1 Aleitamento Materno - 06_02_23

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Aleitamento Materno
Data: 06/02/23
Prof: Cláudia Gasparian → NÃO FAZ CHAMADA → CHEGA SÓ DPS DAS 8h
Literatura: Tratado de Pediatria 5º edição
Slide da aula: https://drive.google.com/file/d/1TOIrkxIc3e02vtS3G80xnEwz404xhF0n/view 
Slide Google: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/peito-boca.pdf 
O leite materno: 
· 3 situações em que o leite materno é contra-indicado
· Se atentar a saúde mental da mãe (não forçar a amamentação)
Classificação do Aleitamento Materno:
· Aleitamento materno exclusivo (AME): somente leite humano (mama, ordenhado) sem outros líquidos ou sólidos.
· Até 6 meses de idade.
· Aleitamento materno predominante: além do leite materno, recebe água, chás e sucos. 
· Aleitamento materno complementado: qualquer alimento sólido ou semissólidos para complementar. 
· Após 6 meses, leite materno complementado até 2 anos de idade ou mais
· Aleitamento materno misto ou parcial: LM + outros tipos de leite. 
→ Aleitamento
· Lactente (apenas leite) → até 2 anos (RN até 28 dias de vida)
· Pré-escolar → de 2 a 6 anos
· Escolar → de 7 a 12 anos
· Adolescente
· 4 tipos de aleitamento materno:
· Apenas leite materno / aleitamento materno exclusivo → não precisa de dar água, chá e nem sucos (chance de contaminação intestinal)
· Predominante → podendo receber água, chá e suco
· Complementar → além do leite humano come papinhas (sólidos e semi-sólidos) → se for fórmula infantil a partir dos 5 meses faz a introdução
· Misto ou Parcial → leite materno + outros tipos de leite → ideal é a fórmula infantil
· Alimentação complementar → introdução alimentar → a partir de 6 meses de aleitamento exclusivo → mas a partir dos 4 meses já pode iniciar a introdução
Anatomia e Fisiologia:
· Mulheres adultas possuem de 15 a 25 lóbulos mamários (glândulas tubuloalveolares), constituídos, cada um, por 20 a 40 lóbulos. Estes, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, encontram-se as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, o tecido adiposo, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular;
→ AMAMENTAÇÃO - Conhecendo a mama:
· O leite é secretado nos alvéolos por uma camada única de células epiteliais altamente diferenciadas (lactócitos) e conduzido até o exterior por uma rede de ductos.
· Durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam, formando o que antes se chamava, equivocadamente, de seios lactíferos.	
→ Fase 1 da lactogênese (iniciação secretora) 
· Se inicia na segunda metade da gravidez e se estende até 2 ou 3 dias após o parto;
· Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios
· Estrogênio → responsável pela ramificação dos ductos lactíferos
· Progestogênio → pela formação dos lóbulos 
· Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como:
· Lactogênio placentário
· Prolactina
· Gonadotrofina coriônica
· Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação (a secreção láctea ocorre a partir da 16º semana de gravidez), a mama não secreta leite durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio placentário
→ Fase 2 da lactogênese (ativação secretora)
· O início desta fase corresponde a “descida do leite” ou "apojadura".
· A síntese do leite após o nascimento da criança é controlada basicamente pela ação hormonal, e a “descida do leite”, que costuma ocorrer entre o 2º e 3º dia após o partos, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio.
· O início da secreção do leite ocorre graças à queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com consequente liberação de prolactina pela pituitária anterior.
→ Fase 3 da lactogênese (manutenção da lactação)
· Inicia-se em torno do 7º ao 10º dia pós-parto;
· Também denominada galactopoiese. Essa fase, que persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e depende primordialmente do esvaziamento da mama, de preferência pela sucção da criança.
· Reflexos maternos: da produção (prolactina) e da ejeção (ocitocina);
· Reflexos infantis (até 6 e 7 meses no máximo): busca → pega → sucção → deglutição
· Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que é liberada graças a inibição da liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina;
· A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos de produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. 
· A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. 
· Por outro lado, dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo, insegurança e falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
Composição do leite materno:
· Água: 87% de sua composição
· Proteínas: 30% de caseína e 70% de proteína do soro (lactoalbumina)
· Carboidratos: lactose, 40% de energia;
· Lipídeos: 50% das necessidades energéticas da criança, componente do leite que mais varia. São essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios.
· Vitaminas: A, B1, B2, B6, C, E, K niacina e ácido fólico (baixas concentrações de vitamina K, vitamina D e ferro) → suplementação da criança de vitamina K ao nascimento e vitamina D e ferro.
→ Não existe leite fraco → colostro é o leite que dá a proteção para o aparelho digestivo → rico em imunoglobulinas e de fácil digestão. 
· O leite dos primeiros dias após o parto se chama colostro. É o que a criança precisa no início da vida;
· O colostro protege o bebe contra muitas doenças;
· O leite materno é de digestão fácil, por isso, algumas crianças querem mamar mais vezes.
· O leite do inicio da mamada defende o bebe contra infecções e mata a sede → costuma ser mais fino, mais aguado, e contém mais imunoglobulinas
· O leite final da mamada engorda o bebe.
· O leite maduro só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA ( imunoglobulina de entrada → nas mucosas)
→ Leite Materno Maduro – anterior (acinzentado → “aguado” com baixo teor de gordura) e posterior (branco → “cremoso” com alto teor de gordura)
· Modifica-se conforme o período do dia;
· Modifica-se durante a mamada;
· Modifica-se conforme as necessidades do bebe;
· Modifica-se conforme as doenças que a mãe já teve contato.
Comparação entre LM, LV e Fórmulas Infantis:
· O leite humano tem vários fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem proteção ativa e passiva contra infecções às crianças amamentadas.
· A IgA secretória é a principal imunoglobulina, que atua contra microrganismos que colonizam ou invadem superfícies mucosas.
Composição do leite materno:
	COMPONENTE
	AÇÃO PRINCIPAL
	
