Sangramentos da Segunda Metade da Gestação - AULA 12

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S A N G R A M E N T O S D A 
2 ° M ETA D E D A 
G E S TAÇ ÃO
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QUAIS SÃO AS POSSÍVEIS CAUSAS?!?
1. Descolamento prematuro de placenta
2. Placenta prévia 
3. Acretismo placentário
4. Rotura uterina 
5. Rotura de vasa prévia 
Serão discutidas uma a uma – definição, quadro
clínico + TTO
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
No que consiste? Separação parcial ou TOTAL da placenta
normalmente inserida antes do nascimento do feto!
OBS.: geralmente está ligada a algum processo de má formação (artérias?)!
Trauma e descompressão uterina também podem ser etiologia!
 OBS: só faço esse diagnóstico em gestas >20 SEMANAS OK?!?
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Advêm do sangramento de vasos maternos (nem sempre é de
origem materna) da decídua basal . . . A CONSEQUÊNCIA?!?
Separação entre a decídua e a inserção placentária!!!
O sangramento pode ser de etiologia:
X. ARTERIAL: geralmente na área central da placenta, a separação
placentária costuma ser quase completa  há hemorragia de ALTA
PRESSÃO! Artéria + envolvida? Espiralada uterina. Este sangramento
costuma causar hematoma retroplacentário e pode causar inclusive
CIVD!!!!
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
O sangramento pode ser de etiologia:
X. VENOSA: é uma hemorragia de BAIXA PRESSÃO, ocorre na
periferia da placenta  resultado? Sangramento intermitente +
descolamento MARGINAL pequeno e autolimitado  em algumas
descrições recebe o nome de DPP CRÔNICO!
Pode causar oligoâmnio e restrição do crescimento fetal!
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 Restrição do crescimento fetal
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Lembra do que acontece em nosso corpo em situações de
sangramento intenso ou crônico / hipóxia tecidual? Ação da
TROMBINA! Ela é responsável pelas repercussões da DPP:
X. Hipertonia uterina + contrações a trombina age como
uterotônico + reduz expressão progesterona!
X. Trabalho de parto e rotura das membranas  o
sangramento leva à  hipóxia tecidual. . . Que leva à  aumento do
fator tecidual  +++ ação da trombina! Há degradação da matriz
extracelular  trabalho de parto desencadeado + rotura das
membranas!!!
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
X. Coagulação intravascular
disseminada a trombina em
excesso faz + o que? Desregulação
dos mecanismos de controle
hemostáticos!
Principais fatores de risco?!?
×DPP prévia
×Eclâmpsia / Pré-eclâmpsia
×Uso de drogas
×Trauma abdominal
×Polidrâmnio
×HAS crônica
×Rotura prematura de membranas
×Corioamnionite
×RCF
×Tabagismo
×Anomalias uterinas
×Multiparidade
×Idade materna avançada
×Cesárea anterior
×Trombofilias
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Mas se de todos os fatores de
risco. . . Tivéssemos que pôr um
TOP 1?  HISTÓRIA
OBSTÉTRICA PRÉVIA DE DPP!
Qual patologia mais se associa?
SHEG!!!
Diagnóstico?!? Clínico!
oSangramento vaginal ABRUPTO
– leve ou grave
oDor abdominal súbita
oDor à palpação do útero
oContrações uterinas 
TAQUIssistolia!
oHipertonia uterina  útero
LENHOSO
oHipotensão + taquicardia
oAlteração da frequência cardíaca
e fetal
oTrabalho de parto prematuro
oBolsa corioamniótica tensa
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
E o SANGRAMENTO?
Geralmente fica retido! Nos dando uma falsa
sensação de sangramento leve!
