Geriatria Preventiva

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Geriatria Preventiva
Objetivos de aprendizagem:
• Compreender a importância da promoção em saúde enfatizando
principalmente a prevenção primária e secundária em idosos
• Saber realizar orientações/aconselhamentos sobre hábitos de
vida saudáveis
• Conhecer as vacinas rotineiramente indicadas para idosos
• Conhecer os principais exames complementares para rastreio de
doenças crônicas e neoplásicas em idosos
● Introdução:
- O envelhecimento é um fenômeno mundial
- É um processo irreversível
> não tem como mudar, temos que nos adaptar
> Esse novo fenômeno traz muitos desafios, principalmente
no sistema de saúde
- Quando se deve começar o acompanhamento com geriatra?
> Tem muito idoso que ainda tem preconceito
● "eu não sou velho suficiente para precisar de
geriatra"
> Pela OMS, a definição de idoso é a partir de 60 anos
● Em países desenvolvidos é a partir de 65
> Porém pode se preocupar com isso antes, e começar a
frequentar o geriatra com 50 anos por exemplo
- Às vezes, essa frase é muito comum:
> “Doutor, eu não sinto nada, mas estou aqui para começar
a me prevenir, a me cuidar, porque afinal de contas, eu já
estou com uma certa idade.”
● Avaliação periódica X Check-up:
- Existe uma diferença muito grande entre avaliação periódica
em saúde e o "check-up"
- Avaliação periódica em saúde:
> É uma avaliação mais individualizada
> Não é simplesmente pedir uma bateria de exames para
tentar detectar uma doença
> Pode pedir exames, mas são complementares → então o
foco é anamnese e exame físico
● Coletar a anamnese pra ver antecedentes, hábitos
de vida, é algo mais amplo
● Só que esses exames nem sempre tem uma certa
indicação dependendo do idoso e sua funcionalidade,
podendo trazer problemas → Achar falsos positivos,
ou negativos, pode impactar a qualidade de vida
● Tem que avaliar cada caso de uma forma diferente
● Envelhecimento:
- É um processo biológico, irreversível, que não podemos
mudar
- Como poder envelhecer da melhor forma é a preocupação
do geriatra
- Envelhecer com saúde é uma questão de escolha!
> Os fatores ambientais são os mais importantes
● Nosso dia a dia é o que faz nosso envelhecimento
● Não adianta chegar lá na frente e querer mudar
● As escolhas fazem parte de hoje → e é isso que
vai influenciar um envelhecimento bem sucedido
> 30% é genética apenas
- A população idosa é bastante heterogênea
> 2 idoso da mesma idade podem ser completamente
diferente
> Na geriatria não se olha apenas a idade cronológica
● Na geriatria isso é apenas um número
> O mais importante é a idade biológica:
● A capacidade intrínseca daquele idoso
● Levamos em conta a funcionalidade e a parte
cognitiva
- É muito importante avaliar a funcionalidade
> Para isso usamos as escalas ABVD`s e AIVD's
> É a partir da funcionalidade que vamos tomar a conduta
- Que tipo de idosos queremos ser?
> Temos que cuidar da nossa saúde
> Atividade física
> Alimentação
> OBS: O que fazemos hoje é o que seremos no futuro!
● The blue zones:
- São 5 regiões pequenas, onde existem mais longevos
> Onde a expectativa de vida é maior do que a média
mundial
- É muito comum nessas áreas os idosos chegarem aos 100
anos de idade
- Eles vivem mais e vivem melhor!
