ANAMESE E EXAME FISICO

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO
· ANAMNESE
· HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (HE): (ANAMNESE E EXAME FÍSICO)
· História Clínica:
* Identificação;
* Grau de instrução;
* Profissão/ocupação;
* Estado Civil;
* Renda familiar;
* Condições de moradia;
* Condições de saneamento;
* Distância da residência até a Unidade de Saúde
· Antecedentes Familiares:
*HA;
*DM;
*Cardiopatia
*Doenças Congênitas;
*Gemelaridade;
*Câncer;
*Tuberculose;
*Hanseníase;
*Doença de Chagas;
· Antecedentes Pessoais:
*Tabagismo e etilismo;
*Doenças da infância (varicela, sarampo, coqueluche, outras)
*HA;
*Cardiopatias;
*DM;
*Anemias;
*Desvio nutricional;
*Epilepsia;
*Alergias;
*Transfusão sanguínea;
*Cirurgias anteriores.
· Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:
*Número de gestações, parto e aborto;
*Menarca e ciclo menstrual (duração, intervalo e irregularidades);
*Coitarca;
*Número de parceiros;
*Uso de métodos contraceptivos;
*Infertilidade e esterilidade;
*DST;
*Cirurgias ginecológicas;
*Mamas (alterações e tratamento);
*Colpocitologia oncótica.
· Antecedentes obstétricos
*Número de gestações, partos e abortamentos;
*Número de filhos vivos;
*Idade da primeira gestação;
*Intervalo entre as gestações;
*Isoimunização Rh;
*Número de RN pré-termo, termo, pós-termo, baixo peso, macrossômico;
*Mortes neonatais tardias;
*Natimortos;
*Outras intercorrências.
· EXAME FÍSICO:
· Tipos de inspeção: Estática e a dinâmica, estado geral {bom, regular ou ruim}, nível de consciência, estado nutricional e de hidratação, estatura, postura, atividade motora, cor da pele, higiene pessoal, humor e tipo de fala.
· Tipos de palpação: Superficial e profunda (mão espalmada, mão em garra, mão espalmada 
usando-se apenas as polpas digitais, em pinça, com o dorso da mão, digitopessão, fricção com algodão, palpação bimanual.
· Tipos de percussão: direta, digito-digital, punho percussão, percussão com a borda de mão, percussão por piparote ou percussão com instrumento {som maciço, submaciço, timpânico
· Ausculta direta/indireta: Sons: Bulhas cardíacas, murmúrios vesiculares, ruídos hidroaéreos e ruídos adventícios.
1. EXAME DA CABEÇA (inspeção)
Tamanho do crânio: normocefalia, arredondada e simétrica (alteração: macrocefalia, microcefalia). 
Forma do crânio: mesocéfalo- normal (alteração: acrocefalia ou crânio em torre, escafocefalia, dolicocefalia, braquicefalia, plagiocefalia)
Posição e movimento: desvio (torcicolo – inclinação lateral) e alteração do movimento (tiques, paralisia). 
Superfície e couro cabeludo (inspeção e palpação). 
Saliências (tumores, hematomas), depressões (afundamentos), cicatrizes, lesões e pontos dolorosos. 
Higiene do couro cabeludo e cabelos (presença de caspas, piolhos e lêndeas). 
abelos (implantação, distribuição, quantidade, cor textura, brilho e queda). Alterações: hirsutismo, hipertricose, alopecia e calvície.
 , Face
• Fácies: normal ou atípica, típica ou patológica (hipocrática, leonina, renal, mongolóide, basedowiana, mixedematoxa, cushingoide ou lua cheia, paralisia facial, etílica, acromegálica, lúpica). 
• Expressão fisionômica ou mímica estado de humor (tristeza, desânimo, dor, alegria). 
• Simétrica ou normal, assimétrica (tumefações ou depressão unilateral, paralisias). 
• Pele: alterações da cor, cicatrizes, lesões cutâneas (acne, mancha, cloasma).
· Olhos (inspeção e palpação)
• Aspecto: simétricos, límpidos e brilhantes; pálpebras com oclusão completa; conjuntiva palpebral rósea e bulbar transparente; esclerótica branca e limpa; pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz. 