Nos casos em que todo o sangramento de fato é
exteriorizado, ocorre assim 
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
+ do QUADRO CLÍNICO:
×DOR ABDOMINAL intensa
×Hipotensão
×Alteração dos BCF (sugere descolamento intenso)
TRÍADE CLÁSSICA  sangramento súbito + dor abdominal + hipertonia uterina
O que vemos na CTG? Bradicardia OU taquicardia fetal
persistente OU padrão sinusoidal e as desacelerações
tardias
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Para DIAGNOSTICAR, preciso de USG?!? NÃO! Mas se houver
dúvida clínica:
No entanto, mesmo na ausência de sinais de DPP na USG, o
diagnóstico não é descartado!
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Quando o sangramento é venoso – CRÔNICO, os sinais
são mais sutis: sangramento vaginal de peq. qtd, sem
contrações ou hipertonia uterina!
Geralmente há prematuridade, oligoâmnio e RCF nesses
casos!
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Em casos de DPP agudo, há a classificação SHER AND STATLAND:
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Obs.: + recentemente foi acrescentado grau zero referente ao DPP assintomático.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
Diagnósticos diferenciais? trabalho de parto, placenta
prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia, rotura de seio
marginal e hematoma subcoriônico 
Complicações maternas?!? Choque hipovolêmico, IR,
histerectomia puerperal, CIVD, útero de Couvelaire,
síndrome de Sheehan, e até mesmo morte!
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
TRATAMENTO
ANTES DE MAIS NADA  internar + monitorizar + garantir acesso
calibroso + administrar cristaloides + colher exames + solicitar reserva de
sangue!
Se houver instabilidade hemodinâmica  UTI!
TTO DPP AGUDA
Feto vivo e viável? Resolução da gestação por cesárea de
emergência! Normal? Só se já estiver MUITO avançado o processo
Feto inviável ou morto? Estabilizar a gestante e optar por parto vaginal
+ amniotomia imediata – parto não evolui? Ocitocina!
Se o parto não ocorre em 6 horas OU há instabilidade materna= via +
rápida!
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP
TRATAMENTO
TTO DPP CRÔNICA
Gestante estável + mínima perda sanguínea + feto c/ boa vitalidade?
Depende. . .
Se for < 34 semanas: internação + conduta expectante caso tudo
esteja ok! Faço corticoterapia para maturação pulmonar + monitoro
vitalidade fetal 2x/dia
Se for >34 semanas: resolução da gestação! Preferível o parto
vaginal – posso realizar ocitocina e amniotomia
E SE o sangramento parar espontaneamente?!? Se sinais vitais fetais e
maternos todos ok. . . POSSO considerar aguardar até 37 semanas!
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PLACENTA PRÉVIA - PP
No que consiste? Tecido placentário no orifício interno do colo
uterino (OIC)!
IMPORTANTE! Não confunda PP com inserção baixa de
placenta!!!
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA  borda da placenta
atinge um raio de 20mm (2cm) do OIC!
A PP pode ser centro-total (cobre todo o colo uterino) OU centro-
parcial (cobre parcialmente o colo uterino)
OBS.:ANTES DE 20 SEM TODAS são classificadas como inserção baixa
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PLACENTA PRÉVIA - PP
Porque ocorre?!?
Principalmente por SINÉQUIAS uterinas, cicatrizes na região da
decídua! A placenta procura o local + vascularizado p se implantar!
IMPORTANTE  EVITAR TOQUE + COITO se houver diagnóstico
de PP!
Fatores de risco? PP anterior, cesárea anterior, gesta múltipla,
procedimentos uterinos prévios, Multiparidade, tto p/ infertilidade,
aborto prévio, tabagismo, uso de drogas, idade materna avançada. .
PRINCIPAL dos fatores de risco? Histórico de cesárea; 2°
gestação múltipla.
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PLACENTA PRÉVIA - PP
DIAGNÓSTICO
Diferente da DPP, aqui TEM que ser ultrassonográfico! Se a USG
transvaginal não confirmar diagnóstico, indicar RM!
Quadro clínico:
Sangramento vaginal INDOLOR + autolimitado + intermitente 
sempre para espontaneamente
OBS: 20% pode ter dor abdominal + contrações uterinas! Vai parecer até DPP,
mas diferente dela, não há hipertonia uterina aqui
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PLACENTA PRÉVIA - PP
TTO / CONDUTA?
