HAM IV - VULVOVAGINITES E ÚLCERAS GENITAIS

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) 
↠ Condições extremamente frequentes. 
 cerca de 1 milhão de pessoas contraíram 
infecções sexualmente transmissíveis no Brasil em 2019 
(0,6% população adulta) (IBGE, 2019). 
 Muitas pessoas com IST não buscam tratamento porque são 
assintomáticas (a maioria) ou têm sinais e sintomas leves e não 
percebem as alterações. As pessoas sintomáticas podem preferir 
tratar-se por conta própria ou procurar tratamento em farmácias ou 
junto a curandeiros tradicionais (BRASIL, 2022). 
↠ O atendimento imediato de uma pessoa com IST não 
é apenas uma ação curativa, mas também visa à 
interrupção da cadeia de transmissão e à prevenção de 
outras IST e complicações decorrentes dessas infecções 
(BRASIL, 2022). 
 Para interromper a cadeia de transmissão das IST, é 
fundamental que os contatos sexuais das pessoas infectadas sejam 
tratados. Portanto, essa informação deve ser repassada à pessoa com 
IST, ao mesmo tempo em que se fornecem instrumentos para 
comunicação e todo apoio até o final do processo (BRASIL, 2022). 
↠ As principais manifestações clínicas das IST são: 
corrimento vaginal, corrimento uretral, úlceras genitais e 
verrugas anogenitais. Embora possam sofrer variações, 
essas manifestações têm etiologias bem estabelecidas, o 
que facilita a escolha e a realização dos testes para o 
diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2022). 
Abordagem da pessoa com vida sexual ativa: 
• Questionar sobre práticas sexuais; 
• Utilização de preservativos, número de parceiros. 
• Identificar fatores de risco para IST’s; 
• Educação em saúde/ Medidas de prevenção/ 
Aconselhamento; 
• Escuta ativa, ambiente acolhedor, diálogo. 
Os 5P’s 
• Partners (parcerias e orientação sexual); 
• Practives (formas de contato sexual); 
• Protection from STIs (uso de preservativo, imunização); 
• Past history of STIs (testagem prévia para ISTs, ISTs 
tratadas, histórico da parceria); 
• Pregnancy intention (avaliar uso de métodos 
contraceptivos). 
Notificação compulsória das ISTs no Brasil 
• Aids; 
• Sífilis congênita; 
• Hepatite B e C; 
• HIV em gestante e criança exposta; 
• Hepatites virais (inclusão das hepatites A, D e E). 
• Sífilis em gestantes; 
• Sífilis adquirida; 
Manejo das ISTs sintomáticas 
 
Principais síndromes em IST 
 
Exame ginecológico 
 Ao iniciar o exame ginecológico, cabe ao médico armar-
se de paciência e de delicadeza, não se esquecendo da tensão 
emocional da paciente que se propõe a esse exame, em especial 
quando está se submetendo a ele pela primeira vez. Ao medo de 
realizar o exame, que supõe doloroso, juntam-se a vergonha pela 
exibição dos órgãos genitais e o temor do diagnóstico (PORTO & 
PORTO, 8ª ed.). 
↠ A paciente não deve estar completamente despida 
durante o exame, mas sim usando avental e lençol. Faz-
se o desnudamento progressivo da paciente de acordo 
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com a região a ser examinada. Convém iniciar o exame 
pelas mamas em respeito ao pudor da paciente (PORTO 
& PORTO, 8ª ed.). 
 O exame ginecológico compreende três etapas sequenciais: 
exame das mamas, do abdome e da genitália (PORTO & PORTO, 8ª 
ed.). 
 
↠ O examinador coloca-se entre as pernas da paciente; 
apoia o pé na escada e repousa o cotovelo da mão que 
examina na coxa. A finalidade disso é evitar tensão 
muscular e fadiga que embotem a sensibilidade. A 
presença de um bom foco luminoso é indispensável 
(PORTO & PORTO, 8ª ed.). 
↠ À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o 
períneo e o ânus (PORTO & PORTO, 8ª ed.). 
• Inspeção estática: monte de Vênus, introito 
vaginal, pilificação (compatível com a idade), 
lesão, simetria dos lábios, cicatriz. 
 São avaliadas as condições anatômicas, a distribuição pilosa e o 
trofismo da pele e semimucosa. As estruturas avaliadas incluem o 
monte da pube (monte de Vênus), lábios maiores (grandes lábios), 
lábios menores (pequenos lábios ou ninfas), clitóris com seu prepúcio 
e frênulo, vestíbulo da vagina, glândulas vestibulares maiores (glândulas 
de Bartholim), orifícios excretores das glândulas vestibulares menores 
(glândulas de Skene), meato uretral, hímem ou suas carúnculas, fúrcula, 
região perineal e perianal e inguinal (CARRARA.; PHILBERT). 
 
