Neurofisiologia da Produção Vocal; Disfonia Neurológica (Disartrofonia); Avaliação e Terapia Fonoaudiológica

Prévia do material em texto

VOZ
Problema 4Problema 4Problema 4
O controle da função laringea evoluiu filogeneticamente de um simples reflexo para uma rede
complexa e interdependente, em diversos niveis do SISTEMA NERVOSO. 
O sistema nervoso pode ser dividio em: central (SNC) e periférico (SNP). O SNC inclui o cérebro e a
medula, enquanto que o SNP inclui os receptores sensoriais e os nervos.
ALTERAÇÕES VOCAIS NEUROLOGICAS podem ter origem central, como a doença de Parkinson,
ou periferica, como a paralisia do nervo laringeo recorrente. 
Neurofisiologia da Produção Vocal
 Mecanismo Neurológico Central
Para que haja a aquisição da produção vocal voluntaria, foi necessario o desenvolvimento de uma
serie de vias que conectam a musculatura laringea e as areas cerebrais correspondentes.
O controle volitivo da voz inicia-se no sistema nervoso central, mais especificamente no cortex
cerebral. 
A região cortical é a porção do cerébro responsável pela conceituação, planejamento e execução
do ato da fala, incluindo a fonação.
Os estudos pioneiros de Penfield & Roberts (1959) identificaram três areas principais da
região cortical diretamente responsaveis pela vocalização: giro pré-central (área 4 de
Broadmann) e pós central, área anterior (ou de Broca, area 44 de Broadmann) e a area
motora suplementar, localizada na superficie medial do hemisferio esquerdo ou dominante.
A inervação motora da laringe inicia-se no gito pré-central. 
Os conjuntos de fibras nervosas do sistema nervosos central são geralmente chamados
tratos ou vias, e transmitem impulsos para outros neuronios, já o sistema nervoso
periferico esses grupos de fibras são chamados apenas de nervos, transmitem impulsos
para os órgãos do corpo. Daube, Reagan & Sandok (1986) reconhecem quatro divisões principais
do sistema motor, sendo elas: vias finais comuns, vias de ativação direta, vias de ativação indireta
e circuitos de controle.
São denominadas como neuronio motor inferior e correpondem ao mecanismo periferico pelo
qual a atividade motora é mediada, ou seja, é a finalização da cadeia dos eventos neurais.
Vias finais comuns
Sua função básica é estimular a contração e os movimentos do orgão em questão atraves dos
nervos cranianos e espinais.
As vias finais comuns do sistema motor para a voz são formadas pelos nervos laringeos e
alterações nessas vias produzem fraqueza muscular, paralisia e consequentemente atrofia
muscular.
Vias de ativação direta 
São tambem denominadas de vias do sistema voluntário e constituem-se nas vias motoras
diretas do córtex, com função excitatória.
Essas vias influenciam os movimentos conscientemente controlados, distintos e rapidos, e suas
principais estruturas são os tratos corticobulbar e corticoespinal.
Sua principal ação é sobre as vias finais comuns, ou seja, no neuronio motor inferior, contudo,
alem dessas fibras, outras tambem são dirigidas ao sistema de ativação indireta
(extrapiramidal). 
O trato corticobulbar influencia as atividades dos nervos cranianos, enquanto que o trato
corticoespinal influencia a atividade dos nervos espinais. 
Os componentes corticais do sistema de ativação direta incluem: o córtex motor primário (area
4 de Broadmann, ou giro pre-central, no lobo frontal), o cortex pré-motor (area anterior ao
cortex primario, no lobo frontal) e a area motora suplementar (uma região particular da area
pré-motora). 
O neuronio motor superior, originado em cada um dos hemisferios, ou seja, com representação
bilateral, inerva o neuronio motor inferior, em ambos os lados do corpo e lesões nesses
componentes produzem perda ou redução de movimentos voluntarios, porem de modo não
tão profundo como as lesões no neuronio motor inferior.
Vias de ativação indireta
São extremamente complexas e é conhecido por via ou trato extrapiramidal, ou sistema motor
indireto.
O termo indireto nesse caso se refere as inumeras e multiplas sinapses entre sua origem no
cortex e a ativação das vias finais comuns. 
O sistema extrapiramidal tem origem difusa no cortex cerebral, mas seu maior componente
situa-se na area motora no lobo frontal, incluindo a area suplementar, a area pré-motora, o giro
pré-central e o giro pós-central. 
O giro pós-central é a area do processamento dos varios tipos de inputs sensoriais, como, por
exemplo, a informação da contração e movimentação dos musculos da laringe, atraves de
uma via direta entre o cortex e o sistema sensorial laringeo.
O circuito extrapiramidal projeta-se para os ganglios da base e para o talamo, retornando ao
cortex, tendo a função de modular o funcionamento da via piramidal. 
A principal função da via extrapiramidal é agir como mecanismo modelador das vias motoras
finais, mas tambem esta associada indiretamente aos movimentos voluntarios, ao equilibrio e a
postura. 
As principais estruturas das vias de ativação indireta são os tratos corticorrubral,
corticorreticular, rubroespinal, reticuloespinal, vestibuloespinal e outros tratos para os nervos
cranianos e lesões nesse sistema manifestam-se de diversas formas, mas geralmente afetam o
tonus muscular e os reflexos.
 Circuitos de controle 
São os circuitos de integração e coordenação das informações sensoriais e das vias de ativação
direta e indireta.
Ao contrario das vias de ativação direta e indireta, os circuitos de controle não tem contato
com o neuronio motor inferior.
Há dois principais circuitos de controle motor: os circuitos de controle dos ganglios da base,
intimamente relacionados com o sistema extrapiramidal, e os circuitos de controle do cerebelo.
Os ganglios da base são os responsaveis pela programação da postura do corpo e pelos
componentes de suporte das atividades motoras.
Os ganglios da base incluem: nucleo caudado, putâmem e o globo pálido. E os ganglios tem
conexões com a substancia negra, o nucleo subtalamico e o cortex cerebral.
As funções dos ganglios da base são importantes no controle da postura e do tonus muscular
sobre o qual os movimentos voluntarios são superpostos, regulando a amplitude, a velocidade
e, provavelmente , o disapro dos movimentos. 
Os principais efetos das lesões nos ganglios da base podem aparecer de dois modos: reduçao
de mobilidade, ou hipercinesia (como na doença de Parkinson), e movimentos involuntarios
ou hipercinesia, como na disfonia vocal laringea.
Os circuitos de controle do cerebelo integram e coordenam a execução de movimentos finos e
dirigidos, e são consttuidos pelo cerebelo e suas conexões com a formação reticular, nucleo
rubro, nucleos da ponte, nucleo olivar inferior, talamo e cortex cerebral.
O cerebelo esta profundamente relacionado ao controle do movimento, principalmente no que
diz respeito ao planejamento de padrões de movimento, ou seja, a sintonia da coordenação dos
movimentos rapidos, como no ritmo da fala.
O cerebelo é ainda capaz de introduzir modificações corretivas para melhorar a coordenação
dos movimentos dos musculos agonistas e antagonistas, produzindo, no caso da fala, uma
emissão bem coordenada. Lesões no cerebelo provocam marcha atáxica, nistagmo, hipotonia,
tremor de movimentos e incoordenação ipsilateral ao lado da lesão. 
Assim, a partir do cerebro, a informação desde atraves das vias motoras voluntarias e
involuntarias, e quando determinados pontos na areas corticais são estimulados, em qualquer
um dos hemisferios, ocorre a vocalização. Desta forma, percebe-se que a laringe possui
representação dupla no cortex cerebral.
Muitas estruturas do sistema limbico, como o talamo, estão envolvidas em comportamentos
afetivos e são capazes de estimular a vocalização especifica que acompanha as emoções.
Sendo assim, há a intereferencia da emoção na voz e na fala.
Uma outras estrutura relacionada a vocalização é a substancia cinzenta periaquedutal, esta é
uma zona espessa de substancia cinzenta, posicionada no mesencefalo, logo abaixo do
talamo, envolvendo o aqueduto cerebral de Sylvius. Essa substancia é conhecida por
interferir na atividade de alguns musculos da laringe, incluindo a vocalização
A informação originada no giro pré-central é transmitidapara os nucleos motores do tronco e
da medula. No tronco cerebral, as estruturas relacionadas com o controle neural da fonação
incluem: nucleo ambiguo, nucleo do trato solitário e o nucleo parabraquial. 
O nucleo ambiguo é um agrupamento complexo de corpos celulares que cotem fibras do Ix, X e
parte das fibras do XI par craniano. Assim, uma pequena parte do nucleo ambiguo fornece
fibras motoras para o X par craniano, formando o nervo laringeo.
A estimulação das fibras do nervo laringeo superior ativa respostas a partir dos centros
respiratorios na medula. Estes são importantes para interromper a respiração durante o reflexo
da deglutição. A estimulação do nervo laringeo superior tambem causa um fechamento reflexo
da laringe e produção aumentada de muco.
Desta forma, a informação que chega aos nucleos é enviada para a coordenação da atividade
da laringe, musculatura torácica, abdominal e para os articuladores da fala.
 Mecanismo Neurológico Periférico
Há doze pares de nervos cranianos que recebem seus nomes de acordo com sua função,
estrutura que inerva ou localização, sendo numerados de acordo com a localização de sua
conexão no tronco cerebral. Tais nervos são motores, sensitivos ou mistos, sendo que a maior
parte deles está envolvidos no controle da voz e da fala.
Os nervos associados à produção da voz e fala são: 
V par – nervo trigêmeo (misto) 
VII par – nervo facial (misto)
VIII par – nervo vestibulococlear (sensitivo) 
IX par – nervo glossofaríngeo (misto)
X par – nervo vago (misto) 
XI par – nervo acessório (motor)
XII par – nervo hipoglosso (motor) 
Inervação laríngea
Os musculos da laringe desempenham funções coordenadas, precisas e diversas, as quais
algumas delas são cruciais para a sobrevivencia. 
