Delirium: Definição, Epidemiologia e Fatores de Risco

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DELIRIUM
DEFINIÇÃO: distúrbio na consciência e na atenção do indivíduo de início agudo com tendência à flutuação ao longo do dia (DSM-V)
CASO CLÍNICO:
· Sra MLS., 75 anos, natural de Chapecó, doceira, aposentada
· Queixa de 6 meses atrás – dores em joelhos dificultando a deambulação (osteoartrose) e piora da memória com períodos de desorientação (mais evidentes no último ano)
· Comorbidades: HAS/AO/presbiopia (uso de lentes corretivas) / presbiacusia (uso de prótese auditiva) / incontinência urinária de urgência / constipação crônica
· Medicamentos em uso: HCTZ 25mg/paracetamol 500mg se dor e ás vezes cetoprofeno/ bisacodil 5mg
· Independente para atividades básicas da vida diária (autocuidado). Não sai mais sozinha de casa e não administra mais as próprias finanças
· MEEM = 23 pontos (6 anos de escolaridade)
· PA = 140 / 70 mmHg
· Exame clínico geral inocente/sem particularidades
· CONDUTA: Analgesia de horário + medidas não farmacológicas, orientações para prevenção de quedas, observação de alterações de memória
EPIDEMIOLOGIA:
· Aproximadamente 30% dos idosos hospitalizados desenvolvem delirium, seja no momento da admissão ou seja em algum período ao longo da internação
· Prevalência em idosos na comunidade: 1-2%
· Idosos cirúrgicos: varia de 10 a 50% 🡪 taxas mais altas em cirurgias cardíacas e cirurgias de correção de fratura de quadril
· No idoso febre pode ser considerada com aumento de temperatura, não necessariamente acima de 38°C (Ex: paciente acamado que é controlada a temperatura todo dia e sempre está com 35 graus e naquele dia começa 36,3 = é febre pela variação)
DELIRIUM:
· Aumento dos custos
· Internações prolongadas
· Institucionalização
· Complicações clínicas: como broncoaspiração por exemplo
· Morte
CUSTO:
FISIOPATOLOGIA: a fisiopatologia do delirium ainda não é bem conhecida, está sendo estudada. Sabe-se que tem relação com os efeitos colinérgicos e citocinas inflamatórias
· Via comum final de muitos distúrbios que reduzem ou alteram o metabolismo oxidativo cerebral
· Alterações neurotransmissores 🡪 desequilíbrio colinérgico-dopaminérgico
· Déficit colinérgico: associado à redução da excitabilidade e do nível de consciência, bem como à alteração da memória. Hipóxia, hipoglicemia, deficiência de tiamina e outros distúrbios afetam a função colinérgica
· Citocinas inflamatórias podem contribuir, por afetarem a permeabilidade da barreira hematoencefálica.
FATORES PREDISPONENTES:
· Idade avançada (especialmente > 80 anos)
· Comprometimento cognitivo prévio
· Carga cumulativa das doenças crônico degenerativas
· Presença de déficits sensoriais (visual ou auditivo)
· Etilismo
· Alterações medicamentosas
FATORES PRECIPITANTES:
· Infecção 
· Desidratação (alta relação ureia/creatinina)
· Distúrbios hidroeletrolíticos (Ex. sódio, cálcio)
· Distúrbios metabólicos (Ex. glicemia, uremia)
· Hipoperfusão ou Hipóxia
· Medicações sedativas ou anticolinérgicas
· Constipação
· Imobilidade
· Dispositivos que causam restrição (sondas, cateteres, contenção física)
5 fatores que podem precipitar independemente o delirium em pacientes predispostos:
1. Contenção física
2. Desnutrição ou perda de peso (albumina < 3g/dL)
3. Uso de cateteres de demora
4. Adição de mais de 3 medicamentos no período de 24 horas
5. Complicações médicas iatrogênicas
Psicose relacionada com a UTI:
· Hiperestimulação sensorial de um ambiente desconhecido
· Ausência de familiares em torno do paciente
QUADRO CLÍNICO:
· Se instala no decorrer de horas a poucos dias
· Pode perdurar por vários dias ou até semanas
· Flutuação dos sintomas – podendo estar mais exacerbados ao entardecer ou à noite
· Oscilação do nível de consciência e cognição
· Acomete atenção, memória, orientação temporo-espacial e linguagem
· Distratibilidade, discurso desorganizado
· Labilidade emocional (raiva, euforia, irritabilidade...)