• Inspeção dinâmica: Manobra de Valsalva ou tossir 
– aumenta a pressão intra-abdominal para avaliar 
prolapsos, perda urinária, secreção. 
• Exame especular: introdução do espéculo a 45º 
para fugir da uretra. Esse exame avalia paredes 
vaginais, mucosas, secreção (cor, odor, 
homogênea, fluida), colo do útero (lesões, 
coloração, orifício com secreção ou não). 
Paciente com indicação coleta-se o preventivo.
 É realizado introduzindo-se na vagina um espéculo (não 
lubrificado) de metal ou plástico, de tamanho adequado. O espéculo é 
introduzido fechado seguindo-se o eixo vaginal, até o seu fundo, 
quando então são abertas as valvas, centrando-se o colo uterino. A 
visualização das estruturas e suas características são mais precisas 
quando se utiliza de um colposcópio, em lugar de um foco de luz 
(CARRARA.; PHILBERT). 
 Em relação à vagina são avaliados: comprimento, fórnices ou 
fundos de saco (anterior, posterior, laterais), pregueamento das 
paredes, cor, elasticidade e presença de lesões. Quando existentes, as 
lesões devem ser caracterizadas quanto ao tipo, número, localização, 
dimensões, cor, mobilidade e sensibilidade. Avalia-se o conteúdo vaginal 
quanto a sua quantidade, consistência, cor, odor e presença de bolhas 
ou sangue.. O colo uterino é avaliado quanto ao seu tamanho, forma, 
posição, cor, forma do orifício externo, características do muco 
endocervical e presença de lesões. Quando existentes, as lesões 
devem ser caracterizadas quanto ao tipo, número, localização, 
dimensões, cor, mobilidade e sensibilidade (CARRARA.; PHILBERT). 
 
 Paciente que esteja apresentando alguma infecção, o ideal é que 
se faça o tratamento e, posteriormente coleta-se a citologia. 
 
• Toque vaginal combinado: Após a retirada do 
espéculo realiza-se uma exploração vaginal e 
pélvica introduzindo-se o dedo indicador e médio 
de uma das mãos na vagina e, com a outra mão 
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palpando-se profundamente a região inferior do 
abdome. É o chamado “toque bimanual” ou 
vaginal combinado. O procedimento deve ser 
realizado com as mãos enluvadas, com os dedos 
que serão introduzidos na vagina lubrificados e 
com técnica correta (CARRARA.; PHILBERT). 
 
 A vagina será avaliada quanto ao seu comprimento, fundos de 
saco, elasticidade de suas paredes e presença de lesões. Quando 
existentes, as lesões devem ser caracterizadas quanto ao tipo, número, 
localização, dimensões, cor, mobilidade e sensibilidade. O colo uterino 
será palpado em toda a sua superfície e avaliado quanto a sua posição, 
dimensões, mobilidade e sensibilidade a mobilização (anteroposterior e 
laterolateral) (CARRARA.; PHILBERT). 
Vulvovaginites 
 O corrimento vaginal é uma queixa comum, que ocorre 
principalmente na idade reprodutiva. Em serviços que atendem com 
frequência casos de IST, é o principal sintoma referido pelas mulheres 
atendidas; entre gestantes, é o primeiro ou segundo motivo da 
consulta, após verruga anogenital (BRASIL, 2022). 
 Entre as causas não infecciosas do corrimento vaginal, incluem-
se drenagem de material mucoide fisiológico em excesso, vaginite 
inflamatória descamativa, vaginite atrófica (em mulheres na pós-
menopausa) ou presença de corpo estranho. Outras patologias podem 
causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites alérgicas 
ou irritativas (sabonetes, perfumes, látex) ou doenças da pele (líquen, 
psoríase) (BRASIL, 2022). 
↠ Pode haver mais de uma infecção, ocasionando 
corrimento de aspecto inespecífico. 
As infecções do trato reprodutivo são divididas em: 
• Infecção endógena: candidíase vulvovaginale vaginose 
bacteriana. 
• Infecções iatrogênicas: infecções pós-aborto, pós-parto. 
• IST: tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. 
gonorrhoeae. 
• Causas não infecciosas: fisiológico, vaginose citolítica, 
vaginite atrófica, presença de corpo estranho. 
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido 
e/ou alteração de odor. Daí a necessidade de indagar sobre: (BRASIL, 
2022). 
• Consistência, cor e alterações no odor do corrimento; 
• Presença de prurido; e/ou 
• Irritação local. 
A investigação da história clínica deve ser minuciosa, abrangendo 
informações sobre: (BRASIL, 2022). 
• Comportamentos e práticas sexuais; 
• Data da última menstruação; 
• Práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos 
ou sistêmicos; 
• Outros possíveis agentes irritantes locais. 
 
