Transtornos de personalidade

Prévia do material em texto

Transtornos de personalidade
Definição e Epidemiologia
Definição
● Os transtornos da personalidade (TPs) constituem um conjunto de condições
psiquiátricas com quadro clínico bastante variado, tendo em comum a longa
duração e certa estabilidade ao longo da vida.1
● Todos os transtornos de personalidade são caracterizados por dificuldade com
a identidade própria, relacionamentos interpessoais e problemas em vários
ambientes sociais.1
Personalidade
- Origem: do grego persona, máscara utilizada pelos atores no teatro grego
clássico para identificar o personagem.1
- Conceito: Característica que pode ser compartilhada entre indivíduos, mas cujo
conjunto é distintivo, determinando a forma única como cada indivíduo
responde e interage com outros indivíduos e o ambiente.1
x
Transtorno de personalidade
- Padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo; 2
- Inflexível; 2
- Começa na adolescência ou início da idade adulta; 2
- Estável ao longo do tempo; 2
- Leva a sofrimento ou prejuízo; 2
- Afeta pelos menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade,
funcionamento interpessoal, controle de impulsos.2
Quando os traços de personalidade são rígidos e mal-adaptativos e produzem
prejuízo funcional, ou sofrimento subjetivo, é possível diagnosticar um
transtorno da personalidade.
● Propensão muito maior a recusar auxílio psiquiátrico e a negar seus
problemas.3
Medicina 7ºsemestre
● Os sintomas de transtorno da personalidade são egossintônicos (i.e., aceitáveis
ao ego, em contraste com egodistônicos) e aloplásticos (i.e., adaptam-se ao
tentar alterar o ambiente externo em vez de a si mesmos).3
● O comportamento mal-adaptativo de pessoas com transtornos da personalidade
não lhes causa ansiedade.3
Obs.: Existem critérios do DSM-5 para diagnóstico de transtorno da
personalidade (em geral, sem uma classificação específica).
(Quadro extraído da referência 2)
Visão geral
● Transtorno da personalidade paranoide: é um padrão de desconfiança e de
suspeita tamanhas que as motivações dos outros são interpretadas como
malévolas. 2
● Transtorno da personalidade esquizoide: é um padrão de distanciamento
das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional.2
● Transtorno da personalidade esquizotípica: é um padrão de desconforto
agudo nas relações íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e
excentricidades do comportamento.2
● Transtorno da personalidade antissocial: é um padrão de desrespeito e
violação dos direitos dos outros.2
● Transtorno da personalidade borderline: é um padrão de instabilidade nas
relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade
acentuada.2
2
Medicina 7ºsemestre
● Transtorno da personalidade histriônica: é um padrão de emocionalidade e
busca de atenção em excesso.2
● Transtorno da personalidade narcisista: é um padrão de grandiosidade,
necessidade de admiração e falta de empatia.2
● Transtorno da personalidade evitativa: é um padrão de inibição social,
sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa.2
● Transtorno da personalidade dependente: é um padrão de comportamento
submisso e apegado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.2
● Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva: é um padrão de
preocupação com ordem, perfeccionismo e controle.2
● Mudança de personalidade devido a outra condição médica: é uma
perturbação persistente da personalidade entendida como decorrente dos
efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica (p. ex., lesão no lobo
frontal).2
● Outro transtorno da personalidade especificado e transtorno da
personalidade não especificado: uo atende aos critérios gerais para um
transtorno da personalidade, mas os critérios para qualquer um desses
transtornos específicos não são preenchidos, ele tenha um transtorno da
personalidade que não faz parte da classificação do DSM-5 (p. ex., transtorno da
personalidade passivo-agressiva).2
Epidemiologia
● A prevalência de TPs, conforme metanálise recente, atinge 7 a 13% da
população geral
● 30 – 50% dos pacientes psiquiátricos ambulatoriais.3
● 50% dos pacientes psiquiátricos internados.3
(Tabela extraída da referência 2)
3
Medicina 7ºsemestre
● É um fator predisponente para outros transtornos psiquiátricos (p. ex., uso de
substância, suicídio, transtornos afetivos, do controle de impulsos, alimentares e
de ansiedade)3
● Aumento da incapacitação pessoal, a morbidade e a mortalidade desses
pacientes.3
● Associação com:
○ Pior prognóstico de outros transtornos.3
○ Incapacidade laboral.3
○ Suicídio.3
Classificação
● São comumente referenciados como os grupos de transtorno de
personalidade excêntrico (A), errático (B) e ansioso (C).
● Os três grupos baseiam-se em semelhanças descritivas.
● O Grupo A inclui três transtornos da personalidade com características
estranhas ou de afastamento (paranoide, esquizoide e esquizotípica).
● O Grupo B inclui quatro transtornos com características dramáticas,
impulsivas ou erráticas (borderline, antissocial, narcisista e histriônica).
● O Grupo C inclui três transtornos que compartilham características de
ansiedade e medo (evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva).