IgA Secretória
	Recobre mucosas intestinais e respiratórias, tornando-as impermeáveis a patógenos. Possui elevada especificidade antigênica, representa 90% das Ig do leite humano
	
Lactoferrina
	Glicoproteína que se liga ao ferro, competindo com microorganismos ferro dependentes; possuindo propriedades anti-inflamatórias e atividade bacteriostática contra E. Coli, S. aureus e Candida; junto com IgA tem atividade bactericida
	
Lisozima
	Em associação com lactoferrina tem atividade bactericida e antiinflamatória; atua destruindo a parede celular das bactérias
	
Ácidos Graxos
	Propriedades antiviral e antibacteriana
	
Fator bifidus
	Favorece o crescimento do Lactobacillus bifidus na criança, uma bactéria saprófita que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
	
Fibronectina
	Estimula a atividade fagocitária dos macrófagos não ativados; estimula a migração de neutrófilose monócitos do sangue aos tecidos; presente em grande quantidade no colostro
	
Mucinas
	Ligam-se a microorganismos ( princ. E. coli), reduzindo sua capacidade de aderir à superfície das mucosas
	
Linfócitos T
	Destroem microrganismos por ação citotóxica e tem importante ativ. Anti-inflamatória. Produzem citocinas que estimulam o sist. imunológico.
	
Linfócitos B
	Produzem anticorpos específicos contra inúmeros patógenos
	
Macrófagos
	Ação fagocitária sobre as bactérias do T.G.I.; produzem isoenzimas, lactoferrina, complemento e ativam outros componentes do sist. imunológico
	Neutrófilos
	Fagocitam bactérias do T.G.I.
	