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Nessas regiões existem as melhores práticas em saúde e
longevidade:
> São idosos que estão sempre em movimento → idosos
ativos
> Tem pouco acesso a tecnologia
> Não andam de carro → Fazem caminhadas
> Alimentação mais saudável possível (plantas, grãos,
sementes…)
> Bebem vinho de forma moderada → Benefício para a
parte cardiovascular
> Param de comer quando estão satisfeitos
> Tem muitos vínculos sociais, ciclos de amizade, recebem
muito apoio da família, se juntam em grupos
> Descansam após-almoço
> Tem espiritualidade, a vida tem um propósito
● Prescrição para a longevidade:
- Estratégias:
> Prevenção
> Bons hábitos alimentares
> Baixo a moderado consumo de álcool
> Atividade física regular
> Não fumar
> Sono adequado
> Manejo do estresse
> Manter vínculos sociais
> Espiritualidade/ Fé
> Saúde mental
- Coisas básicas e simples, porém difícil de manejar na rotina
● Medicina preventiva:
- Principalmente a primária e secundária se referem a
prevenção de saúde no idoso
- A medicina preventiva se baseia em ações preventivas em
vários níveis:
> Primária
● Ainda não tem a doença, mas vai tentar identificar
fatores de risco para que a doença não se
instale
> Secundária
● Tentar detectar precocemente uma doença que
pode inclusive está em uma fase pré-clínica e
não demonstrou sinais e sintomas ainda
> Terciária
● Reabilitação
● Já tem a doença instalada e vai fazer medidas
para reabilitar
> Quaternária
● Reduzir o excesso de intervenções médicas
● Tentar reduzir as iatrogenias
● Desprescrição → vê o que o paciente está
usando e avaliar o que pode suspender
● Prevenção primária
- Hábitos de vida e vacinas
- Alimentação saudável
> Aumentar consumo de frutas, vegetais, grãos, sementes
> Baixo consumo de carne vermelha, optar por carnes
brancas
> Atentar para a ingesta de água (1,5L-2,0L)
> Aumento da ingesta de proteínas → Nem sempre é
fácil, pois muitos costumam preferir, sopas, alimentos mais
fáceis de ingerir e dá mais trabalho de mastigar a
proteína
> Baixo consumo de sal
> Baixo consumo de produtos industrializados
> Diminuir a gordura trans
> Dá preferência para alimentos poli-saturados (grão, nozes,
sementes, azeites..)
> Obs: Dietas mais recomendadas são a do mditerrâneo e
a DASH → Boas para diminuição da mortalidade geral e
ajuda na parte cardiovascular
- Atividade física:
> Nunca é tarde para começar a praticar → De forma
gradual e progressiva
> De preferência com orientação de profissional
> Se não tiver condição de fazer atividade física,
recomenda-se fisioterapia
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
> É importante avaliar:
● Antecedentes pessoais e esportivos
● Preferências individuais (Não adianta recomendar
algo que ele não gosta e não vai fazer)
● Aptidão física (fazer um screen básico a
depender do paciente para avaliar colesterol,
glicemia, ECG de repouso, teste ergométrico…)
● Respeitar as limitações e incapacidades
> A OMS recomenda no mínimo 150 a 300 min/semana de
atividade física moderada
> Atividades multimodais que englobam aeróbico, resistência,
força, equilíbrio e mobilidade
● Recomenda-se geralmente 3x por semana
atividade aeróbica e 2x por semana exercícios de
força
> Benefícios da atividade física:
● Controle do peso e melhor distribuição da gordura
corporal
● Aumento da sensibilidade à insulina
● Aumento da densidade óssea
● Aumento da força e da massa muscular
● Aumento da estabilidade articular
● Melhora da flexibilidade e da coordenação
● Melhora do equilíbrio e redução do risco de
quedas
● Reduz sintomas de depressão e ansiedade
● Pode melhorar o desempenho cognitivo
● Melhora a qualidade do sono
● Fortalece o sistema imune
● Melhora a autoestima e autoconfiança
- As pessoas às vezes se planejam demais para
aposentadoria mas esquecem da atividade física, de
acumular massa muscular
> Diminuição da massa muscular no idoso aumenta
mortalidade
- Cessação do tabagismo:
> Orientar sobre o benefício de cessar o uso de tabaco
em cada consulta
> Aumenta expectativa de vida em todas as faixas etárias
> Teste de Fagerstrom → Teste para avaliar o grau de
dependência, dependendo do grau pode se beneficiar não
só da psicoterapia, mas também de medidas farmacológicas
> Medicamentos:
● Adesivos de Nicotina l Bupropiona l Vareniclina
> Atenção constante ( recidivas frequentes )
> Terapia combinada → Sempre vai ser superior, mas as
pequenas intervenções já trazem grandes benefícios para
saúde do paciente
- Recomendações sobre o consumo de álcool:
> Consumo moderado = 2 doses/dia para homens e 1
dose/dia para mulheres (125ml vinho). → é adequado
> Rastreio sobre o consumo abusivo do álcool
● alcoolismo ainda é um problema de saúde pública,
principalmente em idosos que vivem sozinhos, com
transtornos mentais…
> Existem questionários para avaliar o nível de dependência
> Recomendações quanto aoconsumo de álcool e direção
● Alguns idosos ainda dirigem, então essa orientação
é sempre válida
> Recomendações quanto ao consumo de álcool associado a
outras substâncias
> Cuidado com indivíduos que vivem sozinhos, estão
deprimidos ou são frágeis (risco de dependência)
- Atenção à saúde oral:
> Recomenda-se que pelo menos uma ida anualmente ao
dentista, ou a cada 6 meses para realizar limpeza
> Lembrar que muitos deles usam próteses
● E muitas delas estão mal adaptadas, podendo
causar desconforto, dor, lesões na boca → isso
diminui a ingesta de alimentos → perda de peso
> Microaspirações podem causar pneumonias bronco
aspirativas → sempre está atento a isso
- Prevenir quedas!
