SP1 - Pancreatite crônica

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Morfofuncional | UC XXII | SP 1
Pancreatite crônica
Relembrando
Pâncreas
→ É uma situação de pancreatite crônica, o paciente pode fazer compressão da veia esplênica e começar a fazer
trombose de veia esplênica; temos alguns vasos que drenam para esplênica, ex: veias gástricas curtas; se elas estão
drenando para local que tem trombo, onde ter uma hipertensão segmentar; os vasos do fundo gástrico não
conseguem drenar, ficar enturgecidos e então podemos ter varizes de fundo gástrico isoladas
→ Paciente com quadro de hematêmese; pela história não tem nada a ver com possível úlcera; se o paciente é
etilista, pode ser cirrose, que pode desenvolver varizes e isso sangra; na endoscopia, o esôfago é limpo, mas no fundo
gástrico temos varizes → varizes isoladas de fundo gástrico
HIPERTENSÃO SEGMENTAR - CAI NA PROVA DE RESIDÊNCIA!!! Paciente chega com hematêmese, não tem varizes
esofágicas, mas tem varizes isoladas em fundo gástrico, provavelmente é um problema na veia esplênica
- Se eu tenho um cálculo, posso ficar ictérico;
- Se eu tiver um tumor de cabeça de pâncreas, também posso ficar ictérico; nesse caso, ao examinar a vesícula,
sente-se ela palpável (sinal de Courvoisier-Terrier) → penso em tumor periampular, ou de cabeça de pâncreas que
obstrui a via biliar;
→ Por que o paciente que tem cálculo não tem sinal de Courvoisier e o que tem tumor tem o sinal? sendo que
os dois levam ao acúmulo de bile….
R: o simples fato de ter cálculo na vesícula, tenho inflamação - se ela fica o tempo todo inflamada, ela fica
escleroatrófica, é como se já fosse uma vesícula doente; por isso quando temos câncer de cabeça de pâncreas ou
outro, não tem cálculo causando inflamação, a vesícula distende normalmente
Tumor na papila, colédoco, etc→ posso fazer Sd colestática
Questão de prova
Um paciente tem quadro de hematêmese e melena. Na investigação, a EDA revela a presença isolada de varizes de
fundo gástrico, com sinais recentes de sangramento A patologia de base mais frequentes associada, nesse caso:
R: pancreatite crônica
OBS: → cirrose paciente tem hipertensão portal, logo tem varizes de esôfago
Diagnóstico anatômico: estômago, duodeno acima da papila duodenal maior, esôfago
Diagnóstico etiológico: úlcera péptica, varizes esofágicas, varizes de fundo gástrico
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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Morfofuncional | UC XXII | SP 1
Função pancreática
Quando me alimento, tenho o bolo alimentar, e
em volta dele o ácido, que vai cair no duodeno; o
duodeno para se proteger desse bolo com ácido,
estimula células S a liberar secretina, libera HCO3-
e protege o duodeno dessa acidez → o bolo
alimentar quando bate na parede do duodeno,
libera célula I, que estimula CCK, que faz contração
da vesícula, pâncreas e relaxamento de esfíncter
de Oddi
→ pâncreas libera o tripsinogênio e é clivado em
tripsina que é ativa; que destrói proteína, e além
disso temos amilase e lipase; amilase destrói
amido e lipase lipídios; o pâncreas tem gordura e
proteína, mas não tem amido; frente a uma
pancreatite aguda, a amilase não é usada para
digerir o próprio pâncreas, não tem amido dentro
dele; ela então acaba indo pra corrente sanguínea.