(Tabela extraída da referência 2)
4
Medicina 7ºsemestre
Etiopatogenia
● Fatores genéticos
○ Maior concordância entre gêmeos monozigóticos.3
○ Estudos de varredura genômica mostram que diversos aspectos da
personalidade, como bem-estar, neuroticis mo, entre outros, estão
associados a centenas de loci de genes.2
○ Os transtornos da personalidade do Grupo A são mais comuns em
parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia.3
○ O transtorno de personalidade antissocial está relacionado a transtornos
por uso de álcool.3
○ Depressão é comum nos antecedentes familiares de indivíduos com
transtorno da personalidade borderline.3
● Fatores biológicos
○ Hormônios: Indivíduos que exibem traços impulsivos frequentemente
também apresentam níveis elevados de testosterona, 17-estradiol e
estrona.3
○ Monoaminoxidase plaquetária. Baixos níveis plaquetários de
monoaminoxidase (MAO) foram associados com atividade e
sociabilidade.3
○ Neurotransmissores: Níveis elevados de endorfinas endógenas
podem estar associados a indivíduos apáticos. Níveis de ácido
5-hidróxi-indolacético (5-HIAA), um metabólito de serotonina, são
baixos em indivíduos que tentam suicídio e naqueles que são impulsivos
e agressivos.3
○ Eletrofisiologia: Mudanças na condução elétrica no eletroencefalograma
(EEG) ocorrem em alguns pacientes com transtornos da personalidade,
com maior frequência dos tipos antissocial e borderline; essas mudanças
aparecem como atividade de ondas lentas em EEGs.3
● Depressão, ansiedade, uso de substâncias e transtornos de comportamento
disruptivo (por exemplo, conduta transtorno desafiador opositivo e transtorno
de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)) predispõem a o desenvolvimento
de transtornos de personalidade.4
5
Medicina 7ºsemestre
Alguns transtornos específicos
Transtorno de personalidade antissocial
● Herdabilidade de cerca de 50%.2
● Alterações no córtex pré-frontal ventromedial: prejuízo da capacidade de
julgamentos éticos sobre danos a outros; insensibilidade às obrigações sociais;
déficit na inibição de impulsos.2
● Rede neuronal espelho: prejuízo na capacidade de desenvolver vínculos
interpessoais; ausência de respostas empáticas.2
● Córtex cingulado: prejuízo na capacidade de apreciar valores dos demais.2
● Amígdalas: resposta embotada a estímulos emocionais de medo ou negativos.2
● Polos temporais: resposta de medo diminuída.2
● Fascículo uncinado: déficit de informações afetivas para o córtex pré-frontal
ventromedial.2
● Giro fusiforme: dificuldade em reconhecer emoções negativas no rosto de
outras pessoas.2
● Giro do cíngulo: perspectiva narcisista.2
● Striatum ventral/núcleo accumbens: hipersensibilidade a recompensas.2
(Tabela extraída da referência 2)
Transtorno da Personalidade Borderline
● Herdabilidadevaria entre 40 e 70%.2
● Adversidades na infância, na forma de diversos tipos de abuso e/ou
negligência, têm um impacto significativo no risco para o desenvolvimento do
TP borderline.2
● Parentalidade inconsistente, superenvolvimento materno, comportamentos
parentais aversivos e a baixa afeição parental.2
● Outras alterações relevantes encontradas no TP borderline incluem:
6
Medicina 7ºsemestre
○ redução do nível de cortisol basal2
○ alterações cognitivas (em áreas de atenção, flexibilidade cognitiva e
velocidade de processamento, indicando disfunção frontal).2
○ alterações no sistema opióide e na oxitocina (possivelmente relacionadas
a manifestações de hipersensibilidade nas relações interpessoais).2
(Figura extraída da referência 4)
Quadro Clínico e Diagnóstico
- Transtornos da Personalidade do Grupo A -
Transtorno da Personalidade Paranoide
● Prevalência:
○ 0,5 – 2,5% da população geral; 1
○ 2 – 10% dos pacientes psiquiátricos. 1
○ Mais comum em homens.1
● Extrema suspeita em relação a terceiros.1
● Componentes principais: desconfiança e hostilidade.1
● O caráter combativo do indivíduo suscita em terceiros reações similares,
confirmando as pressuposições inamistosas.1
● Indivíduos com esse transtorno creem que outras pessoas irão explorá-los,
causar-lhes dano ou enganá-los, mesmo sem evidências que apoiem essa
expectativa.1
● Suspeitam, com base em pouca ou nenhuma evidência, de que outros estão
tramando contra eles e podem atacá-los de repente.1
● Costumam achar que foram profunda e irreversivelmente maltratados por outra
pessoa ou pessoas.1
● São preocupados com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou
confiança de seus amigos e sócios.1
● Relutam em confiar ou tornar-se íntimos de outros, pois temem que as
informações que compartilham venham a ser usadas contra eles.1
7
Medicina 7ºsemestre
● Percebem significados ocultos desabonadores e ameaçadores em
comentários ou eventos benignos.1
● Elogios costumam ser mal interpretados.1
● Guardam rancores persistentemente e não se dispõem a perdoar.1
● São constantemente hipervigilantes em relação às intenções prejudiciais de
outros.1
● Podem ser patologicamente ciumentos.1
Transtorno da Personalidade Esquizoide
● A prevalência do transtorno da personalidade esquizóide não está estabelecida
de forma definitiva, mas ele pode afetar 5% da população em geral.3
● Padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de
expressão de emoções em contextos interpessoais.3
● Pouco apreço pelo contato interpessoal.3
● Atitude reservada, pouca expressão afetiva, abulia e redução do círculo social.