> Nunca esquecer de perguntar sobre o histórico de
quedas
> Tentar identificar se o paciente é um caidor crônico
> Para poder intervir tem que saber o mecanismo da
queda, saber se foram fatores intrínsecos ou extrínsecos
● Mais comuns são os extrínsecos (ambientais)
● Importante adaptar o ambiente que ele vive para
deixar o mais seguro possível
- Rastreio de alteração sensorial:
→ Também são fatores de risco para quedas
> Audição
● Sem recomendações (USPSTF)
● Rastreio anual com perguntas sobre dificuldade
auditiva, teste do sussurro ou audiometria.
> Visão
● Sem recomendações (USPSTF)
● Avaliar o uso de lentes corretivas
● Saber quando foi a última vez que foi no oftalmo
● Identificar se o paciente já apresenta dificuldade
para ler, para reconhecer as pessoas…
● Teste de Snellen → Teste de triagem
● Avaliação oftalmológica anual → Recomendação
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Imunização
→ 5 vacinas são importantes de saber e tem que sempre
recomendar nas consultas
> Influenza (gripe)
● Ainda existe muito preconceito por partes dos
idosos, que acham que se vacinando vão ter a
doença → importante desmistificar isso → o que
pode ter é uma reação a vacina que se
assemelha a um resfriado
● Composta por vírus inativados e fragmentados
● Dose única anual → pode ser trivalente (3V) ou
tetravalente (4V) → No SUS só tem a 3V que
pega 2 subtipos da influenza A e 1 subtipo da B
● Reduz formas graves, complicações da doença,
hospitalização e óbito
● Cerca de 70-80% das mortes relacionadas com a
influenza ocorrem em idosos.
● A vacina reduz cerca de 60% do risco de
influenza
● Orientações:
• Adiar a vacina na vigência de doença febril
aguda moderada ou grave
• Contraindicada para indivíduos com história de
reação anafilática à dose prévia da mesma.
● Eventos adversos:
• Locais (mais comuns)
• Sistêmicos leves e transitórios como febre,
mal-estar e mialgia
> Pneumocócica
● Pneumococo é uma bactéria gram + que causa
muitas doenças (pneumonia, bacteremia e
meningite)
# Leva a uma elevada mortalidade no idoso
● Prevenção das formas invasivas da infecção
pneumocócica, hospitalização e óbito
● Proteção para a pneumonia da comunidade (que é
o que mais leva o idoso a internar)
● Se o paciente nunca tomou a vacina:
● Se o paciente já tinha essa vacina antes:
● Se já tomou 2 doses da 23, tem que tomar a 13
● OBS: Sempre tem que ter 13 e 23
> Tétano, difteria e coqueluche
● Idosos com esquema completo (3 doses durante a
vida):
# Dose única dTpa após esquema vacinal anterior
e realizar reforço a cada 10 anos
# Se dTpa indisponível, realizar dT (dupla adulto)
a cada 10 anos
● Esquema desconhecido ou incompleto:
# 1 dose de dTpa seguida de 2 doses de dT no
esquema 0-2-4 meses
# Reforço a cada 10 anos com dTpa
> Hepatite B
● Constituída pelo antígeno de superfície do VHB
● 3 doses IM (0, 1 e 6 meses)
● Esquema vacinal especial em imunossuprimidos e
renais crônicos: dose dobrada em 4 aplicações
(0,1,2 e 6 meses)
● Taxa de soroconversão elevada (> 90%)
# Então realmente basta essas 3 doses na vida
● Adiar em caso de doença febril aguda
> Herpes Zóster
→ Doença muito comum que vai aumentando a incidência
com o aumento da idade
→ Mesmo vírus da varicela
→ Antes a vacina era:
● Vírus vivos atenuados (Zostavax®)
● Recomendada a partir de 50 anos
● Dose única subcutânea
● Reduz a incidência/gravidade de HZ (herpes
zoster) e NPH (neuralgia pós-herpética)
● Eficácia de 51% (baixa0
● Disponível apenas em clínicas privadas
● Contraindicação: imunodeficiência grave
→ Atualmente: vacina melhor
● Vacina inativada recombinante (Shingrix®) - junho
2022 (Brasil)
● Indicações: adultos a partir de 50 anos ou
imunodeprimidos a partir de 18 anos
● 2 doses IM (0 – 2 meses)
● Eficácia: 90%
● Contraindicação: hipersensibilidade à algum
componente da vacina
> OBS: Idoso que não fez nenhuma dose da febre
amarela deve fazer pelo menos 1 dose, mas só os que
vivem em áreas de risco/endêmicas
> Vacina meningocócica, Hepatite A e tríplice viral (caxumba,
sarampo e rubéola não são indicadas de rotina → só se
surtos!
