joelho

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DESCRIÇÃO
A construção anátomo-funcional da articulação do joelho e sua ação cinesiológica no campo da
prevenção e reabilitação musculoesquelética.
PROPÓSITO
Compreender o conceito e a origem das principais disfunções musculoesqueléticas que
acometem a articulação do joelho é fundamental para o profissional que trabalha com o
movimento, a fim de prescrever treinamentos e tratamentos preventivos e recuperativos,
potencializando a reabilitação do atleta e do não atleta.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer os principais tipos de lesões da articulação do joelho
MÓDULO 2
Identificar os principais testes funcionais da articulação do joelho
MÓDULO 3
Identificar os principais exercícios de prevenção e recuperação da articulação do joelho
INTRODUÇÃO
Neste conteúdo, você vai reconhecer os principais tipos de lesões e testes funcionais para
realizar um programa de prevenção e recuperação musculoesquelética. Para tal, se faz
necessário respeitar os procedimentos e as especificidades prévios ao teste, adequando sua
seleção à real necessidade do avaliado, para, posteriormente, realizar a melhor prescrição de
exercícios.
Vamos relacionar as medidas quantitativas e qualitativas das valências físicas de força
muscular e flexibilidade com a prescrição de exercícios, a fim de melhorar as condições de
amplitude de movimento, força e estabilidade, pilares básicos para uma “articulação saudável”.
MÓDULO 1
 Reconhecer os principais tipos de lesões da articulação do joelho
ANATOMIA DO JOELHO
O sistema musculoesquelético, principal alvo no processo de reabilitação de lesão, é composto
por diversas estruturas como:
OSSOS
ARTICULAÇÕES
MÚSCULOS
CÁPSULA ARTICULAR
MENISCOS
LIGAMENTOS
TENDÕES
FÁSCIA
As características dessas estruturas permitem ações ativas dos músculos, tendões e da fáscia,
e passivas da cápsula articular e dos ligamentos.
Conforme indicado por Sullivan, Schmitz e Fulk (2018), independentemente de caráter agudo
ou crônico, as lesões alteram a capacidade de movimento e a fisiologia (Cinesiofisiologia) dos
tecidos musculoesqueléticos e, por consequência, podem afetar a capacidade funcional do
indivíduo, levando a prejuízos funcionais e quadros de dor, inflamação, edema, deformidade
estrutural, fraqueza muscular e restrição na amplitude de movimento. Diversos diagnósticos
clínicos podem detectar as alterações na cinesiofisiologia dos componentes articulares e levar
a diagnósticos fisiofuncionais que demonstram o comprometimento da integridade funcional
daquela estrutura, tais como: lesões ligamentares, lesões de cartilagem, lesões capsulares,
lesões de menisco e bursite. Discutiremos essas principais condições clínicas e como podemos
trabalhar no processo de reabilitação ao longo deste conteúdo.
Antecedendo a abordagem das principais lesões, faz parte relembrar as estruturas anatômicas,
bem como os pontos cinesiológicos do complexo articular do joelho. Inicialmente, é necessário
observar que as articulações do quadril, joelho e tornozelo fazem parte do complexo funcional
distal do membro inferior, assim possuindo importante papel ao desempenhar movimentos
mais livres no espaço e complementar os movimentos osteocinemáticos realizados pelas
articulações anatomicamente superiores.
Atualmente, entende-se que a anatomia clássica e a anatomia funcional se completam e são
de extrema importância para compreender a funcionalidade do membro inferior.
Seguindo o padrão clássico da anatomia cadavérica, iremos fracionar o complexo articular do
joelho. Inicialmente é importante destacar que a região do joelho é formada por diversas
estruturas, as quais funcionalmente trabalham em conjunto para realizar os movimentos
osteocinemáticos que observamos visualmente. Primeiramente, observamos que o complexo
articular do joelho fica sitiado na região média do membro inferior dividindo e conectando as
regiões da coxa e da perna.
Imagem: Shutterstock.com, adaptada por Estêvão Monteiro
 Representação anatômica do complexo articular do joelho.
Fazem parte do complexo articular do joelho as extremidades distal do fêmur e a extremidade
proximal da tíbia. Neste sentido, observamos a importância de alguns acidentes ósseos para a
funcionalidade dessa articulação.
O primeiro que merece destaque são os côndilos femorais, que são uma espécie de meia
esfera localizados na região distal do fêmur. Eles se conectam com o segundo acidente ósseo
importante desse complexo, que é o platô tibial.
O platô tibial é responsável por receber o côndilo femoral e acomodá-lo seguindo a regra do
côncavo e convexo.
O terceiro acidente ósseo presente nessa região é a face patelar, nela acontece a conexão
entre o fêmur e a patela.
Como observado na Imagem acima, o complexo articular do joelho é estabilizado não pela
estrutura óssea que o forma, mas sim pelos demais componentes como a cápsula articular, os
ligamentos e músculos. Neste sentido, iremos explorar as características e funcionalidade de
cada um desses componentes.
CÁPSULA ARTICULAR
A cápsula articular caracteriza-se por ser fina, grande e frouxa, envolvendo tanto a articulação
patelofemoral, quanto a articulação tibiofemoral. Diversas bursas (veja o quadro a seguir)
localizam-se dentro e ao redor dessa cápsula, objetivando diminuir potenciais atritos durante os
movimentos de extensão e flexão do joelho. Neste cenário, podemos destacar três importantes
bursas:
1
A primeira, a maior bolsa que encontramos no corpo humano conhecida como bursa
suprapatelar, fica localizada entre o fêmur e o quadríceps femoral.
A segunda bolsa importante nessa região é conhecida como bursa subpoplítea, que se
localiza entre o côndilo lateral do fêmur e o músculo poplíteo.
2
3
A terceira bolsa é a bursa semimembranosa, que se situa entre a cabeça medial dos tendões
do gastrocnêmio e do semimembranoso.
NOME LOCALIZAÇÃO
Anterior
Subcutânea pré-patelar Entre a patela e a pele
Infrapatelar profunda
Entre a extremidade proximal da tíbia e o
ligamento da patela
NOME LOCALIZAÇÃO
Subcutânea infrapatelar Entre a tuberosidade da tíbia e a pele
Suprapatelar
Entre a extremidade distal do fêmur e o tendão
do músculo quadríceps femoral
Posterior
Subtendínea lateral do músculo
gastrocnêmio
Entre a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio
e a cápsula articular
Subtendínea inferior do músculo
bíceps femoral
Entre o ligamento colateral fibular e o tendão do
músculo bíceps femoral
Recesso poplíteo
Entre o tendão do músculo poplíteo e o côndilo
lateral do fêmur
Subtendínea medial do músculo
gastrocnêmio
Entre a cabeça medial do músculo gastrocnêmio
e a cápsula articular
Músculo semimembranoso
Entre o tendão do músculo semimembranoso e a
tíbia
Lateral
Trato iliotibial Profundamente à fixação distal do trato iliotibial
Ligamento colateral fibular
Profundamente ao ligamento colateral fibular,
próximo ao osso
Medial
NOME LOCALIZAÇÃO
Anserina
Profundamente aos tendões dos músculos
sartório, grácil e semitendíneo
⇋ Utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Indicação das principais bursas da articulação do joelho.
Adaptado de Lippert, 2013. p. 257.
MENISCOS
Encontramos na região do joelho dois meniscos (medial e lateral) que funcionam como um
amortecedor articular, impedindo o atrito direto entre os côndilos mediais e o platô tibial. Os
meniscos são formados por tecido fibrocartilaginoso cuneiforme e semilunar, cuja principal
função é absorver choques mecânicos.
 ATENÇÃO
Anatomicamente, o menisco lateral é mais espesso do que o menisco medial, dado a
irregularidade das superfícies articulares e suas posições anatômicas.
LIGAMENTO CRUZADO
É possível encontrar dois ligamentos cruzados na articulação do joelho, sendo um anterior e
outro posterior.
O ligamento cruzado anterior possui como ponto de ancoragem a área intercondilar anterior da
tíbia, localizada medialmente ao menisco medial. Ele atravessa a articulação do joelho na
direção medial-lateral, seguindo direção posterossuperior e ancorando-se no côndilolateral do
fêmur.

Por outro lado, o ligamento cruzado posterior ancora-se na região intercondilar posterior da
tíbia e segue um caminho anterossuperior junto à margem medial do ligamento cruzado
anterior, ancorando-se novamente na superfície anterolateral do côndilo medial do fêmur.
Os ligamentos cruzados protegem o complexo articular do joelho contra forças que promovam
rotação e hiperextensão, um dos principais mecanismos de lesão dessa região (LIPPERT,
2013, p. 256).
LIGAMENTOS COLATERAIS
É possível observar dois ligamentos colaterais na articulação do joelho, sendo um medial e
outro lateral.
