Diabetes Mellitus e Lipidograma 4

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Diabetes Mellitus e Lipidograma
Profª. Fabiana Vieira de Mello
Descrição Diabetes mellitus e lipidograma, conceitos gerais e aspectos clínicos e
laboratoriais.
Propósito Compreender os conceitos básicos do metabolismo de carboidratos e
lipídeos, destacando a importância do diabetes mellitus e de quadros de
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dislipidemias; descrever os testes laboratoriais utilizados e correlacionar
os resultados obtidos com os aspectos clínicos das diferentes
subclassificações.
Objetivos
Módulo 1
Diabetes mellitus e seu
diagnóstico
Descrever os tipos, as fisiopatologias e as
complicações do diabetes mellitus e seu
diagnóstico laboratorial.
Módulo 2
O metabolismo dos lipídeos
Reconhecer os pontos básicos do
metabolismo dos lipídeos, as possíveis
alterações fisiológicas e laboratoriais e os
diferentes subtipos de dislipidemias.
Introdução
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Neste conteúdo, vamos conhecer o incrível mundo metabólico dos
carboidratos e lipídeos, explorar as vias e os recursos utilizados em nosso
organismo para aproveitar ao máximo tais substâncias orgânicas
provenientes de nossa alimentação.
Além disso, discutiremos as diferenças entre diabetes tipo 1, diabetes tipo 2
e diabetes gestacional, percorrendo das causas às consequências,
desmitificando e realçando conhecimentos populares, como o “se tem
formiga no banheiro, é melhor você parar de comer doce”, de que as avós
sempre falam. Será que elas têm razão?
Vamos esclarecer também o “código de letrinhas”, quando tratarmos do
temido exame de colesterol (HDL, LDL, IDL, VLDL), avaliar e ressaltar a
importância de cada uma dessas frações e seus valores de referência.
Uma vez que conheçamos os atores envolvidos nos diferentes processos,
ficará mais fácil compreender os resultados dos exames, assim como olhar
com outros olhos quando recebermos uma amostra com plasma lipêmico,
ou seja, com aspecto leitoso.
O conteúdo deste material merece destaque por sua relevância em nossa
prática profissional. Diabetes mellitus e alterações nas dosagens de
triglicerídeos e colesterol fazem parte de um quadro de alterações que
atinge grande parte da população mundial.
AVISO: orientações sobre unidades de medida.
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Orientações sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km)
por questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve
existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios
técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional
de separação dos números e das unidades.
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1 - Diabetes mellitus e seu diagnóstico
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever os tipos, as �siopatologias e as complicações do
diabetes mellitus e seu diagnóstico laboratorial.
Carboidratos e seu metabolismo
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Os carboidratos são considerados as principais fontes alimentares de energia,
mas sua função vai além. Exercem papéis estruturais e metabólicos
fundamentais, como na transdução de sinal e interação célula-célula. De maneira
geral, são compostos de carbono, hidrogênio e oxigênio e classificados em:
monossacarídeos, dissacarídeos, oligossacarídeos ou polissacarídeos.
Monossacarídeos
Uma cadeia de açúcar. 
Exemplo: glicose, galactose, frutose,
ribose.
Oligossacarídeos
Polímeros com diferentes quantidades
de açúcares (2 a 10
monossacarídeos). 
Exemplo: rafinose, maltotriose e
gentianose.
Dissacarídeos
Duas cadeias de açúcares. 
Exemplo: maltose, sacarose.
Polissacarídeos
Cadeias longas de monossacarídeos
(mais de 10 monossacarídeos). 
Exemplo: amido, glicogênio.
No campo do metabolismo e geração de energia, a glicose ganha destaque, pois
é a principal fonte de energia de vários organismos. Ela está envolvida em
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diversas vias, seja para degradação e/ou armazenamento de energia e é
transportada pela corrente sanguínea.
Quando os níveis celulares de energia estão baixos, a glicose é degradada pela
via glicolítica; mas, quando não é necessária a produção de energia, a glicose é
armazenada como glicogênio no fígado e nos músculos ou pode originar outras
substâncias, como aminoácidos e ácidos graxos.
A principal fonte de carboidratos é a dieta alimentar, principalmente a partir da
ingestão de amido, sacarose, lactose e frutose. Para que os carboidratos sejam
absorvidos, é necessária a hidrólise dos dissacarídeos, oligossacarídeos e
polissacarídeos em monossacarídeos. Essa quebra é mediada por diferentes
enzimas ao longo do sistema digestório. Veja mais sobre a hidrólise dos
carboidratos ao longo do sistema digestório a seguir:
Passo 1
A digestão do amido começa no
processo de mastigação, com a
ação da α-amilase salivar
(ptialina). Essa enzima cliva as
ligações glicosídicas α(1→4),
obtendo maltose e
oligossacarídeos.
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Mas a amilase salivar não tem
função muito significativa na
hidrólise dos polissacarídeos,
pois, ao entrar em contato com o
ácido estomacal, ela é inativada
em razão do baixo pH.
Passo 2
Posteriormente, o amido e o
glicogênio são hidrolisados pela
α-amilase pancreática no
duodeno, produzindo maltose
(produto principal) e
oligossacarídeos (dextrinas). 
Passo 3
Por fim, ocorre a hidrólise dos
carboidratos em seus produtos
finais (monossacarídeos) através
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da ação de diversas enzimas
presentes na superfície intestinal.
Saiba mais
Algumas pessoas, na fase adulta, apresentam carência da enzima lactase, o que
acarreta a diminuição da hidrólise de lactose. Com isso, a lactose se acumula no
intestino, gerando um influxo de água associado à ação bacteriana — há
formação de ácidos com liberação de dióxido de carbono. Tal combinação
culmina nos efeitos colaterais da “intolerância à lactose”, como cólicas, diarreia
e distensão abdominal.
Após a quebra, os monossacarídeos são absorvidos pelas células intestinais a
partir de dois tipos diferentes de transporte:
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Passivo (difusão facilitada)
A glicose se movimenta a favor do gradiente de
concentração (de maior para menor
concentração), via transporte Na+ dependente.
Transporta preferencialmente frutose.
Ativo
A glicose é captada pela c
intestino, via bomba de Na
ATP). Transporta, preferen
galactose.
Após a absorção pelas células intestinais, a glicose cai na corrente sanguínea e,
ao aumentar sua concentração plasmática, as células β das ilhotas pancreáticas
irão secretar insulina, que atua na captação de glicose nos tecidos adiposo e
muscular.
Observe o corte histológico do

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pâncreas, com a ilhota de Langerhans,
que aparece na figura como uma
estrutura pálida e redonda.
A captação de glicose pelo fígado, cérebro e eritrócitos não é
insulinodependente.Mas por que isso acontece?
A glicose passa pelas membranas por diferentes transportadores glicoproteicos
que estão distribuídos de formas diferentes pelas células do organismo. Os
transportadores de glicose são uma família de 14 membros que permitem a
difusão facilitada de glicose por gradiente de concentração de forma
dependente ou não de insulina, dependendo do tipo de receptor presente.
Agora, vamos conhecer os principais transportadores.
É largamente distribuído por muitos tecidos e é muito numeroso nos
capilares cerebrais que formam a barreira hematoencefálica; não
depende da ação de insulina.
Receptor de GLUT-1 
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Age em glicemias elevadas, como no período pós-prandial. No fígado, é
importante para proporcionar a síntese de glicogênio, moléculas cuja
finalidade é estocar glicose para que, no jejum, os níveis plasmáticos de
glicose possam ser mantidos. Nas células β-pancreáticas, esse receptor
serve como mediador da liberação de insulina. No intestino, facilita a
absorção de glicose da luz intestinal para a corrente sanguínea; nos
túbulos renais, promove a sua absorção do filtrado glomerular.
Atua em baixas concentrações de glicose, como no jejum prolongado, e
pode ser encontrado no Sistema Nervoso Central, cujo aporte de glicose
é imprescindível.
Receptor de GLUT-2 
Receptor de GLUT-3 
Receptor de GLUT-4 
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Encontrado no músculo e tecido adiposo e é insulinodependente. Esses
receptores encontram-se em pool intracelular e só são recrutados para a
membrana plasmática no período pós-prandial, quando há liberação de
insulina e necessidade de armazenamento de glicose para utilização
futura. Lembre-se que a glicose é estocada no músculo e no tecido
adiposo.
Saiba mais
Para saber com mais detalhes sobre esses receptores, não deixe de visitar o
Explore+!
Dentro da célula, a glicose pode ser utilizada em diferentes processos
metabólicos. São eles:
Glicólise
É o processo de quebra de glicose para obtenção de energia (ATP).
Glicogênese
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É o processo de síntese de glicogênio nos músculos e fígado.
Quando os níveis de glicose estão altos, tal processo é modulado
pela insulina.
Glicogenólise
É o processo de quebra do glicogênio para obter energia, que ocorre
quando os níveis de glicose estão mais baixos. Tal processo é
modulado pelo glucagon.