A inervação responsavel pela ação muscular da laringe garante um desempenho de alta
qualidade, com contrações rápidas e reduzido nível de fadiga. 
Para compreender o padrão de normalidade das funções da laringe e interpretar corretamente
os dados neurologicos da avaliação de um paciente disfonico, é preciso conhecer as principais
caracteristicas do trajeto da inervação laríngea.
Trajeto da Inervação Laríngea
O nervo laringeo é um dos poucos ramos do nervo vago, sendo responsavel por todas as
atividades motoras laringeas envolvidas na fonação e na deglutição. Os corpos celulares do
nervo vago originam-se principalmente di nucleo ambíguo do tronco, sendo que outras fibras
vêm de niveis mais altos. O nervo vago deixa o crânio atraves do forame jugular, dividindo-se
em muitas ramificações que suprem a inervação de toda a cabeça (ramificação meningea), do
pescoço (nervos laringeos superiores e inferiores), do tórax (ramificações bronquicas e
esofagicas) e do abdome (nervos gastrico, celiaco e hepatico). 
O nervo vago dirige-se verticalmente para baixo e medialmente à arteria carotida, podendo
sofrer lesão em qualquer ponto do seu trajeto.
Quanto aos aspectos vocais
As lesões originadas no trajeto entre o nucleo ambiguo e a musculatura laringea provocam
diferentes manifestações, e de acordo com o nivel da lesão, as consequencias vocais e seus
tratamento serão diversos. 
UMA LESÃO ALTA, acima do forame jugular, produz paralisia de todos os musculos da laringe e
tambem do beu palatino, desta forma, a prega vocal fica afastada da linha mediana e há escape
nasal
Assim sendo, sempre que uma paralisia laringea envolver qualidade vocal com hipernasalidade
deve-se pensar em lesão acima da saida do pelo faringeo, e não apenas numa alteração
periférica. Tais lesões ainda envolvem maior ou menor grau de refluxo nasal de liquidos. 
LESÃO APÓS A SAIDA DO PLEXO AFRINGEO, podemos ter paralisia envolvendo o nervo
laringeo superior e o nervo laringeo inferior ou ambos. E uma lesão total, que envolva os nervos
larinegos superiores e inferiores, tem que ocorre no nivel ou acima do ganglio nodos
Nervo Laríngeo
O nervo laringeo divide-se em: superior e inferior
Nervo laríngeo superior
O nervo laringeo superior é o principal nervo sensorial da laringe e é uma
ramificação que ocorre no nível do gânglio nodoso do vago (ganglios
inferiores), abaixo do forame jugular, subdividindo-se em dois ramos, um
interno e um externo. 
O RAMO INTERNO DO NERVO LARINGEO SUPERIOR desce e penetra na laringe atraves de uma
abertura na membrana tireo-hióidea, consiste em fibras sensoriais e secretomotoras, suprindo
a mucosa da epiglote, as pregas ariepigloticas e toda a cavidade da laringe ate as pregas vocais.
O RAMO EXTERNO DO NERVO LARINGEO SUPERIOR, exclusivamente motor, desce ao longo da
laringe, paralelamente à sua região externa, apoiado no musculo constritor inferior, terminndo
no musculo cricotireóideo, ao qual provê inervação motora por seu ramo interno 
Nervo laríngeo inferior
O nervo laringeo inferior é uma outra ramificação no nível do ganglio
nodoso do vago (ganglio inferior), abaixo do foramo jugular. Os nervos
laringeos inferiores descem paralelamente à laringe, entrando no tórax e
retornando em direção à laringe, quando então se inserem nos musculos
pela região posterior desta. O trecho terminal ascendente dos nervos
laringeos inferiores denomina-se recorrente. 
Nervo recorrente
Os nervos recorrentes direito e esquerdo ascendem à laringe entre a
traqueia e o esofago e suprem os musculos intrinsecos da laringe, com
exceção do CT, inervado pelo ramo externo do nervo laringeo superior.
Todos os musculos da laringe são inervados pelo nervo recorrente
ipsilateral, com exceção do musculo aritenoideo que recebe inervação
bilateral.
Os nervos recorrentes direito e esquerdo apresentam origem, extensão e trajetos diferentes.
O nervo laringeo recorrente direito é mais curto que o esquerdo, iniciando-se após a passagem
do nervo laringeo inferior pela arteria subclavia, logo abaixo da clavicula.
O nervo recorrente esquerdo é mais longo e inicia o seu trajeto após o nrvo laringeo inferior
passar pelo arco da aorta, no torax, subindo então ao lado da traqueia até atingir a laringe.
(Pelo seu maior percurso, é mais vulneravel a lesões, particularmente devido a pressao de
aneurismas da aorta ou tumores do mediastino.)
A entrada de ambos os recorrentes na laringe se faz pela região mais posterior da membrana
cricotireoidea, proximo à junta cricotireóidea. 
Após a entrada pela membrana cricotireóidea, ambos os nervos laríngeos recorrentes dividem-
se em dois ramos: ANTERIOR E POSTERIOR.
O ramo anterior supre o musculo cricoaritenóideo lateral e o tireoaritenoideo, enquanto que o
ramo posterior supre o cricoartitenoideo posterior e o aritenoideo.
A mucosa da subglote recebe inervação sensorial e secretoria dos nervos laringeos
recorrentes. Pela diferença de comprimento entre os dois nervos recorrentes, tem sido
sugerido que o recorrente esquerdo apresenta fibras de mielina de maior diametro que o
direito, o que lhe confere maior velocidade de condução para que o estimulo nervoso chegue
ao mesmo tempo em ambas as pregas vocais. 
Funções da laringe 
A laringe apresenta 3 funções: • Respiração 
• Deglutição - Proteção 
• Fonação
Produção da voz
A produção da voz inicia por meio da respiração, logo depois passa pelo processo de fonação e
finaliza a produção com a articulação. De modo geral, primeiro há a inspiração (entrada de ar
nos pulmões) e depois a expiração (saída do ar dos pulmões), nesse momento o ar que está
saindo passa pela laringe encontrando as pregas vocais que estão aduzidas (fechadas) gerando
um som, logo depois esse som é encaminhado para o trato vocal onde o som será moldado e
amplificado (é por meio da articulação que é perceptível o timbre, palavras que estão sendo
ditas)
Respiração 
Tratando-se da respiração é preciso pensar em dois movimentos: inspiração e expiração (atua
junto com a fonação). 
Para a inspiração há a atuação de dois músculos superimportantes, sendo eles: o diafragma e
os músculos intercostais externos. 
Os músculos diafragma e os intercostais externos, no momento que o ar entra permite o
aumento do espaço na caixa torácica, o diafragma contrai e desce e os intercostaisdurante a
contração expande a caixa torácica, permitindo que o ar entre. 
Já durante a expiração, o diafragma relaxa e sobe diminuindo o volume da caixa torácica,
diminuindo também o volume pulmonar e então o ar sai. Quando o sai, ao passar pela laringe
ocorre processo de fonação.
Quando o objetivo da respiração é a fala, é necessário que se forme pressão aérea capaz de
fazer vibrar a mucosa das pregas vocais, ou que se expulse uma quantidade de ar suficiente
para a produção. 
Essa pressão aérea resultante que se inicia na traqueia, abaixo das pregas vocais, é chamada de
pressão subglótica. A variação na resistência aérea da força expiratória determina a pressão
subglótica. A fala requer maior quantidade de ar, menor velocidade respiratória e uma fase
expiratória alongada. 
Fonação 
Na laringe, mais precisamente nas pregas vocais ocorre movimentos importantes para a
fonação, sendo eles: adução e abdução e o tensionamento das pregas vocais.
Nesse momento há a atuação dos músculos intrínsecos da laringe, sendo que alguns deles
atuam na adução e outros atuam na abdução das pregas vocais.
Músculos que atuam na adução: cricoaritenóideos laterais e os aritenóideos.
Os cricoaritenóideos laterais quando contraem, fazem um movimento nas cartilagens
aritenóideas e fecham da porção média para frente. Enquanto que a contração dos músculos
aritenóides aproximam as cartilagens aritenóideas fazendo o fechamento da porção posterior
das pregas vocais. 
O tensionamento das pregas vocais, é realizado para criar as notas, diferentes
intensidades/alturas, onde as pregas vocais irão ajustar o seu cumprimento (por exemplo,
quando há a troca de uma nota musical grave para uma nota aguda, as pregas vocais esticam).
Para a realização desse tensionamento das pregas vocais, há a atuação de dois músculos
importantes, sendo eles: tireoaritenóideo interno e os cricotireóideos. 
Mecanismo de vibração glótica
A mucosa da prega vocal vibra em uma velocidade muito acelerada que impede a observação
dos ciclos glóticos individuais a olho nu. A frequência da vibração da mucosa ocorre em cerca
de 100 Hz (ciclos por segundo) no homem, enquanto que na mulher está frequência é, em
média, o dobro, ao redor de 200 Hz (ciclos por segundo)
Cada ciclo glótico é formado por quatro etapas: 
• fase aberta: prega vocal está aberta; 
• fase de fechamento: prega vocal se fecha; 
• fase fechada: prega vocal totalmente fechada; 
• fase de abertura: prega vocal se abrindo.
Para que aconteça a abertura, é preciso de um fluxo de ar que vem dos pulmões, promovendo a
pressão subglótica, fazendo com que a prega vocal se abra. Esse efeito é chamado de efeito de
Bernoulli.
O ciclo glótico inicia-se quando a pressão subglótica é maior do que a resistência glótica e dá
início aí processo vibratório. 
As forças vibratórias envolvidas no processo fonatorio determinam no ciclo glótico a sua
velocidade, a ocorrência das fases de abertura e fechamento, além de definir quando e como
cada uma destas etapas ocorre. Para entender como ocorre a vibração, imaginemos que o
aparelho fonador é um tubo no qual há passagem de ar em alta velocidade, criando uma
pressão negativa em suas paredes, essa pressão aproxima estruturas flexíveis entre si. Na
laringe, a estrutura mais flexível é a mucosa das pregas vocais, sugadas pela passagem de ar
expiratório, o que ocorre assim que as pregas vocais são aproximadas pela ação da musculatura
adutora. Dessa forma, a pressão negativa gerada nas paredes da laringe suga a mucosa e faz
com que elas se toquem algumas vezes, antes mesmo das pregas vocais encostarem pela ação
da musculatura adutora.
Controle de frequência
Existe uma variação muito grande na frequência fundamental das vozes entre indivíduos de
diferentes idades e sexos. Quanto menor o tamanho da prega vocal, mais aguda será a
frequência fundamental do indivíduo. Dessa forma, à proporção que o comprimento natural
das pregas vocais aumenta, o som fica mais grave. Em bebes recém-nascidos, a frequência
fundamental é bastante aguda, ao redor de 400 Hz, em mulheres adultas em média de 200 Hz e
em homens adultos, cerca de 100 Hz
Controle de intensidade
A variação de intensidade que o ser humano pode produzir é também muito ampla, podendo
chegar a sons de 140 dBNA, nas vozes treinadas de grande ópera. 
A intensidade de um som produzido pelas pregas vocais depende diretamente da resistência
que a glote oferece a passagem do ar, em outras palavras, uma glote eficiente gera aumento da
pressão subglótica, responsável pela variação da intensidade. 
Para que haja o aumento da pressão subglótica, é importante uma boa coaptação glótica no
ajuste pré-fonatorio. Uma coaptação glótica deficiente produz vozes fracas. Para a emissão de
forte intensidade, como o grito, exige um padrão eficiente de coaptação glótica.
Fatores como velocidade da emissão do ar e quantidade de ar emitido também a interferem
intensidade a ser emitida, e são diretamente relacionados a pressão subglótica, ou seja, quanto
maior for a pressão subglótica, maior serão a velocidade e a quantidade de ar emitido. 
Controle de qualidade vocal
Os mecanismos anteriores são envolvidos diretamente na produção da fonação, já as variações
na qualidade vocal dizem respeito a produção da voz como um todo. Quando produzimos uma
voz mais rouca, mais clara, mais nasal, mais enérgica ou mais melosa, modificamos todo o trato
vocal e não somente o mecanismo de produção fonatória em nível laríngeo, ou seja, na
produção das diferentes qualidades vocais envolvemos aspectos ressonantais, modificando a
curva espectral do som.
Como a voz é produzida?
A voz é resultante do processo de amplificação da fonação pelas cavidades de ressonância,
sendo elas, a laringe, a faringe, a boca e o nariz.
A fonação propriamente dita é proveniente do ar inspirado pelos pulmões no processo de
respiração, o ar ao passar pelas pregas vocais fara com que elas se aproximem e vibrem,
produzindo um som baixo e fraco que será posteriormente amplificado.
Nos processos de inspiração e expiração sem fonação as pregas vocais se mantem afastadas, já
no processo de inspiração e expiração com fonação é um processo muito mais complexo.
Esse processo é uma ação volitiva, sendo movimentos controlados pelo sistema nervoso
central que tem início a partir de um estimulo vindo do córtex cerebral que leva a informação
motora até a laringe, onde os movimentos para produzir a voz serão efetuados. 
Esse processo é uma ação volitiva, sendo movimentos controlados pelo sistema nervoso
central que tem início a partir de um estimulo vindo do córtex cerebral que leva a informação
motora até a laringe, onde os movimentos para produzir a voz serão efetuados. 
Quando o impulso nervoso chega até a laringe, ele ativa os músculos cricoaritenóideos laterais
e os aritenóideos, que são adutores da laringe e irão promover a aproximação das pregas
vocais, já a abdução é realizada pelos músculos cricoaritenóideos posteriores.
Simultaneamente a ação da musculatura adutora, ocorre também o aumento da velocidade do
ar que está sendo expirado e que ao passar pelas pregas vocais diminui a pressão na região
glótica, fazendo com que a mucosa das pregas vocais seja literalmente sugada e faça a prega
vocal de um lado se tocar com a do outro. Como a pressão subglótica se torna superior à da
glote, a mucosa vai vibrar e esse processo é chamado de ciclo glótico.
ResumoResumo
Controle volitivo, ou seja, pela parte voluntária da produção vocal. 
Conceituação, planejamento e execução da fala e fonação, que é a vibração da prega vocal.
Área de Broca, responsável pela formação da palavra, ou seja, conceituação do que será
falado. E também responsável pelo planejamento dos movimentos que serão feitos para
articular os fonemas da fala. Então, o SNC vai planejar o que será emitido, irá planejar todo
o movimento e também irá enviar os estímulos necessários para que haja a vibração das
pregas vocais e haja então a função de fonação
Área de associação límbica, responsável pelo comportamento, emoçãoe motivação. Então
essa área também esta associada no processo neurológico da produção da voz porque ela
vai adicionar à produção da voz as características emocionais do individuo (estado
emocional e personalidade). Então, o sistema límbico esta envolvido nos comportamentos
afetivos e também no estímulo nas vocalizações com carga emocional, ou seja, quando há a
necessidade de modificar/adaptar o discurso a cada emoção
Para a gente produzir a nossa voz, ocorre alguns mecanismos, sendo eles: Mecanismo
neurológico, mecanismo fisiológico e mecanismo emocional.
A produção da voz parte de estímulos neurológicos, o qual é denominado mecanismo
neurológico da produção vocal, o qual é composto pelo sistema nervoso central (SNC) e
sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é composto pelo cérebro e pela medula espinal,
enquanto que o SNP é composto pelos receptores e pelos nervos. 
Tratando-se do controle neurológico da produção da voz, o SNC é responsável por:
Sendo assim tem algumas áreas do nosso córtex cerebral que são responsáveis por essas
funções, sendo elas:
Também tem outra estrutura que também é responsável pela produção neurológica da voz,
que é a substancia cinzenta periaquedutal, que ela interfere na atividade dos músculos da
laringe e também participa da coordenação entre a musculatura respiratória e a laringe na
vocalização.
Sendo assim, ao analisar que existe esse controle neurológico para a produção da voz, se por
um acaso acontece alguma alteração nesse controle neurológico da voz, ira haver alguma
alteração no produto final, que é a voz em si, o que gera uma disfonia neurológica. 
Disfonia Neurológica 
(Disartrofonia)
Disfonia Neurológica 
(Disartrofonia)
São alterações motoras na fala de origem neurológica, decorrentes de transtornos do controle
muscular no sistema nervoso central e/ou periférico
Pontos importantes de serem considerados:
Disartria x Disartrofonia
Disartria: Refere-se à alteração na fala.
Disartrofonia: Refere-se a uma alteração
combinada de voz e fala. 
Voz x Fala
Voz: É o som produzido pelo ar, lançado
dos pulmões na laringe que faz as PPVV
vibrarem.
Fala: É o som articulado e moldado
pelos órgãos fonoarticulatórios.
A DISARTROFONIA é caracterizada por problemas de execução motora que podem
comprometer alem da produção fonatória, a respiração, a ressonancia, a articulação e a
prosódia. A classificação das disartrofonias depende do local da lesão, uma vez que o controle
motor da voz é constituido por diferentes vias e circuitos. 
Nos adultos, várias são as doenças que apresentam a disartrofonia como sintoma, dentre elas
as doenças neuromusculares, vasculares, distúrbios de movimento, demências, síndromes,
encefalites, meningites, traumatismos cranioencefálicos, infecções e tumores. 
Nestas alterações específicas de fala, além do prejuízo da articulação, propriamente dito, existe
o envolvimento de uma ou mais funções que participam da fonação como a voz, a entonação, o
ritmo de fala, os órgãos fonoarticulatórios e a respiração.
 Etimologia 
A disartrofonia pode ser secundaria a um processo traumático craniocervical, a uma tumoração
benigna ou maligna do cerebro, cerebelo ou tronco encefalico, uma lesão vascular encefálica,
doença infecciosa, metalobica, tóxica ou degenerativa do sistema nervoso ou do muscular, e
incluse fazer parte dos complexos sintomas ocasionados por uma anomalia nervosa congenita.
Aspectos Gerais
O local da lesão pode ser o sistema nervoso central e/ou periferico. 
Podemos ter, quanto à severidade: disartrofonia discreta, moderada, severa ou extrema. 
No que refere ao curso natural, é possivel encontrar disatrofonia desenvolvimental, estavel,
degenerativa ou exacerbantes.
 Classificação
As disartrofonias podem ser classificadas em: disartrofonia flácida, espástica, hipocinética,
hipercinética, atáxica e mista
Disartrofonia Flácida
Tem sua localização no neuronio motor inferior e produzem fraqueza muscular, ou seja, falta
de tonus muscular normal.
A disartrofonia flácida é causada por uma lesão nos neurônios motores inferiores conectados
aos músculos envolvidos no mecanismo da fala, tais como os nervos cranianos V (trigêmeo), VII
(facial), IX (glossofaríngeo), XI (acessório) e XII (hipoglosso) e os nervos espinhais que dão
suporte aos músculos da respiração, como os nervos frênico e intercostal.
As características da fala da disartria flácida variam de acordo com os nervos e músculos
afetados, bem como com fraqueza e redução de tônus muscular. 
No geral, os principais aspectos da disartria flácida são pouco ou inexistente vedamento labial,
anormalidade de lábios em repouso e esticados, falta de controle de saliva, anormalidade de
língua em repouso – observando-se fasciculações no dorso -, pouca ou inexistente habilidade
de movimentos de língua, medidas de tempos máximos de fonação reduzidas e baixa
inteligibilidade de fala
A caracteristica diferencial da disfonia flácida é que ao contrario de outros tipos de
disartrofonias, é que o dano neural é geralmente isolado a um grupo especifico de musculos. 