Oligossacarídeos
	Previnem ligação da bactéria na superİcie mucosa e protegem contra enterotoxinas no intesƟno, ligando-se à bactéria; protegem contra diarréia nas crianças colonizadas por bactérias patogênicas; interferem na capacidade de agressão do H. influenzae, S. pneumoniae e E. coli.
Argumentos em favor do aleitamento materno para a criança: → **Composição de defesa nutricional personalizada para cada criança em cada fase da vida, relacionamento mãe e filho e desenvolvimento neuropsicomotor.**
1. Redução da mortalidade;
2. Redução da incidência e da gravidade de diarreia;
3. Redução da incidência e da gravidade de infecções respiratórias;
4. Redução da morbidade por otite média aguda;
5. Redução de morbidade por rinite alérgica;
6. Redução de morbidade por asma ou sibilância;
7. Redução de sobrepeso e obesidade;
8. Redução de diabetes tipo 1 e 2;
9. Redução de leucemia;
10. Redução de mal oclusão dentária;
11. Promoção do desenvolvimento cognitivo;
12. Promoção do desenvolvimento orofacial.
Argumentos em favor do aleitamento materno para a mulher:
1. Aumento do período de amenorreia lactacional;
a. Lactação não é método contraceptivo
2. Redução do risco de câncer de mama;
3. Redução do risco de câncer de ovário;
4. Redução do risco de câncer de endométrio;
5. Redução do risco de diabetes tipo 2;
6. Redução do risco de depressão pós-parto
Vantagens do aleitamento materno para o bebe:
· A amamentação supre todas as necessidades dos primeiros meses de vida, para o bebê crescer e se desenvolver sadio
· Diminui o risco de morte por diarréia em menores de um ano;
· Diminui o risco de morte por pneumonia entre 8 dias e 12 meses;
· Alimento completo;
· Proteção contra infecções e alergias;
· Sempre pronto e na temperatura certa;
· Amor e carinho;
· Bom para a dentição e fala;
· Bom para o desenvolvimento infantil.
Vantagens do aleitamento materno para a mãe, o pai e a família:
· Aumenta os laços afetivos;
· Dar o peito logo que o bebe nasce, diminui o sangramento da mão após o parto;
· Faz o útero voltar mais rápido ao normal;
· É um método natural de planejamento familiar;
· Diminui o risco de câncer de mama e ovários;
· É econômico e prático → não precisa ser comprado
→ CHUPETA PROSCRITA DE ACORDO COM O TRATADO DE PEDIATRIA → NÃO USAR CHUPETA
Quando começar a mamar?
· A amamentação deve ser iniciada imediatamente após o parto, na própria sala de parto, logo na primeira hora após o nascimento.
· A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto. A OMS e o MS recomendam contato pele a pele ininterrupto na 1a hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do recém nascido permitirem
· O início da amamentação na 1a hora de vida reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade gastrintestinal. 
Como amamentar → quando oferecer o peito
· Desde a sala de parto;
· Sempre que o bebe quiser, de dia ou de noite;
· Em cada mamada, oferecer ambos os peitos, se o bebe desejar. Deixar o bebe mamar até soltar o peito
→ Técnicas:
· Como colocar o bebe no peito
· Quando o peito estiver muito cheio, antes de amamentar, massagear e espremer a região da aréola para tirar um pouco de leite. Isto é para deixar a aréola mais macia e mais fácil para o bebe mamar;
· Deixar que o próprio bebe pegue o peito
· Posicionamento e pega
· Posição da mãe: a mãe escolhe uma posição
· Pega adequada do bebe → barriga do bebe encostada no corpo da mãe, todo o mamilo na boca do bebe e abocanhando boa parte da aréola, lábio superior pega quase que aréola inteira e o lábio inferior tem que estar dobrado para fora da aréola, nariz do bebe tem que estar grudado no peito da mãe
· O melhor posicionamento é aquele em que a mulher e a criança se sentem confortáveis, sem nenhum obstáculo para o bebe abocanhar tecido mamário suficiente (p. ex. dedos em forma de tesoura), retirar o leite efetivamente e deglutir e respirar livremente
· Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: bochechas da criança encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar esticada ou de deformada durante a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando a criança solta a a mama e dor durante a amamentação.
→ Pontos-chave para uma boa técnica de amamentação:
· Posicionamento
· Rosto do bebe de frente para a mama, com nariz em posição ao mamilo;
· Corpo do bebe próximo ao da mãe;
· Bebe com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);
· Bebe bem apoiado
· Pega
· Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebe
· Boca bem aberta
· Lábio inferior virado para fora
· Queixo tocando a mama
Frequência das Mamadas:
· É comum um bebê em AME sob livre demanda mamar de
· 8 a 12 vezes ao dia → é comum a mão achar que o leite está fraco, mas isso não é verdade
· O tamanho das mamas: maior ou menor capacidade de armazenamento → frequência mamada diminui ou aumenta
· Períodos de aceleração do crescimento (dura 2 a 3 dias):
· entre 10 e 14 dias de vida,
· entre 4 e 6 semanas
· em torno dos 3 meses.
Capacidade Gástrica do RN:
	