Gliconeogênese
É o processo de formação de glicose a partir de substâncias que não
são carboidratos, como os aminoácidos, lactato e glicerol, quando há
baixas quantidades de glicose no organismo.
Insulina e glucagon
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O metabolismo energético precisa ser muito bem orquestrado para que não haja
armazenamento e/ou quebra de glicose em momentos não oportunos e sem
necessidade. Para isso, existe um controle mediado principalmente pela ação de
dois hormônios — insulina e glucagon — associados à atuação da adrenalina e
noradrenalina de maneira coadjuvante.
A insulina é um hormônio que favorece o processo anabólico, ou seja, de síntese
de glicogênio. Ela tem sua síntese e liberação, pelas células β-pancreáticas,
aumentadas quando há níveis elevados de glicose e aminoácidos na corrente
sanguínea, assim como o aumento de hormônios gastrointestinais.
Comentário
A administração de glicose via oral aumenta muito mais a produção e liberação
de insulina do que a administração intravenosa, pois, na administração oral, além
da resposta direta aos níveis de glicose, há também liberação de hormônios
gastrointestinais pelas células do intestino delgado, causando uma produção
antecipada de insulina que vai para a corrente sanguínea.
Em contrapartida, a síntese e liberação da insulina diminui quando há pouca
disponibilidade de glicose, escassez alimentar e/ou períodos de estresse,
momentos em que há maior liberação de adrenalina, que impede a liberação da
insulina.
Como já vimos, o efeito da insulina é tecido dependente, no fígado e nos
músculos, sua atuação tem como consequência a síntese de glicogênio; já no
tecido adiposo, aumenta a quantidade de receptores que atuam no transporte e
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na captação de glicose. No fígado, além de ter um aumento da síntese de
glicogênio, há uma diminuição/inibição da glicogenólise e gliconeogênese.
Ativação dos receptores de glicose induzidos por insulina nos tecidos cardíaco, esquelético e adiposo.
O glucagon, por sua vez, é produzido pelas células α-pancreáticas. Associado a
outros hormônios, como adrenalina e hormônio do crescimento, desempenha
papel muitas vezes antagônico ao da insulina, uma vez que sua função,
basicamente, é manter os níveis plasmáticos de glicose através da glicogenólise
e da gliconeogênese hepática. Em outras palavras, o glucagon tenta impedir a
hipoglicemia (glicose < 40hmg/dL) em períodos prolongados de jejum. Sua
síntese aumenta em situações de baixa glicemia sanguínea, aumento nos níveis
de aminoácidos plasmáticos e estresse.
A seguir, um comparativo da ação desses dois hormônios.
Insulina 
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A fim de que esses processos aconteçam de maneira correta, existem muitos
mecanismos de regulação da glicose, todos controlados pela concentração
plasmática da mesma. Para simplificar, a seguir apresentamos um esquema da
regulação hormonal da glicose sanguínea.
Glucagon 
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Mas atenção: os sinais – e + na figura indicam a inibição e o estímulo para o
aumento da glicemia, respectivamente.
Regulação hormonal da glicose sanguínea.
Saiba mais
As incretinas são hormônios polipeptídicos secretados pelas células
enteroendocrinas, principalmente o GIP (polipeptídio insulinotropico glicose-
dependente) e o GLP-1 (peptideo-1 semelhante ao glucagon), que estimulam a
liberação de insulina pancreática e inibem a ação do glucagon.
Tipos de diabetes e sua �siopatologia
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Estudos mostram que os primeiros casos de diabetes mellitus ocorreram no
Egito Antigo (5000 -1085 a.C.), porém só foi descrito por volta dos anos 70 d.C.,
na Grécia. O médico Areteu observou que existia uma doença silenciosa e
intrigante que causava muita fome, sede e poliúria. Apesar de toda oferta
alimentar, o paciente se sentia com fraqueza e, em grande parte dos casos,
entrava em coma antes de falecer. Esse quadro foi associado ao nome
“diabetes”, que significa “sifão” (o líquido ingerido era eliminado rapidamente
pelos rins).
Veja um pouco mais sobre a diabetes mellitus a seguir:
Thomas Willis
Após um longo período, por volta
de 1670, o médico Thomas Willis
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Thomas Willis.
descobriu que a urina de
pacientes que apresentavam esse
quadro era muito doce.
Você deve estar se perguntando
como Thomas Willis conseguiu
detectar isso naquela época!
Sim, o médico provou a urina
desses pacientes.
Michel Chevreul.
Michel Chevreul
Somente por volta de 1815,
Michel Chevreul identificou que o
açúcar encontrado na urina era a
glicose.
Nessa época, o protocolo ainda
era provar a urina dos indivíduos
com suspeita de diabetes.
A doença passou a ser chamadade diabetes mellitus, porque
“mellitus” significa “adocicado”.
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Alguns anos depois, médicos e cientistas dedicados à pesquisa identificaram
que o pâncreas era responsável por produzir “alguma substância” que controlava
o açúcar no sangue, e que os pacientes com diabetes tinham alguma deficiência
nessa produção. Atualmente, sabemos que o diabetes mellitus não é uma
doença, mas um grupo heterogêneo de diferentes síndromes metabólicas
multifatoriais que tem como característica em comum os níveis aumentados de
glicemia em jejum em razão de defeitos de produção, secreção e/ou ação da
insulina. O metabolismo diabético é semelhante ao metabolismo de uma pessoa
em jejum prolongado, pois, embora ela possua muita glicose, esta não é
processada pela ausência ou deficiência da insulina.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a expansão do diabetes
mellitus pelo mundo pode ser considerada uma epidemia. A doença tornou-se
um desafio mundial, pois com o envelhecimento cada vez maior da população e
a adoção de estilos de vida menos saudáveis (crescente obesidade e
sedentarismo) há uma maior propensão a desenvolver diabetes.
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Estimativa para casos de diabetes mellitus em 2030, baseada em cálculos de 2011.
Saiba mais
Por ser uma patologia que atinge o mundo todo e gera prejuízos para a qualidade
de vida das pessoas, criou-se o “Dia Mundial do Diabetes”, com o intuito de
prevenção, diagnóstico precoce e disseminação dos cuidados necessários após
o diagnóstico.
O diabetes mellitus (DM) é classificado de acordo com sua etiologia, em:
diabetes tipo 1;
diabetes tipo 2;
diabetes gestacional;
outras diabetes.
Comentário
Por muito tempo, não foi assim. Era dividido apenas em tipo 1 ou tipo 2, de
acordo com a idade do paciente, em que o tipo 1 era o diabetes juvenil e o tipo 2,
o diabetes tardio. Com o avanço dos estudos, já sabemos que são necessárias
diversas avaliações conjuntas para que seja dado o diagnóstico correto.
No quadro a seguir, apresentamos a classificação etiológica do diabetes
mellitus.
Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
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Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
Diabetes tipo 1
Destruição das
células β-
pancreáticas
gerando a
deficiência absoluta
de insulina,
comprovada por
exames
laboratoriais
Mediado pelo
sistema
imunológico;
idiopático
Diabetes tipo 2
Pode variar de
resistência à
insulina
predominante e
defeito secretório
com resistência à
insulina
Associado à
obesidade e ao
distúrbio do
metabolismo de
lipídeos
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Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
Outros tipos
específicos
Defeitos genéticos
da fração de células
β
Cromossomo 12
(fator nuclear
hepático (HNF-1A)
(MODY 3);
Cromossomo 7
(MODY 2) 
 
Cromossomo 20
HNF-1ª (MODY 1);
Cromossomo 13,
fator promotor de
insulina -1 (IFF-1
MODY4) 
 
Cromossomo 17,
HNF-1B (MODY 5);
Cromossomo 2,
NeuroDI (MODY6);
DNA mitocondrial
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Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
Defeitos genéticos
na ação da insulina
Resistência à
insulina do tipo A,
leprechaunismo,
síndrome Rabson-
Mendenhall,
diabetes lipotrófico
Doença do pâncreas
exócrino
Pancreatite, trauma
pancreatectomia,
neoplasia, fibrose
cística,
hemocromatose,
pancreatopatia
fibrocalcificada
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Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
Endocrinopatias
Acromegalia,
síndrome de
Cushing,
glucagonoma,
feocromocitoma,
hipertireoidismo,
somatostatinoma,
aldosteronoma
Induzida por
fármacos ou
químicos
Vacor, pentamidina,
ácido nicotínico,
glicocorticóides,
hormônios
tireoidianos,
diazoxida,
agonistas β-
adrenérgicos,
tiazidas, dilantina,
α-interferon
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Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
Infecções
Rubéola,
citomegalovírus e
outras
Formas incomuns
de diabetes
mediadas pelo
sistema
imunológico
Síndrome da
pessoa rígida,
anticorpos contra
os receptores de
insulina etc.
Outras síndromes
genéticas
associadas às vezes
ao diabetes
Síndrome de Down,
síndrome de Turner,
síndrome de
Klinefelter,
síndrome de
Wolfram, ataxia de
Friederich, distrofia
miotônica etc.
