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Sistematização da assistência de Enfermagem - SAE 
 
Identificação 
 
Nome do paciente:_________________________________ 
_________________________________________________ 
Nome do médico: __________________________________ 
Telefone: _________________ Prontuário:______________ 
Leito: _________________________ Data: ___ / ____ / ____ 
Endereço:_____________________________________________ 
Bairro_____________________ Cidade:_____________________ 
Estado_____ CEP:______________ Sexo: ____ Civil: __________ 
Data de nasc.: ___/___/____ Idade: ___SUS:_________________ 
 
Escolaridade 
 
( ) Analfabeto ( )1º grau ( ) Completo 
( )Alfabetização rudimentar ( ) 2º grau ( ) Incompleto 
( ) Superior 
 
Condições socioeconômica 
 
( )Ativo ( ) Inativo ( ) Aposentado ( ) Dependente ( ) 
Desempregado 
 
Profissão: ____________________________________________ 
 
Sinais vitais 
 
PA ________X __________mmHg; Temperatura:_____________; 
Spo2: _____% FC:______bpm; FR:_____ rpm; HGT: ______mg/dl. 
 
 
Histórico da doença atual (sintomas): 
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________ 
 
Antecedentes pessoais: 
 
( )Diabetes ( ) Hipertensão( )Cardiopatias ( )Dislipidemias( )Tabagismo ( 
)Etilismo ( )Drogas( )Cirurgia anterior ( )Alergia( )Vacina Especificar ( 
)Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar ( )Contraceptivo oral ( 
)Outras doenças: 
___________________________________________________________. 
 
Medicamentos de uso 
continuo:_____________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________ 
 
Avaliação Cutâneo – mucosa 
 
Pele e mucosas: ( ) corada ( ) Hipocorada ( ) Hidratada 
( ) Desidratada ( ) normotérmica ( ) Hipertérmica 
( ) Hipotérmica 
Higienização do corpo: ( )higienizado ( ) não higienizado 
Dentes: ( ) higiene oral adequada ( ) higiene oral inadequada 
( ) prótese ( ) carie ( ) lesão ( ) placas esbranquiçadas ( ) 
amolecimento dos dentes. 
 
Sinais de cianose: ( ) central ( ) periférica 
Edemas: Local: __________ ( ) Anasarca 
Ulcera de Pressão:( ) Grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 
Local: ___________________________________________ 
 
 
Avaliação Neurológica 
 
Abertura dos olhos:( ) 4 espontânea ( ) 3 ordem verbal ( 
) 2 estimulo doloroso ( ) 1 não abre. 
Resposta verbal: ( ) 5 orientado ( ) 4 confuso ( ) 3 verbaliza 
( ) 2 vocaliza ( ) 1 não responde. 
Resposta motora:( ) 6 obedece ordens ( ) 5 localiza dor ( ) 4 
reage a dor localizar ( ) 3 reage a dor com flexão ( ) 2 
reage a dor com extensão ( ) 1 não reage a dor. 
Total de pontos: _________________________________ 
Abertura dos olhos: ( ) pupilas isocóricas ( ) pupilas anisocóricas. 
 
Avaliação cardiovascular 
 
Frequência cardíaca: ( )Normocárdico ( ) taquicárdico 
( ) bradicádico ( valor: _______ bpm). 
Ritmo:( ) regular ( ) irregular Tipo:________________________ 
Pulsos periféricos:( ) cheio ( ) fino ( ) simétrico ( ) assimétrico. 
Bulhas cardíacas: ( ) normofonéticas ( ) hipofonéticas 
( ) hiperfoneticas 
Perfusão periférica: ( ) preservada ( ) alterada. 
Marca passo: ( ) temporário ( ) permanente 
Pressão arterial:( ) normotenso ( ) hipotenso ( ) hipertenso 
( ) inaudível ( ) em uso de drogas vasoativas. 
 