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
> Vacina bivalente contra Covid-19
● Dose de reforço → para que, já fez pelo menos 2
doses, com intervalo de no mínimo 2 meses da última
dose
● Provavelmente será incorporada ao calendário anual
● Prevenção secundária:
- É a questão de detectar precocemente uma doença que não
demonstrou nenhum sinal ou sintoma clínico.
- Critérios para o rastreamento → Quando devo rastrear?
> Relevância e prevalência da doença a ser rastreada na
população estudada
> A doença deve ter uma fase assintomática para ser
detectada precocemente e tentar mudar o curso dessa doença
> Deve ser seguro, com alta sensibilidade e especificidade
> Detecção precoce para resultar em baixa
morbidade/mortalidade
> Viabilidade de custo e disponibilidade
- Tem várias entidades nacionais e internacionais que estudam
essa forma de rastreamento que podemos fazer:
> O que é mais adotado é o da Task Force (Americana)
- Graus de recomendação:
> A: recomenda fortemente que clínicos façam para pacientes
elegíveis – boa evidência
> B: recomenda que clínicos façam para pacientes elegíveis –
evidência fraca
> C: não recomenda a favor ou contra, os benefícios e os
riscos são muito próximos
> D: não recomenda a intervenção
> I: não há evidência suficiente para apoiar ou não a
intervenção
● Caso 1:
- Idoso de 70 anos, escolaridade 8 anos, comparece ao
ambulatório de geriatria para consulta de rotina. Não tem
queixas, mas ao ser interrogado sobre os diversos sistemas,
informou que há 1 ano iniciou quadro de constipação (nova).
- História patológica prévia: sem comorbidades Sem uso de
medicações crônicas
- Hábitos: ex-tabagista (40 anos-maço dos 30 aos 70 anos)
- História familiar: irmã falecida de neoplasia de cólon
- AGA: MEEM 28; Fluência verbal 15; TUG 12s; Escala de
depressão geriátrica (GDS) 3; ABVDs 6; AIVDs 27; Mini
avaliação nutricional (MAN) 12
> AGA → Avalia parte cognitiva e funcionalidade
- PA 120x80mmHg e alterações fisiológicas do envelhecimento
- No geral: um paciente bem hígido e funcional, que tá com uma
queixa de constipação nova e tem uma história familiar
- Conduta: Pedir colonoscopia
> OBS: Lembrar já era pra ter feito
- Conduta:
> Pressão arterial
> HbA1C a cada 3 anos
> Rastreio para depressão
> Colonoscopia
> TC de tórax de baixa dosagem
> Vacinação?
● Caso 2:
- Idosa de 68 anos, viúva há 6 anos e sem parceiro,
comparece ao consultório do geriatra com intenção de manter
acompanhamento médico regular.
- História patológica prévia: sem comorbidades
- Sem uso de medicações crônicas
- Hábitos: sem vícios
- História familiar: nada digna de nota
- Exame físico: obesidade (IMC 30), baixa estatura, branca.