 
CANDIDÍASE 
• Agente etiológico: Candida albicans. 
 
• Microbiota normal do trato geniturinário e 
gastrointestinal de humanos. 
• Infecções locais à disseminação generalizada. 
• Inflamação vulvaginal + presença de espécies de 
Candida. 
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• A identificação de Candida vulvovaginal sozinha 
não é indicativo de doença, logo, paciente sem 
quadro clínico NÃO TRATA. 
• Não é considerada IST, nem doença oportunista. 
• Prevalência mais alta no menacme – elevado 
nível de estrogênio. 
• Hiperemia intensa na vulva e no colo uterino, 
corrimento aderido no cólon do útero, prurido 
vaginal, ressecamento, 
 A Candidíase Vulvovaginal (CVV) classifica-se em CVV 
não complicada e CVV complicada. É considerada não complicada 
quando presentes todos os critérios a seguir: sintomas 
leves/moderados, frequência esporádica, agente etiológico C. albicans 
e ausência de comorbidades. Por outro lado, considera-se CVV 
complicada quando presente pelo menos um dos seguintes critérios: 
sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR), agente etiológico 
não albicans (glabrata, kruzei), presença de comorbidades (diabetes, 
HIV) ou gestação (BRASIL, 2022). 
↠ Clinicamente, a paciente pode referir os seguintes 
sinais e sintomas diante de uma CVV clássica: prurido, 
ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, 
dispareunia de introito vaginal e disúria externa. Os sinais 
característicos são eritema e fissura vulvares, corrimento 
grumoso, com placas de cor branca aderidas à parede 
vaginal, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por 
vezes pustulosas pelo ato de coçar (BRASIL, 2022). 
 
 
VAGINOSE BACTERIANA 
• É a mais frequente patologia do trato genital 
inferior feminino. 
• Aumenta risco de aquisição de IST (incluindo 
HIV) devido a um desequilíbrio da microbiota 
vaginal. 
• Corrimento típico, acinzentado, com bolhas. 
 
• Odor desagradável com piora após o coito e no 
período menstrual. 
 Está associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de 
inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbicos 
(BRASIL, 2022). 
Recomenda-se que sempre que possível utilize exames para fechar o 
diagnóstico. Apresentado pelos critérios de Amsel (contemplar 3 dos 
4 critérios). Precisa ter fita de pH e microscópio a disposição. 
✓ Corrimento vaginal homogêneo; 
✓ pH> 4,5; 
✓ Presença de clue cells 
✓ Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição 
de hidróxido de potássio a 10%). 
 
• Não tem inflamação importante, corrimento em 
grande abundância com odor característico, 
mais fluido. 
• Patógeno mais associado é a Gardinerela, no 
entanto outros patógenos podem estar 
envolvidos. 
 Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em 
mulheres assintomáticas. O tratamento é recomendado para mulheres 
sintomáticas e para assintomáticas quando grávidas, especialmente 
aquelas com histórico de parto pré-termo e que apresentem 
comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente à 
inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato 
genital) (BRASIL, 2022). 
 