As principais caracteristicas desses tipo de disartrofia são fraqueza muscular, hipotonia e
reflexos diminuidos. Na afetação do motoneurônio inferior pode-se observar fasciculações e
fibrilações.
 Característica da voz e da fala
Na produção da fala, é comum ser observada a hipernasalidade. 
As principais características perceptivoauditivas na disartrofonia flácida, relacionadas à
produção da voz são: qualidade vocal soprosa, rouca, crepitante, loudness reduzida, pitch
grave, ataque vocal aspirado ou isocrônico, TMF tende a ser reduzido, incoordenação
pneumofonoarticulatória, relação s/z maior que 1,2, quebras de sonoridade e redução da
movimentação vertical da laringe por falta de força.
Ocorre imprecisão articulatória, caracterizada por pouca pressão intraoral, em razão da
incompetência velofaríngea e/ou imobilidade dos lábios e língua, causada por disfunção nos
nervos facial e hipoglosso.
Comumente, os reflexos de GAG e tosse estão reduzidos e pode haver fasciculações, atrofia de
língua e movimentos lentos.
Esse tipo de disartrofonia é frequentemente observada em casos de traumas cranianos
encefálicos (TCE), distúrbios vasculares, síndrome de Guillain-Barré, esclerose lateral
amiotrófica (com predomínio de forma flácida) e esclerose múltipla (EM). 
Disartrofonia Espástica
Tem sua localização bilateral, no neuronio motor superior, produzindo rigidez, movimentos
com extensão limitada, tonus muscular maior que o normal e reflexos hiperativos.
A disartrofonia espatica ou pseudobulbar ocorre por hiperadução espastica das pregas vocais e
vestibulares, devido a falta de inibição do mecanismo de excitação dos impulsos nervosos do
nervo vago.
As lesões ocorrem nas vias de ativação direta (piramidal), um mecanismo essencialmente
facilitador, ou indireta (extrapiramidal), essencialmente inibidor, bilateralmente, com
manifestações geralmente confinadas a um determiando aspecto da produção da fala, mas
podendo envolver a respiração, fonação, ressonancia e articulação.
O termo paralisia pseudobulbar é inadequado, pois a localização da lesão é supranuclear, nas
diversas vias que controlam a fonação. 
Pode ser observada em casos de multiplos acidentes vasculares encefálicos (AVE), traumas
cranianos encefálicos (TCE), paralisia cerebral, tumores cranianos extensos, esclerose lateral
amiotrófica (ELA) com predomínio de forma espástica, encefalite, esclerose múltipla (EM) ou
degeneração cerebral progressiva, entre outras. 
O paciente pode apresentar dificuldades de linguagem, deglutição e labilidade emocional, com
mudanças repentinas de riso e choro.
 Característica da voz e da fala
Uma característica típica da fala é a lentidão; podem estar presentes hipernasalidade,
articulação imprecisa e laboriosa. 
As características perceptivoauditivas observadas são: rouquidão, aspereza com qualidade
vocal tensa-estrangulada, pitch grave, instabilidade na emissão, loudness reduzida, redução
da movimentação vertical da laringe porhipertonia local, incoordenação
pneumofonoarticulatória, ataque vocal brusco, TMF tende a ser aumentado e a relação s/z
menor que 0,8.
Com relação aos sinais miofuncionais orais, ao ser solicitado ao paciente que realize um
movimento, este pode ser lento e limitado.
Pode ser observada hipertonia da musculatura fonatória, porém com fraqueza e hiperreflexa
laríngea. 
Disartrofonia Hipocinética
Tem localização nos gânglios da base, sistema extrapiramidal, e produzem rigidez e extensão
reduzida de movimentos, dificuldades em iniciar os movimentos e tremor de repouso.
A hipocinesia é um estado caracterizado pela redução global e involuntária dos movimentos.
O indivíduo apresenta dificuldades para iniciar os movimentos (acinesia),lentidão para executá-
los (bradicinesia), e os movimentos espontâneos e automáticos docorpo ficam reduzidos. 
Identificam-se também mudanças no controle postural e um aumento significativo de tônus
muscular. Assim, é possível determinar que lesões na via de ativação indireta desencadeiam
mudanças de regulação da amplitude, velocidade e disparo dos movimentos e na
automatização de sequências motoras.
São exemplos de disartrofonias hipocinéticas a doença de Parkinson, aParalisia Supranuclear
Progressiva (PSP), a síndrome Shy-Drager e a atrofia demúltiplos sistemas.
A doença de Parkinson, protótipo da disartrofoniahipocinética, é uma afecção que provoca a
degeneração das células dopaminérgicas, neurotransmissores fundamentais no controle dos
movimentos. A deterioração dos neurônios da porção compacta da substância negra, parte
heterogênea do mesencéfalo responsável pela produção de dopamina no cérebro, resulta no
aumento das atividades dos neurônios que formam a via indireta.
Tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e anormalidades posturais são sintomas
característicos do Parkinson e que justificam as limitações nas execuções dos movimentos
fonoarticulatórios e de outras alterações fonoaudiológicas, como a disfagia. 
 Característica da voz e da fala
O quadro de disartrofonia hipocinética implica em anormalidades laríngeas que culminam na
alteração fisiológica dos processos fonoarticulatórios. O indivíduo, cujoesse é o quadro clínico,
pode apresentar “movimentos reduzidos de pregas vocais,mucosa com movimentos amplos,
fenda do tipo fusiforme, tremor de aritenóides, comotambém pode haver constrição ântero-
posterior e mediana e uma redução na duraçãolaríngea durante a deglutição” (Behlau, 2005). 
As disfunções respiratórias, consideradas de etiologia multifatorial, se manifestam em
pacientes cuja doença de Parkinson encontra-se em estágios avançados. A força muscular
respiratória, que manifesta grau de comprometimento compatível como estágio do Parkinson,
à medida que a doença evolui, decresce proporcionalmente. Alguns autores apontam hipóteses
sobre essa disfunção respiratória referindo se a uma ação simultânea de fatores como o grau
de bradicinesia e anormalidades na musculatura laríngea, por exemplo. 
Por ser considerada uma das bases motoras da fala, à medida que a respiração sofre
alterações, a fonação, a ressonância, a articulação e a prosódia também vão estar alteradas. O
paciente com Parkinson, e consequentemente com disartrofonia hipocinética, “apresenta uma
instabilidade fonatória, intensidade reduzida, qualidade vocal levemente tensa, soprosa,
rouca, velocidade irregular, com trechos acelerados”(Behlau, 2005). É possível identificar
também uma palilalia, que corresponde arepetição compulsiva de sons ou segmentos de fala,
com aumento progressivo develocidade e redução de intensidade.
A ressonância pode ser marcada pela nasalidade e a articulação diminuída,sendo possível
verificar a repetição de fonemas, com graus variados de redução einteligibilidade. Na doença
de Parkinson também é possível identificar quadros dedisfagia. As alterações no mecanismo da
deglutição são perceptíveis nas fases oral efaríngea, ocasionando em uma formação
inadequada do bolo alimentar, reflexo dedeglutição atrasado e prolongamento do tempo de
deslocamento faríngeo com deglutições repetitivas para projeção do bolo alimentar. Há
também dificuldades paradeglutir a saliva e outros líquidos contribuindo, assim, para um pos
sível processo de desidratação. 
Disartrofonia Hipercinética
Podem apresentar alterações em qualquer local do sistema extrapiramidal, do córtex aos
gânglios da base, e produzem movimentos involuntarios, acelerados e descontrolados,
podendo haver mioclonia.
A disartrofonia hipercinética ocorre em pacientes que têm disturbios do movimento que
interferem nos padrões normais do movimento, como coréia, atetose, distonia, discinesia
tardia, mioclônus palatal e tremores da voz.
O individuo naõ consegue ter controle sobre os movimentos, que são irregulares e podem
ocorrer em qualquer parte do corpo, incluindo as extremidades, tronco e face. A impersistencia
motora é uma manifestação importante e reflete a incapacidade de manter a postura por meio
da contração muscular. As disartrofonias hipercineticas são transtornos motores por
alterações nos circuitos dos ganglios da base, ou, algumas vezes, em associação com os
circuitos cerebelares. De modo distinto das outras disartrofonias, pode ocorrre alterações em
um único nivel dos sistemas da fala, comprometendo apenas alguns musculos.
 Característica da voz e da fala
Pode ser observados movimentos involuntários, com inspiração e expiração forçadas,
bloqueios adutores e abdutores, soprosidades transiente, qualidade vocal tensa estrangulada,
nítido esforço fonatorio e variações de intensidade e frequências excessivas, com
hipernasalidade intermitente.
As mesmas alterações ocorem na articulação, que se apresenta distorcida, irregular e lenta.
Com relação a prosódia, observa-se intervalos prolongados, sons de duração irregular, pausas
inadequadas, acentuação excessiva ou inadequada. 
Disartrofonia Atáxica
São relativamente raras e tem localização no cerebelo, produzindo incoordenação, com
dificuldade na regulagem da força, velocidade, extensão, timing e direção dos movimentos. 
Quando uma pessoa está com dificuldades na coordenação, apresentando problemas
musculares, ela pode está com ataxia. A região cerebral responsável por harmonizar os
diferentes tipos de grupos musculares é o Cerebelo. Se essa área for de alguma maneira
afetada, consequentemente, o indivíduo fica incapacitado de realiza tarefas comuns. Alguns
dos motivos para que isso aconteça pode está relacionado com lesões ou doenças
neurológicas. Entre elas estão o traumatismo craniano, catapora ou outras infecções cerebrais,
fatores genéticos, esclerose múltipla, derrame ou ataque isquêmico transitório. Nessa situação,
os músculos ficam hipotônicos, ou seja, estão com ausência de força para realizar as atividades
de uma pessoa saudável. Para as questões ligadas à boca, podem ser apresentadas monotonia,
interrupções de nasalidade e presença de lentidão na leitura e prosódia.