• Alterações: exoftalmias, enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita, causado por desnutrição e desidratação), desvios (estrabismo), movimentos involuntários (nistagmo), ptose (queda) palpebral; ectopia, entropia,. edema palpebral, blefarite (inflamação aguda ou crônica da borda da palpebral) madarose (ausência de cílios e sobrancelha), pterígio, glaucoma, miopia, hipermetropia, alteração na cor da esclerótica (catarata) e da conjuntiva (pálida, amarelada ou hiperemiada), diplopia (visão dupla), fotofobia e escotomas (mancha escura móvel que encobre parte do campo visual).
· Pupilas devem ser: Esféricas, Negras, Isocóricas. Alterações: midríase (dilatação), miose (constrição), anisiocoria
· Acuidade visual: redução ou perda da visão (uni ou bilateral), correção parcial ou total com lentes de contato ou óculos. 
· Observar sintomas gerais: dor ocular e cefaléia, sensações de corpo estranho, queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, hiperemia, secreções, edema palpebral, blefarite (inflamação aguda ou crônica da borda da palpebral) madarose (ausência de cílios e sobrancelha), pterígio, glaucoma, alteração na cor da esclerótica (catarata) e da conjuntiva (pálida, amarelada ou hiperemiada), diplopia (visão dupla), fotofobia e escotomas (mancha escura móvel que encobre parte do campo visual).
· Movimentação ocular: Deve ser realizada solicitando ao paciente que acompanhe com o olhar a movimentação de determinado objeto, da esquerda para a direita,de cima para baixo e vice-versa
· Ouvidos (inspeção e palpação)
• Posição, tamanho e simetria das orelhas. 
• Acuidade auditiva; perda parcial ou total (uni ou bilateral), uso de aparelho auditivo. 
• Observar sintomas gerais: dor, prurido, zumbido, secreções, edema, hiperemia, sangramento, lesões.
· Com o otoscópio: Tracione suavemente o pavilhão auricular para cima e para trás com a mão não dominante, estando a cabeça do cliente levemente inclinada para o lado oposto;
· Palpação em busca de nódulos, cistos e sensações dolorosas 
· Normal: tímpano branco nacarado. Principais Alterações: acúmulo de cerume, processos inflamatórios (dor à tração ), corpos estranhos, secreções, lesões, edema, perfurações; cicatrizes.
· Nariz e cavidades paranasais (inspeção e palpação)
• Simetria, coloração da mucosa, deformidades, desvio de septo, forma tamanho, batimento de asa de nariz. 
• Observar sintomas gerais; dor, espirros, obstrução nasal (uni ou bilateral), secreção epistaxe, edema, inflamação lesões pólipos, alteração no olfato (hipo/hiperostomia, anastomia (ausência de olfato), cacosmia). 
• Palpação dos seios paranasais nas áreas frontal e maxilar da face.
· No exame endonasal, inclina-se a cabeça do paciente para trás, fazer a palpação com dedo em pinça do supercilio até a ponta do nariz. inspeção: secreções mucopurulentas, integridade da mucosa e presença de crostas, batimento de asa de nariz, desvio de septo, presença de pólipos e sangramentos.
· Boca e garganta (inspeção e palpação)
• Lábios: cor, textura, hidratação e contorno; alterações: cianose ou palidez: queilose, inflamação: queilite
• Mucosa oral: cor, umidade, integridade. 
• Gengivas e língua: cor, textura, tamanho e posição, pedir pra colocar a língua pra fora e avaliar o freio da língua; alterações: palidez, hipertrofia, gengivite, língua saburrosa, seca ou acastanhada, glossite, lisa, macroglossia, fissurada
· Úvula: geralmente é centralizada
• Dentes: coloração, número e estado dos dentes, alinhamento da arcada dentária, uso de prótese, relatar cárie e implantação
• Garganta: tamanho das amigdalas, presença de exudato ou secreções e nódulos. 
• Observar sintomas gerais: mucosas descoradas hipercoradas, cianóticas ou ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia, glossalgia, disfagia, trismo, dor de garganta), lesões (úlceras, escoriações, cistos, placa branca), estomatite, edema, hiperemia, sangramento gengival, gengivite, descamação, diminuição ou falta de salivação, língua saburrosa, halitose e cáries
· Pescoço (inspeção, palpação e ausculta).