> Obs: IMC normal no idoso → 22-27
- Escalas: MEEM 28; FV 15; TUG 12 seg; GDS 7; ABVDs 6;
AIVDs 27; MAN 12
- No geral, paciente com funcionalidade preservada, GDS um
pouco mais alto
- O que chama atenção é a obesidade, baixa estatura →
Rastreio para Síndrome metabólica e osteoporose
> Densitometria óssea
- Conduta:
> Pressão arterial
> HbA1C a cada 3 anos
> Rastreio para depressão
> Mamografia bianual
> PSOF anual
● Rastreio de doenças crônicas não neoplásicas:
- Hipertensão arterial:
> 18 a 39 anos: aferição a cada 3-5 anos
> A partir de 40 anos: anual (grau de recomendação A)
> Meta pressórica: individualizada● Se for um idoso mais frágil, ou até um idoso
acamada, tendemos a tolerar níveis pressóricos um
pouco mais altos → porque a hipotensão é pior
para esses pacientes
> Meta pressórica varia:
• PA < 150/90mmHg (VIII Joint)
• PA < 140/90 mmHG (ACC/AHA)
> Lembrar que a aferição deve ser aferida em pelo menos
2 posições → Pois é muito comum eles terem hipotensão
ortostática → E pode ser algum medicamento (ex: diuréticos)
ou outra coisa que pode está causando isso → podendo levar
a quedas
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Diabetes mellitus:
> Recomenda-se que de 35 a 70 anos, comece a pedir os
exames (glicemia de jejum ou Hb glicada) em um intervalo de
a cada 3 anos
> Se tiver algum fator de risco (HF de DM, história de
diabetes gestacional…) deve pedir esses exames mais cedo
(a partir de 45 a ou antes se fator de risco)
- Depressão:
> Rastreio para todos a partir de 18 anos
> Lembrar que em idoso se usa mais o GDS (escala de
depressão geriátrica)
- Aneurisma de aorta abdominal:
> Geralmente pede mais para homens tabagistas (atuais ou
que já fumaram)
> Pode ter aneurismas em mulheres, mas a chance de
romper é bem menor, até por terem diâmetros menores
> Homens entre 65-75 anos
- Osteoporose:
> Se recomenda que a partir dos 65 anos de idade, ou a
baixo se tiver algum fator de risco (HF de osteoporose, ou
ter tido fraturas…)
> Mulheres ≥ 65 a ou abaixo de 65 a com fatores de
risco: rastreio com DMO 2/2 anos
> Homens (incerto) → o colégio americano não recomenda
rastreio para homens
> NOF (National Osteoporosis Foudation) - homens > 70 anos
devem fazer a densitometria óssea
● Rastreio de doenças crônicas neoplásicas:
- Rastreamento em idosos
> Sempre baseado nas evidências científicas
> Expectativa de vida
• Menos de 5 anos: não há benefício
• 5- 10 anos: individualizar
• Geralmente pede quando o paciente tem 10 ou mais anos
de expectativa de vida
> Depende da presença de doenças crônicas e funcionalidade
> Depende da cognição
> Depende da fragilidade
> Depende dos valores e preferências do paciente
- OBS: Os principais que se avalia é a cognição, funcionalidade
e expectativa de vida → para saber se vai ou não solicitar
determinado tipo de exame.
- Sempre avaliar risco e benefício!
- Neoplasia de mama:
> Recomenda mamografia bianual entre 50 e 74 anos (USA)
> 75 anos: individualizar
> 40-74 anos: Pela Febrasgo/SBM
- Neoplasia de colo uterino:
> Recomendado para mulheres entre 21 e 65 anos
> Pode ser feita:
● Citologia cervical a cada 3 anos
● Teste molecular para HPV 5/5 anos
● Não tem benefício de continuar avaliando depois dos
65 anos pois diminui muito a prevalência.
- Neoplasia colorretal:
> 45-75 anos (antes a partir de 50)
● Rastreio anual com PSOF (pesquisa de sangue
oculto nas fezes)
● Retossigmoidoscopia flexível 5/5 anos
● Colonoscopia a cada 10 anos → Padrão ouro
# Entre 76-85 anos: individualizar
# Acima de 85 anos: não indica mais colonoscopia
- Neoplasia de pulmão:
> Entre 50-80 anos com tabagismo atual ou ex-tabagistas
que tenham cessado a menos de 15 anos com carga tabágica
igual ou > 20 anos/maço
> TC tórax de baixa dosagem de radiação anual (grau B)
● Radiografia não é boa
> Interromper rastreio se cessação do fumo > 15 anos
> Essas recomendações são americanas, MS não recomenda
- Neoplasia de próstata:
> Bem controverso
> Apesar de ser bem prevalente, é um câncer de
crescimento lento e indolente, na maioria das vezes o
paciente não falece de CA de próstata
> Houve uma época que teve muitos sobrediagnósticos e
sobretratamento → e as biópsias prostáticas não são isentas
de riscos, e tam levando muitos pacientes a terem disfunções
eréteis, incontinência urinária…
> Recomendação: 55-69 anos (grau C)
● > 70 anos (não recomenda)
> Exame: PSA anual ou bianual
● Lembretes:
- Trate o paciente e não o exame complementar
- Veja os resultados dos exames após história clínica e exame
físico
- Se os exames parecerem “estranhos” ao caso, duvide deles
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI