Diarreia Crônica - parte 2

Prévia do material em texto

Tutoria S8 - caso 5
Diarreia crônica
Objetivos de aprendizagem
1. Rever enteropatia perdedora de proteínas: etiologia, manifestações clínicas, quando
suspeitar, como diagnosticar e tratamento.
2. Rever causas e tratamento de hipocalemia.
3. Estudar as seguintes drogas: ceftriaxona, fluconazol e bactrim.
4. Breve apresentação didática.
Enteropatia perdedora de proteínas
Definição
● As gastroenteropatias perdedoras de proteínas são caracterizadas por uma perda
excessiva de proteínas séricas para o trato gastrointestinal
● Podem resultar em hipoproteinemia, edema e, em alguns casos, derrames pleurais e
pericárdicos
● Diagnóstico de exclusão → considerar em pacientes com hipoproteinemia nos quais
outras causas (desnutrição, proteinúria intensa e hepatopatia) foram excluídas
Patogênese
● Perdas no trato gastrointestinal > capacidade de produção do fígado
● Essas perdas ocorrem por:
1. Exsudação inflamatória:
■ Erosiva
■ A lesão da mucosa resulta na exsudação de fluidos ricos em proteínas através do
epitélio erodido
■ Quanto maior o envolvimento da mucosa, maior a gravidade da perda de proteína
2. Aumento da permeabilidade da mucosa:
■ Não erosiva
■ A integridade alterada da mucosa do TGI resulta em vazamento de proteínas para
o lúmen
1
■ Possui causas causas inflamatórias, infiltrativas e genéticas
3. Perda intestinal de fluido linfático:
■ Não erosiva
■ Decorre do aumento da pressão linfática
■ Pode ser causado por obstrução linfática, anormalidades congênitas do sistema
linfático ou distúrbios do aumento da pressão venosa central (Ex.: ICC ou
pericardite constritiva)
● As proteínas séricas mais afetadas por esse equilíbrio interrompido são aquelas com
meias-vidas mais longas (albumina, IgA, IgG, IgM, ceruloplasmina e fibrinogênio)
● Pode ocorrer perda de elementos ligados a proteínas → ferro, lipídios e oligoelementos
● Não afeta significativamente as concentrações séricas de proteínas com uma taxa de
renovação rápida (por exemplo, transtirretina, insulina, IgE)
Etiologias
● Exsudato inflamatório decorrente de erosões ou ulcerações:
Doença inflamatória intestinal Outras causas
Doença de Crohn Colite pseudomembranosa
Retocolite Ulcerativa Gastrite erosiva e múltiplas úlceras gástricas
Malignidade gastrointestinal Enteropatia por AINEs
Câncer gástrico Pós-quimioterapia
Linfoma Polipose Cap
Sarcoma de Kaposi Doença do enxerto contra hospedeiro
● Aumento da permeabilidade da mucosa sem erosões ou ulcerações:
Infecções Outras causas
Supercrescimento bacteriano Doença Celíaca1
Infecção viral Espru tropical1
Infecções parasitárias Gastrite hipertrófica gigante (Doença de Ménétrier)2
Doença de Whipple Gastrite linfocítica
Doenças reumáticas Gastrite hipertrófica secretória
LES Amiloidose3
Artrite reumatoide Gastroenteropatia alérgica
Doença mista do tecido conjuntivo Gastroenterite eosinofílica
2
Vasculite intestinal Colite colagenosa
● Perda intestinal de fluido linfático por obstrução linfática:
Linfangiectasia intestinal (primária ou secundária) Fibrose retroperitoneal
Insuficiência cardíaca direita Trombose venosa mesentérica
Linfonodomegalia retroperitoneal (quimioterapia,
infecções)
Cirrose/hipertensão porta ou obstrução de veia
hepática
Esclerose mesentérica Doença de Crohn
Fístula entérico linfática Doença de Whipple (diagnóstico do caso)
Tuberculose ou sarcoidose mesentérica Obstrução do ducto torácico
Ob�.: Pacientes com obstrução linfática, a perda de linfócitos no intestino pode, em alguns
casos, produzir linfocitopenia significativa com alterações detectáveis na imunidade
celular (o paciente do caso tinha sintomas de imunodeficiência!)