 
Avaliação respiratória 
 
Tipo de ventilação: 
Espontânea:( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico 
( ) cateter nasal ( ) máscara facial ( ) máscara traqueostomia. 
Ventilação mecânica:( ) TOT ( ) traqueostomia 
Modalidade ventilatória: ( ) PCV ( ) PSV ( ) SIMV ( ) BIPAP 
 
Frequência 
respiratória 
Saturação 
O2 
FIO2 Volume 
corrente 
PEEP 
 
 
Ausculta pulmonar 
Murmúrio vesicular: ( ) presente ( ) ausente ( ) diminuído 
Ruídos adventícios: ( ) estertores ( ) roncos ( ) sibilos. 
 
 
Avaliação gastrintestinal 
 
Dieta:( ) livre ( ) branda ( ) leve ( ) zero ( ) outras:____________ 
( ) SNG ( ) SNE ( ) NPT ( ) aberta ( ) fechada. 
Abdome:( ) plano/normotenso ( ) escavado ( )globoso 
( ) rígido/tenso ( ) ascético ( ) timpânico ( )doloroso ( ) diarreia 
( ) obstipação. 
 
Avaliação urinaria 
 
Diurese: ( ) espontânea ( ) fralda ( ) uripen ( ) SVD ( ) SVA 
( ) cistostomia 
Aspecto: ( ) clara ( ) concentrada ( ) hematúria ( ) com 
sedimentos. 
Volume: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído ( ) ausente. 
Diagnósticos de enfermagem 
1. ( )riscos de desiquilíbrio na temperatura corporal: fatores de risco: 
exposição corporal a extemos de temperatura, hipoatividade, baixo peso, 
resposta ao trauma cirúrgico 
2. ( ) risco de desequilíbrio do volume de líquidos: fatores de risco: 
jejum prolongado, eliminação urinaria, perdas sanguíneas ( 
drenos/incisões). Infusão continua de líquidos. 
3. ( ) debito cardíaco diminuído relacionado a comprometimentos dos 
mecanismos reguladores ( coração): caracterizado: hipovolemia, uso 
de vasodilatadores/vasoconstritores, adaptação orgânica a correção 
cirúrgica, alteração na FC/FR e PA. 
4. ( ) ventilação espontânea prejudicada: caracterizado por apneia, 
saturação de oxigenação diminuída, alterações metabólicas, acumulo de 
secreção pulmonar, uso de TOT. 
5. ( ) desobstrução ineficaz de vias aéreas: relacionado a presença de 
via aérea artificial, prejuízo sensório perceptivo (sedação), caracterizado 
por murmúrios diminuídos, ruídos adventícios respiratórios ( estertores, 
crepitação, roncos, sibilos), tosse ausente. 
6. ( ) risco de integridade da pele prejudicada: fatores relacionados a 
imobilidade no leito, uso de fraldas, fatores mecânicos ( uso de adesivos, 
pontos de pressão), idade ( sensibilidade cutânea). 
7. ( ) integridade tissular prejudicada: relacionada a presença de solução 
de continuidade da pele, caracterizado por fatores mecânicos ( incisão 
externa, incisão torácica, inserção de drenos, flebotomia/arteriotomia). 
8. ( ) risco de infecção: fatores relacionados a exposição ao ambiente, a 
patologia, idade, defesas inadequadas ( ação diminuída em VAS, 
traumatismo tecidual, etc.), procedimentos invasivos (intracath/flebotomia, 
acesso arterial/SNG, SVD), desnutrição. 
9. ( )Mobilidade física prejudicada: caracterizado por inabilidade para 
mover – se no leito, prejuízo sensório perceptivo, restrição de 
movimentos prescrita, presença de drenos e cateteres. 
10. ( ) déficit no autocuidado ( higiene/alimentação); caracterizado por 
incapacidade de alimentar - se, limitação no leito ( sedação/ restrição 
imposta, presença de drenos e cateteres. 
11. ( ) dor aguda: relacionado a presença de incisões, feridas, cateteres e 
manipulação do paciente, caracterizado por expressão facial de dor, 
choro, gemidos, tensão muscular. 
12. ( ) risco de constipação : relacionado a jejum prévio, ação de 
medicamentos ( sedativos), imobilidade no leito. 
 
