Hemostasia e Distúrbios da Coagulação

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Hemostasia &Distúrbios da Coagulação
Sistema Hemostático
Componentes
Hemostasia primária:
→Vasos sanguíneos
→Plaquetas
Hemostasia secundária:
→Coagulação
→Fibrinólise
Vasos sanguíneos
Fatores de coagulação
Inibidores da coagulação
Elementos fibrinolíticos
Condições normais:
· Plaquetas e endotélio não interagem;
· Fator tecidual não está em contato com o sangue;
Coagulação
Fibrinólise
· Ativador tecidual do plasminogênio (t PA)
· ativa o plasminogênio em plasmina → degradação da rede fibrina;
· Inibidor do ativador de plasminogênio (PAI 1)
· principal inibidor do t PA
Endotélio
Proteínas de adesão:
•Colágeno
•Laminina
•Fibronectina
•Vitronectina
•Trombospondina
Funções das Células Endoteliais
· Regulam o tônus vascular;
· Garantem uma superfície antitrombótica para o fluxo sanguíneo;
· Produzem diversos fatores que modulam:
•Função plaquetária
•Coagulação
•Fibrinólise
Regulação do Tônus Vascular e Função Plaquetária
Óxido nítrico (ON)
· vasodilatador e inibidor da função plaquetária;
Prostaciclina (PGI2)
· vasodilatador e inibidor da função plaquetária;
Fator de ativação plaquetária (PAF)
· vasoconstritor e adesão de leucócitos no endotélio;
Endotelina
· elevação de Ca+2 → ↑ tônus m. liso → vasoconstrição
Plaquetas
Membrana plaquetária: 
rica em glicoproteínas e lipídeos, principalmente fosfolipídios
Citoesqueleto
mantém a forma discoide das plaquetas não ativadas;
Microtúbulos proteicos e filamentos de actina;
Glicoproteínas:
Funcionam como receptores das proteínas de adesão e estão envolvidas em diversas etapas da função plaquetária.
	Glicoproteínas
	Proteínas de adesão
	GP IIb/IIIa(αIIIbβ3)
	Fibronogênio, Fator de Von Willebrand
	GP Ia/IIa (α2β1)
	Colágeno
	GP Ib/V/IX
	Fator de Von Willebrand
	GP Ic/IIa (α5 β1)
	Fibronectina
	GP IV
	Trombospondina
	αvβ3
	Vitronectina
	α6β1
	Laminina
	GP VI
	Colágeno
CitoplasmaCálcio
ATP e ADP
Serotonina
Pirofosfato
Citoplasma: contém organelas
· Mitocôndrias;
· Lisossomos;
· Corpúsculos densos
· Grânulos-α1.	Fatores de crescimento;
2.	Fatores de coagulação:
→	Fator V;
→	Fibrinogênio;
→	Fator XIII;
3.	Proteínas de adesão:
→	Fibronectina;
→	Trombospondina;
→	Fator de von Willebrand;
Função
Hemostasia e trombose
Regulação do fluxo vascular
Biologia tumoral
Reparo tecidual
Inflamação
Imunidade 
Formação do Tampão Plaquetário
Imobilização das plaquetas no sítio da lesão vascular.
AdesãoVASO (LESÃO)
PLAQUETA
 interação plaqueta-parede vascular;
Agregação
 interação plaqueta-plaqueta;PLAQUETA
PLAQUETA
Modelo Clássico da Coagulação
Modelo Celular da Coagulação
FT
Avaliação Laboratorial da Hemostasia
Identificar as causas e definir a intensidade do defeito da hemostasiaDistúrbios hemorrágicos
Distúrbios trombóticos
Monitorização de terapêutica antitrombótica
Testes específicos para avaliar com precisão o tipo de doença que o paciente apresenta
Coagulograma completo 
Hemostasia primáriaTestes funcionais ─ atividade da proteína
Testes imunológicos ─ detecção da presença da
proteína com base em anticorpos específicos
Coagulação
Regulação da coagulação
Fibrinólise
Hemostasia Primária
· 
· Contagem de plaquetas;
· Tempo de sangramento;
· Agregação plaquetária;
· Citometria de fluxo;
Coagulação
· 
· Tempo de protrombina;
· Tempo de tromboplastina parcial ativada;
· Tempo de trombina;
· Dosagem de fibrinogênio;
· Dosagem de fatores;
· Pesquisa de inibidores de fatores;
Contagem de Plaquetas
· Sangue total com EDTA;
· Contadores automáticos;
· Mesmo canal dos eritrócitos;
· Plaquetas <20 fL;
· Eritrócitos >30 fL;
· Confirmação na lâmina;
Tempo de Sangramento
Determina a função plaquetária in vivo
Perfuração ~1mm de profundidade (lesão em pequenos vasos); 
|| EM DESUSO ||
Técnicas:
· Duke (1910); até 3 min
· Ivy; até 7 min 
Vantagens:
· Simples;
· Determinação da hemostasia fisiológica;
· Equipamentos baratos;
Desvantagens:
· Invasivo;
· Baixa reprodutibilidade;
· Pouco sensível;
· Demorado;
Alteração:
· Anormalidade plaquetária (quali ou quantitativa);
· Defeitos na interação entre plaqueta e vaso;
Agregação Plaquetária
· Avaliação da função plaquetária in vitro
· Medida da formação de agregados de plaquetas após a exposição a um agente agregante;
Agregômetro
· Aparelho espectrofotométrico;
· Medição da transmissão de luz;
· Agregação de plaquetas na presença de agonistas;AGONISTAS
(agentes agregantes externos)
· Ristocetina;
· ADP;
· Colágeno;
· Ácido araquidônico;
· Trombina;
· Adrenalina.