● Podem desempenhar trabalhos sem exigência de interação social.1
● Não ter desejo de intimidade, parecem indiferentes a oportunidades de
desenvolver relações próximas e não parecem encontrar muita satisfação em
fazer parte de uma família ou de outro grupo social.1
● Preferem ficar sozinhos.1
● Com frequência parecem ser socialmente isolados ou “solitários” e quase
sempre optam por atividades ou passatempos solitários que não incluem
interação com outros.1
● Preferem tarefas mecânicas ou abstratas.1
8
Medicina 7ºsemestre
● Podem ter muito pouco interesse em ter experiências sexuais com outra
pessoa.1
● Há geralmente uma sensação reduzida de prazer decorrente de experiências
sensoriais, corporais ou interpessoais, como caminhar na praia ao fim do dia ou
fazer sexo. Esses indivíduos não têm amigos próximos ou confidentes, exceto
um possível parente de primeiro grau.1
● Costumam ser indiferentes à aprovação ou à crítica dos outros e não
parecem se incomodar com o que os demais podem pensar deles.1
● Frequentemente não reagem de forma adequada a gentilezas sociais, de
modo que parecem socialmente inaptos ou superficiais.1
● Sem reatividade emocional visível.1
● Raramente vivenciam emoções fortes, como raiva e alegria. 1
● Raramente buscam tratamento.1
Transtorno da Personalidade Esquizotópica
● Prevalência de 4% na população geral.3
● O DSM-5 sugere que o transtorno possa ser ligeiramente mais comum no sexo
masculino.3
● O mais claramente associado ao risco de desenvolvimento de esquizofrenia.3
● Distorções cognitivas e condutas excêntricas.3
● Sistema de crenças idiossincrático, não delirante.3
● Pensamento mágico, noções peculiares, ideias de referência, ilusões e
desrealização são parte do mundo cotidiano de uma pessoa com o transtorno.
● Padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo
e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, bem como por distorções
cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico.1
9
Medicina 7ºsemestre
● Com frequência apresentam ideias de referência.1
● Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupados com fenômenos
paranormais que fogem das normas de sua subcultura.1
● Podem achar que têm poderes especiais.1
● Podem acreditar que exercem controle mágico sobre os outros.1
● Alterações perceptivas podem estar presentes (p. ex., sentir que outra pessoa
está presente ou ouvir uma voz murmurando seu nome).1
● Seu discurso pode incluir fraseados e construções incomuns ou
idiossincrásicas e costuma ser desconexo, digressivo ou vago, embora sem
apresentar um real descarrilhamento ou incoerência.1
● Respostas podem ser excessivamente concretas ou abstratas, e palavras e
conceitos são, por vezes, aplicados de maneiras pouco habituais.1
● São frequentemente desconfiados e podem apresentar ideias paranoides.1
● Em geral, são incapazes de lidar com os afetos e as minúcias interpessoais
que são necessários para relacionamentos bem-sucedidos.1
● São geralmente considerados esquisitos ou excêntricos em virtude de
maneirismos incomuns, isto é, sua forma desleixada de vestir-se que não
“combina” bem e sua falta de atenção às convenções sociais habituais.1
● Vivenciam os relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem
desconforto em se relacionar com outras pessoas.1
● Seu comportamento sugere um desejo reduzido de contatos íntimos.1
● São ansiosos em situações sociais.1
10
Medicina 7ºsemestre
- Transtornos da Personalidade do Grupo B -
Transtorno da Personalidade Antissocial
● 2 a 5% da população adulta.3
● 3H : 1M.3
● O início do transtorno ocorre antes dos 15 anos de idade. Meninas normalmente
apresentam sintomas antes da puberdade, e meninos, ainda mais cedo. 3
● Maior prevalência em grupos específicos:
○ 35% da população carcerária; 3
○ 16-49% da população com dependência ao álcool.3
○ É mais comum em áreas urbanas pobres. 3
● Influência genética:
○ 20% dos parentes de primeiro grau são acometidos.3
○ Concordância monozigóticos (67%) > dizigóticos (31%).3
● Caracterizado por:
○ Desrespeito às obrigações sociais.3
○ Falta de preocupação com os sentimentos dos outros.3
○ Grande disparidade entre o comportamento e as normas sociais
prevalecentes.3
○ Não facilmente modificável pela experiência adversa, incluindo a
punição.3
○ Baixa tolerância à frustração e baixo limiar para a agressão, inclusive
a violência.3
○ Tendência a culpar terceiros ou oferecer racionalizações plausíveis.3
● Padrão difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge
na infância ou no início da adolescência e continua na vida adulta.`1
● Para que esse diagnóstico seja firmado, o indivíduo deve ter no mínimo 18
anos de idade e deve ter apresentado alguns sintomas de transtorno da conduta
antes dos 15 anos.1
● Podem repetidas vezes realizar atos que são motivos de detenção.1
● Desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos dos outros. Com frequência,
enganam e manipulam para obter ganho ou prazer pessoal.1
● Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por fracasso em fazer
planos para o futuro.1
● As decisões são tomadas no calor do momento, sem análise e sem consideração
em relação às consequências a si ou aos outros.1
● Tendem a ser irritáveis e agressivos e podem envolver-se repetidamente em
lutas corporais ou cometer atos de agressão física.1
11
Medicina 7ºsemestre
● Demonstramdescaso pela própria segurança ou pela de outros.1