Algumas das alterações que caracterizam a Disartria Atáxica são imprecisões articulatórias,
distorções de consoantes e vogais, intervalos prolongados e velocidade lenta e também voz
áspera
As disartrias ataxicas são causadas por lesões no circuito de controle cerebelar, manifestando-
se principalmente por alteração na articulação e prosódia, embora possam ser observados
desvios em todos os outros subsistemas da fala. 
O cerebelo é considerado o modulador dos movimentos iniciados em outras partes do SNC e
controlador do tônus muscular.
Na ataxia cerebelar, os músculos afetados estão hipotônicos. Os movimentos são lentos e
impróprios em força, extensão, duração e direção. Com freqüência se observa nistagmo e os
movimentos oculares podem ser irregulares. Existe um tipo de tremor característico, chamado
intencional, que aparece ao ser executado um movimento intencional e que aumenta até o final
do mesmo, ao aproximar-se do objetivo.
 Característica da voz e da fala
Observam-se imprecisão, lentidão dos movimentos e hipotonia da musculatura envolvida. Na
realização da diadococinesia alternada,a alteração do ritmo de fala, pitch e loudness são
comuns. 
As características perceptivoauditivas envolvem: qualidade vocal áspera, entoação monótona
ou excessiva, loudness variável e hipernasalidade. As características físicas parecem normais
na estrutura e função ou pode-se observar hipotonia da musculatura laríngea. A alteração de
fala costuma apresentar-se coincidindo com lesões cerebelares bilaterais ou generalizadas.
Estas se produzem em doenças degenerativas, encefalite, exposições tóxicas e em lesões
vasculares disseminadas ou desmielinizantes, como a esclerose múltipla.
Disartrofonia Mista
Ocorre por multiplas lesões do SNC ou SNP, resultando em caracteristicas articulatórias
mistas. 
As principais doenças que se encaixam nessa classificação são: esclerose lateral amiotrófica
(ELA), esclerose múltipla (EM), doença de Wilson, sindrome de Shy-Drager. 
 Característica da voz e da fala
Em diferentes intensidades, podem-se observar aspereza, voz tensa-estrangulada, pastosa em
alguns casos, lentidão na prosódia, monopitch, loudness diminuída, incoordenação laríngea,
articulação imprecisa, alterações na entoação.
Avaliação e Terapia Fonoaudiológica
nos casos de disfonia neurológica
Para a realização da avaliação fonoaudiológica das disartrias, é essencial que o profissional
considere todo o mecanismo dos processos motores básicos da fala. A contribuição individual
e global de cada um desses aspectos deve ser analisada, a fim de levantar hipóteses sobre a
fisiopatologia envolvida no distúrbio da comunicação. Também é necessário o entendimento
dos diferentes tipos de disartria para uma avaliação precisa e o estabelecimento do
diagnóstico diferencial. 
Como a disartrofonia é um distúrbio de comunicação caracterizado por alterações de múltiplos
componentes da fala, é necessário considerar a relação entre os diferentes aspectos da
emissão do paciente, como nos fonemas isolados, na fala dirigida e espontânea.
O fonoaudiólogo deve se atentar ao fato de que os objetivos específicos da avaliação e terapia
podem variar de acordo com as manifestações apresentadas e a evolução clínica. McNeil e
Kennedy (1984) relacionaram os seguintes objetivos para avaliação de um paciente
neurológico: 
O fonoaudiólogo deve se atentar ao fato de que os objetivos específicos da avaliação e terapia
podem variar de acordo com as manifestações apresentadas e a evolução clínica. McNeil e
Kennedy (1984) relacionaram os seguintes objetivos para avaliação de um paciente
neurológico: 
Estabelecer um diagnóstico diferencial; 
Classificar o tipo de disatria; 
Determinar a influência da localização da lesão sobre a fala; 
Estabelecer prognóstico e o enfoque de terapia; 
Definir o limite terapêutico; 
Observar quaisquer mudanças no decorrer do tratamento ou exacerbação
do fator etiológico original.
Detectar ou confirmar a queixa do paciente; 
Anamnese
O primeiro passo para realizar um bom diagnóstico é obter o histórico do paciente e suas
dificuldades, questionar sobre as circunstâncias referentes ao início das queixas de
comunicação, duração e evolução, o quanto as dificuldades interferem na comunicação, além
da história médica e neurológica.
Na anamnese deve-se analisar tambem:
1. Antecedentes pessoais; 
2. Voz, fala e linguagem; 
3. Deglutição; 
4. Medicações administradas; 
5. Audição, olfação e gustação; 
6. Reação aos sintomas da doença e alterações da comunicação, motivação e disponilidade
para terapia
Analisa-se tambem alguns ASPECTOS GERAIS, como: 
1. Descrição física e comportamental: durante a sessão, é importante observar a postura
geraldo paciente, a face, a simetria dos movimentos da mímica facial, a ocorrência de
movimentos involuntários e direcionar a atenção no modo em que a fala contextual do
paciente se apresenta.
2. Contato com o avaliador: observam-se a forma de interação com o avaliador, a presença
de intenção comunicativa e de estabelecimento de vínculo com o terapeuta.
4. Ritmo de fala: observa-se o número de enunciados por minuto, classificando o ritmo como
adequado, lentificado ou aumentado.
5. Padrão articulatório: este item pode ser classificado como adequado, fechado
(articulação travada), exagerado (movimentos sobrearticulados) impreciso (contato leve de
articuladores) ou indiferenciado (quando não há possibilidade de diferenciar os sons da fala,
comprometendo a inteligibilidade), devendo ser observado nas situações dirigidas e
espontâneas, comparando-as.
6. Inteligibilidade da fala: utiliza-se a escala de Mc Connel et al., 1987, que compreende os
graus de 1 a 5, sendo o primeiro inteligível sem erros articulatórios e o quinto ininteligível.
7. Fluência de fala: quando há repetições de sílabas ou palavras, prolongamentos, pausas
longas ou excesso de palavras em uma frase, nota-se que houve uma alteração da fala ao
longo do tempo. Por exemplo, um indivíduo que fala a palavra “pato” em um segundo
apresenta a fluência adequada; mas um paciente que repete “papapato” em 3 segundos
apresenta um grau de disfluência por alterar o tempo de emissão habitual. Dessa forma, a
classificação da fluência é dada como adequada ou disfluente e, na presença da alteração,
devem-se descrever as manifestações encontradas, como repetições, prolongamentos e
pausas longas. 
E por fim, analis-se a MUSCULATURA DA FACE:
1. Face: observa-se a simetria em repouso e no movimento.
2. Sensibilidade: a partir de toques com a mesma pressão em ambos os lados da face, deve-
se verificar se a sensibilidade está preservada, se há hipoestesia ou hiperetesia, em qual
lado, e se há presença de formigamento. 
3. Músculos da mímica facial: avalia-se cada um dos músculos da face isoladamente por
meio de movimentos e expressões faciais, a fim de verificar sua integridade ou descrever as
possíveis alterações
Avaliação
Na avaliação propriamente dita, é importante AVALIAR OS ÓRGÃOS
FONOARTICULATÓRIOS, avaliando tanto a parte estrutural como tambem a parte funcional.
Lábios e língua
Avaliam-se o aspecto estrutural e a presença de movimentos involuntários como
fasciculações, atrofias, tremor e outros. 
Em seguida, deve ser qualificado o tônus e a sensibilidade, considerando a bilateralidade, o
nível superior e inferior no caso dos lábios, e o sentido anteroposterior no caso da língua. 
Ao avaliar a mobilidade, devem-se qualificar a capacidade de movimentação e a adequação
quanto à extensão do movimento. Por fim, devem ser solicitados movimentos sustentados e
alternados, para observar a coordenação, classificando-a como adequada, incoordenada e
com ou sem manutenção do ritmo na alternância do movimento.
Bucinadores 
Avalia-se o tônus como adequado, reduzido ou aumentado em ambos os lados; 
Solicita-se inflar as bochechas verificando se há interrupção ou não da respiração. 
Quando opaciente não está respirando, o movimento é feito com véu e quando a respiração
permanece, a sustentação do ar em cavidade oral é feita com língua. 
Esses dados auxiliam no processo terapêutico, pois podem ser utilizados para a realização de
exercícios isométricos ou isotônicos. 
Para verificar a coordenação, solicita-se a passagem de ar de um lado para o outro dentro da
cavidade oral, averiguando a adequação ou a incoordenação e se há ou não manutenção do
ritmo.
Véu palatino
Solicita-se a emissão das vogais /a/ e /ã/ de modo alternado, observando se há
movimentação do véu. 
A sustentação do véu é vista na emissão da vogal /a/ sustentada, podendo-se notar se há
paresia ou paralisia. Quando há alteração da úvula, na posição de repouso, ela tende a
apresentar desvio para o lado comprometido.
Realiza-se também a prova de Gutzman, que consiste na emissão da vogal /i/ de forma
contínua enquanto a narina é ocluída de modo intermitente, observando se o som emitido
sofre modificação ressonantal, indicando ou não escape nasal de ar.
Função respiratória
Classifica-se o tipo respiratório como costodiafragmático, abdominal, superior ou invertido,
sendo este último muito comum nos distúrbios de movimento. Neste item, também se avalia
a coordenaçãopneufonoarticulatória, por meio da contagem de números, emissão de
automatismos e fala espontânea, podendo estar adequada ou incoordenada. Observa-se
também se há uso do ar de reserva no final das emissões e se a fala ocorre durante a
inspiração.
Dentição
Observa-se a presença ou ausência de elementos dentários e, quando presentes, se estão
em bom, regular ou mau estado de conservação. Quando o paciente usa prótese dentária, é
necessário saber sobre sua adaptação.