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Tipo Classificação etiológica do diabetes mellitus
Diabetes mellitus
gestacional
Pessoas com
tolerância normal à
glicose, mas com
risco
substancialmente
elevado de
desenvolver
diabetes.
Hiperglicemia de
graus variados
diagnosticada
durante a gestação,
na ausência de
critérios de DM
prévio
Alteração prévia de
tolerância à glicose 
 
Alteração potencial
de tolerância à
glicose
Quadro: Classificação etiológica do diabetes mellitus.
Adaptado de: MARSHALL, 2016, p. 459.
O diabetes tipo 1 está relacionado a um mau funcionamento das células β do
pâncreas, em que a produção de insulina se encontra prejudicada ou ausente.
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Sem a produção e/ou liberação de insulina, a glicose não é captada pelas
células. Como consequência, há hiperglicemia. Normalmente, este diagnóstico é
realizado antes dos 35 anos, e o paciente fica dependente do uso de insulina
exógena.
Indivíduo diabético autoaplicando insulina.
Já o diabetes tipo 2 está relacionado a alguma alteração nos receptores
celulares de insulina, seja por questões quantitativas ou qualitativas. Como
consequência, não há captação de glicose pelas células e o paciente apresenta
hiperglicemia, porém a dosagem de insulina pode estar com níveis normais ou
até mesmo aumentados, não necessitando de intervenção insulínica.
Assim, levando essas características em consideração, podemos classificar os
diabetes de acordo com a dependência terapêutica de insulina: diabetes
insulinodependentes ou diabetes não insulinodependentes.
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
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Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Idade de início
Geralmente durante
a infância ou a
puberdade
Frequentemente
após os 35 anos,
sintomas
desenvolvem-se
gradualmente
Estado nutricional
do momento do
início da doença
Frequentemente
desnutridos
Obesidade
geralmente presente
Predisposição
genética
Moderada Muito forte
Prevalência
10% dos diabéticos
diagnosticados
90% dos diabéticos
diagnosticados
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Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Defeito ou
deficiência
Células β são
destruídas
eliminando a
produção de
insulina
Resistência à
insulina combinada
com incapacidade
das células de
produzirem
quantidades
adequadas de
insulina
Frequência de
cetose
Comum Rara
Insulina plasmática De baixa a ausente
Alta no início da
doença, baixa na
doença crônica
Complicações
agudas
Cetoacidose
Estado
hiperosmolar
04/11/2022 11:53 Diabetes Mellitus e Lipidograma
https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/01482/index.html# 32/110Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Tratamento com
fármacos
hipoglicemiantes
orais
Não é responsivo Responsivo
Tratamento
Insulina é sempre
necessária
Dieta, exercícios,
fármacos
hipoglicemiantes
orais, insulina pode
ou não ser
necessária.
Redução de fatores
de risco (pausa no
tabagismo, controle
da pressão
sanguínea,
tratamento de
dislipidemias) é
essencial para a
terapia
Quadro: Comparação do diabetes tipo 1 x tipo 2
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Adaptado de: HARVEY; CHAMP; Ferrier, 2012, cap. 25, p. 337.
O diabetes gestacional recebe esse nome porque é diagnosticado durante a
gravidez. Pode persistir ou não após o parto. O quadro de diabetes se dá em
razão de intolerância aos carboidratos de maneira geral e normalmente ocorre
no terceiro trimestre da gestação. Entre as mulheres diagnosticadas com
diabetes gestacional, somente cerca de 3% possuem diabetes gestacional
realmente.
Grávida medindo a glicemia.
Saiba mais
A hiperglicemia materna leva o feto a produzir mais insulina, resultando em
maior estímulo ao crescimento. Isso leva a um quadro de macrossomia, ou seja,
o recém-nascido apresenta peso igual ou superior a 4kg. Para a mãe, pode levar
à hipertensão crônica. Normalmente, após o parto, a mãe retorna à glicemia
normal, mas depois de alguns anos ela pode desenvolver o diabetes mellitus.
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Como fatores de risco para o diabete gestacional, temos: histórico familiar,
obesidade, idade avançada da gestante e macrossomia em gestações
anteriores.
Já o grupo das outras diabetes tem causas bem diversas: defeitos genéticos da
ação da insulina, doenças no pâncreas, endocrinopatias induzidas por drogas,
infecções e síndromes genéticas, conforme foi mencionado Na tabela
“Classificação etiológica do diabetes mellitus”.
Agora que já sabemos um pouco sobre os diferentes tipos de diabetes mellitus,
precisamos discutir a fisiopatologia dessa doença. Vamos lá?
Fisiopatologia do diabetes mellitus
Como vimos anteriormente, a glicose não consegue entrar nas células de
pessoas que possuem alteração na produção e/ou liberação da insulina ou dos
receptores celulares. Consequentemente, seus níveis plasmáticos aumentam
devido ao acúmulo de glicose, gerando a hiperglicemia (> 100mg/dL).
Concomitante à hiperglicemia, o quantitativo de glicose extrapola o limiar renal
(aproximadamente 160mg/dL) e acontece a glicosúria (excreção de glicose pela
urina). Além disso, em razão da diferença osmótica, há uma maior perda de
água, gerando poliúria (eliminação de grande volume de urina num dado
período) que, por sua vez, pode levar a quadros de desidratação — por isso o
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indivíduo entra em polidipsia (consumo exacerbado de água). Esse cenário pode
ser um sinal de alerta como os primeiros sintomas de um quadro de diabetes.
Em relação às questões metabólicas, como a glicose não consegue entrar nas
células, os níveis intracelulares ficam baixos, acarretando uma sinalização para o
fígado da necessidade de gerar glicose, induzindo à realização de
neoglicogênese. Além disso, pode haver também sinalização para que o tecido
adiposo produza energia a partir dos ácidos graxos. Ou seja, o organismo não
entende que o baixo nível de glicose intracelular não está proporcional à oferta
de glicose plasmática e, com isso, aciona seus recursos para produzir glicose
com o intuito de que o metabolismo intracelular não cesse. A consequência é
cada vez mais glicose na corrente sanguínea.
Com esse acionamento das reservas do fígado e do tecido adiposo, o paciente
pode começar a emagrecer e sentir fraqueza, aumentando a busca por alimentos
devido à polifagia (fome intensa), o que vai aumentar ainda mais os níveis de
glicemia.
Após o período de emagrecimento, com a cronicidade da doença, pode haver um
efeito rebote e o paciente iniciar um processo de engorda — por causa da
polifagia e do aumento da síntese de ácidos graxos. Vale destacar que existem
casos em que o quadro de obesidade é prévio ao aparecimento do diabetes,
considerado até um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 2.
Veja seguir um resumo com possíveis sintomas iniciais de diabetes mellitus.
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Perda de peso
repentina
Fadiga excessiva Poliúria
Polidipsia Fomigamento/dormência
dos dedos
Polifagia
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Atenção
O recrutamento e a queima de gorduras para produzir energia geram
subprodutos (corpos cetônicos) que são liberados pela respiração e urina. Por
isso, quando um indivíduo diabético fica muito tempo sem comer, ele pode
apresentar um hálito mais adocicado (cetônico), que lembra maçã verde. Este
hálito é muito característico e pode ser utilizado para orientar os médicos em um
primeiro diagnóstico.
Critérios para diagnóstico laboratorial do
diabetes mellitus
O diagnóstico de diabetes se baseia na glicemia, porém vários parâmetros
devem ser avaliados para que o diagnóstico seja fechado com segurança. Em
diversos casos, os pacientes são assintomáticos e a dosagem da glicemia
funciona como um alerta. Em outros casos, possibilita intervenção terapêutica
precoce e/ou mudança no estilo de vida, o que pode reverter o quadro pré-
diabético.
Entre os parâmetros avaliados, temos diversos ensaios laboratoriais que são
amplamente utilizados não só para auxiliar o diagnóstico, como também para
monitorar a doença. Os testes laboratoriais de rotina para diabetes são:
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glicemia em jejum;
curva glicêmica ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG);
hemoglobina glicada;
frutosamina.
Dosagem da glicemia em jejum
Para a realização de dosagem de glicemia em jejum, um fator muito importante
é o tempo de jejum do paciente, pois ele pode influenciar diretamente nos
resultados obtidos. O tempo de jejum requerido varia de laboratório para
laboratório, mas o mínimo exigido são 8 horas e o máximo, 16 horas.
Além disso, após a coleta de sangue, a amostra precisa ser tratada de maneira
adequada. Recomenda-se a separação do soro ou plasma em 1 hora. Esse
cuidado é necessário por causa do consumo de glicose via glicólise. Estima-se
que aproximadamente 5% da glicose possa ser consumida a cada hora (a
depender das condições da amostra, como leucometria e temperatura de
armazenamento).