Manifestações clínicas
● Variam de acordo com a etiologia subjacente
● Decorre da hipoproteinemia
● Incluem:
○ Edema periférico
○ Derrame pleural (dispneia
progressiva)
○ Derrame pericárdico
○ Ascite (distensão abdominal
indolor)
○ Sepse (hipogamaglobulinemia e
linfocitopenia crônica)
○ Sintomas gastrointestinais
(diarreia, esteatorreia, dor
abdominal, inchaço ou flatulência)
○ Quilotórax (se malformação
linfática)
○ Déficit de crescimento (em
crianças)
Diagnóstico
● Deve-se suspeitar de gastroenteropatia perdedora de proteína em pacientes com
edema e hipoalbuminemia nos quais não há outra causa aparente de perda de
proteína
● Principais achados laboratoriais:
○ Hipoalbuminemia (sem proteinúria, desordem na síntese proteica ou desnutrição)
3
○ Redução de:
■ Gamaglobulinas (IgA, IgG,
IgM)
■ Fibrinogênio
■ Colesterol
■ Transferrina
■ Ceruloplasmina
■ Zinco, cobre e ferro (ligam-se
à albumina e à
ceruloplasmina)
■ Vitaminas lipossolúveis (K, E,
D, A)
● Diagnóstico de gastroenteropatia com perda de proteína: aumento na depuração de
alfa-1 antitripsina
○ Requer uma amostra de fezes de 24 horas e uma amostra de soro
○ Depuração de alfa 1-antitripsina =
(volume fecal) x (alfa 1-antitripsina fecal)/ (alfa-1 antitripsina sérica)
○ Teste positivo quando:
■ Pacientes sem diarreia: > 27 mL/dia
■ Pacientes com diarreia: > 56 mL/dia
○ Se teste negativo, com alta suspeição clínica:
■ Realizar o teste de depuração de alfa-1-antitripsina enquanto o paciente
estiver sob supressão ácida (ex.: omeprazol 40 mg, 1 vez ao dia)
Ob�.: A alfa-1 antitripsina é uma glicoproteína sintetizada no fígado e é o principal
componente das alfa-1 globulinas. É excretada via fecal. A depuração elevada de
alfa-1-antitripsina sugere aumento da perda de proteína enteral
○ Outros exames:
■ Depuração de macromoléculas radiomarcadas (albumina marcada com 51Cr,
transferrina marcada com 99mTc): não é rotineiramente realizada, pois a
depuração de alfa-1 antitripsina é menos cara e menos complicada de realizar
■ Concentração fecal randômica de alfa 1-antitripsina: não é um teste confiável
(correlação pobre)
Investigação Etiológica
● Avaliação clínica:
○ Duração dos sintomas
○ Presença de sintomas associados (ex.: insuficiência cardíaca ou derrame pleural)
○ Fatores de risco para gastroenteropatia com perda de proteína:
■ História de viagens recentes para áreas endêmicas de infecções parasitárias
■ Uso recente de antibióticos que podem predispor a uma infecção por C. difficile
■ Quimioterapia
4
■ Exposição a AINEs
○ História prévia:
■ Doença inflamatória intestinal
■ Doença reumática (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico)
■ Malignidade gastrointestinal
■ Doença cardíaca
○ Procurar achados do exame físico sugestivos da etiologia subjacente (ex.: pressão
venosa jugular elevada em um paciente com insuficiência cardíaca direita)
● Exames laboratoriais:
○ Hemograma completo com
diferencial
○ Eletrólitos
○ TGO, TGP
○ TSH, T4 L
○ PCR, VHS
○ Anti-HIV 1 e 2
○ Ferro sérico, ferritina, índice de
saturação da transferrina
○ Sorologias celíacas
(Anti-tranglutaminase IgA,
anti-gliadina IgG, IgA total)
○ Albumina sérica
○ Retinol sérico, 25-hidroxivitamina
D, alfa-tocoferol e TAP (detectar
deficiências de vitaminas
lipossolúveis)
○ Parasitológico de fezes
○ Pesquisa de toxinas A e B