● Podem se envolver em comportamento sexual ou uso de substância com
alto risco de consequências nocivas.1
● Tendem a ser reiterada e extremamente irresponsáveis.1
● Demonstram pouco remorso pelas consequências de seus atos
Transtorno da Personalidade Borderline
(Quadro extraído da referência 4)
● Fatores psicossociais:
○ História de trauma na infância.3
○ Abuso sexual em até 61%.3
○ Abuso físico em até 59%.3
● Fatores genéticos:
○ Concordância monozigóticos (35-36%) > dizigóticos (7-19%).3
● Acredita-se que o transtorno da personalidade borderline esteja presente em 1 a
2% da população e seja duas vezes mais comum em mulheres do que em
homens. 3
● Um aumento de prevalência do transtorno depressivo maior, de
transtornos por uso de álcool e de abuso de substância é encontrado em
12
Medicina 7ºsemestre
parentes em primeiro grau de indivíduos com transtorno da personalidade
borderline.3
● Tentam de tudo para evitar abandono real ou imaginado.1
● Vivenciam medos intensos de abandono e experimentam raiva inadequada
mesmo diante de uma separação de curto prazo realística ou quando ocorrem
mudanças inevitáveis de planos.11
● Os esforços desesperados para evitar o abandono podem incluir ações
impulsivas como automutilação ou comportamentos suicidas.1
● Padrão de relacionamentos instável e intenso.1
● Podem idealizar cuidadores ou companheiros potenciais.1
● Podem mudar rapidamente da idealização à desvalorização.1
● Pode ocorrer uma perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade
acentuada e persistente da imagem ou da percepção de si mesmo.1
● Podem ocorrer mudanças súbitas em opiniões e planos sobre carreira
profissional, identidade sexual, valores e tipos de amigos.1
● Mostram impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente
autodestrutivas.1
● Apresentam recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou
de comportamento de automutilação. 1
● Suicídio ocorre em 8 a 10% de tais indivíduos, sendo que atos de automutilação
(p. ex., cortes ou queimaduras) e ameaças e tentativas de suicídio são muito
comuns).1
● Instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor.1
● Podem ser perturbados por sentimentos crônicos de vazio.1
● Expressam raiva inadequada e intensa ou têm dificuldades em controlá-la.1
● Durante períodos de estresse extremo, podem ocorrer ideação paranoide ou
sintomas dissociativos transitórios. Os sintomas tendem a ser passageiros,
durando de minutos a horas.1
13
Medicina 7ºsemestre
Transtorno da Personalidade Histriônica
● Prevalência do transtorno da personalidade histriônica de cerca de 1 a 3%.
● Mais comum em mulheres.
● Alguns estudos revelaram uma associação com transtorno de sintomas
somáticos e transtornos por uso de álcool.
● Dramaticidade, teatralismo, expressão de afeto intenso e busca de
atenção.3
● Tentativas de controle da relação por meio de sedução, manipulação ou
dependência.3
● Inconscientemente, estão sempre encenando um personagem.3
● A característica essencial do transtorno da personalidade histriônica é a
emocionalidade excessiva e difusa e o comportamento de busca de
atenção.1
● Sentem-se desconfortáveis ou não valorizados quando não estão no centro das
atenções.1
● Tendem a atrair atenção para si mesmos e podem inicialmente fazer novas
amizades por seu entusiasmo, abertura aparente ou sedução.1
● Caso não sejam o centro das atenções, podem fazer algo dramático (p. ex.,
inventar histórias, criar uma cena) para atrair o foco da atenção para si.1
● A aparência e o comportamento de indivíduos com esse transtorno são, em
geral, sexualmente provocativos ou sedutores de forma inadequada.1
● A expressão emocional pode ser superficial e rapidamente cambiante.1
14
Medicina 7ºsemestre
● São excessivamente preocupados em impressionar os outros por meio de
sua aparência e dedicam muito tempo, energia e dinheiro a roupas e
embelezamento.1
● Têm um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de
detalhes.1
● Autodramatização, pela teatralidade e pela expressão exagerada das emoções
● Emoções, no entanto, frequentemente parecem ser ligadas ou desligadas com
muita rapidez para serem sentidas em profundidade.1
● São altamente sugestionáveis.1
● Costumam considerar as relações pessoais como mais íntimas do que
realmente são.1
Transtorno da Personalidade Narcisista
● Mais frequente em homens (7%) que em mulheres (5%).3
● Os filhos, de pais com essas características podem apresentar um risco acima
do normal de desenvolver, eles próprios, o transtorno.3
● Sensação pervasiva de grandiosidade, necessidade de admiração, falta de
empatia e exploração dos relacionamentos interpessoais.3
● Sensíveis à crítica, sentem-se menosprezados, tratados injustamente sem a
necessária consideração.3
● A característica essencial do transtorno da personalidade narcisista é um padrão
difuso de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia.1
● Superestimam de forma rotineira suas capacidades e exageram suas
conquistas, com frequência parecendo pretensiosos e arrogantes.1
● Comumente implícita nos juízos inflados das próprias conquistas está uma
subestimação (desvalorização) das contribuições dos outros.1
● Estão frequentemente preocupados com fantasias de sucesso ilimitado,
poder, brilho, beleza ou amor ideal.1
● As pessoas com esse transtorno creem ser superiores, especiais ou únicas e
esperam que os outros as reconheçam como tal.1
15
Medicina 7ºsemestre
● Sua própria autoestima é realçada pelo valor idealizado que conferem àqueles
com quem se associam.1
● Geralmente exigem admiração excessiva.1
● Sua autoestima é quase invariavelmente muito frágil. Podem estar
preocupados com o quão bem estão se saindo e o quão favoravelmente os
outros os consideram.1
● Fica evidente nesses indivíduos uma sensação de possuir direitos por meio das
expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável que apresentam
● Exploração consciente ou involuntária de outras pessoas.1
● Tendem a formar relações de amizade ou romance somente se a outra pessoa
parece possibilitar o avanço de seus propósitos ou, então, incrementar sua
autoestima.1
● Falta de empatia e dificuldade de reconhecer os desejos, as experiências
subjetivas e os sentimentos das outras pessoas.1
● Frieza emocional e falta de interesse recíproco.1
● Esses indivíduos tendem a invejar os outros ou a acreditar que estes os
invejam.1
● Comportamentos arrogantes e insolentes caracterizam esses indivíduos; com
frequência exibem esnobismo, desdém ou atitudes condescendentes.1
- Transtornos da Personalidade do Grupo C -
Transtorno da Personalidade Evitativa
● 2 a 3% da população geral.3
16
Medicina 7ºsemestre
● Comorbidades frequentes:
○ Fobia social.3
○ Transtorno de ansiedade generalizada. 3
○ Transtorno depressivo recorrente.3
○ O contato interpessoal é temido, porém desejado.3
● Padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e
hipersensibilidade à avaliação negativa.1
● Esquivam-se de atividades no trabalho que envolvam contato interpessoal
significativo devido a medo de crítica, desaprovação ou rejeição.1
● Evitam fazer novos amigos, a menos que tenham certeza de que serão
recebidos de forma positiva e aceitos sem críticas.1
● Não participam de atividades em grupo, a não ser que tenham ofertas
repetidas e generosas de apoio e atenção.1
● Podem agir de forma reservada, ter dificuldades de conversar sobre si mesmos
e conter os sentimentos íntimos por medo de exposição, do ridículo ou de
sentirem vergonha.1
● Limiar bastante baixo para a detecção de críticas ou rejeição.1
● Apesar de seu forte desejo de participação na vida social, receiam colocar seu
bem-estar nas mãos de outros.1
● Ficam inibidos em situações interpessoais novas, pois se sentem inadequados
e têm baixa autoestima.1
● Relutam de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em
quaisquer novas atividades, pois elas podem causar constrangimento.1
Transtorno da PersonalidadeDependente
● É mais comum em mulheres do que em homens em 0,6%.3
● 2,5% de todos os transtornos da personalidade.3
17
Medicina 7ºsemestre
● É mais comum em crianças pequenas do que nas mais velhas. 3
● Pessoas com doenças físicas crônicas na infância podem ser mais suscetíveis
ao transtorno.3
● Comorbidades:
○ Folie à deux.3
○ Episódio depressivo.3
● Caracterizado por:
○ Dependência passiva de outras pessoas para tomar decisões de
vida.3
○ Grande medo do abandono.3
○ Sentimento de desamparo e incompetência.3
○ Cumprimento passivo dos desejos dos mais velhos e de terceiros.3
○ Resposta fraca às demandas da vida diária.3
○ A falta de vigor pode se mostrar nas esferas intelectual ou emocional.3
○ Muitas vezes existe uma tendência para transferir a
responsabilidade.3
● Necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de
submissão e apego e a temores de separação.1
● Os comportamentos de dependência e submissão formam-se com o intuito de
conseguir cuidado e derivam de uma autopercepção de não ser capaz de
funcionar adequadamente sem a ajuda de outros.1
● Grande dificuldade em tomar decisões cotidianas sem uma quantidade
excessiva de conselhos e reasseguramentos oferecidos por outros .1
● Tendem a ser passivos e a permitir que outros (frequentemente apenas uma
pessoa) tomem a iniciativa e assumam a responsabilidade pela maior parte das
principais áreas de suas vidas.1
● Apresentam dificuldade em expressar discordância de outras pessoas, em
especial daquelas de quem são dependentes.1
● Apresentam dificuldades para iniciar projetos ou fazer coisas de forma
independente.1
● Podem ir a extremos para conseguir cuidado e apoio de outros, a ponto até
de voluntariar-se para tarefas desagradáveis caso esse comportamento
possa proporcionar a atenção de que precisam.1
● Essas pessoas podem fazer sacrifícios extraordinários ou tolerar abuso
verbal, físico ou sexual.1
● Sentem-se desconfortáveis ou desamparadas quando sós devido aos temores
exagerados de não serem capazes de cuidar de si mesmas.1
● Ao término de um relacionamento íntimo (p. ex., rompimento com companheiro
afetivo, morte de cuidador), indivíduos com transtorno da personalidade
18
Medicina 7ºsemestre
dependente podem buscar urgentemente outro relacionamento para obter
os cuidados e o apoio de que necessitam.1
● Tornam-se rápida e indiscriminadamente apegados a outra pessoa.1
● Preocupam- -se com medos de serem abandonados à própria sorte.1
Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva
● Prevalência estimada de 2 a 8%.3
● É mais comum em homens do que em mulheres.3
● É diagnosticado com maior frequência em irmãos mais velhos.3
● Pacientes costumam ter antecedentes caracterizados por disciplina rígida.3
● Comorbidades: Transtorno obsessivo compulsivo.3
● Caracterizada por:3
○ Sentimentos de dúvida, perfeccionismo, conscienciosidade excessiva,
verificação e preocupação com detalhes, teimosia, cautela e rigidez.