Dica
É possível inibir a glicólise e estabilizar a glicose em amostras sanguíneas
adicionando fluoreto de sódio. Existem tubos especiais para esta coleta: têm
tampa cinza. Nesse caso, as amostras ficam estáveis durante três dias em
temperatura ambiente. Isso ocorre porque o fluoreto liga-se ao magnésio
formando complexos inorgânicos e impedindo que a enolase, uma enzima da via
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glicolítica, ligue-se ao substrato. Essa enzima é responsável pela conversão do 2-
fosfoglicerato em fosfoenolpiruvato, uma das últimas etapas da via glicolítica.
A glicose pode ser estimada a partir de testes colorimétricos, como por exemplo
método da glicose oxidase (GOD). Nesse teste, a glicose é oxidada pela ação da
enzima GOD gerando ácido glicônico e água oxigenada que, através da enzima
peroxidase (POD), é convertida em um produto com coloração vermelha. Esse
produto deverá ser lido em espectrofotômetro a 510nm.
Essa técnica não pode ser utilizada para outros líquidos que não sejao soro e o
plasma.
Reação de glicose- Trinder para dosagem de glicose.
Diferente dessa metodologia, o método de hexoquinase-UV apresenta menos
interferentes, podendo ser utilizado em todos os líquidos biológicos. É
facilmente adaptado à automação. Entretanto, o reagente é menos estável e
precisa de um equipamento UV para a leitura, que deve ser feita em 340nm.
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Reação de hexoquinase para dosagem de glicose.
Para a glicemia em jejum, os valores de referência são:
Crianças
60 a 100mg/dL
Adultos
74 a 100mg/dL
É importante ressaltar que a Organização Mundial da Saúde (OMS) emprega o
valor de referência máximo de 110mg/dL para a normalidade, mas a Sociedade
Brasileira de Diabetes adota 100mg/dL, de acordo com as Diretrizes de Diabetes
2019-2020.
Hipoglicemia Hiperglicemia
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Se o resultado encontrado
for abaixo do valor mínimo
de referência.
Caso o valor seja acima do
valor máximo do intervalo
de referência.
Atenção
Vale ressaltar que uma dosagem entre ≥ 100 e < 126mg/dL significa glicose
alterada, e mais duas aferições devem ser realizadas em momentos e dias
diferentes, pois o resultado pode estar relacionado a picos de estresse,
infecções etc.
No entanto, dois testes com glicemia em jejum superior a 126mg/dL verificadas
em dias diferentes confirma o diagnóstico de diabetes.
Além disso, deve-se realizar testes complementares, independentemente do
resultado da glicemia.
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
O teste oral de tolerância à glicose ou curva glicêmica se baseia na
administração de uma solução com concentração conhecida de glicose e
posterior monitoramento da glicemia em intervalos padronizados. Esse teste é
preconizado para pacientes que apresentarem a glicemia com valores limítrofes
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(100-126mg/dL) e para os que apresentarem algumas complicações do diabetes
(nefropatia, retinopatia ou neuropatia).
Para a realização desse ensaio, a pessoa deve consumir pelo menos 150g de
carboidratos nos três dias prévios. No momento do exame, a glicemia em jejum
deve ser dosada, pois servirá como base do estado em jejum do paciente. Então
o paciente recebe a solução com 75g de glicose dissolvidas em 300mL de água.
Características Comentários
O teste deve ser realizado
em jejum
Jejum preconizado de 8 a 10 horas
O teste deve ser realizado
pela manhã
O diagnóstico do diabetes pode ser
perdido em ensaios realizados à tarde
Dieta prévia ao teste com,
no mínimo, 150 gramas de
carboidratos
Evitar falso negativo
Dose de glicose oral
75g em solução aquosa (25%) adultos.
Tomar a dose em até 2 horas. 
1,75g de glicose por kg de peso até no
máximo 75 gramas (crianças)
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Características Comentários
Suspensão do teste no
caso de vômitos e diarreia
Fatores que afetam o trânsito intestinal
e absorção da glicose
Verificação de possíveis
interferentes
Exercícios extenuantes antes do exame 
Alterações hormonais (TSH, cortisol, GH
e catecolaminas) 
Medicamentos (anticoncepcionais orais,
aspirina, ácido nicotínico, diuréticos,
hipoglicemiantes)
Quadro: Características e fatores que afetam o TOTG.
Adaptado de: Barcelos; Aquino, 2018, cap. 5, p. 63.
Após a administração da glicose, serão realizadas mais três coletas de sangue
em períodos pré-determinados, normalmente 30 minutos, 60 minutos e 120
minutos. O teste deve ser iniciado preferencialmente entre 7 e 9 horas da manhã.
Durante o intervalo das coletas, o paciente deve ficar sentado confortavelmente,
não pode fumar e nem consumir café.
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Curva glicêmica comparativa de indivíduo saudável e indivíduo diabético.
A interpretação do TOTG pode seguir diferentes critérios, como, por exemplo, o
critério do NDDG (National Diabetes Data Group), que preconiza uma avaliação
gráfica da glicemia na qual um resultado >200mg/dL após o intervalo de duas
horas da ingestão da glicose é um indicativo de diabetes. Mas por que esse
tempo? O intervalo de duas horas é considerado o mais significativo para
determinar se o indivíduo é ou não diabético. Na tabela a seguir, vemos um
resumo disso.
Critérios Normal
Tolerância à
glicose diminuída
Jejum Até 100 mg/dL 100-126 mg/dL
Duas horas após a
ingestão de glicose
Valor menor de 140
mg/dL
Valores entre 140 a
200 mg/dL
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Tabela: Interpretação dos valores do TOTG.
Adaptada de: Barcelos; Aquino, 2018, cap. 5, p. 64.
Para gestantes, o corte da glicemia em jejum durante a gestação difere do
considerado normal para não gestantes (< 92mg/dL em qualquer fase da
gestação). Os valores entre 92 e 126mg/dL são diagnósticos de DMG em
qualquer fase da gestação.
Na primeira consulta do pré-natal, deve ser realizada a verificação prévia de
diabetes mellitus. O diagnóstico de DM será feito se um dos testes a seguir
apresentar-se alterado:
Glicemia em jejum ≥ 126mg/dL;
Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose ≥ 200mg/dL;
HbA1c ≥ 6,5% (que estudaremos no próximo tópico);
Glicemia aleatória ≥ 200mg/dL na presença de sintomas.
Além disso, é recomendado também um rastreamento entre a 24ª e a 28ª
semana de gravidez, com jejum de 8 horas com coleta de amostra em jejum e
após 1 e 2 horas de sobrecarga de 75g. O diagnóstico de diabetes é considerado
quando, no mínimo, um dos valores a seguir encontram-se alterados.
Glicemia em jejum ≥ 92mg/dL;
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Glicemia 1 hora após sobrecarga ≥ 180mg/dL;
Glicemia 2 horas após sobrecarga ≥ 153mg/dL.
Dosagem de hemoglobina glicada
Essa dosagem indica a exposição contínua dos eritrócitos (hemácias) a
concentrações elevadas de glicose nas últimas 8 a 12 semanas,
aproximadamente. Assim, essa dosagem é importante para monitorar a longo
prazo os indivíduos com diabetes e traz como principal vantagem a não
flutuação observada nos ensaios de dosagens de concentrações de glicose.
Vale lembrar que o eritrócito possui diferentes subtipos de hemoglobinas (HbA,
HbA2, HbF) que, por sua vez, podem apresentar subfrações (HbA1a, HbA1b e
HbA1c) que são as hemoglobinas glicadas formadas devido a interação das
hemoglobinas com a glicose, que levam a adição não enzimática de um resíduo
de açúcar no processo conhecido como glicação. A principal subfração avaliada
nesse teste é a HbA1c, e os valores encontrados refletem o grau de exposição
das células à glicose.
Na figura a seguir, observe a formação da hemoglobina glicada A1c. Note que o
grupo aldeído da glicose reage não enzimaticamente com o grupo amino livre da
hemoglobina, formando uma base de Schiff que sofre rearranjo e gera uma
cetoamina ou produto de Amadori estável, a hemoglobina glicada.
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Formação da hemoglobina glicada.
Pacientes com valores normais de glicose apresentam valores de HbA1c
menores que 5,7%. Quando o valor encontrado está entre ≥5,7 a < 6,5%, o
indicativo é de um quadro pré-diabético; quando é ≥6,5%, há um forte indicativo
de diabetes.
Esse teste também pode ser usado no controle da doença, assim como no
ajuste medicamentoso e terapêutico. Ele é de suma importância para evitar e se
precaver de complicações crônicas da doença.
Com base na dosagemde hemoglobina glicada, pode-se calcular a glicemia
média estimada a partir da fórmula: glicemia média estimada (mg/dL) = 28,7 x
HbA1c (%) – 46,7.
Dica
Normalmente, nos laboratórios, a hemoglobina glicada é expressa em
porcentagem, mas o Sistema Internacional (SI) preconiza que ela seja expressa
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em mmol/mol, ou seja, correspondendo à quantidade de HbA1c em mmol em
relação à quantidade total de Hb em mol.
A conversão pode ser realizada pela equação [(HbA1c (%) -2,15) × 10,929].
