Aulas Clínica Médica Parte 2 Prática

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HAM IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
Aulas Clínica Médica parte 2 – Prática 
 AULA 6 – QUANDO SUSPEITAR DE CÂNCER DE PRÓSTATA? 
COMO AVALIAR CLINICAMENTE ESTE PACIENTE? 
 Paciente do sexo masculino, 63 anos, negro, lavrador, 
procedente de Campestre (MG) e residente em Poços de 
Caldas (MG) procurou uma Unidade Básica de Saúde com 
queixas de disfunção erétil e dor na coluna lombar. 
 Paciente relata que há cerca de 20 dias, apresenta perda de 
apetite e fadiga, sem fatores de melhora . Nega febre. Nega 
doenças prévias, alergias, transfusão ou cirurgias prévias. 
Nega tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Relata que o 
pai veio a óbito devido a um câncer não especificado. 
 Ao exame físico, o paciente encontrava-se em estado geral 
regular, lúcido e orientado em tempo e espaço, afebril (36,5°), 
acianótico, anictérico, desidratação leve, face emagrecida, 
eupneico (frequência respiratória= 18 irpm), com ausência de 
tiragens e retrações, normocárdico (frequência cardíaca= 87 
bpm), normotenso (120X70 mmHg). 
 AR: Murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. 
 ACV: Bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas, em 2 
tempos, sem sopros. 
 AD: RHA presentes, normotenso, indolor a palpação. 
 Linfonodos palpáveis em região inguinal, com mais de 2 cm de 
diâmetro, consistência endurecida, indolores. 
 Sinal de Lasègue positivo bilateralemente. 
 Ao exame digital retal, observou-se próstata aumentada com 
65g, endurecida à esquerda e com nódulo. 
 O paciente foi encaminhado ao serviço de urologia pela 
próstata aumentada com suspeita de câncer de próstata e 
fez investigação ambulatorial. 
 Realizou biópsia transretal guiada por ultrassom evidenciando 
diminuição do calibre da uretra, além de exames laboratoriais. 
 O paciente apresentava hemoglobina: 11 g/dl, PSA: 45,6 
ng/ml, ureia: 31 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl. 
 Cintilografia óssea evidenciou hipercaptação do radiofármaco 
no segundo arco costal à esquerda e posteriormente, nos 
ilíacos indicando implantes ósseos secundários- metástase. 
 O tratamento foi realizado com Docetaxel associado a 
Degarelix (redução testosterona) e radioterapia para a 
metástase. Também foi feita a excisão dos linfonodos 
acometidos. Foi recomendado suplementação de cálcio e 
vitamina D. 
 O paciente foi monitorado inicialmente com consultas mensais 
ao oncologista clínico, com redução significativa dos níveis de 
PSA, apresentando PSA de 23,7 ng/ml após um mês de 
tratamento, 4,56 ng/ml após quatro meses e 2,7 após 10 
meses. Segue em acompanhamento do PSA e sintomas de 4 
em 4 meses. 
 DIAGNÓSTICO 
 Mais de 60% dos pacientes são assintomáticos e o 
diagnóstico é feito apenas por elevação dos níveis de PSA 
detectado no rastreamento. 
 Nódulo palpável no toque retal, que é a segunda manifestação 
clínica inicial mais comum, em geral motiva a biópsia. 
 O antígeno prostático específico (PSA) deve ser realizado e o 
valor de referência normal é <2,5 ng/dl. Aqueles com valor 
entre 4 e 10ng/dl podem estar relacionados a afecções 
benignas da próstata assim como neoplasia benigna. 
 Já o PSA >10 ng/dl são altamente sugestivos de neoplasia, e 
nesses casos já é indicado a biópsia para investigação 
diagnóstica, assim como a biopsia também é realizada em 
casos >4 ng/dl. 
 Para os pacientes com PSA >20 ng/dl deve ser realizado a 
cintilografia, já que o local mais acometido pela metástase são 
os ossos. 
 Junto com o PSA deve ser feito o TOQUE RETAL. Deve ficar 
atento para a presença de fístulas, fissuras, hemorroidas e 
neoplasias. 