• Forma e voluma: cilíndrica de contorno regular variando conforme biótipo. 
• Posição: mediana, rigidez (torcicolo), ou flacidez muscular. 
• Mobilidade: ativa e passiva (flexão, extensão, rotação e lateralidade); alterações: rigidez, flacidez. 
• Ingurgitamento das jugulares: turgência e batimentos arteriais e venosos. 
• Pele: coloração, sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor). 
• Glândulassalivares e gânglios linfáticos (occipitais, auriculares posteriores, paratidianos, submentonianos, submaxilares, cervicais superficiais e profundos) – localização, tamanho/volume, consistência, mobilidade, sensibilidade. 
• Traquéia: posição, forma e desvio da linha média. 
• Avaliação da Tireóide: volume (normal ou aumentado), consistência (normal, firme, endurecida, pétrea), mobilidade (normal ou imóvel), superfície (lisa, nodular, irregular), sensibilidade (dolorosa ou indolor), temperatura da pele (normal ou quente)
1º :Paciente sentado e examinador de pé atrás dele (polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana)
2ª: Paciente e examinador sentados ou de pé na frente dele (nesse método são os polegares que palpam a glândula.)
Solicite que o paciente faça algumas deglutições enquanto se palpa a glândula. A tireóide se eleva durante o ato de deglutir.
· 6 linfonodos: pré auricular, atrás da orelha, occiptal
· Mandíbula: mão em garra 
· Palpação acima da clavícula por toda a sua extensão
· Linfonodos infartados- inflamação: dor, móvel
· Linfonodos neoplásicos – indolor, impalpáveis, imóvel, endurecido
2. EXAME DO TÓRAX
· Inspeção estática: condições da pele (coloração, cicatrizes, lesões, pêlos e sua distribuição); presença de abaulamentos e depressões, pontos, linhas e regiões anatômicas, forma do tórax
· Inspeção dinâmica: estudo dos movimentos torácicos (Tipo respiratório; Ritmo;Frequência da respiração, Amplitude dos movimentos)
 • inspeção dinâmica -forma do tórax: atípica ou normal, (enfizematoso(ou tonel)), em quilha (ou peito de pombo), pectus excavatum (ou funil ou sapateiro), chato, cifótico, escoliótico (ou cifoescoliótico), cariniforme, lordose, em sino ou pririforme
· Tipos respiratórios: Costal superior; Toracoabdominal.
· Ritmo respiratório (sequência, forma e amplitude)
eupnéia, taquipneia, bradipneia, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ortopneia, trepopneia, apnéia, tiragem
• Deformações da caixa torácica: abaulamentos e retrações. 
• Alterações da pele: coloração, manchas, cicatrizes e lesões.
· Biótipo: Tipo morfológico (brevilínio, mediolóneo, longilíeo) 
· Palpação: avaliado dor, tônus muscular, presença de massa e edema, frêmito tóraco- vocal
· Do tórax posterior: para avaliar a expansibilidade torácica, o examinador coloca as mãos espalmadas na face posterior do tórax, nos ápices e nas bases pulmonares.
Os polegares encontram-se na linha média sobre a coluna e os dedos ficam voltados para cima e para fora, envolvendo a região lateral.
A medida que o paciente inspira, as mãos do examinador devem deslocar-se para fora e para cima simetricamente
· Do tórax anterior: coloque também suas mãos na parede ântero- lateral com os polegares nas bordas costais apontando em direção ao apêndice xifóide.
· Frêmito tóraco-vocal: Deve-se solicitar que o paciente pronuncie palavras ressonantes que criam vibrações. Ex: “trinta e três”
· Ausculta: Os sons normais da ausculta são os murmúrios vesiculares, que representam sons suaves ou com tom grave, e os ruídos bronco vesiculares, que refletem os ruídos inspiratórios e expiratórios. Alterações: ronco, sibilo, subcrepitante, cornagem, crepitação/estertor, atrito pleural
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Inspeção: observar área precordial (pulsações epigástricas), varizes e edema dos MMII, turgência jugular, abaulamentos, batimentos ou movimentos visíveis, perfusão periférica
• Palpação: 
1. análise do ictus cordis (4° e 5° EIE de 6 a 10 cm da linha medioesternal)
2. frêmito cardiovascular: 
É a sensação tátil das vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Correspondem aos sopros (frêmito catário).