○ Podem ocorrer pensamentos ou impulsos insistentes e indesejáveis que
não atingem a gravidade de um transtorno obsessivo-compulsivo.
● Preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal à
custa de flexibilidade, abertura e eficiência.1
● Tentam manter uma sensação de controle por meio de atenção cuidadosa a
regras, pequenos detalhes, procedimentos, listas, cronogramas ou forma a
ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido.1
● Excessivamente cuidadosos e propensos à repetição.1
● O tempo é mal alocado, e as tarefas mais importantes são deixadas por último.
19
Medicina 7ºsemestre
● O perfeccionismo e os padrões elevados de desempenho autoimpostos causam
disfunção e sofrimento significativo a esses indivíduos.1
● Podem tornar cada detalhe de um projeto absolutamente perfeito que este
jamais é concluído.1
● Dedicação excessiva ao trabalho e à produtividade, a ponto de excluir
atividades de lazer e amizades (não é explicado por necessidade financeira).1
● Podem ser excessivamente conscienciosos, escrupulosos e inflexíveis acerca
de assuntos de moralidade, ética ou valores.1
● Podem, ainda, ser críticos impiedosos em relação aos próprios erros. 1
● Podem ser incapazes de descartar objetos usados ou sem valor, mesmo na
ausência de valor sentimental.1
● Relutam em delegar tarefas ou em trabalhar em conjunto.1
● Podem ser miseráveis e mesquinhos e manter um padrão de vida bastante
inferior ao que podem sustentar, acreditando que os gastos devem ser
rigidamente controlados para garantir sustento em catástrofes futuras.1
● Caracteriza-se por rigidez e teimosia.1
● Planejam o futuro nos mínimos detalhes e não se dispõem a avaliar possíveis
mudanças. 1
● Têm dificuldade de reconhecer os pontos de vista dos outros.1
20
Medicina 7ºsemestre
- Mudança de Personalidade Devido a Outra Condição Médica -
Diagnósticos diferenciais
Transtorno da personalidade paranoide
Transtorno delirante: ausência de delírios fixos. 3
Esquizofrenia paranoide: transtornos da personalidade não têm alucinações nem um
transtorno manifesto do pensamento. 3
Transtorno da personalidade borderline: pacientes paranóides raramente são
capazes de desenvolver um envolvimento excessivo ou relacionamentos tumultuosos
com outras pessoas. 3
Transtorno da personalidade esquizoide: são retraídos e indiferentes e não
apresentam ideação paranoide. 3
Transtorno da personalidade esquizoide
Transtorno de personalidade esquizoide: o TP paranoide exibe maior envolvimento
social, uma história de comportamento verbal agressivo e uma maior tendência a
projetar seus sentimentos nos outros. 3
Transtornos de personalidades obsessivo-compulsiva e evitativa: experimentam a
solidão como disfórica, têm uma história mais rica de relações objetais anteriores e não
se entregam com a mesma frequência a devaneios autistas. 3
21
Medicina 7ºsemestre
Transtorno da personalidade esquizotípica: se assemelha mais a um paciente com
esquizofrenia no que se refere a estranhezas de percepção, pensamento,
comportamento e comunicação. 3
Transtorno da personalidade evitativa: são isolados, mas têm um forte desejo de
participar de atividades. 3
Transtorno autista e da síndrome de Asperger: apresentar interações sociais
prejudicadas e comportamentos e interesses estereotipados com ainda mais gravidade
do que nesses dois transtornos. 3
Transtorno de personalidade antissocial
Comportamento ilegal: não está acompanhado pelos traços de persona-lidade rígidos,
mal-adaptativos e persistentes de um transtorno da personalidade. 3
Transtorno da personalidade borderline
Esquizofrenia: paciente com personalidade borderline não apresentar episódios
psicóticos prolongados, transtorno do pensamento. 3
Transtorno da personalidade esquizotípica: exibem peculiaridades acentuadas de
pensamento, ideação estranha e ideias de referência recorrentes. 3
Transtorno da personalidade paranoide: suspeita extrema. 3
Transtorno da personalidade histriônica
Transtorno da personalidade borderline: tentativas de suicídio, difusão de identidade
e episódios psicóticos breves são mais prováveis. 3
Transtorno da personalidade narcisista
Transtorno da personalidade borderline: pacientes narcisistas têm menos ansiedade