Função fonatória
Quando a função laríngea é afetada por um distúrbio neurológico, as características
perceptuais de pitch, loudness, ressonância, qualidade vocal e entoação podem estar
alteradas. O pitch deve ser avaliado em relação ao sexo, faixa etária e personalidade, sendo
classificado como grave, agravado, normal, agudo ou agudizado.
A loudness deve ser avaliada em relação à capacidade de a intensidade vocal atingir sua
meta comunicativa, independentemente do ambiente ao qual for transposta, sendo
classificada como reduzida, adequada e aumentada. 
A emissão de hiperagudo, a modulação contínua, a emissão do som grave, agudo, intenso e
fraco, em sua máxima extensão, compõem o campo dinâmico, cuja intergridade funcional
garante uma entonação adequada da fala. 
O ataque vocal – brusco, aspirado, em degrau, ou isocrônico – fala sobre o acionamento das
pregas vocais nos sons sonoros e surdos, sendo avaliado no início da emissão. 
A ressonância é avaliada em seu uso equilibrado ou não, dentro das caixas ressoadoras do
som, sendo classificada como adequada, hiponasal, hipernasal, laringofaríngea, faríngea,
laríngea e cul-de-sac. 
Já o tempo máximo de fonação (TMF) precisa ser medido com o uso de cronômetro,
lembrando que 1/3 do TMF é o necessário para recarregar o ar antes da emissão de uma nova
frase. 
Também deve ser avaliada, neste item, a estabilidade do som em relação ao pitch e
loudness, cujos parâmetros quando alterados, podem estar relacionados à lesão
neurológica.
Articulação
Solicita-se a emissão de todos os fonemas, observando se a produção está adequada em
relação ao traço de sonoridade, ponto e modo articulatório. A articulação pode ser avaliada
através de automatismos, lista de palavras (com e sem modelo), leitura de um texto e
conversa espontânea. 
Quando a emissão isolada do fonema é adequada indica um bom prognóstico da fala, pois
caberá ao terapeuta transpor essa capacidade para a fala espontânea. Caso contrário, pode-
se supor uma limitação na capacidade de recuperação dos fonemas alterados.
Espelho milimetrado
Inicialmente, verifica-se o grau de aeração nasal com o lado côncavo do espelho. Depois,
com o lado retificado, o espelho deve ser passado suavemente abaixo do nariz do paciente
que, por sua vez, emitirá um sopro, /s/, /∫/, /i/ e /u/ contínuos e frases funcionais, propostas
por Altmann (1999). 
Em seguida, solicita-se a emissão de todos os fonemas seguidos da vogal /i/, considerada a
mais oral do português brasileiro, também com a passagem do espelho abaixo do nariz.
Quando o véu está incompetente, há algum nível de embaçamento do espelho, que deve ser
marcado conforme o número de quadrados atingidos.
Diadococinesia
Pode ser repetida como, por exemplo, /PAPAPA/, /TATATA/, /KAKAKA/ e alternada, como
/PATAKA/, /FASAXA/, etc. Deve-se pedir para o paciente sequenciar os sons durante um
minuto, analisando se há trocas ou inversões na ordem da emissão dos fonemas e se há
alteração no ritmo. 
Reabilitação
A reabilitação da disartrofonia deve ser considerada como um meio de prover a
funcionalidade da comunicação em atividades básicas de vida diária, em seu aspecto motor
e de inteligibilidade. Assim, é importante lembrar que, quando se trata de um paciente com
disartrofonia, o sucesso terapêutico não necessariamente é atingir a normalidade, já que
existem fatores limitantes e, sim, torná-lo capaz de suprir suas necessidades de
interlocução com eficiência.
As condições de reabilitação do indivíduo variam de acordo com: a etiologia da doença, a
possibilidade de evolução, o padrão de progressão, o estado cognitivo e o tipo de disartria,
observados na avaliação fonoaudiológica que evidenciará as estruturas afetadas, a
produção dos fonemas em diversas situações de comunicação, a qualidade vocal, a
coordenação entre fala e respiração, a modulação, o ritmo de fala e o grau de
inteligibilidade.
Para a organização do plano terapeutico, é necessário traçar os objetivos de forma precisa
com relação à prioridade da intervenção, com base na doença, na alteração e grau de
acometimento, no impacto na vida social e de acordo com a principal queixa do paciente e
dos seus familiares
Nos CASOS NÃO EVOLUTIVOS, buscam-se a maximização das funções e uma melhora
relativamente estável que pode ser mantida após a alta fonoaudiológica. Já nos CASOS
PROGRESSIVOS, o objetivo é postergar as dificuldades melhorando as condições de
comunicação o quanto possível, visto que este aspecto social é de grande importância para
a qualidade de vida do paciente.
O estado cognitivo é outro fator que interfere diretamente na compreensão do paciente
frente às solicitações feitas pelo terapeuta e, em alguns casos, é limitante ao uso das
técnicas de reabilitação e ao prognóstico. Durante o processo de reabilitação, são aplicadas
técnicas específicas e individualizadas de acordo com as manifestações do indivíduo.
Respiração
A função respiratória é de suma importância para a fonação, à medida que fornece suporte
subglótico, favorecendo o aumento da tensão das pregas vocais durante a fala, adequando
o tempo máximo fonatório, a coordenação pneumofonoarticulatória e a loudness vocal,
interferindo de modo positivo para a melhora da articulação da fala.
Em pacientes neurológicos, pode haver limitações respiratórias importantes, pela
dificuldade na ventilação (entrada e saída de ar), perfusão (troca de gases), expansão da
musculatura diafragmática e/ou acessória ou pelo tipo respiratório. Dessa forma, nem
sempre é possível atingir o padrão respiratório costodiafragmático, que é considerado como
ideal para a fala habitual. 
O profissional deve ter especial atenção ao ajuste respiratório impresso pelo paciente,
verificando se este é suficiente para a emissão da fala e, durante os exercícios, observar a
frequência respiratória, dispneia ou sintomas de hiperventilação. 
Objetivos
 Adequar o tipo respiratório; 
 Adequar a coordenação pneumofonoarticulatória; 
 Aumentar a capacidade ventilatória, quando possível; 
 Aumentar a pressão subglótica; 
 Favorecer a tensão glótica; 
 Adequar a projeção vocal. 
Técnicas sugeridas 
As técnicas de reabilitação para pacientes com o tipo respiratório invertido podem ser as
mesmas utilizadas em casos de disfonia, cujo objetivo é o aumento da caixa torácica a partir
da expansão do diafragma e da musculatura intercostal, durante a inspiração. 
inspirar e expirar o ar com pausas entre a inspiração e a expiração, controlando a
velocidade e o tempo de ambas as ações; 
Inspirar rapidamente, reter o ar e expirar rapidamente;
Inspirar em dois tempos, reter o ar e expirar em dois tempos, com o aumento gradativo
do tempo de inspiração e expiração de acordo com a resposta do paciente; 
Inspirar o ar, reter e assoprar de modo contínuo, evoluindo com a produção de fonemas
fricativos surdos e depois sonoros, isolados ou alternados em uma mesma emissão, além
de vogais longas, palavras monossilábicas a polissilábicas, emissão de automatismos
como os números, dias da semana, meses do ano e frases do cotidiano, como “bom dia!”,
“como vai?”;
Ler textos e utilizar a conversa espontânea, controlando a respiração no início das frases.
Em alguns CASOS NEUROLÓGICOS faz-se necessária a utilização de recursos visuais ou
proprioceptivos para auxiliar a execução dos exercícios em função da dispraxia
apresentada frente a tarefas voluntárias. 
Em relação ao trabalho diafragmático, uma SUGESTÃO VISUAL é o uso de uma almofada
sobre o abdômen do paciente deitado que deverá inspirar e expirar, observando-a subir e
descer.
A expansão damusculatura intercostal pode ser feita com o terapeuta ou o próprio paciente
fazendo discreta pressão sobre a região em repouso e, em seguida, inspirar tentando vencer
a pressão inicial. Na expiração, a pressão deve ser exercida somente no final da expiração
para tentar retirar o ar de reserva, aumentando a propriocepção no uso da caixa torácica
Quando o paciente já apresenta capacidade de controlar a entrada e saída de ar com a
expansão máxima de sua caixa torácica, podem-se utilizar estratégias simples tais como: 
Observações
Nem todos os pacientes conseguirão alcançar essa hierarquia sugerida, em função da
doença ou do déficit respiratório. Assim, deve-se chegar ao máximo que o paciente puder
produzir, sem o deixar atingir a exaustão, principalmente em doenças neuromusculares, as
quais podem ocasionar fadiga muscular e agravar a evolução da doença. 
Em casos de dificuldades de sustentação de tronco, sugere-se o uso de cintas elásticas para
a manutenção da postura, o que favorece o apoio respiratório.
Em casos de dificuldades de sustentação de tronco, sugere-se o uso de cintas elásticas para
a manutenção da postura, o que favorece o apoio respiratório.
Órgãos
Fonoarticulatórios
Os pacientes com disartrofonia podem apresentar diminuição da amplitude dos movimentos
dos órgãos fonoarticulatórios, hipertonia ou hipotonia, incoordenação de movimentos ou
redução de sensibilidade.
Nesses casos, o trabalho fonoaudiológico visa adequar a força muscular, tornando a
estrutura mais flexível para se mobilizar e maximizar a extensão do movimento, coordenando
de forma que sua alternância seja suficiente também para fazê-la nas trocas articulatórias
durante a fala e aumentando a propriocepção intraoral.
Para tanto, podem ser realizados exercícios isotônicos, que são movimentos repetidos sem
aplicação de resistência e exercícios isométricos, que envolvem a contrarresistência ou a
sustentação do movimento.
De modo geral, os exercícios miofuncionais podem ser os mesmos realizados nas alterações
do sistema estomatognático em indivíduos sem doença neurológica. No entanto, para
pacientes com lesões que envolvem o lobo parietal, ou cerebelo, o aumento do input
sensorial é essencial para alcançar a meta terapêutica.