(focos) aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral. Intensidade (+ a ++++)
3. pulso: 
1) FREQUÊNCIA 2) RITMO: RÍTMICO, ARRÍTMICO 3) AMPLITUDE: CHEIO, FINO, IMPERCEPTÍVEL
• Ausculta: 
✓ ritmo normal – regular em dois tempos (1ª bulha = fechamento das válvulas mitral e tricúspide = TUM; 2ª bulha = fechamento das válvulas aórtica e pulmonar = TA). 
✓anormal: irregular (ritmo de galope, extrasístole)
4. PELE
• Coloração: decorrente da concentração de pigmentos na camada basal da epiderme: leucodermo, melanodermo; alterações: albinismo, icterícia, bronzeamento, carotenodermia, tatuagens. 
• Temperatura: normal, elevada (hipertermia generalizada ou segmentar) ou diminuída (hipotermia). 
• Umidade: o paciente hidratado apresenta pele úmida e turgor conservado. Observar alterações como: pele úmida e pegajosa, seca, oleosa, hiperidrose, anidrose, hiporidrose. 
• Turgor: avaliar a hidratação tecidual que pode estar: normal, aumentada, diminuída. 
• Elasticidade: normal, aumentada, diminuída. 
• Textura: normal, pele lisa ou fina, áspera, enrugada. 
• Mobilidade: normal, aumentada, diminuída. 
• Lesões elementares: descrição do tipo, localização, tamanho e profundidade das lesões, presença de secreções, sinais e sintomas, presença de curativos, etc.
5. ESTADO NUTRICIONAL / HIDRATAÇÃO
• Observar mudança recente de peso (obeso, emagrecido, caquético), ingestão atual (apetite, restrições, dietas), problemas alimentares (dificuldade para engolir, mastigar), alteração da umidade e turgor da pele, alteração da umidade das mucosas, especialmente nas situações em que as perdas extras (pó vômitos, diarreia, etc.) se sobrepõem à oferta de líquidos. IMC = p/h²
6. ESTADO EMOCIONAL
• Verificação do estado emocional/afetivo (ansioso, agressivo, angustiado, deprimido, alegre, choroso, triste, apático).
7. ABDOMEM
· Inspeção: Quanto à forma, observe o contorno geral do abdome (plano, globoso (ascite, gravidez, obesidade), batráquio (transverso maior), avental, protuberante, pendular (protusão da parte inferior) , escavado (pessoas muito magras); volume, densidade, distensão, retração, ascite, gravidez) abaulamento localizado (visceromegalias, tumores, hérnias), pele e fâneros (cicatrizes, manchas, estrias, circulação colateral, distribuição de pêlos). 
· Ausculta: É feita antes da percussão e da palpação. Observe a frequência e o caráter dos ruídos intestinais (altura, duração). Ausculte sobre a aorta e artérias renais (de cada lado do umbigo). ruídos hidroaéreos,
· Percussão: A percussão fornece uma orientação geral quanto ao abdome, presença de massas, líquidos e gases. Palpação profunda. Som timpânico é predominante, exceto na região do hipocôndrio direito, onde o som é maciço devido ao fígado
· Palpação: Na superficial há pouca pressão exercida e é realizado empurrando suavemente, com uma mão apenas, a parede abdominal em movimentos circulares ou digitiformes ao longo de todos os quadrantes. Já a profunda, é muito similar à primeira, mas deve ser realizada com as duas mãos sobrepostas e com uma maior pressão sobre a parede do abdome. Nas duas formas de palpação devemos procurar por cistos, massas ou abaulamentos (que podem ser hérnias, tumores, entre outras coisas).
 A técnica de palpação do fígado consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e durante a expiração, deve-se posicionar os dedos da mão abaixo do rebordo costal direito. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos nessa posição, pede-se para o paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fígado contra os dedos
8. EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA MASCULINA
Inspeção: 
• Inspecione a distribuição dos pêlos pubianos e a pele do pênis. 