O parto aqui é SEMPRE cesáreo! Esteja o feto vivo ou morto!
Assim como o primeiro passo na DPP, monitorizar, garantir acesso
venoso, solicitar reserva de sangue em casos de PP, inclusive se
preparar para possívelhisterectomia puerperal.
Se a paciente for ASSINTOMÁTICA: avaliar a placenta com o evoluir
da gestação; chegou no 2° trimestre e a placenta está a menos que
20 mm do OIC? USG transvaginal entre 28 e 34 semanas! Se no 3°
trimestre a placenta não é mais prévia, seguir com gestação normal
no pré-natal; SE neste momento estiver <20mm do OIC, repetir
USG ~36semanas
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PLACENTA PRÉVIA - PP
TTO / CONDUTA?
Paciente PRÓXIMA DO TERMO, com PP diagnosticada? Cesárea
eletiva!
QUANDO? Entre 36 e 37 semanas! Corticoide? Talvez, 48h antes
OBS.: verificar presença de acretismo placentário ou não!
Se o SANGRAMENTO VAGINAL FOR AGUDO? Estabilizar + avaliar
cesárea de emergência + monitorizar continuamente (acesso venoso,
cristaloides, transfusão sanguínea S/N) + exames
COMEÇOU TRABALHO DE PARTO (OU CTG categoria 3,
sangramento grave, instabilidade materna)?!? Cesárea de
emergência!!!
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PLACENTA PRÉVIA - PP
TTO / CONDUTA?
Se a gestante não chegou nem nas 34 semanas ainda e o
sangramento cessou, feto está com boa vitalidade e a mãe está
estável. . . Conduta expectante até pelo menos as 34 semanas! Aqui
utiliza-se corticoide para maturação pulmonar!
IMPORTANTE!!! Não usamos tocolíticos (ex.: nifedipino) em
PP!!!
Se gestação > 34 semanas, mãe e feto estável, MAS
sangramento intenso?!? CESÁREA! Nem espero
corticoterapia aqui
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PLACENTA PRÉVIA - PP
TTO / CONDUTA?
E NAS IMPLANTAÇÕES PRÉVIAS. . . Há conduta específica?!?
Entre 10 e 20 mm do OIC, é possível haver parto normal, MAS a
cesárea eletiva é preferível quando a distância é <10mm!
Diagnósticos diferenciais da PP? Todas as causas de sangramentos da
2° metade da gestação
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ACRETISMO PLACENTÁRIO - AP
Trata-se de uma implantação TÃO PROFUNDA da placenta na
decídua, que pode haver invasão dela até o útero! Em algumas
situações chegando a ultrapassá-lo, invadindo órgãos adjacentes!
PLACENTA ACRETA  não chega a atingir o miométrio
PLACENTA INCRETA  penetra o miométrio
PLACENTA PERCRETA  invade a serosa ou um dos tec
adjacentes!
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ACRETISMO PLACENTÁRIO - AP
Porque acontece?!? Cicatrizes uterinas (cesárea anterior, curetagem)
causam implantação anormal da placenta
PRINCIPAIS fatores de risco? Parto cesáreo anterior e
ocorrência de PP – ADEMAIS: procedimentos uterinos prévios,
Multiparidade, idade maternal >35 anos, história de endometrite pós-
parto e tratamento de infertilidade
TODA GESTANTE com história de PP, cesárea anterior ou AP
anterior deve investigar presenta de AP na gesta atual!
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ACRETISMO PLACENTÁRIO - AP
DIAGNÓSTICO
USG!
Múltiplas lagunas placentárias
Ruptura da linha de interface entre a serosa uterina e bexiga
Perda do espaço livre atrás da placenta
Afinamento do miométrio
Vascularização anormal
Protuberância da placenta
Massa exofítica
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ACRETISMO PLACENTÁRIO - AP
TTO / CONDUTA
Ao se diagnosticar o AP na USG, encaminhar ao pré-natal de alto
risco!!!