Prescrição de Enfermagem 
1.1 ( ) verificar e anotar a temperatura de h/h 1.2 ( ) manter a temperatura > 36º 
1.3( ) aplicar compressas frias em regiões: temporais, axilares e ingnais se 
temperatura > 37,8º. 
2.1 ( ) comunicar a presença de náuseas e vômitos, 2.2( ) desprezar e anotar 
debito de drenagem gástrica, 2.3( ) restringir ingesta hídrica ate 6h após 
extubação. 2.4 ( ) ordenhar drenos sempre que necessário e anotar. 
3.1 ( ) ordenhar drenos sempre que necessário e anotar, 3.2 ( ) manter paciente 
em repouso no leito,3.3 ( ) manter cabeceira elevada a _______ graus. 
4.1 ( ) manter cabeceira elevada a _______ graus, 4.2 ( ) avaliar fotorreagencia e 
simetria pupilar 4.3 ( ) comunicar alterações padrão respiratório, saturação de 
oxigenação, nível de consciência, frequência e ritmo respiratório, cianose de 
extremidade, sudorese e tontura. 
5.1 ( ) realizar aspiração de TOT e/ou VAS e/ou traqueal, 5.2( ) realizar higiene 
nas narinas, instilar _____ ml de SF 0.9% 
6.1 ( ) realizar mudança de decúbito de 2/2h, 6.2 ( ) rodizio do sensor de 
saturação dos dedos das mãos e dos pés de 4/4 h, 6.3 ( ) verificar e comunicar as 
condições da integridade da pele, 6.4 ( ) aplicar TCM ou óleo de girassol em 
pontos de pressão 3x ao dia, 6.5 ( ) realizar banho no leito com agua morna e 
sabão neutro. 
7.1 () realizar curativo ___________ ferida SF 0,9%, 7.2 ( ) realizar curativo em 
inserção de drenos com SF 0,9%, 7.3( ) realizar curativo oclusivo em inserção de 
PAM com SF 0,9% e avaliar quanto a temperatura, pulso e perfusão. 
8.1 ( ) Supervisionar perviabilidade dos cateteres venoso e arterial, 8.2 ( ) 
observar sinais flogisticos em punções venosas, inserções de drenos e incisões 
cirúrgicas, 8.3 ( ) realizar higienização corporal e bucal adequada. 
9.1 ( ) realizar mudança de decúbito de 2/2h, 9.2 ( ) manter colchão casca de ovo, 
9.3 ( ) manter grades dos leitos elevadas, 9.4 ( ) observar atentamente locais de 
contenção física, 9.5 ( ) realizar movimentação passiva de MMSS e MMII se não 
houver contra – indicação medica. 
10.1 ( ) realizar higiene oral com antisséptico bucal 3x ao dia, 10.2 ( ) realizar 
banho com aguar morna e sabão neutro, 10.3 ( ) testar posicionamento da SNG 
antes da administração das dietas, 10.4 ( ) verificar estase gástrica antes de 
administrar dieta. 
11.1 ( ) Explicar ao paciente sobre os procedimentos invasivos realizados 
continuamente, 11.2 ( ) dar apoio psicológico. 
12.1 ( )Observar, anotar e comunicar aspecto de evacuações e alteração da 
função intestinal. 
 
 
 
Evolução de Enfermagem(___/___/____) 
 
Regulado via Samu: ( ) sim ( ) não. 
 
( )Diurno (das 07:00 as 19:00h)( ) Noturno( das 19 :00 Às 07:00 
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( )Diurno (das 07:00 as 19:00)( )Noturno (das 19:00 as 07:00h) 
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Ass. ________________________ COREN: _________________ 
 
 
Ass. ________________________ COREN: _________________ 
 
Evolução de Enfermagem(___/___/____) 
 
Regulado via Samu: ( ) sim ( ) não. 
 
( )Diurno (das 07:00 as 19:00h)( )Noturno(das 19:00 às 07:00) 
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( )Diurno(das 07:00 Às 19:00)( ) Noturno (das 19:00 as 07:00 h) 
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Ass.________________________COREN:_________________ 
 
 
Ass. ________________________ COREN: _________________