○ Teste de antígeno de fezes de
Giardia (sobretudo se viagens
recentes para áreas endêmicas
○ Pesquisa de cristais de
Charcot-Leyden (se houver
eosinofilia periférica)
● TC ou RNM de abdome:
○ Exames contrastados podem demonstrar úlceras e anormalidades da mucosa
○ Podem detectar distúrbios que podem levar à obstrução linfática (ex.: fibrose
retroperitoneal, doenças pancreáticas, malignidades)
● Endoscopia digestiva alta e colonoscopia:
○ Podem ajudar a detectar inflamação da mucosa, ulceração, doença neoplásica ou
outras anormalidades
○ Permitem a realização de biópsia
● Videocápsula endoscópica:
○ Útil na avaliação de gastroenteropatia com perda de proteínas para identificar a
presença de linfangietases intestinais
● Laparotomia exploratória:
○ Quando o diagnóstico permanece incerto, a laparotomia exploratória para excluir a
possibilidade de malignidade oculta
● Linfangiografia:
5
○ Pode ser considerada para pacientes selecionados, mas esse teste raramente é
realizado
● Testes adicionais:
○ Guiados pelos sinaise sintomas e resultados de avaliações anteriores
○ Autoanticorpos - FAN, Fator Reumatoide (suspeita de doença reumatológica)
○ Radiografia de tórax (pode revelar doença granulomatosa ou cardiomegalia)
○ ECG e ecocardiograma (suspeita de envolvimento cardíaco)
Abordagem ao paciente com enteropatia perdedora de proteínas
Tratamento
● Terapia dietética:
○ Baixo teor de gordura (↓ fluxo linfático)
○ Alto teor proteína e triglicerídeos de cadeia média
○ Suplementação de vitaminas lipossolúveis
○ Suplementação adicional de ferro, zinco e cobre, se necessário
● Octreotida:
○ Pode diminuir a secreção de fluidos e a exsudação de proteínas do intestino
○ Utilização controversa
6
● Tratamento da doença de base:
○ Doença inflamatória intestinal → imunossupressão ou cirurgia (se refratariedade)
○ Doença de Ménétrier → a gastrectomia reverte a perda proteica (evidência de uma
infecção por Hp deve ser procurada e tratada antes)
○ Supercrescimento bacteriano, doença de Whipple, colite infecciosa → terapia
antibiótica apropriada
○ Colite ulcerativa e a colite colagenosa → imunomoduladores de longo prazo ou
cirurgia, e as colites infecciosas
○ Se diagnóstico de malignidade → terapia específica para o câncer
○ Doenças cardíacas (ex.: insuficiência cardíaca, pericardite constritiva) → manejo da
condição cardíaca subjacente
● Tratamento de suporte:
○ Diuréticos → podem reduzir o edema (não são indicados de rotina, pois o edema é
causado pela diminuição da pressão oncótica)
○ Meias compressivas → pacientes com linfedema
○ Cuidados com a pele → evitar celulite
Hipocalemia
Definição
● A hipocalemia é definida pela concentração sérica de potássio menor que 3,5 mEq/L
● Asmanifestações clínicas só ocorrem em níveis séricos mais reduzidos (< 2,5 mEq/L)
● Estratifica-se conforme as concentrações:
○ Leve: 3,1-3,5 mEq/L
○ Moderada: 2,5-3,0 mEq/L
○ Grave: < 2,5 mEq/L
Etiologias
● Causas mais comuns: vômitos, diarreia e uso de diuréticos
Principais mecanismos e causas de hipocalemia
Mecanismos Observações Causas
Ingesta reduzida A ingestão normal de potássio
é entre 40-120 mEq/dia
Uma vez que o rim é capaz de reduzir a excreção na
presença de depleção de potássio, a baixa ingesta
raramente causa hipocalemia
Influxo celular de
potássio
O potássio corporal é
predominantemente
intracelular.