do e são menos propensos a uma vida caótica e a tentativas de suicídio. 3
Transtorno da personalidade antissocial: história de comportamento impulsivo
muitas vezes associado a álcool ou a outra substância de abuso, o que gera problemas
legais. 3
Transtorno da personalidade histriônica: demonstram características de
exibicionismo e manipulação interpessoal que se assemelham àquelas dos pacientes
com transtorno da personalidade narcisista. 3
Transtorno da personalidade evitativa
22
Medicina 7ºsemestre
Transtorno da personalidade esquizoide: desejam ficar sozinhos. 3
Transtornos da personalidades histriônica e borderline: mais exigentes, irritáveis ou
imprevisíveis. 3
Transtorno da personalidade dependente: apresentem um temor maior de serem
abandonados ou não amados do que aqueles com cuja personalidadeé evitativa, mas o
quadro clínico pode ser indistinguível. 3
Transtorno da personalidade dependente
Transtornos das personalidades histriônica e borderline: indivíduos com transtorno
da personalidade dependente costumam ter um relacionamento duradouro com outra
pessoa, em vez de uma série de pessoas de quem dependam, e não são propensos a
ser abertamente manipuladores. 3
Transtornos das personalidades esquizóide e esquizotípica
Agorafobia: tendem a apresentar um nível elevado de ansiedade manifesta ou até
mesmo pânico. 3
Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva
Transtorno obssessivo-compulsivo: obsessões ou compulsões recorrentes estão
presentes. 3
Prognóstico
● Os TPs são “estáveis ao longo do tempo”: tendem a persistir relativamente
estáveis na vida adulta, com uma tendência a melhora no envelhecimento. 2
● Tendência à persistência dos traços mal-adaptativos de personalida de.2
● Prejuízos funcionais e sociais tendem a se manter devido aos sintomas residuais
persistentes.2
Tratamento
● Reconhecer.2
● Fornecer psicoeducação.2
● Tentar envolver em um projeto terapêutico.2
● Estrutura adequada e limites claros são críticos.2
● Acordar sobre quais são os comportamentos aceitáveis e quais são os
inacetáveis.2
● Trabalho multidisciplinar é mandatório.2
● Detectar e tratar corretamente:
23
Medicina 7ºsemestre
○ Comorbidades psiquiátricas.2
○ Transtorno de uso de substâncias.2
○ Sintomas-alvo (ex.: estabilizadores do humor para impulsividade). 2
○ Situações de emergência (ex: crise aguda de ansiedade ou de agitação).2
● Indicar internação hospitalar quando necessário.2
- Abordagem psicoterápica -
● Para praticamente todos os TPs, estão indicadas as abordagens
psicoterápicas, seja as de base cognitivo-comportamental, seja as de base
psicodinâmica, conforme caso específico de cada transtorno.
● Um desafio especial é o tratamento do TP antissocial: a detecção precoce de
traços de comportamento antissocial, ainda na infância e na adolescência parece
favorecer o prognóstico. 2
● Várias abordagens psicoterápicas vêm sendo estudadas no tratamento do TP
borderline, incluindo a terapia comportamental dialética, a terapia embasada
em mentalização e a psicoterapia focada na transferência, entre outras.2
- Abordagem farmacológica -
Transtorno da Personalidade do Cluster A
Segue, em linhas gerais, o tratamento da esquizofrenia. Anti psicóticos são os mais
estudados e utilizados, em geral em doses baixas, com o intuito de reduzir as
distorções do pensamento e da sensopercepção, especialmente no TP esquizotípica.2
As doses recomendadas costumam ser mais baixas do que as usadas na esquizofrenia.2
Transtorno da personalidade paranoide
A farmacoterapia é útil para lidar com agitação e ansiedade. Na maioria dos casos, um
agente ansiolítico como diazepam é o suficiente. Pode ser necessário, no entanto, usar
um antipsicótico como haloperidol em pequenas doses e durante períodos curtos de
tempo para o manejo de agitação grave ou pensamento quase delirante. O fármaco
antipsicótico pimozida reduziu a ideação paranoide com sucesso em alguns pacientes.
Transtorno da personalidade esquizoide
A farmacoterapia com pequenas doses de antipsicóticos, antidepressivos e
psicoestimulantes beneficia alguns pacientes. Agentes serotonérgicos podem deixar
24
Medicina 7ºsemestre
o paciente menos sensível a rejeição. Benzodiazepínicos podem ajudar a diminuir a
ansiedade interpessoal.