Tempo de Protrombina (TP)
Avaliação dos fatores das vias:
Tempo necessário para formação do coágulo de fibrina após a adição de cálcio, fator tecidual (tromboplastina) e plasma do paciente.
Tempo de Atividade da Protrombina (TAP)
Depende de vários fatores:
· Fonte do fator tecidual (humano, coelho, bovino etc.);10 ─14 s
· Técnica utilizada (manual, semi ou automatizada);
· Método de determinação (ótico ou mecânico);
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)
Avaliação dos fatores das vias:Comum
	V I
	II Protrombina
	X Fibrinogênio
Intrínseca:
	XII
	XI
	IX
	VIII
Tempo necessário para formação do coágulo de fibrina após a adição de cálcio no plasma + ativador do paciente.
VR: 30 ─ 40 s
Interpretação:
	Resultado
	
	Prolongamento isolado
	Deficiência de FXII
Deficiência de FXI
Deficiência de FIX (hemofilia B)
Deficiência de FVIII (hemofilia A)
Presença de inibidor de fator
Presença de anticoagulante lúpico
	Prolongamento associado com outros exames de coagulação
	Deficiência de vitamina K
Uso de heparina não fracionada
Doença hepática
Deficiência de fibrinogênio
Deficiência de múltiplos fatores
CIVD
Geralmente analisado junto com outros testes, como TAP e dosagem de fibrinogênio;
	TAP normal | TTPA alterado
	Deficiência de fatores da via intrínseca
VIII, IX, XI, XII
	TAP alterado | TTPA normal
	Deficiência do fator VII
	TAP alterado | TTPA alterado
	Deficiência de fatores da via comum
	Quadro hemorrágico +
TAP e TTPA normais
	Pode ser deficiência de fator XIII
Fibrinogênio
Curva de calibração = tempo de coagulação / concentração de fibrinogênio
VR: 150 ─ 400 mg/dL
	Resultados
	Níveis diminuídos
	CIVD
Doença hepática
Deficiênciascongênitas:
· Hipofibrinogenemia
· Afibrinogenemia
· Disfibrinogenemia
· Hipodisfibrinogenemia
	Níveis aumentados
	Aumento da idade
Sexo feminino, gravidez, contracepção oral
Pós menopausa
Reação de fase aguda
Neoplasia disseminada
Distúrbios da Hemostasia
 Adquiridos
1. 
2. Trombocitopenias
3. Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
4. Doenças hepáticas
5. Drogas
6. Deficiência de vitamina K
7. Distúrbios vasculares
8. Neoplasias hematológicas
9. Insuficiência renal
10. Anticorpos contra os fatores de coagulação
11. Síndrome Urêmico-Hemolítica (SHU)
Hereditários
1. Deficiência dos fatores de coagulação
2. Distúrbios vasculares
3. Distúrbios plaquetários
4. Distúrbios do tecido conectivo
5. Distúrbios fibrinolíticos
Hemostasia primária
Vasos sanguíneos
Plaquetas
Hemostasia secundária
Coagulação
Fibrinólise
Distúrbios da Hemostasia Primária
Distúrbios vasculares;
· Telangiectasia hemorrágica hereditária;
· Púrpura de Henoch Schönlein;
Trombocitopatias (função);
· Púrpura de Glanzmann;
· Síndrome de Bernard Soulier;
· Síndrome da plaqueta cinzenta;
Trombocitopenias (quantidade);
· Imunológica;
· Diminuição da produção;
· Aumento da destruição.
Distúrbios da Hemostasia Secundária
Hemofilias A e B;
Doença de von Willebrand;
Coagulopatias hereditárias raras;
Deficiência de vitamina K;
CIVD;
Hepatopatias;
Deficiência de fatores que controlam a coagulação e fibrinólise.