↑ insulina
↑ Atividade beta-adrenérgica (IAM, abstinência
7
Maior atividade desta ou
alterações em outras vias
transportadoras podem levar a
hipocalemia pelo influxo celular
de potássio
alcoólica, ß2-agonistas, descongestionantes nasais)
↑ pH extracelular (alcaloses respiratória ou metabólica)
Paralisia periódica hipocalêmica (hereditária
autossômica dominante ou adquirida – hipertireoidismo)
↑ Hematopoiese (reposição terapêutica de B12 ou folato)
Hipotermia (acidental ou induzida)
Delirium tremens
Perdas
gastrointestinais
TGI alto: alcalose metabólica Vômitos, drenagem nasogástrica
TGI baixo: acidose metabólica
hiperclorêmica
Diarreias prolongadas
Preparo para colonoscopia
Pseudo-obstrução colônica
Enteropatia perdedora de proteínas
Perdas urinárias de
potássio
Excesso de mineralocorticoide
(frequentemente aldosterona)
↑ fluxo tubular distal de sódio e
água → ↑ secreção de potássio
Diuréticos (acetazolamida, tiazídicos e de alça;
dose-dependente)
↑ atividade mineralocorticoide (hiperaldosteronismo
primário, hipertensão renovascular)
Excreção de ânions não reabsorvidos (HCO3–,
ß-hidroxibutirato)
ATR I (distal) e II (proximal)
Hipomagnesemia
Tubulopatias genéticas (síndromes de Bartter e
Gitelman)
● Outras causas:
○ Diabetes descontrolado: a diurese osmótica determina aumento das perdas de
potássio
○ Depleção de magnésio: A depleção de magnésio reduz a concentração intracelular de
K+ e intensifica a perda renal
○ Leucemias
Tratamento
● Tratar a causa básica para interromper a perda de potássio
● Considerar reduzir a dose ou suspender a diureticoterapia
● Aumentar a ingestão dietética de potássio pode ser suficiente em pacientes
assintomáticos sem doenças cardíacas crônicas com [K+] 3-3,5 mEq/L. São exemplos
de alimentos ricos em potássio:
○ > 1.000 mg (25 mEq)/100 g: figo, melado de cana e algas marinhas
○ > 500 mg (12,5 mEq)/100 g: frutas secas, nozes, abacate e germe de trigo
○ > 250 mg (6,25 mEq)/100 g: vegetais (espinafre, tomate, brócolis, abóbora, beterraba,
cenoura, couve-flor, batata), frutas (banana, melão, kiwi, laranja, manga) e carnes
8
● Repor o déficit de magnésio
○ Mg < 1 mg/dL – repor 4-8 g em 12-24 horas
○ Mg 1-1,5 mg/dL – repor 2-4 g em 4-12 horas
○ Mg 1,6-1,9 mg/dL – repor 1-2 g em 1-2 horas
● Reposição oral:
○ Considerar se [K+] < 3,5 mEq/L mesmo no paciente assintomático
○ Pode-se indicar se [K+] < 4,0 mEq/L em pacientes com ICC, HAS ou arritmias
○ Cloreto de potássio é a forma mais efetiva de reposição de perdas agudas
○ 40-100 mEq/dia, VO divididas em 2-4 tomadas é usualmente adequado
○ Prescrever doses moderadas por dias a semanas para completa reposição
● Reposição endovenosa:
○ Indicada se [K+] < 3,0 mEq/L, sintomática ou para pacientes com TGI disfuncionante
○ Dose inicial de 20-80 mEq em SF, dependendo da gravidade da hipocalemia
○ Redução ao menos de 50% na dose se disfunção renal