1 dia
	Não se dilata para caber mais, pois as paredes ficam firmes, suporta cerca de 7ml;
	
3 dias
	Mais ou menos do tamanho de uma noz, tendo uma capacidade de por volta dos 22ml a 27ml de leite;
	
7 dias
	O tamanho do estômago do seu bebe já vai estar do tamanho de uma ameixa, chegando a ter uma capacidade de cerca de 45ml a 60ml.
Sinais para saber se a criança está mamando o suficiente:
· Sua urina é abundante diariamente;
· As mamas ficam vazias após cada amamentação;
· Ganho constante de peso (deve pelo menos recuperar o seu peso de nascimento até o final da segunda semana);
· Quase todos os RNs perdem peso durante os primeiros dias após o nascimento → NÃO É O LEITE QUE É FRACO.
Como Terminar a Mamada:
· Deixar o bebe mamar até soltar o peito espontaneamente. Se preciso, a mão pode colocar o dedo mindinho na boca do bebe para ele soltar o peito;
· Posições para arrotar → toda vez que mamar
Armazenamento do Leite Materno:
· O leite materno retirado pode ser armazenado com segurança em refrigeração por 12 horas, no congelador ou freezer por 15 dias e em temperatura ambiente quando houver necessidade por 2 horas;
· O leite pasteurizado, pode ser armazenado por 6 meses no freezer;
· Descongelar em banho-maria, não deixar em temperatura ambiente; manter descongelado em geladeira por até 24h, não recongelar.
Preparando a Gestante para a Amamentação:
→ Tipos de bicos → Todos os tipos de bico de peito possibilitam a amamentação. A criança mama o peito e não o bico
· Protuso
· Plano 
· Invertido
Pega Incorreta:
· Boa parte da aréola visível
· Bebe abocanhando somente a ponta (mamilo)
· Dor → lesão no mamilo → ingurgitamento mamário → abscesso mamário
Problemas mais frequentes da amamentação:
· Fissuras (rachaduras)
· Leite “empedrado”/ parado → causa mastite
· Mastite com abscesso
· “O leite está secando”
Fenômeno de Raynaud:
	
Definição
	Desequilíbrio entre vasoconstrição e vasodilatação, comandado pelo sistema nervoso autônomo e, em parte, por fatores metabólicos locais e interações celulares, com predominância da vasoconstrição
	
Sintomas
	Essa isquemia intermitente pode acometer os mamilos provocando palidez, dor intensa característica (pode durar segundos, minutos ou até horas) e sensação de fisgadas ou queimação.Fisiopatologia
	Geralmente, ocorre em resposta à compressão anormal do mamilo na mamada, trauma mamilar, exposição ao frio ou estresse, mas, com frequência, não se identifica a causa.
	
Diagnóstico
	Condição subdiagnosticada que afeta as mulheres tanto no período pré-natal quanto no pós-parto. Deve ser pensado no diagnóstico diferencial de dor no mamilo.
	
Tratamento
	O tratamento visa melhorar a dor; quando leve, recomenda-se amamentar em um ambiente aquecido, aplicar compressas mornas e diminuir a exposição do mamilo ao ar frio após a amamentação.
	