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TRICOMONÍASE 
• É a vulvovaginite menos frequente nos dias 
atuais. 
• Causada por um protozoário flagelado unicelular, 
o Trichomonas vaginalis. 
• Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, 
muito bolhoso e espumoso, odor fétido (na 
maioria dos casos, lembrando peixe), inflamação. 
• Também podem ocorrer edema vulvar e 
sintomas urinários, como disúria. 
• Colo uterino de aspecto tigroide. 
↠ No exame especular, percebem-se microulcerações 
que dão ao colo uterino um aspecto de morango ou 
framboesa (teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide”). A 
transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH 
para 6,7 a 7,5 e, nesse meio alcalino, pode surgir variada 
flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica; por 
conseguinte, se estabelece a vaginose bacteriana 
associada, que libera as aminas de odor fétido, além de 
provocar bolhas no corrimento vaginal purulento (BRASIL, 
2022). 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico laboratorial microbiológico mais comum é 
o exame a fresco, mediante gota do conteúdo vaginal e soro 
fisiológico, com observação do parasita ao microscópio. Habitualmente, 
visualiza-se o movimento do protozoário, que é flagelado, e um grande 
número de leucócitos. O pH quase sempre é maior que 5,0. Na maioria 
dos casos, o teste das aminas é positivo (BRASIL, 2022). 
MICROSCOPIA À FRESCO 
VULVOVAGINITE AGENTE 
ETIOLÓGICO 
CORRIMENTO ODOR pH AMINAS MICROSCOPIA 
Candidíase C. 
albicans 
Branco 
grumoso 
Não 
característico 
Menor 
que 4 
Negativo Hifas e 
esporos 
Tricomoníase T. 
vaginalis 
Abundante, 
amarelo 
esverdeado 
Fétido Maior 
que 
4,5 
Positivo Protozoários 
flagelados 
móveis 
Vaginose 
bacteriana 
G. 
vaginalis 
Acinzentado, 
homogêneo, 
cremoso ou 
fluído 
Fétido Maior 
que 
4,5 
Positivo Clue cells, 
ausência de 
lactobacilos 
 
 
 
FLUXOGRAMA PARA O MANEJO DE CORRIMENTO VAGINAL 
 
Úlceras genitais 
↠ As úlceras genitais representam síndrome clínica, 
sendo muitas vezes causadas por IST, e se manifestam 
como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por 
pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, 
ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, 
sangramento e linfadenopatia regional (BRASIL, 2022). 
✓ Infecções: sífilis, herpes perioral e genital, cancroide, 
linfogranuloma venereo e donovanose. 
✓ Outras patologias: dermatoses bolhosas, lesões traumáticas, 
lesões malignas. 
 
HERPES GENITAL 
• Herpes vírus simplex. 
• Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família 
Herpesviridae 
Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em 
qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais 
e do tipo 1 nas lesões periorais (BRASIL, 2022). 
↠ As manifestações da infecção pelo HSV podem ser 
divididas em primo-infecção herpética e surtos 
recorrentes. Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a 
infecção por HSV nunca desenvolverão manifestações e 
que a proporção de infecções sintomáticas é estimada 
entre 13% e 37% (BRASIL, 2022). 
• Vesículas sobre base eritematosa, dolorosas. 
• Período de incubação médio de 6 dias. 
↠ O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante 
sintomático e, na maioria das vezes, é acompanhado de 
manifestações gerais, podendo cursar com febre, mal-
estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária. Em 
especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeção 
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urinária baixa. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral 
está presente em 50% dos casos (BRASIL, 2022). 
 Quando o HSV acomete o colo do útero, é comum o corrimento 
vaginal, que pode ser abundante. Entre os homens, o acometimento 
da uretra pode provocar corrimento, sendo raramente acompanhado 
de lesões extragenitais. O quadro pode durar de duas a três semanas 
(BRASIL, 2022). 
↠ Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos 
periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos 
gânglios sensitivos e entra em um estado de latência.Nenhuma medida terapêutica reduz a ocorrência de 
infecção do gânglio sensitivo. Episódios de recorrência são 
bem mais frequentes entre pacientes que apresentam 
primoinfecção por HSV-2 que por HSV-1 (BRASIL, 2022). 
↠ O quadro clínico das recorrências é menos intenso 
que o observado na primo-infecção e pode ser precedido 
de sintomas prodrômicos característicos, como prurido 
leve ou sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” 
nas pernas, quadris e região anogenital (BRASIL, 2022). 
↠ A recorrência tende a ocorrer na mesma localização 
da lesão inicial, geralmente em zonas inervadas pelos 
nervos sensitivos sacrais. As lesões podem ser cutâneas 
e/ ou mucosas. Apresentam-se como vesículas agrupadas 
sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas 
úlceras arredondadas ou policíclicas (BRASIL, 2022). 
 As gestantes com herpes simples apresentam risco 
acrescido de complicações fetais e neonatais, sobretudo quando a 
infecção ocorre no final da gestação. O maior risco de transmissão do 
vírus acontece no momento da passagem do feto pelo canal de parto. 
A infecção pode ser ativa (em aproximadamente 50% dos casos) ou 
assintomática. Recomenda-se a realização de cesariana sempre que 
houver lesões herpéticas ativas (BRASIL, 2022). 
SÍFILIS 
• Treponema Pallidum. 
↠ A sífilis primária, também conhecida como “cancro 
duro”, ocorre após o contato sexual com o indivíduo 
infectado. O período de incubação é de dez a 90 dias 
(média de três semanas) (BRASIL, 2022). 
↠ A primeira manifestação é caracterizada por úlcera, 
geralmente única, que ocorre no local de entrada da 
bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou 
outros locais do tegumento), indolor, com base 
endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Esse 
estágio pode durar entre duas e seis semanas, 
desaparecendo espontaneamente, independentemente 
de tratamento (BRASIL, 2022). 
 