Na tabela a seguir, vemos uma comparação dessas medidas.
HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol)
Glicemia média
estimada (mg/dL)
5 31 97
6 42 126
6,5 47 140
7 53 154
8 64 183
9 75 212
10 86 240
11 97 269
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HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol)
Glicemia média
estimada (mg/dL)
12 108 298
Tabela: Correlação entre a HbA1c em (%) e HbA1c (mmol/mol) e glicemia média estimada
Elaborada por: Fabiana Vieira de Mello.
A dosagem de hemoglobina glicada vai depender da meia vida das hemácias.
Pacientes com anemia hemolítica ou hemorragia podem apresentar resultados
baixos. No entanto, pacientes com presença de hemoglobina carbamilada
(ligação com ureia) em pacientes com insuficiência renal, deficiência de ferro,
presença de hemoglobina acetilada (ligação com ácido acetilsalicílico em
pacientes que recebem altas doses) e pacientes com aumento da quantidade de
eritrócitos ou do hematócrito promovem aumento dos valores de HbA1c.
Veja as vantagens e as desvantagens dos métodos de diagnóstico de diabetes
mellitus vistos até aqui.
Método Vantagens Desvantagens
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Método Vantagens Desvantagens
Glicemia de jejum
Padrão
estabelecido
Método
rápido
simples
Baixo custo
Reprodutível
Amostra não é
estável (glicólise)
Variabilidade
biológica elevada
Necessário jejum
Medida da
homeostasia da
glicose em um
único período de
tempo
TOTG
Padrão
estabelecido
Boa
sensibilidade
Amostra não é
estável (glicólise)
Variabilidade
biológica elevada
Baixa
reprodutibilidade
A glicose tem um
sabor impalatável
Custo maior
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Método Vantagens Desvantagens
HbA1c
Conveniente
(não precisa
jejum)
Necessária
apenas uma
amostra
Reflete a
glicemia de
longo período
(glicemia
média)
Custo elevado do
teste
Dosagem afetada
por
hemoglobinopatias
e outras alterações
hematológicas
Necessidade de
padronizar o
ensaio
Quadro: Vantagens e as desvantagens dos métodos de diagnóstico de diabetes mellitus.
Adaptado de: Barcelos; Aquino, 2018, cap. 5, p. 65.
Frutosamina
A dosagem de frutosamina é uma opção quando, por algum motivo, o paciente
esteja impossibilitado de realizar a dosagem de hemoglobina glicada. Essa
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dosagem reflete na exposição das proteínas plasmáticas à glicose, na qual a
albumina representa cerca de 50% de todas as proteínas plasmáticas. Diferente
da hemoglobina, que apresenta meia vida de ±120 dias, o tempo de meia vida
das proteínas plasmáticas é menor, a albumina tem meia vida de
aproximadamente 20 dias. Assim, a dosagem de frutosamina, reflete a
concentração de glicose nas últimas três semanas.
Atenção
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, a frutosamina não é
validada para o diagnóstico de DM e, portanto, não deve ser utilizada.
Além das dosagens preconizadas para o diagnóstico e monitoramento do
diabetes mellitus, existem outras dosagens também importantes, são elas:
dosagem de insulina e precursores;
dosagem de proteínas na urina;
dosagem de autoanticorpos.
Veja mais sobre cada uma delas a seguir:
Dosagem de insulina e precursores
A insulina é sintetizada em prepróinsulina no retículo endoplasmático rugoso
das células β-pancreáticas e rapidamente é convertida em pró-insulina e
armazenada nos grânulos secretórios do complexo de Golgi, onde ocorre
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clivagem em insulina e peptídeo C. O peptídeo C e a insulina são secretados para
a circulação porta nas mesmas concentrações, mas o peptídeo C não é captado
pelo fígado (fica com maior concentração plasmática do que a insulina). A pró-
insulina tem pouca atividade biológica e encontra-se em pequenas quantidades
na circulação.
Representação da Pró-insulina.
A quantificação de insulina pode ser realizada para identificar problemas
pancreáticos na produção e/ou liberação de insulina. É mais indicada para
suspeitas ou casos de diabetes mellitus tipo 1 e para avaliar se pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 precisam realizar a reposição exógena de insulina. Além
disso, a quantificação de insulina possibilita a avaliação da hipoglicemia em
jejum. Normalmente, a hipoglicemia está associada a uma doença e pode
ameaçar a vida.
Entretanto, a dosagem de peptídeo C apresenta algumas vantagens em relação à
insulina:
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1
O peptídeo C não sofre
metabolismo hepático.
2
O ensaio não mede
administração exógena
de insulina.
3
Não existe relação
cruzada entre o
peptídeo C e a pró-
insulina.
4
O ensaio adotado para a medida da
insulina usa anticorpos anti-insulina.
Se o plasma apresentar esses
anticorpos, interfere na dosagem de
insulina, mas não na de peptídeo C.
5
Essa dosagem pode ser realizada em
soro sanguíneo ou urina pelos testes
de ELISA (teste imunoenzimático).
Identi�cação de autoanticorpos
A pesquisa de autoanticorpos é muito importante em casos de diagnóstico de
diabetes tipo 1, já que sabidamente essa doença pode ocorrer devido a presença
de anticorpos anti-ilhota pancreática, anti-insulina e anti-GAD (glutamic acid
decarboxilase). Para a detecção desses anticorpos, diferentes técnicas podem
ser empregadas, como ELISA, imunoprecipitação, fluorescência indireta etc.
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Para avaliação diagnóstica recente, a melhor escolha é a detecção de anticorpos
anti-GAD, pois tem sido relatada sua identificação até oito anos antes da
instalação da doença. Ela é de suma importância para o estudo familiar de
indivíduos com parentes em primeiro grau diagnosticados para diabetes tipo 1.
Dosagem de proteínas na urina
Este é um exame importante a ser
realizado em pacientes com diabetes.
A dosagem de proteínas na urina,
diferentemente dos exames já citados,
não visa o diagnóstico de diabetes,
mas sim avaliar uma possível
nefropatia que pode ser consequência
do quadro de diabetes.
Em condições normais, as proteínas de baixo peso molecular e uma parte da
albumina presente no sangue são filtradas pelos glomérulos renais e
reabsorvidas. Porém, uma pequena concentração pode ser excretada em
pequenas quantidades diárias.
Nesse teste, a proteína de interesse a ser dosada é a albumina. O valor de
referência para a sua excreção é de até 20mg/dia. Caso seja detectada excreção
entre 30 a 300mg/dia, tem-se um quadro de microalbuminúria. Essa alteração
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em pacientes com diabetes mellitus pode ser um marcador de nefropatia
incipiente. Já os valores superiores a 300mg/dia são chamados de proteinúria
ou macroalbuminúria, podendo indicar anormalidades glomerulares, por
exemplo.
Acredita-seque a perda de albumina esteja relacionada ao aumento da pressão
intraglomerular, levando a uma hiperfiltração.
Saiba mais
A dosagem de proteínas pode ser realizada durante o EAS para o rastreio de
proteínas na urina. Caso seja positivo, pode ser solicitada a dosagem de
albumina a partir de uma amostra de urina ou pela urina de 24 horas.
É comum encontrar formigas no
banheiro de pessoas diabéticas que
estão com as taxas de açúcar
descontroladas em razão da presença
de grandes quantidades de açúcar na
urina.
Complicações do diabetes
As complicações clínicas encontradas em pacientes com diabetes mellitus
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podem ser as mais variadas. São classificadas em agudas (hipoglicemia,
cetoacidose metabólica (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar) ou
crônicas (macrovascular – lesões nos membros inferiores, doenças
cerebrovasculares, hipertensão – ou microvascular — retinopatia, nefropatia e
neuropatia).
Complicações do diabetes.
Entre as complicações agudas do diabetes, a hipoglicemia é a mais recorrente e
pode trazer consequências permanentes. A hipoglicemia é um quadro que se
estabelece de forma rápida, sendo responsável por 2 a 4% das mortes, sem
contar a perda da qualidade de vida do indivíduo.
Em termos fisiológicos, a primeira tentativa de resposta à hipoglicemia é a
diminuição de insulina (não se aplica a pacientes com diabetes mellitus tipo 1).
Logo após, há um estímulo para aumentar a secreção de glucagon, com o intuito
de estimular a glicólise no fígado, assim como a gliconeogênese. Por fim, como
última tentativa do organismo à hipoglicemia, temos a ativação do sistema
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simpático-adrenomedular, com o intuito de aumentar a lipólise e o estímulo da
produção de glucagon.
Um dos primeiros sinais de alerta de quadros de hipoglicemia é confusão mental
e/ou déficit neurológico. Nesses casos, deve-se realizar a dosagem de glicose
imediatamente.
Dica
Os pacientes diabéticos são aconselhados a carregar pequenas porções de
glicose ou carboidratos de rápida absorção, para que possa se recuperar do
quadro de hipoglicemia antes que acabe perdendo a consciência.