Medicamentos
	• O ibuprofeno pode ser útil no controle da dor, além de vitamina B6 (200mg/dia, 1 vez/dia, por 4 a 5 dias, e depois 50mg/dia por mais 1 a 2 semanas), suplementação com cálcio (2.000 mg/dia) e suplementação com magnésio (1.000mg/dia).
• Alguns autores recomendam nifedipina (5 mg, 3 vezes/dia, por 1 a 2 semanas), indicados por seu efeito vasodilatador e por ser seguro para os lactentes. Efeitos colaterais: hipotensão, rubor, cefaleia e palpitações. Alivia os sintomas rapidamente.
Contraindicação absoluta ao aleitamento materno:
→ Relacionadas à mãe: infecção pelo HIV e HTLV; doenças sistêmicas com risco de vida para a mãe (ICC, eclâmpsia...); Doença de Chagas na fase aguda ou quando houver sangramento mamilar evidente; abscesso mamário até que seja drenado e receba antibioticoterapia;
→ Relacionadas ao lactente: Galactosemia; Fenilcetonúria (caso a monitorização do nível sérico de fenilalanina não seja possível); Síndrome do Xarope de Bordo (distúrbio metabólico pós-natal, caracterizado pelo acúmulo de três aminoácidos de cadeia ramificada – valina, isoleucina, leucina – nos líquidos corporais).
→ Ingestão medicamentosa pela nutriz: isótopos radioativos, quimioterápicos, amitriptilina, lítio, drogas de abuso
Contraindicações da Amamentação:
→ Interrupção Temporária:
· Infecção herpética com lesões na mama;
· Varicela materna com lesões 5 dias antes e 2 dias após parto (criança receberá Ig humana antivaricela zoster);
· Fase aguda da doença de Chagas;
· Tuberculose bacilífera não tratada (duas primeiras semanas após início do tratamento);
· Consumo de drogas.
Situações Especiais:
→ Tuberculose Bacilífera: A nutriz com tuberculose deve usar máscara de proteção durante a amamentação, enquanto estiver no estado bacilífero (transmissor: duas primeiras semanas após início do tratamento). O lactente deve receber quimioterapia com isoniazida de forma profilática (10mg/kg/dia) até 3 a 4 meses de vida.
· Durante o período de investigação da doença, o leite materno pode ser ordenhado e oferecido à criança, por não haver risco de passagem do Mycobacterium tuberculosis pelo leite humano
· Crianças nascidas de mulheres consideradas abacilíferas ou tratadas por 2 ou mais semanas antes do nascimento de seus filhos devem ser orientadas a amamentar sem qualquer restrição. Seus filhos devem receber a vacina BCG logo após o nascimento
→ Varicela: Caso a mamãe apresente varicela 5 dias antes do parto ou em até 2 dias depois (pouco tempo para as mães produzirem e transferirem Acs pela placenta), o bebê deve ser isolado da nutriz e receber imunoglobulina específica. O aleitamento poderá ser retomado quando todas as lesões maternas estiverem em forma de crostas (sem lesão ativa perpetuadora).
→ Psicose Puerperal: Nessa condição, podem ocorrer alucinações, ideias persecutórias, desorientação, delírios, despersonalização e confusão mental, o que a diferem da depressão. Dessa forma, diante risco de vida para a criança, a amamentação deve ser suspensa.
→ Hepatite A: Não é recomendado interromper a amamentação de
mães infectadas por VHA. Se o parto ocorrer na fase aguda da doença materna, é aconselhável que o recém-nascido receba imunoglobulina humana.
→ Hepatite B: As mães HBsAg positivas devem ser encorajadas a amamentar, desde que o seu filho realize imunoprofilaxia, com administração da primeira dose da vacina contra hepatite B e simultaneamente o uso da imunoglobulina específica contra hepatite B, administradas ainda na sala de parto ou dentro das primeiras 12 horas de vida da criança concomitantemente, em locais de aplicação diferentes. Com isso, o aleitamento materno pode ser liberado.
→ Hepatite C: não contraindica o aleitamento materno e as mães infectadas com VHC devem ser encorajadas a amamentar. No entanto, sabe-se que o VHC é transmitido pelo sangue infectado; assim, se a mãe infectada tiver fissura de mamilo ou lesão na aréola circundante com sangramento, ela deve parar de amamentar temporariamente na mama com sangramento.
Vacinas e Amamentação:
	Febre Amarela
	A suspensão do aleitamento materno deve durar 10 dias após a vacinação (ordenhar o seu leite antes de receberem a vacina, e congelá-lo, para oferecer aos seus filhos no período em que eles não podem ser amamentados).
	Sarampo
	contraindicada apenas na gestação
	Gripe
	sem contraindicações
	COVID-19
	 sem contraindicações