Trombocitopenia
Contagem de plaquetas inferior a 150.000/μL
	<50.000/μL
	Risco maior de sangramentos
	<15.000/μL
	Risco de morte e sangramento espontâneo
	Grave
	Moderada
	Leve
	< 20.000/μL
	20.000 – 70.000/μL
	70.000 – 150.000/μL
Achados Laboratoriais
1. Punção sem diluição por soluções intravenosas ou drogas
2.Proporção sangue/anticoagulante deve ser respeitada
3. Anticoagulante de escolha: EDTA
4. Homogeneização adequada
5. Sangue analisado em até 6 horas
6. Equipamento calibrado e em bom funcionamento
Pseudotrombocitopenia
EDTA
Crioaglutininas
Proteína Monoclonal
· Aglutinação in vitro 
· Presença de macroplaquetas
· Preparação imprópria da amostra
Tubo Citrato ou Heparina
Tubo EDTA
	
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
Caracterizada pela presença de Microangiopatia trombótica:
Trombocitopenia
Hemólise microangiopática
Pode ser Congênita ou Adquirida, a depender da deficiência da ADAMTS13
Fisiopatologia
Congênita
	Mutação no gene ADAMTS13 | Cromossomo 9q34 → ↓↓↓ síntese ou secreção da enzima
Adquirida
	Desenvolvimento de anticorpos (IgG) anti ADAMTS13 → Inibição ou opsonização da enzima
Diagnóstico
· Sistemas nervoso, cardíaco e GI
· Hemorragia
· Insuficiência renal
· Anemia hemolítica microangiopática
	Exame
	Resultado
	TAP
	Normal/Levemente ▲
	TTPA
	Normal/Levemente ▲
	Fibrinogênio
	Normal/Levemente ▲
	D-dímero
	▲moderado
	Plaquetas
	Diminuídas
	Esquizócitos
	Presentes
	Reticulócitos
	Aumentados
	Proteinúriae hematúria
	Presentes
	ADAMTS13 (autoimune ou mutação)
	Diminuída/Ausente
Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI)
Caracterizada pela produção de autoanticorpos dirigidos contra proteínas da membrana plaquetária, o que leva à sensibilização das plaquetas que são fagocitadas por macrófagos
Classificação
(International Working Group 2008)
Púrpura trombocitopênica idiopáticaContagem de plaquetas < 100.000mm³
Trombocitopenia imune
Maioria dos pacientes não tem púrpura
Primária:
Ausência de qualquer outra patologia
Secundária:
Associação com uma doença
Ex.: PTI secundária (induzida por droga)
Fases
(International Working Group 2008)
· PTI Grave
Pacientes com hemorragia clinicamente importante que requerem terapia adicional, independentemente da quantidade de plaquetas
Características Clínicas
	Após infecção viral 
	Crianças
	Adultos
	Pico de idade (anos)
	2 –4 
	15 –40 
	Início
	Agudo (sintomas duram <1 semana)
	Insidioso (sintomas duram >2 meses)
	Sintomas
	Púrpura (<10% com hemorragia grave)
	Púrpura (hemorragia não grave)
	Plaquetas 
	< 20.000/uL
	< 20.000/uL
	Remissão espontânea 
	83%
	9%
Diagnóstico
· Sangramento cutâneo, mucoso e TGI
· Investigar infecções virais e H. pylori
· Investigar doenças autoimunes
· Investigação de uma possível patologia associada
EXCLUSÃO
	Exame
	Resultado
	TAP
	Normal
	TTPA
	Normal
	Fibrinogênio
	Normal
	D-dímero
	Normal
	Tempo de Sangramento
	Normal/Prolongado (depende das plaquetas)
	Plaquetas
	Trombocitopeniaisolada
	Hemoglobina
	Pode haver anemia ferropriva (hemorragia)
	Esquizócitos
	Ausentes (obrigatoriamente)
Trombocitopatia
Anormalidades raras nas funções das plaquetas:
Adesão, Secreção, Ativação e Agregação
Congênitas ou Adquiridas
Hemofilias A e B
Distúrbio hemorrágico caracterizado pela deficiência do Fator VIII (hemofilia A) ou Fator IX (hemofilia B)
Congênita: cromossomo X
Adquirida
Classificação
Diagnóstico:
	Exame
	Resultado
	TAP
	Normal
	TTPA
	Prolongado
	Fibrinogênio
	Normal
	D-dímero
	Normal
	Plaquetas
	Normais
	ADAMTS13
	Normal
	FvW
	Normal
Doença de Von Willebrand
Doença hemorrágica, causada por defeitos na concentração, estrutura ou função do fator de von Willebrand
· Congênita: cromossomo 12p
· Adquirida
	EXAME
	RESULTADO
	TAP
	Normal
	TTPA
	▲(formas graves)
	Fibrinogênio
	Normal
	D-dímero
	Normal
	Plaquetas
	Normais
	Tempo de sangramento
	Prolongado
	ADAMTS13
	Normal
	Inibidor do FvW
	Ausente ou Presente (adquirida)
	Fator IX
	Normal
Anormalidade com o FVW (congênita ou adquirida)
Defeitos na adesão e agregação plaquetária
Diminuição do Fator VIII
Manifestações hemorrágicas
 
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