Outra consideração importante refere-se ao trabalho de coordenação, que precisa de
especial atenção no controle do ritmo em que os movimentos se alternam, para que este
seja transferido à emissão da fala.
Objetivos
 Adequar a força muscular e a extensão dos movimentos, quando possível; 
 Aumentar a sensibilidade intraoral; 
 Coordenar os movimentos
 Técnicas sugeridas
Massagens em região orofacial ocasionam o aumento do fluxo sanguíneo preparando a
musculatura para os exercícios de força. Sua utilização é importante nos casos em que o
distúrbio de força prejudica a articulação da fala.
Em casos de hipertonia, as massagens são realizadas lentamente, com pressão no sentido da
fibra muscular, visando ao seu alongamento e, na hipotonia, as massagens são realizadas de
forma rápida e vigorosa, com pressão no sentido da contração muscular.
Com relação ao tônus, mobilidade e coordenação de lábios, solicita-se que o paciente
execute protrusão e retração com os lábios abertos e fechados, e que faça também estalo de
lábios protruídos e estirados, de forma isolada e sustentada em casos de hipotonia, e com
pouca sustentação nos casos de rigidez. 
Para adequar o tônus, a mobilidade e a coordenação de língua, pede-se ao paciente que
realize protrusão, retração, estalo de língua e exercícios de contrarresistência.
Já para um trabalho específico de coordenação de língua, pode-se solicitar que o paciente
realize lateralização, rotação em vestíbulo, sucção de língua mantida em palato e mastigação
bilateral de garrote.
:Em princípio, os exercícios são realizados isoladamente para o mesmo grupo muscular e,
quando a coordenação já for suficiente, utilizam-se exercícios sequenciados, como:
• Estalo de lábios protruídos, seguido de estalo de lábios estirados; 
• Protrusão, retração e estalo de língua.
Com a melhora na execução de cada exercício aumenta-se gradativamente o número de
sequências e repetições, bem como o sentido dos exercícios com movimentos do plano
anterior para posterior, como estalo de lábios, estalo de língua, emissão de /KA/ e exercícios
do plano posterior para anterior, como inflar bochechas, estalar a língua e protruir os lábios.
Observações
É importante monitorar a execução do movimento adequado dos órgãos fonoarticulatórios
e, em alguns casos deve-se utilizar o auxílio digital, guias ou abaixadores de língua. 
Pode-se utilizar o espelho como um recurso para melhorar o monitoramento dos exercícios
realizados pelo paciente. 
No entanto, em razão da dificuldade de atenção dos pacientes neurológicos, frente à
apresentação de estímulos concomitantes, alguns deles podem desencadear uma resposta
ainda pior. Sendo assim, este recurso deve ser avaliado caso a caso.
Articulação
Os pacientes com disartrofonia apresentam diminuição da amplitude dos movimentos dos
órgãos fonoarticulatórios ou excesso de força no contato articulatório, gerando uma
imprecisão da fala na execução motora e comprometendo a inteligibilidade em diversos
níveis.
A alteração articulatória causada pela disartrofonia pode dar a impressão de falta de
vontade em se comunicar ou de falta de preocupação em ser compreendido. Nesses casos, o
paciente chega a ser julgado como uma pessoa com dificuldade de organização mental, o
que traz prejuízos em sua vida social. 
Para o processo terapêutico, é importante determinar o nível de alteração da inteligibilidade
da fala para o paciente, os familiares e o terapeuta, a fim de verificar qual o grau de
incômodo frente a alteração, para cada um deles. 
Uma grande alteração articulatória, caracterizada pelo paciente como leve, mostra uma falta
de percepção e pode determinar pouca adesão ao tratamento e baixa percepção diante das
mudanças. Em contrapartida, uma pequena alteração, interpretada como muito grave pelo
paciente, demonstra um grande impacto em sua vida. Desta forma, o paciente fará todo o
possível para melhorar e perceberá pequenas diferenças ocorridas durante o tratamento. 
O trabalho da articulação propriamente dito depende, em parte, das técnicas utilizadas nos
itens anteriores, bem como o ritmo colocado em todos os exercícios realizados. Assim, a
adequação da produção de alguns sons será mais facilmente conquistada. 
Objetivos
 Adequar a produção dos sons da fala, em situação dirigida e espontânea; 
 Aumentar a inteligibilidade, de modo a haver eficiência, ao menos no âmbito familiar.
Técnicas Sugeridas
O trabalho articulatório inicia-se com a emissão de fonemas isolados, mantendo o mesmo
traço de sonoridade, ponto e modo articulatório como, por exemplo, a emissão de /pa/, /pe/,
/pi/, /po/, /pu/.
Em seguida, a emissão com sequências que alternem o ponto articulatório, mantendo o
mesmo traço de sonoridade, como em /ba da gá/, /fa sa ∫á/.
Por fim, pode-se utilizar sequências que alternem traço de sonoridade, ponto e modo
articulatório em uma mesma emissão, como em /pa za ma/, /va sa λá/.
Essas sequências podem ser repetidas várias vezes controlando o ritmo de fala, como /pa ta
ka pa ta ka pa ta ka/ ou /ma na nha ma na nha ma na nha/ em uma mesma inspiração.
Feito o treino articulatório específico com cada fonema, utiliza-se a leitura de frases, textos,
músicas, poemas e trava-língua, sempre atentando ao ritmo de fala.
Nas disartrias hipocinéticas, cabe tentar aumentar o ritmo da sequência articulatória. Por
outro lado, nas hipercinéticas, é necessário fazer pausas de 1 ou 2 segundos antes da
emissão do próximo fonema. Para tanto, o terapeuta pode contar os números, usar um
metrônomo, bater palmas ou marcar o ritmo na mesa.
Como o paciente tende à movimentação acelerada, estas estratégias não devem ser feitas
por ele, sendo necessária ajuda de um familiar ou cuidador. 
Pacientes com quadros de hipotonia terão dificuldade para emitir sons com um contato
adequadodos articuladores e, a depender da doença de base, podem não conseguir
melhorar. Desta forma, tenta-se chegar ao mais próximo da funcionalidade. 
Qualidade Vocal
Em quadros neurológicos, a qualidade de voz pode ser modificada por alteração de fonte
(pulmões e pregas vocais) ou de filtro (estruturas que participam do trato vocal como a
faringe, o véu palatino, a cavidade oral). 
Considerando as possibilidades de interferência na qualidade vocal, as alterações de fonte
poderão ser compensadas com o trato vocal, gerando características de tensão e qualidade
vocal diplofônica, áspera ou rouca.
As vozes, comprimida e tensa-estrangulada, também representam tensão com alteração de
origem na fonte, porém com quadro advindo de uma manifestação espástica e não
compensatória. 
Existem alterações na fonte que levam a uma redução na coaptação glótica e em sua tensão,
ocasionando voz soprosa, astênica, crepitante ou bitonal, reduzindo a capacidade de
projeção vocal e redução da loudness.
Por outro lado, alterações no filtro interferem diretamente na qualidade vocal, por abafar os
formantes e não amplificá-los, como na voz pastosa ou hipernasal.
Ainda pela disfunção do filtro, a ressonância é um aspecto que pode estar bastante alterado,
apresentando foco nasal compensatório, ressonância laríngea ou até cul-de-sac, quando a
hipotonia de língua é muito acentuada
Além destas características, podem-se encontrar quebra de sonoridade, tremor vocal, voz
molhada, instabilidade de pitch e loudness, que se sobrepõem à emissão vocal.
O trabalho respiratório e a adequação do tônus muscular auxiliam em muito o trabalho
vocal, provendo subsídios para a emissão em seus parâmetros acústicos básicos. Nas
distonias, por exemplo, a musculatura cervical pode apresentar hipertonia e restringir a
elevação laríngea, reduzindo o campo dinâmico para agudos e graves.
Também pode apresentar espasmos de adução glótica, dando à voz uma qualidade
comprimida ou de abdução, que gera uma qualidade vocal tensa-estrangulada. Por outro
lado, a hipoadução pode ocorrer por uma incompetência no fechamento glótico, como a
paralisia de prega vocal, ou por alteração da capacidade vital que gera uma menor pressão
subglótica, causando astenia e loudness reduzida.
Analisar a presença exata de cada uma destas características é o que garante o sucesso do
tratamento, possibilitando ao profissional selecionar técnicas específicas de maneira precisa
para atingir o objetivo determinado.
Objetivos
 Adequar a qualidade vocal; 
 Estabilizar a produção fonatória; 
 Reduzir o esforço à fonação; 
 Adequar a loudness e o pitch; 
 Equilibrar o uso das caixas de ressonância.
Técnicas Sugeridas
Em casos de hipoadução glótica, o trabalho fonoaudiológico visa a aumentar a adução
das pregas vocais por meio de técnicas como: 
Vogais sustentadas com esforço fonatório ou vogais intermitentes com ataque vocal
brusco: /a a a / é é é / i i i / ó ó ó / u u u/
Manipulação digital da cartilagem tireoide em casos de paralisia de prega vocal, para
aproximação manual da prega paralisada; 
Mudança de postura com cabeça virada para o lado lesado, quando há diagnóstico de
paralisia da prega vocal, como forma de compensação. Caso exista a possibilidade de
retorno da movimentação, durante o exercício, vira-se a cabeça para o lado sadio,
forçando a movimentação da prega lesada. Já em casos de desnível das pregas vocais,
inclina-se a cabeça para o lado sadio para tentar a compensação; 
Deglutição incompleta sonorizada, que apresenta um alto nível de dificuldade em sua
realização para os pacientes com distúrbios neurológicos; 
Técnicas de firmeza glótica como o finger kazoo (Behlau, 2002); 
Sons fricativos surdos com passagem para sonoros na mesma inspiração, para adequar o
ataque vocal.