• Duração entre duas e seis semanas. 
• Resolução espontânea. 
• Pode ter sintomas sistêmicos: alopecia, sifilides 
papulosas, condiloma plano. 
 Lesões sem dor – LSD: linfogranuloma venereo, sífilis e 
donovanose. 
CRANCOIDE 
• Haemophilus ducreyi. 
↠ Denomina-se também cancro mole, cancro venéreo 
ou cancro de Ducrey. O período de incubação é 
geralmente de três a cinco dias, podendo se estender 
por até duas semanas. O risco de infecção em uma 
relação sexual é de 80%, mais frequente em homens 
(BRASIL, 2022). 
 
• Lesões dolorosas, múltiplas, borda irregular, 
apresentando contornos eritemato-edematosos, 
e fundo heterogêneo. 
• Linfadenopatia inguinal que fistuliza por orifício 
único. 
• Período de incubação é geralmente de 3-14 dias. 
• A cicatrização pode ser desfigurante. 
LINFOGRANULOMA VENEREO 
• Clamydia trachomatis. 
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• Pápula, pústula ou exulceração indolor. 
• Linfadenopatia inguinal e/ou femoral com 
fistulização por orifícios múltiplos 1 a 6 semanas 
após inoculação. 
• A obstrução linfática crônica leva à elefantíase 
genital. 
 
DONOVANOSE 
• Klebsiella granulomatis. 
↠ O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda 
plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo 
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento 
fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, 
podendo tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante. As 
lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente a 
configuração em “espelho” nas bordas cutâneas e/ou 
mucosas (BRASIL, 2022). 
 
↠ Há predileção pelas regiões de dobras e região 
perianal. Não ocorre adenite, embora raramente possam 
se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na 
região inguinal, quase sempre unilaterais (BRASIL, 2022). 
• Não ocorre adenite. 
DIAGNÓSTICO 
• Tempo de surgimento, evolução, se dói, já teve 
quadro anterior. 
 A microscopia é única opção de teste laboratorial existente no 
SUS para auxiliar no diagnóstico etiológico das úlceras genitais e está 
disponível para detecção de Haemophilus ducreyi e Treponema 
pallidum (BRASIL, 2022). 
↠ Microscopia de campo escuro, sorologia para sífilis: 
repetir teste treponêmico 7-14 dias após surgimento da 
úlcera. 
 Para considerar a paciente adequadamente tratada, deve-se 
visualizar a queda de 2 títulos. 
 Para os demais patógenos, isto é, HSV-1 e HSV-2, Chlamydia 
trachomatis, sorovariantes (L1, L2, L2a, L2b e L3) e Klebsiella 
granulomatis, o diagnóstico se dará pela exclusão de caso de sífilis 
(Treponema pallidum) e cancroide (Haemophilus ducreyi), associado ao 
histórico de exposição ao risco, sinais e sintomas clínicos (BRASIL, 
2022). 
↠ NAAT ou cultura para herpes genital HSV-1 e HSV-2, 
sorologia para HSV-1 e HSV-2: repetir sorologia após 12 
semanas; o imunoensaio enzimático é frequentemente 
falso-positivo e deve ser confirmado com outro método 
(ex.: Western blot). 
↠ NAAT ou cultura para Haemophilus ducreyi: uma ou 
mais úlceras dolorosas, aparência da úlcera e 
linfadenopatia regional típicos de cancroide; exames 
negativos para sífilis e HSV. 
FLUXOGRAMA PARA O MANEJO DE NFECÇÕES QUE CAUSAM 
ÚLCERA GENITAL 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Referências 
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em 
Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas 
e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo 
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às 
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis – 
IST [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. – Brasília: 
Ministério da Saúde, 2022. 
CARRARA, H. H. A.; PHILBERT, P. M. P. Exame físico 
ginecológico.