Transtorno da personalidade esquizotípica
Medicamentos antipsicóticos podem ser úteis para lidar com ideias de referência,
ilusões e outros sintomas do transtorno e ser usados em conjunto com psicoterapia.
Antidepressivos são válidos quando houver um componente depressivo da
personalidade.
Transtorno da Personalidade do Cluster B
Os estudos mostram resultado satisfatório com o uso de antidepressivos,
antipsicóticos de segunda geração e estabilizadores do humor.2
Especial atenção deve ser dada à adesão ao tratamento nesses pacientes, uma vez
que muito frequentemente abandonam os medicamentos ou modificam suas doses por
conta própria, além de as utilizarem em superdosagem, com intenção suicida.2
Transtorno da personalidade antissocial
Manejo da ansiedade, raiva e depressão. Caso um paciente mostre evidências de
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, psicoestimulantes como metilfenidato
podem ser úteis. Foram realizadas tentativas de alterar o metabolismo de catecolamina
com fármacos e de controlar o comportamento impulsivo com antiepilépticos, como
carbamazepina ou valproato, por exemplo, especialmente quando foram identificadas
formas de onda anormais no EEG. Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos
foram usados para reduzir agressividade.
Transtorno da personalidade borderline
Usaram-se antipsicóticos para controlar raiva, hostilidade e episódios psicóticos breves.
Antidepressivos melhoram o humor deprimido comum em indivíduos com transtorno
da personalidade borderline. Inibidores da MAO (IMAOs) modularam com sucesso o
comportamento impulsivo em alguns pacientes. Benzodiazepínicos, especialmente
alprazolam, ajudam com ansiedade e depressão, mas alguns pacientes exibem
desinibição com essa classe de fármacos. Anticonvulsivantes, como carbamazepina,
podem melhorar o funcionamento global de algumas pessoas. Agentes
serotonérgicos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), foram
úteis em alguns casos.
25
Medicina 7ºsemestre
Transtorno da personalidade histriônica
Tratamento adjunto quando direcionada aos sintomas (p. ex., uso de anti-depressivos
para depressão e queixas somáticas, agentes ansiolíticos para ansiedade, e
antipsicóticos para desrealização e ilusões).
Transtorno da Personalidade do Cluster C
Poucos estudos sobre os tratamentos dos TPs evitativa e obsessivo-compulsiva
apontam para o emprego de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs). 2
Seguem-se, em linhas gerais, praticamente por analogia, os mesmos princípios do
tratamento dos transtornos de ansiedade social e obsessivo-compulsivo.2
Transtorno da personalidade narcisista
Usou-se lítio em pacientes cujo quadro clínico inclui mudanças de humor. Uma vez que
os pacientes com transtorno da personalidade narcisista têm baixa tolerância a rejeição
e são suscetíveis à depressão, antidepressivos, especialmente fármacos
serotoninérgicos, também podem ser úteis.
Transtorno da personalidade evitativa
Usa-se farmacoterapia para o manejo de ansiedade e depressão quando são
associadas ao transtorno. Alguns pacientes se beneficiam de antagonistas de
receptores β-adrenérgicos, como atenolol, para o manejo de hiperatividade do
sistema nervoso autônomo, propensa a ser elevada em indivíduos com transtorno da
personalidade evitativa, em especial quando lidam com situações que lhes inspiram
temor. Agentes serotonérgicos podem ajudar com a sensibilidade à rejeição. Em
teoria, fármacos dopaminérgicos podem gerar comportamento de busca por
novidades; entretanto, o indivíduo deve estar psicologicamente preparado para os
possíveis resultados de novas experiências.
Transtorno da personalidade dependente
Tem-se usado farmacoterapia para lidar com sintomas específicos, como ansiedade e
depressão, que são características comumente associadas a esse transtorno. Pacientes
que experimentam ataques de pânico ou que têm níveis elevados de ansiedade de
separação podem ser beneficiados do uso de imipramina. Benzodiazepínicos e
26
Medicina 7ºsemestre
agentes serotonérgicos também foram úteis. Caso a depressão de um paciente ou os
sintomas de abstinência reajam a psicoestimulantes, eles podem ser usados.
Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva
Clonazepam, um benzodiazepínico com uso anticonvulsivante, reduziu os sintomas
em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Desconhece-se sua utilidade para
transtornos da personalidade. Clomipramina e agentes serotonérgicos como
fluoxetina, normalmente em dosagens de 60 a 80 mg ao dia, podem ser úteis se sinais
e sintomas obsessivo-compulsivosse manifestarem. A nefazodona pode beneficiar
alguns pacientes.
Referências
[1] Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais : DSM-5 [et al.]. – 5. ed. – Dados
eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2014.
[2] SADOCK, Benjamin J. et al. Transtornos da personalidade. In: SADOCK, Benjamin J. et al.
Compêndio de psiquiatria : ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2017. cap. 2, p. 742-762.
[3] LOUZÃ, Mario. Transtornos da personalidade. In: NARDI, Antonio Edigio. Tratado de
psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2022. cap. 36, p
662-690.
[4] GUNDERSON, John G. et al. Borderline personality disorder. NATURE REVIEWS, [s. l.], v. 4, n.
18029, p. 1-20, 2018.
27