Outra complicação aguda, que tem caráter “emergencial”, é a cetoacidose
diabética, considerada uma complicação grave nos casos de diabetes tipo 1
(acomete cerca de 30% dos pacientes). Tem por característica hiperglicemia
associada à acidose e à cetonemia. Apesar de ser uma complicação aguda e
emergencial, é mais recorrente em pacientes com diagnóstico mais antigo.
Apresenta como características desidratação, episódios de vômito, dores
abdominais e acidose com compensação respiratória, podendo culminar em
perda parcial da consciência.
A acidose é resultante de um ciclo de hiperglicemia com lipólise excessiva,
causando desidratação. A acidose aumenta a secreção de hormônios
contrarreguladores. Esse conjunto gera uma resistência insulínica, aumentando
a hiperglicemia e a lipólise. Para interromper esse ciclo vicioso, é necessária
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infusão venosa contínua de insulina, hidratação e remoção fisiológica da cetona
via oxidação e excreção renal.
Atenção
Uma das consequências da cetoacidose diabética em crianças e jovens é o
edema cerebral. Ocorre em aproximadamente 1% dos casos de cetoacidose
nessa faixa etária, com um índice de mortalidade de até 90%.
Em pacientes com diabetes tipo 2, encontramos quadros parecidos com a
cetoacidose diabética, porém são quadros de estado hiperglicêmico
hiperosmolar que apresenta desidratação, hiperglicemia e hiperosmolaridade
sanguínea, sem cetoacidose, podendo levar o paciente à sonolência e coma.
Caso a reposição volêmica não seja realizada adequadamente, esse estado
pode levar a lesões renais graves. A queda brusca de glicose ou da osmolaridade
pode resultar em edemas cerebrais.
Na tabela a seguir, vemos um resumo de como realizar o diagnóstico da
cetoacidose diabética e do estado hiperglicêmico hiperosmolar.
Cetoacidose metabólica
Leve Moderada
Glicemia > 250 > 250
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Cetoacidose metabólica
Leve Moderada
pH 7,25-7,3 7,0-7,24
HCO₃- 15-18 10-14,99
Corpos cetônicos
urinários
+ ++
Osmolaridade Variável Variável
Anion gap >10 >12
Sensório Alerta Obnubilado
Tabela: Diagnóstico/classificação da cetoacidose diabética e do estado hiperglicêmico hiperosmolar.
Adaptada de: Zoppi, 2018, p. 6.
Outros tipos de possíveis complicações clínicas são as consequências
metabólicas. Em geral, pacientes de diabetes mellitus tipo 2 apresentam
alterações como resistência à insulina, dislipidemia, obesidade e hipertensão.
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Com esse combo, os pacientes possuem maior predisposição a quadros de
aterosclerose.
A hipertensão está presente em aproximadamente 50% dos pacientes com
diabetes mellitus tipo 2, assim como a estenose da artéria renal. Além das
modificações arteriais, nota-se um aumento na retenção de sódio, cerca de 10%
a mais, que pode ser um indicativo de hiperatividade dos transportadores
tubulares de sódio em resposta a altos níveis de insulina, assim como filtração
glomerular alta de glicose, podendo culminar num futuro prejuízo renal.
A pressão arterial deve ser controlada — e é de suma importância que seja—,
para reduzir a incidência de nefropatia por hipertensão.
Avaliação da pressão arterial.
A dislipidemia, muito característica em pacientes diabéticos, pode ocorrer em
razão das diversas alterações no metabolismo dos lipídeos. Entre elas, a
liberação descontrolada de ácidos graxos livres, que acabam captados pelo
fígado para serem oxidados.
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Quando o quantitativo excede a capacidade do fígado, eles são esterificados,
formando triglicerídeos com consequente aumento da formação de VLDL
(lipoproteína de densidade muito baixa). Além disso, a eliminação de VLDL-
triglicéride é dependente de insulina, logo, além das alterações que propiciam
sua formação, tem-se uma dificuldade na eliminação de VLDL, acumulando tais
substâncias.
Paralelamente, os pacientes diabéticos possuem baixos níveis de HDL
(lipoproteínas de alta densidade), que poderiam agir como agentes antioxidantes
(diminuindo os riscos de aterosclerose). Diante de tal panorama, temos um
aumento do risco cardiovascular nesses pacientes.
Muitas das complicações do diabetes
mellitus giram em torno de danos
teciduais, sejam por complicações
microvasculares ou macrovasculares.
Fato é que, devido a tais
complicações, a expectativa de vida
nesses indivíduos é menor, e as
consequências macrovasculares são
as mais determinantes para isso.
Poucos órgãos e/ou tecidos conseguem permanecer ilesos ao dano tecidual
consequente do diabetes, alguns sofrendo diretamente pela hiperglicemia, como
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as células β, as células endoteliais vasculares e outras apenas com as
consequências em cadeia.
Ainda não se sabe ao certo quais seriam os mecanismos desses danos
teciduais relacionados aos quadros de hiperglicemia, mas acredita-se que se
deva ao acúmulo de produtos “tóxicos”, ativação de citocinas inflamatórias e/ou
acúmulos de espécies reativas de oxigênio.
Comentário
Além desses fatores, vale destacar que o dano tecidual também pode ser
consequência do aumento da suscetibilidade à infecção, em razão da disfunçãofagocitária, quimiotaxia e aderência anormais.
Mas que produtos tóxicos seriam esses?
Como já vimos, a glicação não enzimática de proteínas de longa duração leva à
formação dos produtos de amadori que, com o passar do tempo, sofrem
rearranjos, desidratação e reação de fragmentação que dão origem aos AGEs
(produtos finais resultantes da glicação prolongada), que apresentam potencial
patogênico, como ativação das células do sistema imunológico e aceleração do
processo de aterosclerose, pois estimulam a deposição do LDL e colesterol na
parede dos vasos.
Paralelamente aos danos teciduais diretos, acredita-se na existência de uma
associação da calcificação vascular, envolvendo artérias de pequeno e médio
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porte no aporte sanguíneo, com consequente aumento da possibilidade de
infarto do miocárdio.
Outro dano tecidual específico é a neuropatia que, dentre várias possibilidades
de causa e consequência, está a hiperglicemia resultando em lesões dos nervos
periféricos, principalmente os nervos mais longos, podendo levar à perda
sensorial nos membros concomitante à perda de força, sensações de toque leve,
de dor e diminuição dos reflexos. Existem relatos de pacientes com sensações
de formigamento, queimação e hiperalgesia. Além disso, manifestações
neuropáticas autonômicas, como hipotensão ortostática/postural, sudorese,
disfunção da bexiga, prisão de ventre, taquicardia de repouso, disfunção erétil
etc.
Produtos de amadori
São produtos resultantes da glicação de hemoglobina e frutosamina. São moléculas
que apresentam grupos carbonilas reativos, que se condensam com grupos aminas
primárias acessíveis, dando origem os produtos avançados da reação de Maillard –
AGEs.
Uma consequência da neuropatia
clássica do diabetes (assim como das
doenças vasculares periféricas) são
as lesões e ulcerações nos pés,
podendo culminar em deformações
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Pé diabético com ulceração.
podendo culminar em deformações,
chamadas de “pé de charcot”. Tais
lesões, além de poderem influenciar
diretamente a qualidade de vida,
podem ser uma porta para infecções
(e, de maneira mais grave, a sepse).
Em razão da vascularização pobre, a
cicatrização é bem arrastada.
Por fim, vale destacar mais uma complicação clínica do mau controle glicêmico
associada à hipertensão e à nefropatia diabética: a retinopatia. Tal complicação
clínica é crônica, normalmente se apresenta após 20 anos de diabetes e torna o
paciente vulnerável à catarata, ao glaucoma, podendo chegar à perda da visão.
Acantose nigricans.
A acantose nigricans é uma mancha
escura que aparece em locais de
dobrinhas, como axilas, pescoço,
barriga. Normalmente, está
relacionada com alterações
hormonais, podendo ser um indicativo
de resistência insulínica e,
consequentemente, um quadro de pré-
diabetes tipo 2.
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Cetoacidose x estado hiperosmolar
No vídeo a seguir, veja um caso clínico que retrata a diferença entre os tipos de
complicações do diabetes. Vamos assistir!
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1

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Vimos que a dosagem da hemoglobina glicada é um teste muito importante
para a avaliação do controle glicêmico. Sobre essa dosagem, analise as
afirmativas a seguir:
I. Deve ser coletado em pacientes com jejum obrigatório de pelo menos 8
horas.
II. Quando o valor encontrado está entre ≥5,7 a < 6,5%, o indicativo é de um
quadro pré-diabético.
III. Indica a exposição dos eritrócitos à glicose nas últimas 8 a 12 semanas.
É correto o que se afirma em:
A I
B II
C III
D I e II
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Parabéns! A alternativa E está correta.