 TOQUE RETAL 
 Por condicionamento sociocultural, ainda existe uma espécie 
de inibição ou vergonha quando se fala em exame anorretal. 
 Contudo, se for explicado ao paciente com clareza a 
importância e a necessidade do exame, as barreiras se 
desfazem. 
 O posicionamento correto do paciente, lubrificação abundante 
e introdução digital suave são as condições fundamentais para 
o toque retal. 
 As posições do paciente para este exame são as seguintes: 
 Posição de Sims ou lateral esquerda: mantendo-se o 
membro inferior em 
semiextensão e o 
superior flexionado 
 Posição 
genupeitoral: é a 
mais adequada, 
preferida pela 
maioria dos 
examinadores. Mas, dificilmente os homens vão fazer. 
 Posição de decúbito supino: na qual o paciente fica 
semissentado com as pernas flexionadas. O examinador 
passa o antebraço por baixo da coxa do paciente; esta 
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posição é indicada em especial nos enfermos em 
condições gerais precárias. 
 Deve-se usar luva descartável e gel lubrificante. 
 Antes do exame, solicita-se ao paciente urinar, esvaziando a 
bexiga o máximo que puder. Se possível, o médico observa o 
jato urinário. Logo em seguida, palpa-se e percute-se a bexiga 
para verificar se existe urina residual aumentada. 
 Antes de realizar o toque retal, é necessário inspecionar 
cuidadosamente a região anoperineal, examinando-se a pele 
em volta do ânus em busca de sinais inflamatórios, alterações 
provocadas pelo ato de coçar, fissuras, pertuitos fistulosos, 
condilomas e abscessos. A inspeção do orifício anal pode 
revelar a presença de mamilos hemorroidários. 
 O paciente deve ser devidamente esclarecido sobre o que 
será feito, devendo-se dizer a ele que, durante o exame, 
poderá ter a sensação de estar evacuando. 
 O médico coloca-se ao seu lado e pede-lhe que relaxe o 
máximo possível. 
 Expõe-se o ânus com o dedo indicador e polegar da mão 
esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a 
margem anal e faz-se uma compressão continuada e firme 
para baixo, com o intuito de relaxar o esfíncter externo . Em 
seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de 
movimentos rotatórios. A introdução digital tem que ser feita 
com delicadeza e suavidade para que não haja dor. Quando não 
se consegue introduzir o dedo devido a dor intensa ou 
espasticidade esfincteriana, é necessário considerar a 
possibilidade de criptite ou fissura anal. 
 Observa-se o tônus esfincteriano anal. Um esfíncter anal 
relaxado, principalmente quando associado a redundância e 
relaxamento retal, é encontrado nas enfermidades do 
sistema nervoso central com disfunção neurológica da bexiga. 
 As estruturas a serem examinadas durante o toque retal são: 
 Parede anterior, pela qual se avaliam a próstata, as 
vesículas seminais e o fundo de saco vesicorretal 
 Parede lateral esquerda; 
 Parede lateral direita; 
 Parede posterior 
(sacro e cóccix); 
 Para cima (até onde 
alcançar o dedo). 
 No exame de próstata, as 
características 
semiológicas a analisar são 
o tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, o sulco 
mediano e a mobilidade da próstata. 
 A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como 
uma estrutura em formato de coração (pirâmide invertida, 
maçã, pera), com a base voltada para cima e o vértice para 
baixo. 
 Seus lobos laterais são separados por um sulco mediano 
(encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). 
 Em condições normais, a próstata tem o tamanho de uma noz 
grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta 
superfície lisa, consistência elástica, lembrando borracha, 
contornos precisos e é discretamente móvel. 
 As vesículas seminais não costumam ser acessíveis ao exame 
palpatório. Para avaliá-las, deve-se recorrer ao método de 
Picker. 