O empuxe pode ser utilizado para aumentar a coaptação glótica, mas deve ser muito bem
indicado, pois, em doenças neuromusculares, como a miastenia grave, por exemplo, a fadiga
muscular será tão intensa com o uso dessa técnica, que poderá ocasionar uma sobrecarga
do músculo cardíaco e levar a uma parada cardiorrespiratória.
O empuxe pode ser contra a parede, porém é contraindicado para pacientes neurológicos
com alterações motoras; puxar as mãos “em gancho” ou puxar a cadeira são atividades
difíceis para o paciente com hipotonia muscular ou rigidez, como na doença de Parkinson.
Então, é sugerido que o paciente faça contrarresistência no braço do terapeuta ou puxe sua
mão como na técnica de “braço de ferro”. Assim, o movimento é quase reativo, sem que haja
interferência dos aspectos motores, que podem ser limitados.
À medida que o terapeuta opta pelo uso do empuxe e percebe emissão audível, devem-se
utilizar a emissão de vogais e fala encadeada com esforço vocal, sem empuxe.
sopro curto e forte;
vocal fry; 
sopro contínuo;
emissão de fonemas fricativos surdos e sonoros. 
Para vozes com astenia severa, baixa intensidade e suporte respiratório ineficaz, é possível o
uso de amplificadores sonoros.
Muitos pacientes apresentam qualidade vocal hipernasal por incompetência no fechamento
do véu palatino ou mesmo por paralisia ou paresias. Para esta alteração, especificamente,
pode- se seguir um nível hierárquico de exercícios, buscando inicialmente melhorar a
movimentação e, em seguida, a sustentação do véu palatino. Nesses casos, são propostos.
Nos casos de hipernasalidade severa por paralisia do véu palatino com comprometimento da
inteligibilidade da fala, são utilizadas próteses intraorais elevadoras de palato e técnica de
fluxo aéreo bucal. Esta consiste na emissão suave dos sons, direcionando-os para a cavidade
oral e reduzindo o escape nasal, inicialmente com fricativos e plosivos surdos, depois
sonoros e, por fim, sílabas, palavras, frases, leitura de textos e conversa espontânea. 
Nos casos de hiperadução glótica, o principal objetivo é reduzir o excesso de tensão nas
pregas vocais, podendo ser utilizadas técnicas como:
• relaxamento da musculatura extrínseca da laringe; 
• método mastigatório sonorizado ou não, que aumenta a flexibilidade articulatória, amplia o
uso das estruturas da cavidade oral e ressonantal; 
• técnica do bocejo-suspiro; 
• voz salmodiada, que também oferece feedback ao paciente e terapeuta sobre a melhora da
coordenação pneumofonoarticulatória. 
Havendo constrição das estruturas supraglóticas durante a fonação, que altere o equilíbrio
das caixas de ressonância, é necessário utilizar técnicas para o afastamento das estruturas
supraglóticas, como:
• fonação inspiratória com consequente acionamento das pregas vocais verdadeiras; 
• técnica do site specific natural isotopic fractionation (SNIF), que consiste em inspirações
sequenciadas que simulam o choro, afastando a banda ventricular.
Em casos de distonias laríngeas, podem-se utilizar: 
• sons hiperagudos a fim de diminuir o contato entre as pregas vocais que levam ao espasmo
glótico e, paulatinamente, adequar o pitch do paciente o quanto possível, até que ele emita
um som sem entrar na contração excessiva ou desencadear espasmo; 
• voz salmodiada, com números, meses ou dias da semana.
Para os casos de hipertonia da musculatura extrínseca da laringe, são indicados: 
• relaxamento cervical e da cintura escapular; 
• massagens digitais nas regiões afetadas e na região da laringe; 
• rotação de língua em vestíbulo oral; 
• vibração sonorizada de lábios ou língua; 
• técnica do /b/ prolongado; 
• sons nasais.
Prosódia
A prosódia pode ser definida como a melodia que acompanha o discurso. O tom, a
intensidade, o ritmo de fala, a modulação de pitch e loudness são as propriedades
prosódicas.
Alterações neste aspecto podem causar prejuízos na comunicação oral, com expressão de
significados inadequados na emissão de uma frase, fala monótona, campo dinâmico restrito
para graves ou agudos, entonação e ritmo desagradáveis ou não condizentes com a situação
expressa.
Portanto, a estruturação da prosódia como um todo é importante para que a fala seja
refinada e garanta uma comunicação eficiente e agradável dentrode suas variâncias. 
Para a reabilitação fonoaudiológica da prosódia, é importante trabalhar os aspectos de
comunicação do paciente que estão prejudicados. Para tanto, deve-se enfatizar o controle
preciso da entonação, a variação da frequência fundamental e da tessitura vocal, a
adequação da estabilidade fonatória, o controle do ritmo de fala e da extensão frasal.
 Objetivos
 Aumentar o campo dinâmico; 
 Adequar a entonação em frases; 
 Adequar o ritmo de fala; Estabilizar pitch e loudness; 
 Promover a variação da frequência fundamental
Técnicas Sugeridas
Para a reabilitação da prosódia, é sugerido exercícios que incluem ritmo com mudança das
pausas e acentuação, mudanças de tom, intensidade e tempo de articulação, e exercícios de
entonação para adequar a variação da frequência fundamental.
Para a reabilitação da prosódia, é sugerido exercícios que incluem ritmo com mudança das
pausas e acentuação, mudanças de tom, intensidade e tempo de articulação, e exercícios de
entonação para adequar a variação da frequência fundamental.
Em casos de modulação vocal restrita por rigidez da musculatura extrínseca da laringe, como
nas doenças que envolvem os núcleos da base, em princípio devem-se usar técnicas de
relaxamento global, cervical e de cintura escapular.
Pacientes com muita dificuldade em realizar sons hiperagudos e que apresentam redução da
elevação laríngea podem melhorar esses aspectos com o uso de melodias. Esta é uma
técnica agradável e estimulante que também faz uso do suporte respiratório, adução e
resistência glótica, bem como auxilia a adequação da coordenação pneumofonarticulatória.
Para melhorar a velocidade de fala, pode-se utilizar o feedback auditivo atrasado (delayed
auditory feedback). Isto pode ser feito com o uso de softwares que atrasam o tempo de
escuta da própria fala em milisegundos, controlados pelo terapeuta.
Na ausência deste recurso, o paciente e o terapeuta poderão ler um texto ao mesmo tempo,
em voz alta. O paciente deverá prestar atenção apenas à leitura do terapeuta, que irá ler com
uma velocidade adequada e diferente da velocidade empregada pelo paciente.
Com relação à intensidade vocal, solicita-se ao paciente que emita sons fracos e fortes em
uma sequência articulatória, podendo ser associada a uma melodia, como por exemplo: /a a
a a ASA/, /e e e e ELA/, /i i i i ILHA/ /o o o o OLHO/ /u u u u UNHA/, sendo as palavras em letra
maiúscula realizadas com aumento da loudness. O sons fricativos sonoros e contínuos
podem ser emitidos com início em tom habitual, aumentando suavemente a loudness na
mesma emissão /zzZZZ/. 
Outro recurso é a propriocepção por meio da gravação da voz do paciente, que deve
constantemente se ouvir e observar este aspecto. Cabe dizer aqui que técnicas de feedback
com o paciente ouvindo a própria emissão podem ser negativas em casos de depressão e
doenças rapidamente progressivas, pois o paciente pode não perceber melhora importante
ou satisfatória.
Método Lee Silverman
O Método Lee Silverman foi desenvolvido em 1987 por Ramig et al, o qual foi elaborado
tratamento da voz de indivíduos com doença de Parkinson idiopática, e leva o nome da
primeira paciente que recebeu esse tratamento – Lee Silverman.
O PRINCÍPIO BÁSICO dessa abordagem é o uso de esforço fonatório para aumentar a
loudness vocal. Esse método é registrado e só pode ser utilizado por fonoaudiólogos
treinados e com habilitação internacional fornecida pelo Ellis Neurological Voice Treatment
Foudantion.
Hoje esse método é utilizado para tratar outras doenças neurológicas que causam
distúrbios vocais de hipoadução glótica. Além disso, a literatura mostra uma melhora não
somente na qualidade da voz do indivíduo, mas também nos aspectos articulatórios e de
capacidade de utilização da respiração, sobretudo na intensidade vocal, favorecendo, então,
a qualidade da comunicação oral e adequando a voz às necessidades pessoais e sociais dos
indivíduos.
O metodo Lee Silverman é centrado no controle da coaptação glótica. Os objetivos
principais do método são:
 Aumentar a intensidade e reduzir a soprosidade por meio de uma melhor adução das
pregs vocais; 
 Melhorar a inflexão atraves do aumento da atividade do músculo cricotireóideo; 
 Melhorar a qualidade vocal por meio de uma maior estabilidade de vibração das pregas
vocais. 
Como o foco da terapia é aumentar a intensidade, os pacientes são orientados e treinados a
utilizar uma voz forte, lembrando sempre da frase “Fale forte, pense forte!”. 
Neste método, a terapia é intensiva (quatro sessões semanais, durante 4 semanas) para que
o paciente se habitue à nova intensidade de voz e, para que o enfoque na fonação favoreça a
melhora da articulação e projeção vocal.
Os exercicios utilizados em todas as sessões têm o objetivo de: 
 Aumentar o TMF, associado à estabilidade na qualidade vocal; 
 Utilizar a fonação com variação de frequencia, expandindo-se a extensão vocal; 
 Aumentar o esforço fonatorio em frases selecionadas e durante a conversação.
A terapia tambem tem como objetivo calibrar a intensidade adequada de voz que o paciente
esta utilizando, pois, muitas vezes, em razão de uma limitação no controle sensorial, os
pacientes têm a sensação de que estão falando forte demais, quando na verdade estão
dentro dos padrões esperados. 
A mudança na intensidade produz um impacto global na comunicação oral, com melhorias
induzidas secundariamente na coordenação pneumofônica, na articulação dos sons da fala e
na inteligibilidade da fala, o que é facilmente constatado por análise acústica da emissão