· Alteração do ciclo sono-vigília
· Pode ser precedido por sintomas prodrômicos, como insônia, irritabilidade e redução da concentração
· Manifestações autonômicas podem estar presentes: taquicardia, sudorese,elevação de pressão arterial, rubor facial
DIAGNÓSTICO:
· É clínico 
· Baseado na anamnese, avaliação de fatores predisponentes e precipitantes
· Exame físico detalhado
· O CAM (Confusion Assessment Method) é um instrumento simples e de fácil aplicação 
· Sensibilidade de 94 – 100% e Especificidade de 90 – 95% 
· Versão longa e curta (na versão curta não houve prejuízo importante na sensibilidade e especificidade)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DSM V:
CAM (VERSÃO CURTA):
CAM (VERSÃO LONGA):
1. Início agudo e curso flutuante
2. Déficit de Atenção 
3. Desorganização do pensamento 
4. Alteração do nível de consciência
5. Desorientação 
6. Déficit de Memória
7. Distúrbios Sensoriais
8. Alteração de atividade psicomotora
9. Alteração do ciclo sono-vigília
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Exames laboratoriais: hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal, função hepática, marcadores inflamatórios e análise de urina
· Podem ser considerados realização de exame de imagem do SNC, EEG e LCR conforme suspeita clínica
CASO CLÍNICO: 
· Sra MLS., 75 anos, natural de Chapecó, doceira, aposentada
· Queixas atuais:
· Filha: mãe está “estranha” – tosse produtiva há 5 dias, febre não aferida 🡪 mais confusa, balbuciando e conversando com marido já falecido, às vezes não responde o que é perguntado
· Utilizando fralda
· Desorientada no tempo e espaço, pouco colaborativa, inquieta
· Desidratada, PA 160/100, FC 110bpm, SAT 89% em AA (ar ambiente), sem déficits neurológicos focais. Ausculta pulmonar com crepitações em base pulmonar esquerda
· HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: pneumonia com delirium
CLASSIFICAÇÃO:
· Hipoativo
· Hiperativo
· Misto
DELIRIUM HIPOATIVO:
· Sonolência 
· Lentificação psicomotora
· Letargia
· É a forma mais comum em idosos
· A forma mais subdiagnosticada
· Comumente interpretado como transtorno de humor
· Associado a pior prognóstico
DELIRIUM HIPERATIVO:
· Hipervigilância
· Irritabilidade
· Agitação psicomotora
· Sintomas psicóticos são comuns, especialmente alucinações visuais
· Raramente passa despercebido
DELIRIUM MISTO:
· Ocorre alternância entre os dois
· O padrão mais comum: sonolência durante o dia e agitação no final da tarde e à noite
· Essa alternância possa ocorrer de forma rápida em períodos mais curtos
PREVENÇÃO:
PREVENÇÃO - HELP:
· Estudo 852 idosos hospitalizados
· Controle de seis fatores: déficit cognitivo, privação de sono, imobilidade, déficit visual, déficit auditivo e desidratação
· Até 40% dos casos de delirium foram evitados por meio de medidas simples (cronograma de atividades estimulação cognitiva, oferecer bebidas quentes antes de dormir, tocar músicas relaxantes, redução de ruídos, mobilização, óculos e próteses, iluminação e ingesta hídrica)
· HELP (Hospital Elder Life Program) é uma estratégia de intervenção desenvolvida por Inouye e colaboradores em Yale objetivando a prevenção de delirium e declínio funcional no idoso hospitalizado. Já foi implementado em mais de 200 hospitais em todo o mundo
MEDIDAS AMBIENTAIS DE PRESERVAÇÃO:
· Ambiente bem iluminado durante o dia
· Calendário 
· Relógio 
· Objetos pessoais
· Reduzir nível de ruído durante a noite
· Temperatura mais confortável
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ESTIMULADAS JUNTO AO ACOMPANHANTE:
· Presença de um acompanhante
· Estimulação cognitiva
· Visita de familiares e amigos
· Déficits sensoriais
· Sonecas prolongadas devem ser evitadas
· Rotinas preparatórias para o sono 
MEDIDAS A SEREM ESTIMULADAS JUNTO AOS PROFISSIONAIS:
· Rotatividade dos funcionários deve ser minimizada
· Mobilidade deve ser estimulada
· Uso de sondas e cateteres deve ser evitada
· Atentar à presença de dor
· Atentar à ingesta hídrica
· Bebidas com cafeína não devem ser oferecidas após às 14hs
REVISÃO DO QUE PODE TER PRECIPITADO O DELIRIUM
CASO CLÍNICO
· Sra MLS., 75 anos, natural de Chapecó, doceira, aposentada
· 3º dia de internação:
· Diagnóstico de pneumonia + LRA – já estabelecidos
· Paciente agitada, agressiva, tentando arrancar acesso venoso, tentouarranhar enfermeira, repetindo que deseja ver o marido
· Filha: não pode passar as noites no hospital – acompanhante da paciente ao lado informa sobre agitação durante toda à noite (não sabe nem como sua própria mãe conseguiu dormir)
· CONDUTA: Providenciar estratégias sociais de restrição, evitar contenção física. Se absolutamente necessário, o tratamento farmacológico pode ser necessário.