 AULA 7 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA UROLITÍASE E 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LOR LOMBAR. ASPECTOS 
PRINCIPAIS DA PROPEDÊUTICA 
 Masculino, 38 anos, casado, natural e procedente de cidade 
de grande porte. Paciente previamente hígido chega ao pronto 
socorro com queixa de dor lombar à direita, em cólica, de 
forte intensidade com irradiação para o flanco direito e para 
testículo ipsilateral, sem fatores de melhora, associada à 
disúria,polaciúria e hematúria macroscópica há cerca de uma 
hora. Refere ainda sudorese, náuseas e vômitos. Pratica 
atividade física regularmente, é etilista ocasional e tem uma 
dieta rica em proteínas. Nega tabagismo. 
 Ao exame físico: 
 Estado nutricional bom, lúcido e orientado, mucosas coradas e 
desidratadas, eupneico, com fácies de dor. 
 FC: 100 bpm; FR: 20 ipm; T: 36,5 o C; TA: 134×92 mmHg. 
Ausência de linfonoadomegalias palpáveis. 
 Ausência de sinais focais. 
 AR: Tórax simétrico. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem 
ruídos adventícios. 
 ACV: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem 
sopros. 
 AD: Sem cicatrizes, RHA presentes, dor à punho-percussão 
no ângulo costo- vertebral direito (sinal de Giordano positivo); 
ausência de sinais de irritação peritoneal; fígado não palpável, 
espaço de Traube livre. 
 Sudoréticas e sem edemas. 
 Sem particularidades. 
 EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
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 O diagnóstico mais provável é de litíase urinária. O caráter 
súbito da dor, sua irradiação, 
a faixa etária e os achados do 
exame físico corroboram 
essa hipótese. 
 A ultrassonografia de 
abdome confirmou o 
diagnóstico. 
 A tomografia computadorizada das vias urinárias é o exame 
padrão-ouro por apresentar alta sensibilidade e especificidade 
para o diagnóstico de litíase urinária. Em locais onde ambos os 
exames estão indisponíveis, a radiografia simples de abdome 
é capaz de identificar cálculos radiopacos maiores. 
 PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA LITÍASE RENAL 
 PIELONEFRITE AGUDA: cursa com dor lombar à punho-
percussão, disúria, polaciúria e hematúria, mas 
frequentemente também com febre, e esta última está 
ausente na litíase renal não-complicada. Além de leucocitose 
com desvio à esquerda e queda do estado geral. 
 CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS: cujo sangramento pode 
causar cólica renal por deslocamento de coágulos no interior 
do ureter. Porém, tal diagnóstico em geral é acidental em 
exames de imagem e raramente se manifesta com a tríade 
de hipertensão, massa palpável e hematúria. 
 COLECISTITE AGUDA: pode se associar a dor no flanco, 
náuseas e vômitos, mas não causa hematúria e chama 
atenção a descompressão dolorosa do ponto cístico (Sinal de 
Murphy) na cólica biliar. 
 OBSTRUÇÃO INTESTINAL, DIVERTICULITE, APENDICITE E 
ISQUEMIA INTESTINAL: podem se apresentar com cólicas, 
mas não com hematúria. Além disso, estes quadros intestinais 
são causas comuns de abdome agudo, mas não a litíase renal. 
 GRAVIDEZ ECTÓPICA RÔTA OU RUTURA DE CISTO DE OVÁRIO: 
são ocasionalmente confundidas com cólica renal em 
mulheres, pela dor em flanco, facilmente diferenciados com 
o ultrassom pélvico. 
 AULA 8 – DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ E A PRIMEIRA 
CONSULTA PRÉ-NATAL, APRESENTANDO A CADERNETA DA 
GESTANTE. ABORDAGEM CLÍNICA DA GESTANTE DO 2º E 3º 
TRIMESTRE 
 DÚVIDAS NESSE TEMA IR PRA SOI OU IESC . 
 AULA 9 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CORRIMENTO 
VAGINAL 
 As características principais da secreção vaginal normal são: 
 pH ácido - 4,0 a 4,5; 
 mais abundante no período ovulatório, gestação, ou 
quando há excitação sexual; 
 coloração clara ou ligeiramente castanha; 
 aspecto mucoso, flocular ou grumoso; 
 ausência de odor desagradável. 