• Retraia ou facão paciente retrair o prepúcio, quando presente (detectar fimose). 
• Observe a glande peniana e o meato uretral. Note qualquer ulceração, massa ou cicatriz. 
• Observe a localização do meato uretral e a existência de secreção. 
• Observe a pele do escroto para úlceras, massas, vermelhidão ou inchação. Observe o tamanho, o contorno e a simetria. Levante o escroto para inspecionar a superfície posterior. 
• Inspecione as áreas inguinais e a virilha para proeminências (sem e com o paciente fazendo força para baixo, como se estivesse evacuando). 
9. EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA FEMININA
Inspeção e palpação 
• Comece investigando a história menstrual,inicio de menopausa, história obstétrica, práticas contraceptivas, história de problemas geniturinários, dispareunia, sangramentos durante ou após as relações sexuais e uso de medicamentos à base de hormônios. 
• Faça inspeção da distribuição dos pêlos pubianos. 
• Inspecione os grandes lábios, o monte pubiano e o períneo (tecido entre o ânus e a abertura vaginal). 
• Com a mão enluvada, separe os grandes lábios e inspecione o clitóris, meato uretral e abertura vaginal. Observe a cor da pele, ulcerações, nódulos inguinais ou labiais, secreção ou inchação, prolápso uterino. 
• Observe a área das glândulas de Skene e a de Bartholin. Se houver qualquer história de inchação dessas últimas, palpe as glândulas colocando o dedo indicador na vagina, na extremidade posterior de abertura, e o polegar para fora da porção posterior da vagina. Palpe entre o dedo e o polegar em busca de nódulos, hipersensibilidade ou inchação. Repita de cada lado da abertura vaginal posterior.
10. SISTEMA NEUROMUSCULAR (inspeção, palpação e percussão)
• Extremidades e articulações (inspeção, palpação e movimentação): com o paciente em pé, sentado e deitado. Inspeção da marcha e da postura; atentar para escoliose, cifose, pé torto, cavo ou plano. 
• Palpação das estruturas osteo-articulares e musculares: forma, volume, posição, presença de sinais de inflamação, rigidez, crepitação, estalidos e alterações das massas musculares. 
• Movimentação das articulações: avaliar amplitude de movimentos, e detectar os anormais ou limitados (total, parcial, mínimo, moderado ou intenso). 
• Observar: queixas de dor, rigidez pós-repouso, fraqueza muscular, dificuldade para andar, tendência a quedas, febre, anorexia e perda de peso. Avaliar a capacidade do paciente para realizar atividades diárias, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, locomover-se, usar o banheiro, etc.
11. SISTEMA NEUROLOGICO
· Inspeção: pele, expressão facial, posição e movimentos 
• Função cerebral: consciência, nível de orientação (pessoa, tempo, espaço e situação, memória, raciocínio, comportamento, estado de ânimo e afeto). 
• Nível de consciência: alerta, orientado (quanto ao tempo, espaço e pessoa), desorientado (quando há falhas nas respostas), calmo, agitado, obnubilado (desorientado no tempo e no espaço, mas normal em relação a perguntas e respostas de ordem banais e estímulos), torporoso (o doente não é capaz de responder as perguntas de ordem banais), comatoso (respostas nulas a todas as solicitações). 
· ECG
• Função motora: tônus muscular (hipotonia e hipertonia e paresia), força muscular nos membros superiores (mão, reflexão do antebraço, “bicipital”, elevação do braço e extensão do antebraço). Força muscular dos membros inferiores (flexão da coxa, da perna e do pé; extensão da coxa, da perna e do pé). 
• Postura e motilidade: deambulação, paresia, parestesia, hipotonia, hipertonia, paralisia, ausência de membros e calosidades. 
· Sinal de Brudzinski é o levantamento involuntário das pernas em irritação meníngea quando levantada a cabeça do paciente.
· Sinal de Lasègue é um sinal clínico que descreve a existência de dor na parte posterior da perna quando a perna é estendida. A dor é provocada pela flexão da coxa sobre a bacia.
• Função do cerebelo: marcha, postura, coordenação estática e dinâmica. 
• Funções sensitivas: olfatória, sensibilidade dolorosa, tátil, térmica, vibratória.