O parto deve ocorrer por cesárea eletiva + histerectomia
puerperal (deixar a placenta lá mesmo)!
Quando programar a cesárea?!? Entre 34 a 36 semanas (se não
houver sangramento)!
E se o diagnóstico ocorrer NO MEIO DO PARTO?!? Realizar
histerotomia fúndica longe do AP, retiro o feto e DEPOIS realizar
histerectomia pós-parto!
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ROTURA UTERINA
É a ROTURA COMPLETA de TODAS AS CAMADAS DO ÚTERO!
endométrio, miométrio e serosa!
Se for uma rotura parcial/incompleta? Deiscência uterina
Principal fator de risco (adivinha)? Cicatriz anterior . . . . Outros: trabalho
de parto após cesárea anterior, uso de misoprostol para indução do parto, desproporção
cefalopélvica, período expulsivo prolongado, macrossomia fetal, idade materna > 40 anos, IMC
>30 e idade gestacional > 40 semanas.
Via de parto  CESÁREA!!!
Diagnóstico? Clínico; PRIMEIRA ALTERAÇÃO?!? Vitalidade fetal
alterada  BRADICARDIA FETAL! Pode haver distensão do
segmento uterino, sinal de Bandl-Frommel
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ROTURA UTERINA
Sinal de Bandl-Frommel 
TRÍADE CLÁSSICA dor abdominal súbita, sangramento 
vaginal e alteração da FCF (apenas 10% casos)
+ do quadro clínico? Dor abdominal súbita (melhora
temporariamente após a rotura! + PARADA SÚBITA das
contrações + SUBIDA da apresentação fetal – sinal de Reasens (ex.:
em 1 hora o feto sai do plano +1 para o -2)! Sinal de Clark (entra ar
pela vagina para o peritônio criando um enfisema subcutâneo)! Sinal
de Cullen (hematoma periumbilical)! Sinal de Laffont (dor na
escápula)!
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ROTURA UTERINA
OBS.: nem sempre há sangramento vaginal! Na verdade, na maioria das vezes o
sangramento é intra-abdominal apenas!
+ do quadro clínico? APÓS a rotura  a gestante tem sinais de
choque hemorrágico  mal-estar súbito +aumento da frequência
cardíaca + queda da pressão arterial sistólica
TTO / CONDUTA
Estabilizar hemodinamicamente imediatamente! 
CESÁREA DE EMERGÊNCIA  nascimento do feto, MAS 
TAMBÉM correção da lesão!!!
Hemorragia não controlou?!? Histerectomia!
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ROTURA DE VASA PRÉVIA
O que é? Os vasos sanguíneos do cordão umbilical NÃO SÃO
protegidos pela geleia de Wharton nestes casos, logo  há
inserção velamentosa do cordão antes de sua inserção na placenta!
Eles ficam assim – expostos 
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ROTURA DE VASA PRÉVIA
Fatores desencadeantes?!? gestações originadas de técnica de
reprodução assistida e em casos de placenta prévia, inserção
velamentosa de cordão, lobo acessório, placenta
sucenturiada (têm um ou + lóbulos extras) ou gestação
múltipla.
Consigo descobrir antes? SIM, pela USG! Os vasos sanguíneos fetais
passam dentro de um raio de 2cm do OIC – mas infelizmente
geralmente se diagnostica na vigência da rotura!
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ROTURA DE VASA PRÉVIA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Sangramento vaginal INTENSO de origem fetal + alteração de
vitalidade fetal + morte fetal em MINUTOS!!!
TTO / CONDUTA
SE diagnosticada no pré-natal: agendar parto entre 34 e 37 semanas
OU de forma urgente se houver alteração da vitalidade fetal!
SE diagnosticada após a rotura e sangramento fetal: CESÁREA DE
EMERGÊNCIA!
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