FICHA DO ENFERMEIRO

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SAE 
SISTEMATIZAção DA 
ASSISTêNCIA DE ENFERMAGEM I 
 
 
 
 
 
 
PACIENTE 
 ENFEMEIRO 
Telefone do paciente Telefone da Liga 
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 SAE 2 
 
 
Prontuário 
 
 
Ficha 
 
 
Data 
 
 
/ 
 
 
/ 
 
Identificação 
Nome 
 
 
Endereço 
 
 
Bairro 
 
Cidade 
 
Estado 
 
CEP 
 
 
Telefone 
 
 
Data de nasc.: 
 
/ 
 
/ 
 
Idade 
 
Sexo 
 
Estado civil 
 
 
RG: 
 
 
 
Convênio 
 
 
 
Escolaridade 
 
 
 
Analfabeto 1o grau Completo 
Alfabetização rudimentar 2o grau Incompleto 
 Superior 
 
 
 
 
Condições socioeconômica 
Ativo 
 
Profissão 
Inativo Aposentado Dependente Desempregado 
PA Peso kg Altura m 
Circunferência abdominal Glicemia 
Colesterol total HDL 
LD
L 
Triglicérides 
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SAE – Sistematização da assistência de enfermagem I 3 
 
 
Histórico da doença atual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes pessoais 
Diabetes 
Cardiopatias 
Dislipidemias 
Tabagismo 
Etilismo Drogas 
Cirurgia anterior Alergia 
 
 
Medicação em uso 
Vacina Especificar 
Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar Contraceptivo 
oral 
Outras doenças 
 
Controle: 
 
Médico 
 
Farmácia 
 
Caseiro 
 
Outros 
 
Antecedentes familiares 
Alguma pessoa da família com PA alta? Sim Não Ignorado 
Grau de parentesco: 
Início da doença: Início do tratamento: 
 
Exame físico – Enfermagem 
Realizado em: / / 
Responsável: 
Hora: h 
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem I (cont.) 4 
 
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Cardiovascular 
Ritmo cardíaco: Regular Irregular 
Pulso D E 
Carotídeos 
Braquiais 
Radiais 
Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme 
Pulso D E 
Femorais 
Poplíteos 
Pediosos 
 
Perfusão periférica: Boa Diminuída 
Obs.: 
 
 
Pressão arterial 
Horário: h 
MSD (mmHg): 
MSE (mmHg): 
Obs.: 
 
Postura Sentado Deitado Em pé 
FC (bpm) 
 
Avaliação do risco coronário 
 
 
 
Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes) 
 
 
 
 
 
 
 
Dor Sim Não 
Local: 
Tipo: 
Intensidade: 
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem I (cont.) 5 
 
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Glicemia 
Jejum: 
Capilar: 
Pós-prandial: 
Peso: kg Altura: m 
IMC (Índice de massa corpórea): Peso ideal: kg 
 
Hospitalização/cirurgia(s) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prescrição Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução de Enfermagem 
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem I (cont.) 6 
 
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Diagnóstico de enfermagem (sinais e sintomas ⭢ identificação das necessidades ⭢ assistência) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Roteiro/Exames físicos 
1. Altura/peso 
2. Aparência geral 
3. Cabeça 
4. Olhos e visão 
5. Ouvido e audição 
6. Nariz e seios nasais 
7. Boca 
8. Pescoço 
9. Linfonodos 
10. Mamas 
11. Pulmões 
12. Coração 
13. Circulação periférica 
14. Abdômen 
15. Genitália masculina e hérnias 
16. Genitália feminina 
17. Reto 
18. Sistema musculoesquelético 
19. Sistema neurológico 
 
 
 
Ass. COREN 
 
Fonte: Conselho regional de enfermagem de São Paulo (SAE – Sistematização da assistência de enfermagem) 
	SAE – Sistematização da assistência de enfermagem I 3
	Histórico da doença atual
	Medicação em uso
	Controle:
	Antecedentes familiares
	Exame físico – Enfermagem
	Cardiovascular
	Pulso D E
	Pulso D E (1)
	Pressão arterial
	Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes)
	Glicemia
	Hospitalização/cirurgia(s)
	Evolução de Enfermagem
	Roteiro/Exames físicos