O ligamento colateral medial, também chamado de tibial, possui a característica de ser mais
largo e plano, além de ancorar no côndilo medial do fêmur e na tíbia.

Em contrapartida, o ligamento colateral lateral, também chamado de fibular, é semelhante a
um cordão e ancora-se no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula.
Os ligamentos colaterais protegem o complexo articular do joelho contra força laterais, um dos
principais mecanismos de lesão dessa região (LIPPERT, 2013 p. 256).
ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO
Diferentemente da anatomia tradicional, a anatomia funcional imprime seus esforços para
descrever a funcionalidade de determinado complexo funcional, ou seja, como acontece a
interação dos diferentes componentes articulares (passivos e ativos) na promoção do
movimento. Assim, a anatomia funcional possui maior afinidade com a biodinâmica do
movimento humano, fato fundamental para compreendermos a necessidade entre os
profissionais que trabalham com movimento para reabilitar e/ou retreinar, como é o caso dos
profissionais de Educação Física e fisioterapeutas (HAMILL et al, 2016).
Aparentemente, a articulação do joelho parece ser uma estrutura relativamente simples, com
poucos componentes articulares. Mas é uma das estruturas mais complexas do corpo.
Segundo Lippert (2013, p. 252), a estrutura do joelho parece ser totalmente sustentada pelos
músculos e ligamentos e não pelos componentes ósseos como imaginávamos. Assim, essa
estrutura permite a sustentação de enormes cargas, bem como a mobilidade necessária para
as atividades de locomoção. O joelho é uma grande articulação sinovial, antigamente
classificada como tipo gínglimo ou dobradiça, mas atualmente classificada como bicondilar,
sendo considerada a maior no corpo humano, permitindo os movimentos osteocinemáticos de
flexão e extensão, assim como uma leve rotação quando o joelho está fletido a 90 graus. Em
relação ao movimento artrocinemático dessa região, o joelho realiza os três movimentos
articulares possíveis, são eles: deslizamento do fêmur sobre a fíbula, rolamento do fêmur sobre
a fíbula e rotação lateral da tíbia em relação ao fêmur (ver Imagem a seguir).
Imagem: Lippert, 2013. p. 252.
 Representação dos movimentos artrocinemáticos do complexo articular do joelho.
Curiosamente, existem dois tipos de sensação final de movimento (endfeel) na articulação do
joelho e essa variação é dada pelos componentes articulares envolvidos. No movimento de
flexão de joelho, o indivíduo que o executa se autopercebe com uma sensação suave ao final
do movimento; isso acontece pela aproximação dos tecidos moles, principalmente entre os
ventres musculares. Por outro lado, no movimento de extensão de joelho, o indivíduo que o
executa se autopercebe com uma sensação firme ao final do movimento, principalmente pela
tensão exercida nos componentes articulares (cápsula, tendão e ligamento).
Quando falamos nas características de sustentar peso, nos referimos às duas articulações
condilares do complexo articular tibiofemoral, com uma terceira articulação auxiliando, a
articulação patelofemoral. Das três, talvez a articulação patelofemoral seja funcionalmente a
mais importante. A articulação patelofemoral é formada entre os ossos do fêmur e da patela. A
face articular da patela desliza sobre a face articular do fêmur, isto permite uma maior
vantagem mecânica para o quadríceps, além de proteger anteriormente a articulação do joelho.
Essa vantagem mecânica possibilitada pela patela acontece por ela permitir um aumento no
braço de momento, o que possibilita uma maior produção de força angular para o quadríceps.
Nesta parte da anatomia funcional do joelho, é importante mencionar o ângulo Q da patela ou
ângulo patelofemoral. É possível determinar o ângulo Q da patela traçando uma linha invisível
entre a espinha ilíaca anterossuperior e o ponto médio da patela, e outra linha entre a
tuberosidade da tíbia até o ponto médio da patela. O ângulo Q da patela é formado pela
inserção dessas duas linhas traçadas, podendo ter uma variação entre 13 e 19 graus durante a
extensão do joelho, em indivíduos saudáveis. Dada as características anatômicas, as mulheres
possuem o ângulo Q da patela mais acentuado quando comparado aos homens,
principalmente pelo fato de a pelve feminina ser mais alargada. A análise do ângulo Q é
extremamente importante, pois algumas patologias, como a síndrome da dor patelofemoral,
estão associadas com valores maiores ou menores do que os de referência.
Para a anatomia funcional, não existe a possibilidade de dissociar os complexos articulares do
quadril e do joelho e isso fica claro quando estudamos os músculos localizados na região da
coxa (LIPPERT, 2013, p. 258). Os principais e mais poderosos músculos que movimentam a
coxa, tanto durante a flexão quanto a extensão, possuem suas cabeças longas ancoradas no
quadril. Neste contexto, ao pensarmos nos músculos que agem diretamente sobre o complexo
articular do joelho, podemos dividi-los por região: músculos da região anterior, posterior e
lateral.
Na região anterior, fica localizado um dos maiores e mais fortes músculos do corpo humano, o
quadríceps, sendo que apenas uma das cabeças cruza literalmente a articulação do quadril
(reto femoral). O quadríceps é a “união” de quatro músculos: o reto femoral, o vasto lateral, o
vasto intermédio e o vasto medial (veja no quadro a seguir).
MÚSCULO RETO FEMORAL
Origem Espinha Ilíaca anteroinferior
Inserção Tuberosidade da tíbia (tendão do quadríceps)
Ação Flexão de quadril e extensão de joelho
Inervação Nervo femoral (L2, L3 e L4)
MÚSCULO VASTO LATERAL
Origem Linha áspera
Inserção Tuberosidade da tíbia (tendão do quadríceps)
Ação Extensão de joelho
Inervação Nervo femoral (L2, L3 e L4)
MÚSCULO VASTO MEDIAL
Origem Linha áspera
Inserção Tuberosidade da tíbia (tendão do quadríceps)
Ação Extensão de joelho
Inervação Nervo femoral (L2, L3 e L4)
MÚSCULO VASTO INTERMÉDIO
MÚSCULO RETO FEMORAL
Origem Superfície anterolateral do fêmur
Inserção Tuberosidade da tíbia (tendão do quadríceps)
Ação Extensão de joelho
Inervação Nervo femoral (L2, L3 e L4)
⇋ Utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Informações anatomocinesiológicas dos músculos do quadril.
Adaptado de Lippert, 2013. p. 258.
Adicionalmente, na região posterior da coxa ficam localizados os músculos do jarrete (veja o
quadro a seguir). Por fim, na região lateral da coxa encontramos um dos músculos com menor
ventre, chamado de tensor da fáscia lata.
MÚSCULO BÍCEPS FEMORAL
Origem
Cabeça longa: túber isquiático
Cabeça curta: lábio lateral da linha áspera
Inserção Cabeça da fíbula
Ação
Cabeça longa: extensão de quadril e flexão de joelho
Cabeça curta: flexão de joelho
Inervação
Cabeça longa: nervo isquiático (S1, S2 e S3)
Cabeça curta: nervo fibular comum (L5, S1 e S2)
MÚSCULO SEMIMENBRANOSO
MÚSCULO BÍCEPS FEMORAL
Origem Túber isquiático
Inserção Superfície posterior do côndilo medial da tíbia
Ação Extensão de quadril e flexão de joelho
Inervação Nervo Isquiático (L5, S1 e S2)
MÚSCULO SEMITENDINOSO
Origem Túber isquiático
Inserção Superfície anteromedial da extremidade proximal da tíbia
Ação Extensão de quadril e flexão de joelho
Inervação Nervo Isquiático (L5, S1 e S2)
⇋ Utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Informações anatomocinesiológicas dos músculos do quadril.
Adaptado de Lippert, 2013.p. 259.
LESÕES LIGAMENTARES
No que diz respeito às lesões ligamentares do complexo articular do joelho, é possível
destacarmos a lesão por esforço repetitivo como uma das condições clínicas que apresentam
maior prevalência. A LER (lesão por esforço repetitivo) possui causa recorrente e
correlacionada com a repetição excessiva de um mesmo gesto, podendo ser gestos esportivos
ou no trabalho (diferente do LER, que representa um grupo de afecções do sistema
musculoesquelético, existe o DORT, que significa distúrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho). Dessa forma, sua principal característica está relacionada com a inflamação dos
componentes moles da região, principalmente dos tendões, por excesso de uso; o que causa
uma lesão com característica parcial, cujo principal sintoma é de inflamação tecidual
correspondente a um quadro álgico excessivo.
Neste contexto, a grande função dos profissionais de Educação Física e de Fisioterapia deve
estar relacionada com a orientação, principalmente com a redução ou o ajuste do gesto
repetitivo lesivo e, caso necessário, com imobilizações durante as fases de repouso.