A dosagem de hemoglobina glicada é uma dosagem da subfração da HbA
(HbA1c), que indica a exposição contínua dos eritrócitos a concentrações
elevadas de glicose nas últimas 8 a 12 semanas. Ela apresenta como
vantagem a não necessidade do jejum durante a coleta. Valores inferiores a
5,7% indicam pacientes com glicemia normal; valores entre ≥5,7 a < 6,5%
indicam um quadro pré-diabético; e valores superiores a 6,5% indicam
diabetes mellitus.
Questão 2
Aprendemos que o indivíduo diabético pode apresentar variadas
complicações clínicas de acordo com o seu quadro. Sobre esse assunto,
assinale a alternativa correta.
E II e III
A A retinopatia é a complicação clínica mais recorrente.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
A neuropatia é uma complicação clínica de dano tecidual, principalmente de
nervos longos, e pode ser relacionada a excessivos quadros de hiperglicemia.
B
A cetoacidose é uma complicação clínica muito comum em
pacientes com diabetes tipo 2.
C
O estado hiperglicêmico hiperosmolar é característico de
diabetes gestacional..
D
A neuropatia pode estar associada a lesões dos nervos
periféricos devido a quadros de hiperglicemia.
E
O pé de charcot é uma complicação clínica característica de
pacientes recém-nascidos.
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2 - O metabolismo dos lipídios
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os pontos básicos do metabolismo dos lipídeos,
as possíveis alterações �siológicas e laboratoriais e os diferentes subtipos de dislipidemias.
Lipídeos

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Os lipídeos constituem um heterogêneo grupo de substâncias orgânicas com
grande variedade estrutural, mas que possuem uma característica em comum:
são hidrofóbicos. Participam na composição de membranas, vitaminas (A, D, E e
K), hormônios e como sinalizadores biológicos e fonte de energia. São
frequentemente classificados de acordo com sua composição.
Relembrando
Os principais grupos de lipídeos são os ácidos graxos e derivados, triacilgliceróis
(Triglicerídeos/TAG), fosfolipídeos e os esfingolipídeos.
Agora, vamos entender esses grupos mais detalhadamente.
Ácidos graxos e derivados
São moléculas orgânicas formadas por ácidos monocarboxílicos de cadeias
longas de hidrocarbonetos, sem ramificações. Podem ser saturados (sem dupla
ligação), monoinsaturados (com uma dupla ligação) ou poli-insaturados (com
várias ligações duplas).
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Estrutura base do ácido graxo.
Atenção
O homem é capaz de produzir a maioria dos ácidos graxos, mas é incapaz de
sintetizar o ácido linolênico e o ácido linoléico, sendo considerados ácidos
graxos essenciais com obtenção somente pela dieta.
Triacilgliceróis (Triglicerídeos/TAG)
São moléculas orgânicas compostas de ácidos graxos associados ao glicerol.
Correspondem à principal forma de armazenamento e transporte de ácido
graxos (sua “energia” é mais eficiente do que o glicogênio, por exemplo). Além
disso, estão envolvidos com o isolamento térmico do tecido adiposo.
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Estrutura base do triglicerídeo.
Os adipócitos (células do tecido adiposo) possuem em seu
interior uma vesícula repleta de triglicerídeos e, por serem
péssimos condutores térmicos, promovem um isolamento
térmico essencial para o homem.Estrutura de um adipócito.
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Fosfolipídeos
São componentes orgânicos constituídos de caudas apolares de ácidos graxos e
cabeças polares com fosfato. Correspondem ao principal componente da
bicamada lipídica da membrana celular.
Estrutura base do fosfolipídeo.
Es�ngolipídeos
São moléculas orgânicas com aminoálcool em sua composição.
Representam o segundo maior componente lipídico das membranas celulares.
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Estrutura base de um esfingolipídeo.
Veja na figura a seguir, a comparação da composição das principais classes de
lipídeos.
Além desses grupos de lipídeos, há também o colesterol, que pode atuar
estabilizando as membranas lipídicas, é também precursor dos sais biliares e
dos hormônios esteroides (envolvidos com reprodução, crescimento e regulação
metabólica).
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Metabolismo dos lipídeos da dieta
alimentar
Os lipídeos começam a ser degradados no estômago pelas lipases lingual e
gástrica (elas se mantêm estáveis mesmo com o ácido estomacal). Com a ação
dessas enzimas ácidas, os TAG de cadeia curta e média são degradados.
O processamento dos lipídeos, em sua maioria, acontece no duodeno. Nele, os
lipídeos são emulsificados, aumentando a superfície de contato para as enzimas
agirem. Tal emulsificação ocorre devido aos movimentos peristálticos
associados aos sais biliares (produzidos no fígado e estocados na vesícula
biliar). Os TAG, colesterol e os fosfolipídeos sofrem a ação de enzimas
pancreáticas.
Com a ação da lipase pancreática, os TAG são clivados em ácidos graxos livres e
2-monoacilglicerol. Essa enzima tem sua ação inibida pelos ácidos biliares,
sendo essencial o papel da enzima pancreática colipase, que reestabelece sua
ação.
Já os ésteres de colesterol são hidrolisados pela enzima pancreática hidrolase
dos ésteres de colesterol, gerando como produto colesterol e ácidos graxos
livres. Diferentemente da lipase pancreática, a hidrolase dos ésteres de
colesterol tem sua atividade aumentada quando em contato com os sais
biliares.
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Os produtos da clivagem das enzimas pancreáticas associados aos sais biliares
e às vitaminas lipossolúveis formam as micelas mistas.
Os sais biliares são absorvidos no íleo e a mistura de lipídeos absorvida pelos
enterócitos vai para o retículo endoplasmático, local onde ocorre a biossíntese
de lipídeos.
Lipases lingal e gástrica
A lipase lingual e a lipase gástrica são essenciais aos neonatos, pois elas são
responsáveis pela degradação dos lipídeos do leite — a principal fonte de energia.
Micelas mistas
Essas micelas são solúveis em meio aquoso e absorvidas pelas células da mucosa
intestinal, mais especificamente na borda em escova dos enterócitos.
Comentário
Os ácidos graxos de cadeia curta e média são destinados ao fígado e carreados
pela albumina; os 2-monoacilgliceróis são convertidos em TAG.
Os novos TAGs e ésteres de colesterol recém-sintetizados se agregam em meio
aquoso devido às características hidrofóbicas, formando pequenas vesículas de
gordura. Para que essas gotículas não se agreguem, uma capa de fosfolipídeos,
colesterol não esterificado e Apoproteína B-48 (ApoB-48) formam os
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quilomícrons nascentes, que são exocitados dos enterócitos para os vasos
linfáticos e seguem até a região torácica, onde passam para o sangue.
Apoproteína
Parte proteica de macromoléculas de lipoproteínas (responsável pelo transporte de
lipídeos em meios líquidos) responsável por algumas de suas características, como
reconhecimento por determinados receptores, formação do próprio complexo
lipoproteico e ativação de enzimas envolvidas no metabolismo.
Formação e secreção do quilomícron.
Antes de continuarmos, você já parou para pensar por que há
tantas subdivisões de colesterol (VLDL, HDL, IDL, LDL) nos
exames de sangue?
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Além disso, qual o motivo de o HDL ser considerado o colesterol
bom e o LDL o colesterol ruim?
Isso é o que veremos agora, estudando o transporte dos lipídeos pelo corpo
humano.
No sangue, os quilomícrons nascentes interagem com outra lipoproteína, a HDL
(lipoproteína de alta densidade, popularmente conhecida como colesterol
“bom”). A partir dessa interação, o quilomícron recebe duas apoproteínas do
HDL, a ApoCₗₗ e a ApoE, tornando o quilomícron maduro. Em contrapartida, o
HDL, que possui a ApoA, recebe TAGs.
Interação do quilomícron nascente com a HDL.
A imagem a seguir, ilustra o transporte de lipídeos: via exógena.
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Veja um passo a passo de como acontece esse transporte:
 Passo 1
A ApoCₗₗ no quilomícron maduro é responsável por ativar a
enzima lipoproteína-lipase (LPL), que é sintetizada pelos
adipócitos e células musculares e se localiza na superfície
das células endoteliais da luz dos capilares periféricos.
 Passo 2
A partir dessas enzimas, os TAGs dos quilomícrons são
hidrolisados em ácidos graxos livres e glicerol; os ácidos
t ó ã d ã d i
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graxos entram nos órgãos para produção de energia e nos
adipócitos para serem armazenados. Já o glicerol é
praticamente todo direcionado para o fígado produzir
glicerol-3-fosfato.
 Passo 3
Após o quilomícron maduro “usar” a ApoCₗₗ, ele terá apenas
a ApoB-48 e a ApoE, além de um menor quantitativo de
TAGs. Ainda contém ésteres de colesterol, passando a ser
um quilomícron remanescente.
 Passo 4
A partir da ApoE, esse quilomícron remanescente é
internalizado pelos hepatócitos. Uma vez internalizado, ele é
degradado e os produtos ficam disponíveis no fígado,
finalizando a via exógena de transporte de lipídeos.
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A imagem a seguir, ilustra o transporte de lipídeos: via endógena.
Vejamos um passo a passo de como acontece esse transporte:
 Passo 1
Os ésteres de colesterol são remanejados para a produção
de sais biliares, e os TAGs são transformados em VLDL
(lipoproteína de muito baixa densidade). O VLDL contém
ApoB-100, ApoCₗₗ e ApoE.
 Passo 2
A i d fí d VLDL t bé é d ti
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Ao sair do fígado, o VLDL também é capaz de ativar as
enzimas LPL, que hidrolisam os TAGs. Transformando-o em
IDL (lipoproteína de densidade intermediária).
 Passo 3
Como a ApoCₗₗ foi “utilizada”, a IDL tem apenas ApoB-100 e
ApoE, a partir da qual ela pode retornar ao fígado.
 Passo 4
Caso ela não volte, interage com outras enzimas e se
transforma em LDL (lipoproteína de baixa densidade), que
contém colesterol e TAGs residuais. Dependendo de sua
composição, a LDL pode voltar para o fígado, uma vez que
ela não tenha mais a ApoE, pode ser internalizada por outras
células não hepáticas. Quando internalizada, os receptores
de LDL podem ser reciclados e o conteúdo de ésteres de
l t l i á id TAG t ã
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colesterol, aminoácidos e TAGs remanescentes são
utilizados .
 Passo5
A HDL pode fazer o transporte reverso desse colesterol dos
tecidos para o fígado, para que seja utilizado e/ou
eliminado, finalizando a via endógena do transporte dos
lipídeos.
 Passo 6
Já o colesterol que permaneceu na corrente sanguínea,
acaba interagindo com o leito vascular, pode ser oxidado
(oxLDL) e é captado pelos macrófagos que residem na
íntima do vaso sanguíneo.
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Se os macrófagos se transformam em células esponjosas (acumuladoras de
oxLDL), essas células podem desencadear um processo inflamatório local, que
recrutará mais monócitos/macrófagos. Esse acúmulo, com o passar dos anos,
pode deformar a superfície interna do vaso (placa de ateroma) e abrir
pequeníssimos espaços entre as células endoteliais da parede do vaso, servindo
como um sítio para adesão e agregação plaquetária. Esses locais são potenciais
para a formação de trombos que, devido à pressão do sangue, podem se soltar e
causar trombose em diferentes sítios.
Formação da placa de ateroma.
Atenção
Quanto mais TAGs em sua composição, menos densidade a lipoproteína possui.
Assim, temos em ordem crescente de densidade a seguinte distribuição:
quilomícrons < VLDL < LDL < HDL.
Com base no que acabamos de ver, você concorda com esta
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imagem?
HDL
Colesterol bom
LDL
Colesterol mau
Testes laboratoriais e correlação clínico-
patológico
A avaliação do perfil lipídico tem ganhado cada vez mais importância clínica por
conta de sua correlação com as doenças coronarianas. Quando existem
alterações na concentração sanguínea dos lipídeos (colesterol total e frações e
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triglicerídeos), ocorrem as dislipidemias. Tal alteração pode ser acima ou abaixo
dos valores de referências pré-estabelecidos.
Quando o médico solicita o lipidograma, compreende-se que deva realizar o que
chamamos de perfil lipídico, partindo das seguintes dosagens:
LDL;
HDL;
VLDL;
colesterol total e triglicerídeos.
Muito se discute sobre a necessidade de jejum para a realização dos exames do
lipidograma. Em 2016, houve a flexibilização do tempo de jejum, de acordo com
o documento “Consenso brasileiro para a normatização da determinação
laboratorial do perfil lipídico” (SBAC, 2021). Após essa divulgação, foi publicado
o artigo “Posicionamento sobre a flexibilização do jejum para o perfil lipídico”
(SCARTEZINI, 2021) com uma nova tabela de referência adotada pela maioria
dos laboratórios. Assim, o mais importante será a recomendação do médico
solicitante para o seu paciente.
Veja as tabelas a seguir com valores de referência para cada faixa etária:
Lipídeos
Com Jejum
(mg/dL)
Sem Jejum
(mg/dL)
Colesterol total < 190 < 190
HDL-C > 40 > 40
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Lipídeos
Com Jejum
(mg/dL)
Sem Jejum
(mg/dL)
Triglicerídeos < 150 < 175
LDL-C
< 130 < 130
< 100 < 100
< 70 < 70
< 50 < 50
Não HDL-C
< 160 < 160
< 130 < 130
< 100 < 100
< 80 < 80
Tabela: Valores de referência e de alvo terapêutico, conforme avaliação do risco cardiovascular para adultos
> 20 anos.
Adaptada de: Barcelos; Aquino, 2018, p. 75.
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Lipídeos
Com Jejum
(mg/dL)
Sem Jejum
(mg/dL)
Lipídeos
Com Jejum
(mg/dL)
Sem Jejum
(mg/dL)
Colesterol total < 170 < 170
HDL-C > 45 > 45
Triglicerídeos (0-9
anos)
< 75 < 85
Triglicerídeos (10-19
anos)
< 92 < 100
LDL-C < 110 < 110
Tabela: Valores de referência desejável do perfil lipídico para crianças e adolescentes.
Adaptada por: Barcelos; Aquino, 2018, p. 75.
A quantificação dos níveis de colesterol total, triglicerídeos e HDL é realizada
por teste enzimático colorimétrico, a partir de kits comerciais de boa
sensibilidade e especificidade. Para uma boa qualidade do teste, recomenda-se
separar o soro até 3 horas após a coleta. Esse soro pode ser armazenado por até
7 dias sob refrigeração de 4 a 8°C.
Dica
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Caso não seja viável para a rotina de trabalho do laboratório a separação do soro
nesse curto intervalo, a amostra de sangue total deve ser mantida entre 20 e
25°C por até 24 horas.
Já a avaliação de LDL pode ser quantificada ou estimada a partir da fórmula de
Friedewald. Porém, quando o paciente apresenta valores de triglicerídeos >
400mg/dL, a aplicação dessa fórmula pode estimar os valores erroneamente.
Nesse caso, a recomendação é realizar a dosagem por método colorimétrico.
Fórmula de Friedewald
[LDL]=((Colesterol Total)-HDL)-(Triglicerídeos/5)
Para determinar o valor de VLDL, utiliza-se a seguinte fórmula:
[VLDL]=triglicerídeos x 0,2
Alguns laboratórios incluem também a correlação entre colesterol total, HDL e
LDL para inferir fator de risco para doença coronariana, que são os Índices de
Castelli I e II.
Índice de Castelli I=[Colesterol total]/[HDL]
Índice de Castelli II=[LDL]/[HDL]
O risco cardiovascular aumenta quando o índice de Castelli I é maior que 4,4 e o
índice de Castelli II é maior que 2,9.
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De maneira geral, as dislipidemias podem ser categorizadas de acordo com o
índice “bruto” alterado:
Hipercolesterolemia
Aumento apenas do
colesterol.
Hipertrigliceridemia
Aumento apenas dos
triglicerídeos.
Dislipidemia
mista ou
combinada
Aumento do colesterol e
do triglicerídeo.
Caso seja importante levar em consideração as possíveis mudanças das
subfrações, existe a classificação baseada nos padrões de lipoproteínas,
conhecido como Fenótipos de Fredrickson. Veja o quadro a seguir:
Fenótipo
Lipoproteínas
elevadas
Lipídeos elevados
I Quilomícrons Triglicerídeos
IIa LDL Colesterol
IIb LDL e VLDL
Triglicerídeos e
colesterol
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Fenótipo
Lipoproteínas
elevadas
Lipídeos elevados
III
VLDL e
Quilomícrons
remanescentes
Triglicerídeos e
colesterol
IV VLDL Triglicerídeos
V
Quilomícrons e
VLDL
Triglicerídeos e
colesterol
Quadro: Fenótipos de Fredrickson.
Elaborado por: Fabiana Vieira de Mello.
Além disso, as dislipidemias podem ser agrupadas de acordo com as causas.
Podem ser primárias ou secundárias. As dislipidemias primárias, ou de origem
genética, são aquelas em que há mutações ou alterações nos genes que
codificam enzimas, receptores e/ou apoproteínas. São de menor prevalência.
Veja mais sobre as dislipidemias primarias no quadro a seguir:
Dislipidemia Causa
Manifestação
Clínica
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Dislipidemia Causa
Manifestação
Clínica
Hipercolesterolemia
familiar
Mutação do
receptor B-E
Hipercolesterolemia
Defeito familiar de
ApoB-100
Mutação em ApoB-
100
Hipercolesterolemia
poligênica
Não identificada
Hiperlipidemia familiar
combinada
Não identificada
Hipercolesterolemia
autossômica
recessiva(ARH)
Mutação da
proteína
adaptadora do
receptor de LDL
(ARH)
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Dislipidemia Causa
Manifestação
Clínica
Hipercolesterolemia
PCSK9
Mutação com
ganho de função de
PCSK9 (proprotein
convertase
aubtilisin Kexin type
9)
Hiperlipidemia familiar
combinada
Não identificada
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
familiar