Doença Inflamatória Pélvica

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Doença Inflamatória Pélvica
Aspectos Iniciais
Definições:
A DIP é uma infecção do trato genital superior (acima do orifício interno do 
colo do útero)
O quadro pode se estender para o peritônio e outros órgãos abdominais
Pode incluir quadros de endometrite, miometrite, salpingite, ooforite, 
abscesso tubo-ovariano e peritonite pélvica
Epidemiologia:
Observada frequentemente em mulheres jovens com atividade sexual 
desprotegida
85% dos casos de DIP são decorrentes de ISTs
📌 A prevalência de DIP é maior em adolescentes, mulheres com baixo 
nível socioeconômico, antecedente de ISTs e múltiplos parceiros
A realização de procedimento com manipulação da cavidade uterina, como 
histeroscopia e curetagem, são fatores de risco para a doença
O uso de DIU aumenta levemente o risco de doença inflamatória pélvica
Essa relação é inversamente proporcional ao tempo de inserção do DIU 
(maior nos primeiros 20 dias)
A DIP causa diversas sequelas, como gestação ectópica, dor pélvica 
crônica e infertilidade
Mulheres com histórico prévio de DIP têm 12-15% de chance de ter 
gravidez ectópica
Etiopatogenia
Agentes Etiológicos:
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É uma infecção polimicrobiana, com agentes gram-positivos, gram-
negativos e anaeróbios
Os principais microrganismos associados são Neisseria gonorrhoeae e 
Chlamydia trachomatis
Em pacientes com DIU, um patógeno frequente é o Actinomyces israelli
Fisiopatologia:
A ocorrência de DIP depende da ascensão microbiana pelo colo uterino
O endométrio costuma ser a primeira estrutura afetada
A variação hormonal durante o ciclo hormonal faz com que o muco cervical 
perca o efeito bacteriostático, favorecendo a disseminação patogênica
Quadro Clínico
Sintomas mais Comuns:
Dor pélvica aguda
Corrimento purulento (com ou 
sem odor)
Febre (se abscesso)
Tensão em andar inferior do 
abdome
Dispareunia de profundidade
Sangramento uterino anormal (se 
endometrite)
Dor à mobilização uterina e dos 
anexos
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📌 Quando a infecção se alastra para o líquido peritoneal, pode haver o 
desenvolvimento de peri-hepatite gonocócica (síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis), marcada por dor em HCD e aderências em corda de violino 
(fase crônica)
Diagnóstico
Critérios do Ministério da Saúde (mais exigentes):
São necessários 3 critérios maiores MAIS 1 critério menor OU um critério 
elaborado
Critérios Maiores:
Dor no hipogástrio
Dor à palpação dos anexos
Dor à mobilização do colo 
uterino
📌 Todos os critérios maiores são obtidos por meio do exame físico 
(toque vaginal bimanual e unidigital)
Critérios Menores:
Tax > 37,5ºC (ou retal > 38,5ºC)
Conteúdo vaginal ou 
endocervical anormal
Massa pélvica
Comprovação laboratorial de 
infecção cervical por 
> 5 leucócitos/campo em 
material endocervical
Leucocitose em sangue 
periférico
Elevação de PCR ou VHS
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gonococo, clamídia ou 
micoplasma
Critérios Elaborados:
Evidência histopatológica de 
endometrite
Abscesso tubo-ovariano ou de 
fundo de saco em exame de 
imagem
Laparoscopia sugestiva de DIP
Critérios do CDC (mais abrangentes):
O diagnóstico é confirmado com a presença de dor pélvica sem causa 
identificável após investigação
Deve ser identificado pelo menos um critério mínimos ao exame físico:
Dor à mobilização cervical
Dor à palpação uterina
Dor `palpação anexial
Outros critérios também podem ser empregados para aumentar a 
especificidade do diagnóstico
Critérios Adicionais:
Presença cervical de 
gonococo
Corrimento cervical 
mucopurulento ou colo 
friável
Febre (Tax > 38ºC)
PCR aumentado
CHS aumentado
Leucócitos aumentados em 
secreção vaginal
Critérios Específicos:
Biópsia endometrial 
sugestiva de endometrite
Laparoscopia compatível 
com DIP
Exames de imagem com 
espessamento das tubas, 
abscessos ou sinais de 
infecção pélvica
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📌 O principal achado ultrassonográfico na DIP é uma fina camada de 
líquido preenchendo as trompas, podendo ou não haver líquido livre na 
pelve
Diagnósticos Diferenciais:
Ginecológicos: alterações anexiais (gestação ectópica, cisto ovariano roto, 
endometriose, etc.)
Não ginecológicos: causas gastrointestinais, sendo a mais comum a 
apendicite
Estadiamento (Classificação de Monif):
Estágio 1: endometrite e salpingite aguda sem peritonite
Estágio 2: salpingite aguda com peritonite
Estágio 3: salpingite aguda com oclusão/abscesso tubo-ovariano
Estágio 4: abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta ou 
abscesso > 10 cm
Essa forma de classificação é pouco usada na prática!
Tratamento
Regime de Tratamento:
Ambulatorial: aplicável a mulheres com quadro clínico leve, sem sinais de 
pelviperitonite
Hospitalar: deve ser instituído na presença de abscessos, estado geral 
grave, ausência de resposta após 72h de ATB oral ou dificuldade de 
exclusão de emergências cirúrgicas
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Gestantes com DIP devem, obrigatoriamente, ser tratadas em ambiente 
hospitalar
Tratamento pelo Ministério da Saúde:
O esquema ambulatorial consiste em ceftriaxona (500 mg IM, dose única), 
doxiciclina (100 mg VO, 2x/dia, por 14 dias) e metronidazol (250 mg VO, 
2cp, de 12/12h por 14 dias)
A doxiciclina é contraindicada na gestação!
📌 ATENÇÃO: DIP é Coisa Do Mal - Ceftriaxona, Doxiciclina e 
Metronidazol!
Espera-se melhora clínica após 3 dias de antibioticoterapia
Caso haja agravamento do quadro, recomenda-se a realização de 
exames de imagem para diagnósticos diferenciais ou complicações da 
DIP
A cura é baseada na remissão de sinais e sintomas, ainda que a bacteremia 
possa permanecer por mais de 30 dias
Tratamento em Pacientes com DIU:
O DIU NÃO deve ser removido de forma rotineira
Caso necessário, a remoção não deve preceder o uso de ATB (ao menos 2 
doses do esquema)
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Pelo CDC, esse processo só é indicado se não houver melhora do 
quadro em 48 a 72h após o início de ATB
Tratamento Cirúrgico:
A cirurgia NÃO é primeira opção, mesmo na presença de abscesso
As indicações cirúrgicas são:
Falha do tratamento clínico
Massa pélvica em crescimento 
mesmo em tratamento 
adequado
Suspeita de rotura de abscesso
Abscesso grande (> 7 cm)
A drenagem pode ser feita por laparoscopia, laparotomia ou radiologia 
intervencionista
Seguimento:
As pacientes tratadas ambulatorialmente deveriam ser reavaliadas em 72 
horas
Nesse momento, recomenda-se a coleta de sorologias para ISTs
O Ministério da Saúde orienta que seja enfatizado o uso de métodos de 
barreira durante relações sexuais
📌 Idealmente, os parceiros sexuais dos últimos 60 dias deveriam ser 
avaliados e tratados para clamídia e gonococo, mesmo que 
assintomáticos (ceftriaxona 500 mg Im + azitromicina 1 g VO, 
ambas em dose única)
A abstinência sexual deve ser mantida até o fim do tratamento!