POR ISSO O QUE AUMENTA PRIMEIRO É AMILASE; lipase aumenta depois, porque aquele excesso é usado para
digerir o próprio pâncreas; é igual ao mesmo raciocínio da tripsina, mas na prática ela não é dosada
- amilase aumenta primeiro na pancreatite; a lipase está sendo usada para digerir meu pâncreas
PANCREATITE
- São os processos inflamatórios que comprometem o pâncreas associados a lesão de células acinares
- No pâncreas fazemos rolhas proteicas que obstruem os canalículos e ductos principais; faz processo inflamatório mais
localizado, hemorragia, etc
- Pancreatite crônica é algo de anos, vai acometendo focos isolados a longo prazo
Patogenia
- Obstrução ductal (pequenos ductos) → ativação precoce de enzimas , NECROSE GORDUROSA E
HEMORRÁGICA (pequenos focos) → FIBROSE
OBS
→ síndrome dislipidêmica com valores acima de 500…. trata primeiro alteração do triglicerídeo; paciente tem risco de
fazer pancreatite aguda;
cuidado com associação de fibrato com estatina, algumas associações estão proscritas
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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Morfofuncional | UC XXII | SP 1
Etiologia
- Etilismo
- Doença do trato biliar
- Hipercalcemia
- Hiperlipidemia
- Fibrose cística
- Idiopático
Quadro clínico
→ Tríade clássica
- esteatorreia - porque não consegue liberar suco pancreático e consequentemente não consegue absorver;
fezes gordurosas, que boiam, que grudam no vaso, cheiro mais forte
- DM
- calcificação pancreática
Em estados iniciais não tenho esteatorreia e DM;
→ Outros sintomas
- “Dor abdominal” - é em faixa;; essa dor deve ser muito bem tratada; principal indicação cirúrgica do paciente
com pancreatite crônica é a dor da pancreatite crônica com dor intratável clinicamente, semmelhora com tratamento
otimizado já; a cirurgia não é a primeira opção, é para dor intratável!
- Emagrecimento - por desabsorção e também porque o paciente para de comer porque associa que tem dor
quando come
- Icterícia
Suspeita
- clínica
- imagem
TC: calcificações RX: presença de calcificações
Complicações
- Forma pseudo cisto - não chega a ser uma cápsula fibrosa
- DM Secundária
- Formação de cálculos
- Obstrução do ducto biliar e duodeno
- Diminuição da absorção de vitamina K - porque preciso absorver gordura, já que ela é lipossolúvel
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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Caso clínico EXTRA
Paciente de 76 anos, masculino, hipertenso controlado em uso de captopril, queixa-se de dor abdominal em andar
superior tipo cólica há 6 meses, com piora progressiva da dor nos últimos dois meses, associado à perda ponderal de
cerca de 6 kg nos últimos 40 dias. Notou que ficou ictérico e relata presença de fezes esbranquiçadas e urina mais
escurecida. Apresentou, nas últimas semanas, vômitos com restos alimentares e procura hospital com piora da
icterícia e da dor abdominal. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, afebril, ictérico 2+/ 4+, descorado,
ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Abdome globoso, pouco doloroso à palpação em hipocôndrio direito,
ausência de irritação peritoneal (descompressão brusca negativa) e vesícula palpável abaixo do rebordo costal à
direita, com sinal de Murphy negativo. Em relação ao caso exposto, o exame para esclarecimento diagnóstico e sua
principal hipótese diagnóstica
→ ao escolher o antihipertensivo, prefere-se IECA ao BRA;
uso o BRA quando tenho efeito colateral do IECA (tosse e angioedema); quando diminui eca, aumenta bradicinina;
bradicinina é um vasodilatador
→ paciente chega ictérico, peço bilirrubina total e frações; vejo que a total está alta e aí
BI é insolúvel
BD é solúvel - sai no xixi, por isso o paciente pode ter a colúria
→ Colúria → pensar em sd colestática
→ cólica é dor que vai e vem - dor de víscera oca (fígado, baço e pâncreas não são ocos)
→ paciente sem febre - sem infecção
→ febre + icterícia + dor : tríade de charcot
→ paciente pode fazer a pêntade de Reynolds; → confusão mental, febre, icterícia, dor, hipotensão
quando chegar, leva pra emergência, faz ATB, ele pode fazer colangite, choque séptico e parar
→ vesícula palpável indolor: courvoisier terrier
HD
- síndrome consumptiva
- síndrome colestática
- síndrome ictérica
→ Tumor de cabeça de pâncreas? Tumor de papilar?
Quais exames pedir? TC
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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