Em contrapartida, a ação do médico com entrada de fármacos anti-inflamatórios é de suma
importância para minimizar o quadro inflamatório e auxiliar na devolução da funcionalidade do
indivíduo. Todas essas estratégias juntas servem para modificar hábitos potencialmente
danosos e possibilitar a reabilitação e reintegração do indivíduo ao seu ambiente de
competição ou de trabalho.
Mesmo em cenários menos habituais, a LER pode ter a origem caracterizada como traumática,
oriunda de algum trauma direto. Neste caso, o trauma direto na região ocasiona uma
inflamação no tecido tendíneo, o que por consequência gera um quadro de dor aguda e de
perda de funcionalidade. Tanto neste quadro, quanto no de lesão parcial, as recomendações
são as mesmas, ou seja, utilização de fármacos anti-inflamatórios para controle do quadro,
utilização de calhas (mobilizações) de repouso e mudanças comportamentais no que diz
respeito ao gesto repetitivo (técnica do movimento) .
 SAIBA MAIS
Uma das formas clínicas para diagnóstico de lesões ligamentares é através de testes de
mobilizações. Estes possuem características passivas e o objetivo principal é de verificar algum
tipo de restrição nessa estrutura. Adicionalmente, é comum a utilização do recurso da
palpação (anatomia palpatória) no sítio do ligamento/tendão para confirmação da suspeita de
inflamação.
Foto: Shutterstock.com
As lesões de ligamento cruzado anterior são lesões tipicamente prevalentes na população,
principalmente na população fisicamente ativa que participa de atividades esportivas no final de
semana, como por exemplo o futebol. Além disso, as lesões de ligamento cruzado anterior são
comuns em modalidades esportivas como o basquetebol e o handebol, por possuírem como
principal característica de movimento as mudanças bruscas de direção, combinadas com
movimentos giratórios. A maioria dos casos relatados para esse tipo de lesão, cerca de 70%
delas, ocorre sem qualquer tipo de contato físico, tendo como principal mecanismo a rotação
do fêmur sobre a perna que está fixada na superfície, em combinação com movimento de
hiperextensão.
As lesões de ligamento cruzado anterior possuem maior prevalência no sexo feminino quando
comparado com o sexo masculino. Mesmo não possuindo respostas claras na literatura sobre
o porquê dessa prevalência, uma das principais hipóteses circundam questões anatômicas e
biomecânicas do sexo feminino. Anatomicamente, as mulheres possuem uma pelve mais larga
e um fêmur mais medializado, o que gera um aumento do ângulo Q da patela. Este fato pode
estar relacionado com um valgismo estrutural e dinâmico, o que aumenta a instabilidade do
complexo articular do joelho.
Diferentemente, as lesões no ligamento cruzado posterior são mais comuns durante
participações nos desportos ou acidentes automobilísticos que envolvem traumas mecânicos
diretos. De maneira geral, as lesões de ligamento cruzado posterior são menos comuns do que
as lesões de ligamento cruzado anterior. Isoladamente, o mecanismo habitual de lesão é a
combinação dos movimentos de hiperextensão de joelho com o tornozelo em flexão plantar.
 SAIBA MAIS
Outro mecanismo de lesão comum, relacionado com traumas mecânicos diretos, é a
anteriorização da tíbia em relação ao fêmur proximalmente, combinada com o joelho em
hiperextensão.
Em relação às lesões de ligamento colateral, a do compartimento medial é a mais comum e
está relacionada principalmente com traumas diretos na parte medial. O principal mecanismo
de lesão de ligamento colateral medial está relacionado com trauma direto na região lateral da
coxa com o pé fixado na superfície e com o joelho em hiperextensão. Por outro lado, as lesões
de ligamento colateral lateral são extremamente incomuns pelo fato de o membro inferior
contralateral proteger o membro.
Mesmo que incomum, o mecanismo de lesão mais frequente são os traumas diretos na região
medial do joelho com os pés fixados no solo e com o joelho em hiperextensão.
Em alguns casos, as lesões de joelho podem vir combinadas, especialmente devido aos
principais mecanismos de lesões serem comuns (ex.: pés fixados no solo com joelho em
hiperextensão). O agravamento dessa lesão é chamado de tríade maldita. A tríade maldita é
uma lesão incomum de joelho com uma gravidade relativamente grande. A tríade maldita
caracteriza-se pela ruptura do ligamento cruzado anterior, ligamento colateral tibial e
menisco medial.
LESÕES DE CARTILAGEM
Dentre as principais lesões cartilaginosas no complexo articular do joelho, os quadros clínicos
de artrite (inflamação) e/ou artrose (desgaste articular – ver imagem a seguir ) apresentam
maior prevalência, onde a artrite geralmente apresenta quadro de fibrose com uma maior
cronicidade (lesão acima de 6 meses). Ambas as condições apresentam quadro relativamente
similar com cinco características principais, que são: edema, presença de dor durante o quadro
clínico, restrição de amplitude de movimento, redução na produção de força e incapacidade
funcional.
Imagem: Shutterstock.com, adaptada por Estêvão Rios
 Representação de diferentes níveis de artrose no joelho.
Esses quadros clínicos são frutos de uma continuidade, ou seja, uma característica possui
relação direta com a outra. O edema é comum tanto para os quadros traumáticos quanto para
os inflamatórios e, por consequência, leva a um quadro doloroso instaurado acompanhado de
rubor. A partir do momento que se instaura uma situação de dor, a resposta ectoscópica é de
mudança no padrão postural, o que leva a uma redução da amplitude de movimento e da
produção de força. O somatório dessas características clínicas pode levar a um quadro de
incapacidade funcional. Dessa forma, observamos que as intervenções multidisciplinares entre
fisioterapeutas e profissionais de Educação Física precisam ser a base dessa estrutura, pois
essa característica inicial é que está desencadeando todos os demais sinais e sintomas
proferidos pelo paciente. Abordaremos essas questões mais adiante ao comentarmos sobre
prescrição de exercícios e intervenções com finalidade de minimizar esses quadros.
Quando pensamos na estruturação das ações nesses quadros, é didaticamente correto dividi-
la em duas grandes etapas.
PRÉ-CINESIOTERAPIA
Durante a primeira etapa, a ação do fisioterapeuta é mais presente, sendo comum encontrar a
utilização de recursos eletrotermofototerapêuticos. Assim, observamos a utilização de
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crioterapia, do TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) e do ultrassom no quadro de
artrite, acrescidos da utilização do laser no quadro de artrose.
CINESIOTERAPIA/ RETREINAMENTO
A segunda etapa possui como principal característica a inclusão de recursos, como os
exercícios, de forma a trabalhar os efeitos das características clínicas encontradas em ambas
as condições clínicas (ex.: aumento damobilidade articular e fortalecimento muscular). Essa
fase pode ser realizada pelo profissional de Educação Física e pelo fisioterapeuta.
A condromalácia, também chamada de condropatia, é mais um quadro de lesão de cartilagem
extremamente prevalente, principalmente no sexo feminino, acometendo aproximadamente
40% dos indivíduos jovens (ver imagem a seguir). A condromalácia é um termo utilizado
basicamente para definir uma doença ou condição clínica articular de origem cartilaginosa. O
quadro de condropatia patelar é conhecido como síndrome da dor femoropatelar, que será
mais bem discutido em lesões de menisco. Basicamente, esse quadro caracteriza-se pela
lesão da cartilagem que recobre a região articular patelar, podendo ser um desgaste
relativamente simples (ex.: amolecimento), ou até mesmo um desgaste mais avançado,
gerando como respostas fissuras e degeneração com exposição do osso subcondral.
Imagem: Shutterstock.com
 Representação de diferentes níveis de desgastes da cartilagem do joelho.
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LESÕES DE MENISCO
Uma característica importante que precisa ser levada em consideração nas lesões de menisco
é a contribuição do ligamento colateral medial para isso. O ligamento colateral medial se insere
no menisco medial; quando há um estiramento ou uma laceração desse ligamento pode
ocorrer, por consequência, um dano tecidual do menisco.
As lesões de menisco, independentemente da gravidade, apresentam maior prevalência na
articulação do joelho, tendo o menisco medial duas vezes mais acometimentos que o menisco
lateral. Isso ocorre devido à característica anatômica do menisco medial. Pelo fato de estar
aderido à tíbia de forma mais firme, ele se torna menos móvel, complacente à deformações.
 ATENÇÃO
Uma lesão do menisco é extremamente problemática, principalmente quando há um quadro de
laceração. A cartilagem que não está aderida desliza com uma frequência muito maior de sua
posição normal, fato este que interfere na mecânica funcional desse complexo articular,
causando, na grande maioria das vezes, uma sintomatologia dolorosa no indivíduo, que pode
ainda ser acompanhada por episódios constantes de bloqueio articular.
A síndrome da dor patelofemoral envolve a percepção dolorosa no compartimento anterior do
joelho, onde anatomicamente está localizada a articulação patelofemoral, durante ou até
mesmo após realizar algum gesto motor que exija níveis elevados e, principalmente, repetidos
de flexão de joelho (ex.: subir escadas, agachamento e corrida), conforme indicado na Imagem
a seguir.
Imagem: Shutterstock.com
 Representação de sinais dolorosos no compartimento anterior do joelho (ex.: síndrome da
dor patelofemoral).
 VOCÊ SABIA?
A síndrome da dor patelofemoral possui uma prevalência maior em mulheres, fato que vem
sendo atribuído a várias causas ao longo dos anos. As duas principais relacionam-se a
variações anatômicas inadequadas e desequilíbrio muscular entre o vasto lateral e o vasto
medial, o que pode gerar um quadro de hiperatividade.
Apesar da variação anatômica e do desequilíbrio muscular estarem associadas à síndrome da
dor patelofemoral, sua causa ainda permanece desconhecida. Uma fraqueza muscular do
vasto medial em relação ao vasto lateral pode estar relacionada com um desvio lateral da
patela. Essa modificação funcional também deve ser considerada como contribuinte para um
desalinhamento dos compartimentos que formam o complexo articular do joelho,
principalmente aumentando o ângulo Q da patela. Mesmo não possuindo evidências robustas
na literatura, o aumento deste pode gerar uma aproximação do ângulo de tração que o
músculo do quadríceps exerce sobre a patela, levando a uma lateralização com luxação da
mesma, promovendo assim maior contato entre as estruturas ósseas da região lateral desse
complexo articular.
Lateralmente, também é comum ocorrer um aumento de contato das estruturas que ali se
localizam. Neste sentido, observamos a síndrome de atrito do trato iliotibial como um bom
exemplo para esse quadro. O músculo tensor da fáscia lata possui como ação principal o
desenvolvimento de tensão para auxiliar no processo de estabilização do membro inferior,
principalmente em posição ortostática com uma flexão de joelho. Essa posição pode provocar
um atrito aumentado da borda posterior do trato iliotibial contra o côndilo femoral,
principalmente em posição ortostática com descarga de peso. O resultado desse aumento de
contato pode ser observado em um quadro de capsulite, com aumento de dor e sensibilidade
na faceta lateral do complexo articular do joelho. Essa condição é chamada de síndrome por
não possuir uma causa unicamente clara e por envolver diferentes sinais e sintomas, sendo
também chamada de “joelho de corredor”. Dois fatores, especialmente quando associados,
parecem potencializar o aparecimento dessa síndrome:
O incorreto alinhamento anatômico (lê-se aqui também casos de variações anatômicas)
O aumento no volume desse gesto motor
BURSITES
As lesões de bursa na articulação do joelho são incomuns, mas é possível encontrar. O quadro
de bursite de joelho mais predominante é a que atinge a bursa pré-patelar, o que leva a um
quadro chamado de “joelho de faxineira”. A bursite pré-patelar possui como principal
mecanismo de lesão as forças perpendiculares ao joelho, sendo realizadas repetidas vezes.
Essa força perpendicular atuante na patela gera uma pressão constante entre a pele a patela,
gerando quadro inflamatório na bursa localizada naquela região.
Importante destacar que esse quadro de bursite é caracterizado como direta ou primária, o que
é incomum para as articulações sinoviais.
A maior prevalência de bursite nas articulações sinoviais possui origem secundária, ou seja,
alguma modificação primária nos padrões anatômicos e cinesiológicos ocorre em longo prazo
naquela articulação que, por acomodação, gera um maior impacto na bursa.
Imagem: Shutterstock.com
 Representação de sinais inflamatórios nas bursas do complexo articular do joelho.
Apesar de não ser diretamente uma lesão de joelho propriamente dita, os quadros de joelho
valgo ou varo, não estruturais, possuem uma estreita relação com potenciais lesivos. A relação
do joelho valgo/varo não estrutural com mecanismos de lesão está relacionada com
modificações nos padrões funcionais daquela estrutura, como por exemplo, fraqueza de algum
grupamento muscular estabilizador. Essa fraqueza leva a uma maior instabilidade desse
complexo articular e essa instabilidade sobrecarrega as estruturas articulares (ex.: bursas,
ligamentos, tendões e fáscia). Ainda, o valgismo no joelho pode ter uma relação com a
“síndrome do mal alinhamento miserável” que é um problema estrutural de desalinhamento do
membro inferior que leva a um aumento da anteroversão do quadril com aumento na torção
tibial.
O quadro de cisto de Baker é uma hérnia sinovial que pode levar a um quadro de bursite na
região posterior do joelho. Essa condição clínica é cientificamente conhecida como cisto
poplíteo e na grande maioria das vezes é indolor, sendo caracterizado por uma “bola” que se
forma nesta região.
Esse quadro clínico é resultante secundário de algum problema no joelho, tais como quadros
de artrite ou até mesmo ruptura do menisco. Esses e quaisquer outros quadros agressivos
podem sinalizar um aumento na produção do líquido sinovial no joelho e esse excesso de
líquido se aglomera formando uma bolsa.
A principal sensação nessa condição clínica é de “aperto” na região posterior do joelho,
podendo limitar o movimento de flexão.
O principal tratamento é o ataque à causa raiz, minimizando qualquer quadro naquela
articulação que possa secundariamente estar comprimindo a bursa.
PRINCIPAIS LESÕES DAS ARTICULAÇÕES
DO JOELHO
O especialista Estêvão Rios Monteiro fará um resumo do módulo, apresentando as principais
lesões no joelho.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
DURANTE A AVALIAÇÃO FUNCIONAL, UM INDIVÍDUO COM 25 ANOS
APRESENTOU DOR ARTICULAR NO JOELHODIREITO. AO LONGO DO
PROCESSO DE ANAMNESE, VOCÊ DESCOBRIU QUE ELE SE EXERCITA
REGULARMENTE NA ACADEMIA E JOGA FUTEBOL COM OS AMIGOS DO
CONDOMÍNIO ONDE MORA, TODA QUINTA-FEIRA À NOITE. O PACIENTE
RELATA QUE A CHUTEIRA TRAVOU NO GRAMADO AO REALIZAR UMA
MUDANÇA DE DIREÇÃO E OUVIU UM ESTALO. DURANTE O EXAME
FÍSICO, VOCÊ OBSERVA RESTRIÇÃO NO ARCO DE MOVIMENTO EM SUA
TOTALIDADE PARA O MOVIMENTO DE EXTENSÃO DE JOELHO, COM
PRESENÇA DOS SINAIS FLOGÍSTICOS (DOR, CALOR E RUBOR) E
INSTABILIDADE ARTICULAR ANTERIOR. ADICIONALMENTE, FOI
OBSERVADO QUADRO DE HIPOTROFIA MUSCULAR EM QUADRÍCEPS
FEMORAL, COM PRESENÇA DE CREPITAÇÃO À APALPAÇÃO E
REDUÇÃO NA CAPACIDADE DE PRODUZIR FORÇA PARA O MESMO
MOVIMENTO. RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO BASEANDO-SE NO
RELATO ACIMA.
INDIQUE A ORIGEM DESSE PROBLEMA.
A) Estruturas passivas.
B) Componentes fascial.
C) Estruturas ativas.
D) Estruturas ativas e passivas.
E) Estrutura tendínea.
QUAL A CONDIÇÃO CLÍNICA MAIS PROVÁVEL?
A) Lesão do ligamento cruzado posterior.
B) Lesão de menisco.
C) Lesão do ligamento cruzado anterior.
D) Síndrome patelofemoral.
E) Tríade maldita.
GABARITO
Durante a avaliação funcional, um indivíduo com 25 anos apresentou dor articular no
joelho direito. Ao longo do processo de anamnese, você descobriu que ele se exercita
regularmente na academia e joga futebol com os amigos do condomínio onde mora, toda
quinta-feira à noite. O paciente relata que a chuteira travou no gramado ao realizar uma
mudança de direção e ouviu um estalo. Durante o exame físico, você observa restrição
no arco de movimento em sua totalidade para o movimento de extensão de joelho, com
presença dos sinais flogísticos (dor, calor e rubor) e instabilidade articular anterior.
Adicionalmente, foi observado quadro de hipotrofia muscular em quadríceps femoral,
com presença de crepitação à apalpação e redução na capacidade de produzir força para
o mesmo movimento. Responda as questões abaixo baseando-se no relato acima.
Indique a origem desse problema.
A alternativa "C " está correta.
A restrição na amplitude ativa de movimento caracteriza-se com limitações nas estruturas
produtoras/transmissoras de força (componentes ativos), tais como os músculo, fáscia e
tendão.
Qual a condição clínica mais provável?
A alternativa "C " está correta.
O principal mecanismo ativo de lesão do ligamento cruzado anterior é o de rotação de tronco
combinado com uma hiperextensão de joelho enquanto o pé está fixo no solo. O som do
estalido é sinal comum nas lesões ligamentares e é perceptível.
MÓDULO 2
 Identificar os principais testes funcionais da articulação do joelho
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Qualquer processo de avaliação funcional para quadros clínicos musculoesqueléticos deve
seguir uma estruturação padrão.
1
A primeira etapa é a de avaliação, sendo importante destacar que é nesse momento que tanto
o profissional de Educação Física quanto o fisioterapeuta deverão escolher o verbo mais
adequado, pois ele ditará todo este processo inicial e influenciará nos objetivos que serão
traçados para a reabilitação (ex.: verificar, analisar, diferenciar, associar, tocar e correlacionar).
Por seguinte, será necessário escolher os instrumentos mais adequados para avaliar e obter as
respostas relacionadas aos objetivos traçados. É neste momento que você utilizará os
melhores recursos para avaliar dentro da meta proposta, sendo recomendado que os
instrumentos sejam validados, testados quanto à reprodutibilidade, validade interna e externa
confirmadas e, principalmente, que os testes possuam aplicabilidade em seu cenário de
trabalho.
2
3
Para finalizar essa tríade, nós encontramos os diferentes métodos de avaliação que estão
disponíveis para utilização. Esses métodos nada mais são do que recursos disponíveis que
auxiliam na interpretação (padronização) das respostas colhidas, que podem ser tanto
qualitativas quanto quantitativas.
De antemão, esclarecemos que a maioria dos métodos de avaliação dentro da área biológica
possuem característica quantitativa (ex.: goniometria, perimetria, dinamometria e testes de
repetições máximas). Esses testes quantitativos possibilitam a interpretação objetiva da
avaliação, ou seja, fornecem valores quantitativos, reais, com unidades de medidas conhecidas
(ex.: quilogramas, centímetro, newtons, joules, graus, dentre diversos outros). Por fim, os
métodos que possuem características qualitativas, mesmo que sejam utilizados em um menor
número de ocasiões, representam a possibilidade subjetiva de avaliação e, na maioria dos
casos, trabalham com uma relação interpretação-avaliador.
 EXEMPLO
Neste caso, temos como exemplo as escalas subjetivas de esforço e de dor, além das
avaliações do padrão de movimento.
Dentro dos métodos de avaliação, podemos incluir a interpretação de exames
complementares, por exemplo, os exames de imagem. Mesmo que não sejam preponderantes
para traçar o diagnóstico clínico feito pelos profissionais de Educação Física e Fisioterapia, os
exames de imagem servem para confirmar alguma suspeita ao longo do processo de avaliação
funcional.
Importante realçar, aqui, que os fisioterapeutas são habilitados a prescreverem exames
complementares quando julgarem necessários, ação essa restrita aos profissionais de
Educação Física.
Imagem: Estêvão Monteiro
 Desenho esquemático básico de qualquer processo de avaliação funcional ao longo da
reabilitação de lesões.
Quando expandimos esse raciocínio avaliativo descrito na imagem anterior, aumentamos
nosso leque de possibilidades e cercamos o nosso plano de treinamento e/ou tratamento de
uma forma mais ampla. Assim sendo, é necessário visualizarmos os dois caminhos habituais e
complementares que devem ser percorridos pelo profissional (ver imagem a seguir).
Imagem: Estêvão Monteiro
 Expansão do desenho esquemático de uma avaliação funcional dentro de qualquer cenário
de lesão musculoesquelética.
1
O primeiro caminho parte da avaliação funcional discutida no parágrafo anterior e caminha em
direção à etapa do problema. Essa etapa possui como característica o aprendizado e o olhar
de que algum problema ou desordem foi detectada naquela circunstância.
Após identificação desse problema, o avaliador deverá partir para a terceira e última etapa
deste primeiro caminho que é a identificação das debilidades e/ou incapacidades geradas por
esse problema. É importante destacar que é nesta etapa que os maiores esforços, tanto dos
profissionais de Educação Física quanto dos fisioterapeutas, deverão ser realizados, pois é
nesse ponto que as estratégias de intervenção deverão ser montadas e que nos serão dados
fatores modificáveis com o treinamento e/ou tratamento.
2
3
Após a identificação dessas debilidades e/ou incapacidades os profissionais habilitados
realizarão a prescrição baseada em três perguntas importantes: 1) quais são os efeitos
mecanofisiológicos que eu preciso alcançar? 2) quais são as ferramentas que tenho
disponíveis para me ajudar a alcançar esses efeitos? e 3) quais são as possíveis respostas que
eu posso encontrar ao aplicar essas ferramentas?
 ATENÇÃO
A imagem anterior também nos fornece um segundo caminho, mais sintetizado do que o
anterior, que nos possibilita basear nossa intervenção profissional. Esse caminho também parte
da avaliação funcional, que foi explorada anteriormente.
Partindo da avaliação, nós prosseguimos para o diagnóstico. É nesta etapa que entendemos
sobre a lesão musculoesquelética do indivíduo e, principalmente, entendemos sua relação com
as alterações sistêmicas no corpo humano e como essas alterações podem refletir na perda de
função. Por isso é importante sempre destacar a aplicabilidade dos conceitos estudados, ao
longo das disciplinas de anatomia, cinesiologia e biomecânica e fisiologia humana.
Após observar e entender as relações entre a condição clínica e suas alterações, é o momento
de traçar os objetivos do treinamento/tratamento e assim estruturar as ações que serão
tomadas para minimizar essesefeitos. Por conseguinte, você chegará à última etapa deste
caminho, que corresponde à conduta e às intervenções escolhidas. É neste momento que
serão escolhidos os tipos de exercícios e como eles serão realizados (ex.: manipulação das
variáveis de prescrição).
O primeiro caminho parte da avaliação funcional e caminha em direção à etapa do problema.
TESTES FUNCIONAIS PARA A
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Neste tópico serão descritos os principais testes funcionais para a articulação do joelho, de
forma a auxiliar no diagnóstico das principais lesões dessa articulação.
TESTES PARA CONDROPATIA
Não existe um teste clínico específico para diagnosticar lesões cartilaginosas. Esse tipo de
diagnóstico compete ao corpo médico através de um exame realizado pela ressonância nuclear
magnética, pois somente por essas imagens é possível detalhar as características anatômicas
e funcionais do tecido condral, bem como indicar o grau de comprometimento dessa estrutura,
caso exista. Contudo, uma boa possibilidade clínica para indicação do quadro de condropatia,
esse sim competindo aos profissionais de Educação Física (em menor grau) e aos
fisioterapeutas (em maior grau), é a indicação de síndrome da dor femoropatelar,
caracterizada pela dor na região anterior do joelho.
A avaliação de dor na região anterior do joelho se baseia nos sintomas clínicos aferidos pelo
indivíduo.
Neste sentido, é comum levar em consideração o histórico do quadro da doença, as principais
características dessa sintomatologia dolorosa referida (ex.: tipo e grau de dor, em qual
momento essa dor aparece com mais intensidade e quais movimentos aumentam a incidência
de dor) e as respostas durante a palpação dessa região.
TESTES PARA LESÕES LIGAMENTARES
O teste de gaveta posterior é o principal instrumento clínico utilizado para sugerir diagnóstico
de comprometimento do ligamento cruzado posterior. Para realização do teste, o paciente deve
ser colocado em posição supina (decúbito dorsal) com o quadril e joelho realizando uma
flexão de aproximadamente 90% (ver imagem a seguir). O avaliador posiciona as mãos sobre a
patela e realiza um movimento levemente forçado, posteriorizando a tíbia.
Considera-se o teste de gaveta posterior positivo quando aparece sinal de instabilidade
posterior do joelho. Para isso, considera-se três graus classificatórios para a gaveta, são eles:
GRAU 1
A tíbia permanece em posição anterior ao côndilo medial do fêmur
A instabilidade articular é acentuada permitindo que a tíbia consiga ser mobilizada até a linha
do côndilo medial do fêmur
GRAU 2
GRAU 3
O grau de instabilidade aumenta consideravelmente possibilitando que a tíbia posteriorize em
relação ao côndilo medial do fêmur.
Foto: Shutterstock.com
 Representação do teste clínico de gaveta posterior.
O teste de gaveta anterior é o principal instrumento clínico utilizado para sugerir diagnóstico de
comprometimento do ligamento cruzado anterior. Para realização do teste, o paciente deve ser
colocado em posição supina (decúbito dorsal) com o quadril e joelho realizando uma flexão
de aproximadamente 90%. O avaliador posiciona as mãos sobre a patela e realiza um
movimento levemente forçado, anteriorizando a tíbia. Considera-se o teste de gaveta anterior
positivo quando aparece sinal de instabilidade anterior do joelho, com considerável
deslocamento anterior da tíbia em relação ao côndilo medial do fêmur.
Foto: Shutterstock.com
 Representação do teste clínico de gaveta anterior.
Adicionalmente, o teste de Lachman é realizado para testar os movimentos acessórios
passivos do joelho e auxilia na identificação da integridade do ligamento cruzado anterior. O
teste de Lachman foi projetado como auxiliador, a fim de avaliar a instabilidade no plano
sagital, ou seja, verifica possíveis movimentações indesejadas no eixo laterolateral, como os
movimentos de deslizamento horizontal.
Para sua realização o paciente deve ser colocado em posição supina (decúbito dorsal) com
uma flexão de joelho em aproximadamente 20 a 30 graus. O avaliador deverá colocar uma das
mãos na coxa do paciente e a outra na região posterior da tíbia, e realizar o movimento de
deslizamento lateral. Considera-se o teste como positivo, ou seja, quando indica uma
instabilidade lateral do joelho, caso o paciente refira dor e o avaliador perceba uma
instabilidade fora dos padrões anatômicos.
O teste Pivot-Shift também é considerado um teste acessório, que avalia a integridade do
ligamento cruzado anterior. Para sua realização, o avaliador inicia o movimento com o joelho
estendido, exerce uma força para realizar um valgo combinado com uma rotação interna da
tíbia. Ao realizar o movimento de flexão de joelho, chegando a uma amplitude entre 30 e 50
graus, o avaliador deve observar o comportamento do complexo articular do joelho.
Considera-se um teste Pivot-Shift positivo caso o avaliador note uma redução da tíbia sobre o
fêmur nessa angulação, bem como uma subluxação anterior da tíbia no retorno do movimento.
TESTES PARA INFLAMAÇÕES
LIGAMENTARES E CAPSULARES
Não existem testes específicos para tendinites e/ou capsulites. Assumindo que ambos os
quadros são de inflamação, se faz necessário por parte do avaliador observar as alterações
funcionais em decorrência da presença dos sinais flogísticos (dor, calor e rubor). Por isso, é
comum observarmos, ao longo de quadros inflamatórios, edema na região, ocasionado pelo
extravasamento do líquido para fora do interstício, assim como restrição do movimento devido
ao quadro álgico instaurado, instabilidade articular e aumento da temperatura local.
Desta forma, o teste de palpação e a utilização de testes auxiliares para verificar as valências
físicas, como força e flexibilidade em movimentos específicos da articulação, são
extremamente importantes nestes casos.
TESTES PARA LESÃO DE MENISCO
Para verificar possíveis lesões de menisco, é comum a utilização do teste de Thessaly, o qual é
considerado como sendo uma reprodução funcional e dinâmica de uma carga auxiliar no
joelho.
Um sintoma comum aos pacientes que rompem o menisco é desconforto interno no joelho,
podendo ser medial ou lateralmente, dependendo do menisco afetado, bem como uma
sensação de que o joelho perdeu fluidez e “começou a travar”.
O teste de Thessaly ancora-se na premissa reprodutora de cargas mecânicas similares aos
que os meniscos suportam no dia a dia. Para realização do teste, o paciente permanece em
posição ortostática e flexiona o joelho em aproximadamente 20°, sustentando a posição. O
examinador, então, realiza um movimento de torção, levando o corpo interna e externamente,
ao longo de três repetições.
Tanto esse quanto todos os testes aqui descritos precisam obrigatoriamente serem realizados
primeiro para o lado “não lesionado” e depois, para o lado o qual o paciente refere
sintomatologia. Sendo assim, considera-se o teste como positivo quando o paciente relata dor
interna no complexo articular do joelho.
TESTES FUNCIONAIS PARA A
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
O especialista Estêvão Rios Monteiro apresentará um resumo do módulo, demonstrando os
principais testes funcionais para a articulação do joelho.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
LEIA O CASO APRESENTADO E RESPONDA A PERGUNTA A SEGUIR:
DURANTE A AVALIAÇÃO FUNCIONAL, UM INDIVÍDUO COM 25 ANOS
APRESENTOU DOR ARTICULAR NO JOELHO DIREITO. AO LONGO DO
PROCESSO DE ANAMNESE, VOCÊ DESCOBRIU QUE ESSE INDIVÍDUO
SE EXERCITA REGULARMENTE NA ACADEMIA E JOGA FUTEBOL COM
OS AMIGOS DO CONDOMÍNIO ONDE MORA, TODA QUINTA-FEIRA À
NOITE. O PACIENTE RELATA QUE A CHUTEIRA TRAVOU NO GRAMADO
AO REALIZAR UMA MUDANÇA DE DIREÇÃO E OUVIU UM ESTALO. AO
EXAME FÍSICO, VOCÊ OBSERVA RESTRIÇÃO NO ARCO DE MOVIMENTO
EM SUA TOTALIDADE PARA O MOVIMENTO DE EXTENSÃO DE JOELHO,
COM PRESENÇA DOS SINAIS FLOGÍSTICOS (DOR, CALOR E RUBOR) E
INSTABILIDADE ARTICULAR ANTERIOR. ADICIONALMENTE, FOI
OBSERVADO QUADRO DE HIPOTROFIA MUSCULAR EM QUADRÍCEPS
FEMORAL, COM PRESENÇA DE CREPITAÇÃO À APALPAÇÃO E
REDUÇÃO NA CAPACIDADEDE PRODUZIR FORÇA PARA O MESMO
MOVIMENTO. RESPONDA AS QUESTÕES A SEGUIR, BASEANDO-SE NO
RELATO ACIMA.
QUAL É O PRINCIPAL TESTE CLÍNICO UTILIZADO PARA CONFIRMAR O
QUADRO DESCRITO NO CASO CLÍNICO?
A) Teste de gaveta anterior.
B) Teste de Pivot-Shift.
C) Teste de gaveta posterior.
D) Teste de Lachman.
E) Teste de Thessaly.
PARA UMA MAIOR EFETIVIDADE DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO
FUNCIONAL EM QUADROS DE LESÕES MUSCULOESQUELÉTICA,
QUANTOS E QUAIS SÃO OS PILARES?
A) Três pilares – avaliação, instrumentos e métodos de avaliação.
B) Três pilares – medidas, avaliação e interdependência.
C) Dois pilares – avaliação e reavaliação.
D) Dois pilares – medidas e avaliação.
E) Quatro pilares – avaliação, instrumentos, métodos de avaliação e reavaliação.
GABARITO
Leia o caso apresentado e responda a pergunta a seguir:
Durante a avaliação funcional, um indivíduo com 25 anos apresentou dor articular no
joelho direito. Ao longo do processo de anamnese, você descobriu que esse indivíduo
se exercita regularmente na academia e joga futebol com os amigos do condomínio
onde mora, toda quinta-feira à noite. O paciente relata que a chuteira travou no gramado
ao realizar uma mudança de direção e ouviu um estalo. Ao exame físico, você observa
restrição no arco de movimento em sua totalidade para o movimento de extensão de
joelho, com presença dos sinais flogísticos (dor, calor e rubor) e instabilidade articular
anterior. Adicionalmente, foi observado quadro de hipotrofia muscular em quadríceps
femoral, com presença de crepitação à apalpação e redução na capacidade de produzir
força para o mesmo movimento. Responda as questões a seguir, baseando-se no relato
acima.
Qual é o principal teste clínico utilizado para confirmar o quadro descrito no caso
clínico?
A alternativa "A " está correta.
O teste clínico de gaveta anterior é o mais usual a ser utilizado em quadros de suspeita de
rompimento (parcial ou total) do ligamento cruzado anterior.
Para uma maior efetividade do processo de avaliação funcional em quadros de lesões
musculoesquelética, quantos e quais são os pilares?
A alternativa "A " está correta.
Os três pilares essenciais para um eficiente processo de avaliação funcional passam pela
avaliação propriamente dita, pela escolha dos instrumentos que colherá as informações e
chega aos métodos escolhidos para interpretar os dados colhidos.
MÓDULO 3
 Identificar os principais exercícios de prevenção e recuperação da articulação do
joelho
EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E
MOBILIZAÇÃO
Agora, vamos estudar as diversas estratégias de intervenção não farmacológica que possuem
a finalidade de reduzir os sinais e sintomas ocasionados por lesões na região do joelho,
agregando ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico. Neste sentido, dividiremos o
conteúdo em três grandes blocos de exercícios, os quais discutiremos a partir desse momento.
É importante mencionar que, durante o quadro agudo com presença de algia, nenhuma dessas
estratégias são recomendadas, ficando sob a responsabilidade do médico a realização e o
acompanhamento ao longo do tratamento. 
Neste tópico, você vai estudar os exercícios de alongamento e exercícios de mobilização e/ou
manipulação tecidual que possibilitem ganhos diretos e indiretos de flexibilidade ou amplitude
de movimento. Importante observar a integridade e funcionalidade da cápsula articular, não
devendo aplicar exercícios de alongamento, caso ela apresente algum tipo de restrição.
Caso você observe algum tipo de restrição na cápsula articular, é indicada a realização de
exercícios de mobilização articular através da cinesioterapia, como por exemplo, os recursos
do Maitland, Mulligan e Músculo Energia. Para a técnica de Maitland, é recomendada a
utilização de movimentos oscilatórios (graus 1, 2 ou 3), seguindo sempre a regra do côncavo-
convexo. Este tipo de recurso é direcionado aos fisioterapeutas e sua utilização baseia-se no
“ataque” direto aos componentes intra-articulares (ex.: cápsula articular). Também com
utilização restrita aos fisioterapeutas, a técnica de Mulligan é um importante recurso
terapêutico, onde os movimentos utilizados devem ser direcionados aos movimentos que
geram dor, priorizando exercícios passivo e ativo (manipulation with mobilization).
Sob hipótese nenhuma aplique exercícios durante o quadro agudo da inflamação ou dor. Após
redução do quadro inflamatório e como proposta de profilaxia, é importante realizar exercícios
de alongamento para as regiões anterior e posterior da coxa (ver as 3 imagens a seguir). Para
tal, sugerimos seguir a recomendação do Colégio Americano de Medicina do Esporte
(ACSM,2011), quanto ao volume.
De forma geral, os exercícios de alongamento devem priorizar as regiões anterior e posterior,
trabalhando entre uma e três séries, com pelo menos 60 segundos de duração em cada uma
delas. O controle da intensidade deve ser subjetivo, podendo ser até o limite fisiológico de
desconforto (ACSM, 2011) ou uma intensidade moderada/leve (EVA = 5 a 7). Importante
atentar ao feedback dado pelo indivíduo e respeitar uma progressão de dificuldade. Assim,
recomendamos começar com exercícios estáticos, tanto os ativos quanto os passivos, e
progredir para a facilitação neuromuscular proprioceptiva (contrair e relaxar) .
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício de alongamento estático para a cadeia anterior do membro
inferior.
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício de alongamento estático para a cadeia posterior do membro
inferior.
Foto: Estêvão Monteiro
Representação do exercício de alongamento ativo para a cadeia posterior do membro inferior.
A = posição inicial; B = posição final.
 ATENÇÃO
Exercícios de liberação miofascial e massoterapia também são bem aceitos nesse quadro, por
promoverem quadro analgésico e auxiliar nos ganhos de amplitude de movimento (ver as três
Imagens a seguir).
Ao optar por utilizar esse recurso, é necessário entender que ele deve ser indolor ou induzir
menos dor possível, e deve ser realizado com deslizamento contínuo. A literatura não é capaz
de indicar uma adequada manipulação das variáveis de volume e intensidade, mas seguindo
os estudos atuais de foam rolling (rolo de espuma) é interessante pensar na mesma
intensidade moderada-leve (EVA = 5 a 7) proposta para o alongamento, bem como uma série
única com duração mínima de 90 segundos.
Foto: Estêvão Monteiro
Representação da técnica de foam rolling para região anterior da coxa. A = posição inicial; B =
posição final.
Foto: Estêvão Monteiro
Representação da técnica de foam rolling para região posterior da coxa. A = posição inicial; B
= posição final.
Foto: Estêvão Monteiro
Representação da técnica de foam rolling para o complexo posterolateral da coxa. A = posição
inicial; B = posição final.
EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO
MUSCULAR
Aplicar sequências de exercícios resistidos é a melhor estratégia para promover fortalecimento
muscular. Araújo et al (2012) conduziram uma revisão de literatura e já indicavam a importância
de incluir exercícios de fortalecimento muscular ao longo de todo processo de reabilitação e/ou
retreinamento após lesões.
Fortalecer os músculos que envolvem um complexo articular é fundamental para promover
ativamente uma maior estabilidade e viabilizar maior funcionalidade. Assim, os exercícios de
fortalecimento devem ser priorizados durante o processo de reabilitação de qualquer tipo de
lesão musculoesquelética do complexo do joelho, respeitando a fase do processo de
reabilitação que o indivíduo está e traçando uma progressão de cargas, partindo dos exercícios
em cadeia cinética aberta, passando pelos exercícios em cadeia cinética fechada e chegando
até os exercícios em cadeia cinética parcial.
A força muscular é dada como uma das principais valências físicas a serem trabalhadas ao
longo do processo de reabilitação ou retreinamento, seja por seu déficit global e direcional no
segmento lesionado, ou pelo desequilíbrio segmentar gerado poralgumas condições clínicas.
Mesmo tendo essa grande importância, não é possível encontrar posicionamentos concisos
sobre a manipulação das variáveis do treinamento de força para prescrição de exercícios
resistidos na reabilitação. Assim sendo, sugerimos a utilização das recomendações descritas
nos posicionamentos do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM, 2009 - 2011). O
ACSM recomenda predominantemente a prescrição de exercícios multiarticulares ao longo do
processo de reabilitação por requerer uma maior co-contração dos músculos antagonistas e
sinergistas, principalmente em exercícios de cadeia cinética fechada (ver foto ao lado).
Foto: Shutterstock.com
 Representação do exercício de agachamento livre, um exercício de cadeia cinética
fechada.
Imagem: Shutterstock.com
 Representação do exercício de extensão de joelho sentado, um exercício de cadeia
cinética aberta.
Mesmo com uma menor recomendação, os exercícios uniarticulares, preferencialmente em
cadeia cinética aberta, também são recomendados dependendo do momento que o processo
de reabilitação se encontre (ver imagem ao lado).
Pensando no contexto progressivo dos exercícios, observamos positivamente iniciar com
movimentos em cadeia cinética aberta. Mas, cuidado! Exercícios em cadeia cinética aberta
devem ser utilizados com cautela por promover grande instabilidade articular, o que pode
potencializar um quadro de lesão que já apresente algum grau de instabilidade. Um fato
importante no início do tratamento é priorizar a amplitude do movimento em detrimento da
carga. Portanto, em muitos momentos, o próprio peso do segmento será suficiente para gerar
um bom estímulo, cargas extras só deverão ser adicionadas se a amplitude de momento
estiver adequada.
Assim, é importante o profissional de Educação Física e/ou fisioterapeuta utilizarem o
conhecimento sobre a fisiopatologia da lesão, bem como observar toda a amplitude de
movimento durante a aplicação da técnica. Em contrapartida, a literatura indica de forma muito
positiva e ampla a utilização dos exercícios em cadeia cinética fechada ao longo do processo
de reabilitação e/ou retreinamento de lesões no joelho. Exercícios em cadeia cinética fechada
possibilitam maior estabilidade na articulação, principalmente devido ao mecanismo de co-
contração do antagonista. Dentro dessas possibilidades, destacamos a inclusão dos exercícios
a seguir. Por fim, exercícios em cadeia cinética parcial são excelentes formas de trabalhar em
todas as fases do processo de reabilitação e/ou retreinamento, mas esses iremos explorar na
sessão seguinte.
Foto: Shutterstock.com
 Representação do exercício de agachamento búlgaro.
Foto: Estêvão Monteiro
 Representação do exercício de flexão nórdica. A = posição inicial; B = posição final.
Neste contexto, também é importante o fortalecimento do complexo posterolateral do quadril.
Esse complexo tem relação direta com a estabilização do quadril e, na maioria das vezes,
reflete em disfunção do complexo articular do joelho. Assim, o fortalecimento dos músculos do
glúteo médio e tensor da fáscia lata são de extrema importância. A seguir, destacamos três
exercícios funcionais para trabalhar esse complexo posterolateral (ver as três imagems a
seguir).
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício do agachamento livre com utilização de faixa elástica.
Foto: Shutterstock.com
Representação do movimento de abdução de quadril com faixa elástica em decúbito lateral.
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício de elevação de quadril em decúbito dorsal com faixa elástica.
Em relação à manipulação das variáveis de prescrição, o Colégio Americano de Medicina do
Esporte recomenda a aplicação de séries variando entre 1 e 5 (avançado > intermediário >
iniciante), dependendo do histórico de treinabilidade relatado pelo indivíduo. A intensidade
(carga) do exercício deve variar de acordo com a manifestação de força que você deseja
priorizar naquele momento.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Em quadros de ganhos de força máxima (dentro de uma adequação fisiológica de cada
condição clínica) é recomendada a utilização de cargas mais próximas ao máximo que o
indivíduo consegue realizar naquela condição; para ganhos de potência e/ou resistência
muscular, é recomendada a utilização de cargas mais leves, aproximadamente entre 40% e
60% da carga máxima que aquele indivíduo consegue mobilizar para aquele momento.
Importante lembrar que indivíduos em reabilitação devem evitar exercícios de potência nas
fases iniciais do tratamento.
EXERCÍCIOS DE PROPRIOCEPÇÃO
Entende-se como exercício de propriocepção aquele que visa melhorar o equilíbrio. Partindo
desse cenário, é importante ter em mente as classificações estática e dinâmica para o
equilíbrio.
O equilíbrio estático refere-se ao corpo principalmente em homeostase e possui pouca relação
com déficits funcionais.

Em contrapartida, o equilíbrio dinâmico tem correlação negativa com déficits funcionais e está
diretamente associado aos quadros de lesões no complexo articular do joelho.
Neste sentido, os exercícios de propriocepção (equilíbrio) são ferramentas importantes para
gerar estabilização, característica essencial ao longo do processo de reabilitação das
diferentes condições clínicas do complexo articular do joelho. Treinar a estabilidade é
fundamental e marcador de “saúde articular”, haja vista que as condições clínicas discutidas ao
longo deste material indicam um aumento na instabilidade articular.
Para realizar trabalho objetivando melhora no equilíbrio, recomenda-se a inclusão de posições
que forcem um desequilíbrio, haja vista, que somente é possível trabalhar equilíbrio quando
estamos em desequilíbrio. O fato de forçar um desequilíbrio parece ser fundamental para
trabalhar movimentos antecipatórios, como a contração dos músculos estabilizadores.
 RECOMENDAÇÃO
Uma boa estratégia de trabalho de estabilidade é a utilização de implementos como o disco,
bosu ou bola suíça, os quais podem ser utilizados em qualquer posição corporal (em pé,
decúbito dorsal, decúbito ventral ou decúbito lateral) ou em qualquer exercício. Importante
destacar que nos exercícios de estabilização não excluímos a ação da região lombopélvica,
pois ela faz parte desse complexo funcional.
Veja a seguir algumas possibilidades de exercícios em bases instáveis.
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício de agachamento livre no bosu.
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício de subida e descida no degrau em base instável (bosu).
Foto: Shutterstock.com
Representação do exercício de equilíbrio no bosu.
Funcionalmente, os exercícios em cadeia cinética parcial também são extremamente
importantes no cenário de reabilitação e/ou retreinamento. Entende-se cadeia cinética parcial
aquela na qual o segmento proximal está totalmente móvel no espaço e o segmento distal não
está totalmente fixo. Esse tipo de cadeia parece ser a mais funcional para o nosso dia a dia,
mas requer bastante cautela em sua prescrição por promover uma instabilidade dinâmica muito
acentuada. Assim, o profissional de Educação Física e/ou fisioterapeuta envolvido no processo
de reabilitação precisa ter o bom senso de saber quando incorporar esse tipo de exercício, o
qual é mais recomendado para as fases finais do processo de reabilitação. Abaixo vemos duas
possibilidades de executar exercícios em cadeia cinética parcial, podendo ser através da
prática esportiva ou adaptação do gesto motor, sendo o segundo mais recomendado.
Foto: Shutterstock.com
 Representação da atividade de slickline.
Foto: Shutterstock.com
 Representação da atividade de skate.
PRINCIPAIS EXERCÍCIOS NA
REABILITAÇÃO DO JOELHO
O especialista Estêvão Rios Monteiro apresentará resumo do módulo, com os principais
exercícios para reabilitação do joelho.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
DE ACORDO COM O POSICIONAMENTO DO COLÉGIO AMERICANO DE
MEDICINA DO ESPORTE (ACSM, 2011), OS EXERCÍCIOS DE
ALONGAMENTOSÃO INSTRUMENTOS INDISPENSÁVEIS AOS
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA. MESMO NÃO
APRESENTANDO UM POSICIONAMENTO ESPECÍFICO PARA QUADROS
DE REABILITAÇÃO, QUAL O VOLUME RECOMENDADO PARA CADA
POSIÇÃO DE ALONGAMENTO?
A) Série simples com pelo menos 60 segundos de duração na posição de ligeiro desconforto.
B) Até três séries com pelo menos 60 segundos de duração na posição de ligeiro desconforto.
C) Até três séries com pelo menos 60 segundos de duração na posição além do limite
fisiológico funcional.
D) Série múltipla com duração de 60 segundos na posição de ligeiro desconforto.
E) Série múltipla com duração mínima de 120 segundos na posição além do limite fisiológico
funcional.
AS ATIVIDADES PARA APRIMORAR O DESEMPENHO MUSCULAR
DEPENDEM DE MUITOS FATORES, COMO O NÍVEL DA ATIVIDADE, OS
OBJETIVOS E A CAUSA DE MENOR DESEMPENHO MUSCULAR. PARA
APRIMORAR A ESTABILIDADE E FORTALECER OS MÚSCULOS NA
PORÇÃO FRACA DE SUA AMPLITUDE, PROPORCIONANDO
FUNCIONALIDADE, UTILIZA-SE UMA TÉCNICA ESPECIAL PARA
FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA. COM ESSES
OBJETIVOS, QUE EXERCÍCIO É COMUMENTE UTILIZADO PARA
AUMENTAR O DESEMPENHO MUSCULAR?
A) Isocinético
B) Alongamento
C) Isométrico
D) Dinâmico
E) Pliométrico
GABARITO
De acordo com o Posicionamento do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM,
2011), os exercícios de alongamento são instrumentos indispensáveis aos programas de
reabilitação musculoesquelética. Mesmo não apresentando um posicionamento
específico para quadros de reabilitação, qual o volume recomendado para cada posição
de alongamento?
A alternativa "B " está correta.
O Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM, 2011) recomenda a utilização de até três
séries para cada grupamento muscular estirado numa duração mínima de 60 segundos,
sustentando a posição no momento de ligeiro desconforto.
As atividades para aprimorar o desempenho muscular dependem de muitos fatores,
como o nível da atividade, os objetivos e a causa de menor desempenho muscular. Para
aprimorar a estabilidade e fortalecer os músculos na porção fraca de sua amplitude,
proporcionando funcionalidade, utiliza-se uma técnica especial para facilitação
neuromuscular proprioceptiva. Com esses objetivos, que exercício é comumente
utilizado para aumentar o desempenho muscular?
A alternativa "B " está correta.
A facilitação neuromuscular proprioceptiva é um método de estiramento muscular que combina
posições de alongamento estático com contrações isométricas.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Visitamos as principais condições clínicas que podem acometer o complexo articular do joelho
e que culminam em limitações funcionais, tanto em gestos esportivos quanto em gestos do dia
a dia de todo o membro inferior, o que pode influenciar nos movimentos do quadril, da coluna e
finalmente dos membros superiores, em um processo de integração da cadeia de movimento.
Como vimos, existem inúmeras possibilidades de avaliação e essas devem ser utilizadas para
que a posterior prescrição seja mais assertiva e para o monitoramento do progresso do
paciente. Além disso, exploramos estratégias de intervenção que auxiliam no tratamento
dessas condições clínicas exploradas.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
American College of Sports Medicine - Position Stand. Progression models in resistance
training for healthy adults. In: Med. Sci. Sports Exerc., 2009. v. 41, n. 3. p. 687-708.
Consultado na internet em: 31 maio 2021.
American College of Sports Medicine – Position Stand. Quantity and quality of exercise for
developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness
in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. In: Med. Sci. Sports Exerc.,
2011. v. 43, n. 7. p. 1334-1359. Consultado na internet em: 31 maio 2021.
ARAUJO, V. L.; CARVALHAIS, V. O. C.; OCARINO, J. M.; SOUZA, T. R.; FONSECA, S. T.
Efeito dos exercícios de fortalecimento e alongamento sobre a rigidez tecidual passiva.
In: Fisioter. Mov., 2012. v. 25, n. 4. p. 869-882. Consultado na internet em: 31 maio 2021.
LIPPERT, L. S. Cinesiologia Clínica e Anatomia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2013. p. 356.
HAMILL, J.; KNUTZEN, K. M.; DERRICK, T. R. Bases Biomecânicas Do Movimento
Humano. 4. ed. Barueri: Manole, 2016. p. 512 p.
SULLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J.; FULK, G. D. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 6. ed.
Barueri: Manole, 2018. p. 1649.
EXPLORE+
Para ampliar seus conhecimentos sobre o conteúdo:
Leia como Soares, Santos e Olher abordam o recurso da oclusão vascular como instrumento
para a reabilitação de joelho no artigo Efeitos do tratamento de oclusão vascular para
reabilitação de joelho, disponível na internet.
Veja como a Escola TM aborda os testes para o joelho em seu vídeo Testes Ortopédicos do
Complexo do Joelho, disponível no YouTube.
CONTEUDISTA
Estêvão Rios Monteiro
 CURRÍCULO LATTES
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