 VAGINOSE BACTERIANA 
 A vaginose bacteriana é caracterizada por um desequilíbrio da 
flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de 
bactérias, em especial as anaeróbias - Gardnerella vaginalis, 
Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, 
peptoestreptococos -, associado a uma ausência ou redução 
acentuada dos lactobacilos acidófilos - que são os agentes 
predominantes na vagina normal. 
 Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode 
ser desencadeada pela relação sexual em mulheres 
predispostas, ao terem contato com sêmen, que possui pH 
elevado. 
 Suas características clínicas incluem: 
 Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido 
ou cremoso, algumas vezes bolhoso, com odor fétido, 
mais acentuado após o coito e durante o período 
menstrual; 
 Dor às relações sexuais - pouco frequente; 
 Embora o corrimento seja o sintoma mais frequente, quase a 
metade das mulheres com vaginose bacteriana são 
completamente assintomáticas. 
 O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando 
estiverem presentes três dos seguintes critérios de Amsel: 
 Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado 
e de quantidade variável; 
 Ph vaginal maior que 4,5; 
 Teste das aminas positivo; 
 Presença de "clue cells" no exame bacterioscópico. 
 Observações: 
 Parceiros não precisam ser tratados. O esperma, por 
seu pH elevado, contribui para desequilibrar a flora 
vaginal em algumas mulheres suscetíveis. O uso de 
preservativo pode ter algum benefício nos casos 
recidivantes. 
 Há suficiente evidência na literatura para recomendar 
triagem e tratamento da vaginose bacteriana em 
gestantes de alto risco para parto pré-termo (ex: pré-
termo prévio), para redução dos efeitos adversos 
perinatais. 
 CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
 É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo 
comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, 
que cresce quando o meio se torna favorável para o seu 
desenvolvimento. 
HAM IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
 A relação sexual não é considerada a principal forma de 
transmissão visto que esses organismos podem fazer parte 
da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. 
 Cerca de 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans 
e de 10 a 20% a outras espécies chamadas não- albicans - 
C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis. A 
 presenta-se em forma de esporo e pseudo-hifa. 
 Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da 
localização do tecido inflamado, podem se apresentar isolados 
ou associados, e incluem: 
 Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade 
variável); 
 Ardor ou dor à micção; 
 Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto 
caseoso ("leite coalhado"); 
 Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; 
 Dispareunia; 
 Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco 
acinzentadas, aderidas à mucosa. 
 No teste do pH vaginal, são mais comuns valores <4. 
 TRICOMONÍASE GENITAL 
 É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis 
(protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice 
uterina, a vagina e a uretra. 
 Sua principal forma de transmissão é a sexual. O risco de 
transmissão por ato é de 60 a 80%. 
 Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, 
principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer 
a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite. 
Excepcionalmente, causa corrimento uretral masculino. 
 Suas características clínicas são: 
 corrimento abundante, amarelado ou amarelo 
esverdeado, bolhoso; 
 prurido e/ou irritação vulvar; 
 dor pélvica, ocasionalmente; 
 sintomas urinários – disúria e/ou polaciúria; 
 hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas - colpite 
difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa; 
 teste de Schiller aspecto “tigróide”. 
 
 AULA 10 – ABORDAGEM SINDRÔMICA DA ÚLCERA GENITAL 
 São lesões localizadas principalmente em região de vulva, 
vagina ou colo uterino. Os principais agentes etiológicos são o 
Herpes simplex vírus, Trepomena Pallidum, Chlamydia 
trachomatis, Haemophilus ducreyi e Klebsiella granulomatis. 
 SÍFILIS 
 Agente etiológico: T. pallidum (bactéria) 
 1ª manifestação: fundo limpo, bordas bem delimitadas, 
indolor, única = CANCRO DURO!!! 
 Linfadenopatia não dolorosa. 
 Hipersensibilidade tipo IV. 
 2ª manifestação: roséolas (tronco) sifilides (cavidade oral, 
genital, palma de mãos e planta dos pés) 
 Sintomas sistêmicos associados. 
 Diagnóstico: VDRL/RPR= não treponêmico e FTA/ABS/TP-
PA = treponêmico. 
 Tratamento: Sífilis primária, secundária ou latente recente: 
Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 
milhões em cada nádega), em dose única.