○ Infusão de 10-20 mEq/hora
○ Infusões > 10 mEq/hora podem requerer acesso venoso central
○ Concentração máxima de 80 mEq/L em veia periférica
● Recomenda-se monitorização cardíaca contínua caso reposição parenteral
● Monitorizar níveis séricos de K+ a cada 1-6 horas
Principais formulações disponíveis para reposição de potássio
Produto Apresentação Via de administração Observações
Cloreto de potássio 10% 1 ampola (10 mL) = 13,4
mEq
Endovenosa Indicado se K+ < 3,0
mEq/L, sintomático ou TGI
não funcionante
Cloreto de potássio
19,1%
1 ampola (10 mL) = 25
mEq
Endovenosa
Cloreto de potássio 6%
(xarope)
15 mL = 12 mEq Oral/enteral Mais barato porém pouco
tolerado por sabor
desagradável
Cloreto de potássio
cápsula 600 mg
8 mEq/cápsula Oral
Sulfato de magnésio 10% 1 ampola (10 mL) = 1 g
de Mg
Endovenosa
Sulfato de magnésio
20%
1 ampola (10 mL) = 2 g
de Mg
Endovenosa
9
Revisão
Ceftriaxona
● Classe: cefalosporina de 3a geração
● Mecanismo de ação:
○ Inibe a síntese da parede celular bacteriana, ligando-se a uma ou mais das proteínas
de ligação à penicilina (PBPs) → inibe a transpeptidação da síntese de peptidoglicano →
inibe a síntese da parede celular
● Apresentação:
○ Pó para solução EV:
■ 500 mg + ampola diluente com 5 mL
■ 1000 mg + ampola diluente com 10 mL
○ Pó para solução IM:
■ 500 mg + ampola diluente (lidocaína a 1%) com 2 mL
■ 1000 mg + ampola diluente (lidocaína a 1%) com 3,5 mL
● Uso clínico:
○ Abscesso peritonsilar
○ Pneumonia comunitária
○ Pneumonia hospitalar
○ Otite média aguda
○ Doença de Lyme
○ Artrite séptica
○ Infecção em prótese ortopédica
○ Meningite
○ Aborto séptico
○ Sepse em crianças
○ Prostatite bacterina
○ Uretrite
○ Pielonefrite aguda
○ Gonorreia
● Posologia:
○ Dose usual: 1-2 g EV/IM, 1 x/ dia
○ Dose máxima: 4 g/dia
● Modo de uso:
○ EV direta durante 2-4 minutos, Infusão EV durante 30 min, IM (profundamente em
região glútea)
● Diluição:
○ Infusão EV contínua: 20 mL (2g) + 40 mL de SF 0,9% (ou SG 10%, SG 5%)
● Eliminação:
○ É excretada por meio da bile pelas fezes (empregada em pacientes com insuficiência
renal)
● Uso na gravidez:
○ Categoria B: Uso com cautela
10
○ Atravessa barreira placentária
● Uso na lactação:
○ Muito baixo risco: uso liberado na lactação
● Efeitos adversos:
○ Hipersensibilidade, anemia hemolítica, colite pseudomembranosa, pancreatite (raro)
● Contraindicações:
○ Hipersensibilidade a cefalosporinas e a penicilinas, neonatos prematuros,
recém-nascidos com icterícia
Fluconazol
● Classe: antifúngico derivado triazólico
● Mecanismo de ação:
○ Inibição da síntese fúngica de esteroides (perda de ergosterol na membrana celular)
○ Age inibindo a desmetilação de 14-alfa-lanosterol mediada por citocromo P-450, um
passo essencial na biossíntese de ergosterol em fungos
● Apresentação:
○ Cápsula:■ 100 mg
■ 150 mg
○ Solução injetável:
■ 2 mg/mL: frasco com 100 mL
● Uso clínico:
○ Criptococose, coccidioidomicose
○ Candidíase vaginal, candidíase orofaríngea, esofagiana e sistêmica
○ Prevenção de doenças fúngicas em pacientes com doenças malignas e que estão
predispostos a tais infecções devido à quimioterapia citotóxica ou radioterapia
● Posologia:
○ Dose usual: 200-400 mg VO/EV em dose única diária
○ Esofagite, infecções broncopulmonares não invasivas, candidíase mucocutânea e
candidúria: 50-100 mg VO/EV 1x/dia, por 14-30 dias
○ Balanite por candida, dermatomicoses, Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea cruris,
infecções por Candida, Tinea pedis: 150 mg VO em dose única 1 x/semana
● Modo de uso:
○ Infusão EV (velocidade de infusão < 10 mL/min)
○ VO
● Eliminação:
○ A principal via de excreção é a renal (80%)
● Uso na gravidez:
11
○ Categoria C: Uso com risco
● Uso na lactação:
○ É encontrado no leite materno em concentrações semelhantes às do plasma - seu uso
em mulheres lactantes não é recomendado
● Efeitos adversos:
○ Hipersensibilidade
● Contraindicações:
○ Hipersensibilidade
○ Coadministração com terfenadina, cisaprida, astemizol, eritromicina, pimozida e
quinidina (prolongam o intervalo QT e que são metabolizados através das enzimas da
CYP3A4)
Bactrim
● Classe: antimicrobiano antifolato
● Mecanismo de ação:
○ Sulfametoxazol: interfere na síntese de ácido fólico bacteriano, através da inibição
de ácido di-hidrofólico a partir do ácido paraminobenzóico
○ Trimetoprima: inibe a redução do ácido di-hidrfólico a tetra-hidrofolato, resultando na
inibição sequencial de enzimas da via do ácido fólico
● Apresentação:
○ Comprimido:
■ Sulfametoxazol 400 mg + trimetoprima 80 mg
■ Sulfametoxazool 800 mg + trimetoprima 160 mg
○ Suspensão oral:
■ Sulfametoxazol 40mg/mL + trimetoprima 8mg/mL
■ Sulfametoxazol 80mg/mL + trimetoprima 16 mg/mL
○ Solução injetável:
■ Sulfametoxazol 80 mg/mL + trimetoprima 16 mg/mL
● Uso clínico:
○ Bacteriúria assintomática
○ Cistite
○ Prostatite bacteriana
○ Coqueluche
○ Exacerbação aguda da fibrose
cística
○ Gastroenterite
○ Furúnculo e carbúnculo
● Posologia:
○ Uso oral:
■ Dose usual: 800mg + 160 mg VO de 12 em 12 hors
■ Dose máxima: 1200 mg + 240 mg VO de 12 em 12 horas
○ Uso endovenoso:
12
■ Dose usual: 10-15 mL EV 2x/dia por 3-5 dias
■ Modo de uso: infusão EV em 30-60 minutos
■ Diluição: 10 mL + 250 mL de SF 0,9%, SG 10% ou Ringer Lactato
● Uso na gravidez:
○ Categoria C: Uso com risco
● Uso na lactação:
○ Não deve ser utilizado durante a amamentação (excreção da droga pelo leite materno)
● Efeitos adversos:
○ Os mais comuns são náuseas, vômitos, aumento de transaminases, ureia e creatinina,
reações de hipersensibilidade (ex.: urticária), convulsões, infecções fúngicas etc.
● Contraindicações:
○ Hepatopatias e nefropatias graves, hipersensibilidade prévia, pacientes em uso de
dofetilida
13