COMPARAÇÃO COM OUTROS DIAGNÓSTICOS:
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA:
TÉCNICAS DE COMUNICAÇÃO PARA SEREM UTILIZADAS COM PACIENTE AGITADO:
· Valorize as preocupações: mesmo que sejam irreais, as demandas devem ser valorizadas. Utilize frases como: “Entendo a sua preocupação, nós vamos cuidar disso” ou “Você tem razão de estar chateado, mas estamos aqui para ajudar”
· Utilize o toque e o contato visual sempre que possível: caso julgue adequado do ponto de vista pessoal e cultural, segure a mão do paciente e faça contato visual enquanto conversa. Reforce a importância dessa atitude para os familiares
· Não corrija o paciente com confrontações, ironia ou ridicularização: mesmo que o paciente esteja equivocado e apresente ideias sem sentido, não confronte, não tente provar algo por argumentos lógicos e não ridicularize. Prefira redirecionar a conversa para assuntos agradáveis
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
· Não existem medicações comprovadamente efetivas no tratamento do delirium
· Em uma metanálise que reuniu 19 estudos, Neufeld e cols (2016) não encontraram evidências consistentes sobre os benefícios dos antipsicóticos na duração ou na gravidade do delirium
· Reservar o uso de antipsicóticos em caso de agitação grave e/ou sintomas psicóticos importantes quando as medidas não farmacológicas já tiverem sido esgotadas
· Não há evidência clara sobre a superioridade de algum antipsicótico
· A escolha deve ser feita com base no perfil farmacológico e nos efeitos colaterais
ANTIPSICÓTICOS:
Quetiapina: usada em pacientes com agitação por ser sedativo
Haloperidol: efeitos piramidais
Risperidona: causa mais hipotensão ortostática
HALOPERIDOL:
· Maior evidências e com menor efeito sedativo
· Primeira escolha em grande parte dos casos
· Deve ser evitado nos pacientes com Parkinsonismo
· Dose de 1 a 2,5mg
· Via oral, IM ou EV (por EV causa prolongamento do intervalo QT, por isso não faz em idosos)
· O efeito começa a ser observado em 30 – 60 minutos
· CUIDADO 🡪 Administração EV está associada a prolongamento de QT
· Pico de ação em torno de 16 horas
BENZODIAZEPÍNICOS:
· Devem ser evitados no paciente com delirium, pois podem piorar o quadro confusional, causar agitação paradoxal e sedação excessiva
· Restrito aos casos de delirium tremens e no contexto dos momentos finais de vida (sedação paliativa)
· Nos pacientes que fazem uso continuado dos benzodiazepínicos a medicação pode ser mantida para evitar quadros de abstinência. No entanto, nesses casos deve-se considerar a possibilidade de reduzir a dose para 50% do habitual e suspender caso haja sonolência excessiva.
CONTENÇÃO FÍSICA:
· Conduta excepcional
· Apenas quando há risco da integridade física do paciente e dos que estão a sua volta
· Após esgotamento de todas as medidas farmacológicas e não farmacológicas
· Agrava o quadro de delirium
· Em estudo prospectivo que acompanhou 331 pacientes hospitalizados com delirium, aqueles submetidos a contenção física apresentaram risco nove vezes maior de óbito após ajuste para outros fatores de confusão (Grover e cols., 2013)
EQUIVALÊNCIA DOS ANTIPSICÓTICOS:
PROGNÓSTICO:
· Condição potencialmente reversível, o delirium tem duração muito variável e pode determinar sintomas persistentes
· Em alguns casos o paciente nunca recupera o nível prévio de funcionamento cognitivo
· Em uma revisão sistemática de 18 estudos, Cole e cols. (2009) observaram que 45% dos pacientes que apresentavam delirium durante a internação receberam alta com delirium. No seguimento, o delirium persistia em 33% dos casos após um mês, em 26% após 3 meses e 21% após 6 meses.
CASO CLÍNICO:
· Sra MLS., 75 anos, natural de Chapecó, doceira, aposentada
· 5º dia de internação:
· Diagnóstico de pneumonia + LRA (lesão renal aguda) – em tratamento
· Paciente: calma, consciente, desorientada em tempo 🡪 dependente para autocuidado
· Filha: preocupada porque a mãe não é como antes
· E a paciente ao lado??? Dormiu mesmo com a paciente em agitação
ATENÇÃO!!! >>> DELIRIUM HIPOATIVO: subdiagnosticado/subtratado e associado com pior prognóstico
CASO CLÍNICO AVALIAÇÃO GERIATRIA:
· Paciente masculino, 70 anos
· Internação devido DAOP com amputação de pé esquerdo – enviado material para cultura
· Solicitada avaliação da equipe da Geriatria devido sonolência excessiva e piora de marcadores inflamatórios (leucocitose e aumento de PCR)
· Em vigência de Tazocin há 48 horas
· Paciente no leito, sonolento, pouco comunicativo. Familiar refere períodos de agitação à noite. Relata que iniciou com medicação para dormir prescrito pela equipe da Vascular, mas relata inclusive piora após o início do medicamento. Durante o dia passa sonolento e pouco comunicativo, bastante desatento quando acorda. Não evacua há 8 dias. 
· Ao exame: paciente desidratado, afebril, normotenso 
· Exame abdominal com acúmulo de fezes
· Pé com drenagem de secreção fétida e purulenta
· Em uso de SVD
· Demais sistemas sem particularidades
Delirium Misto 
1. Fatores precipitantes:
2. Constipação
3. Desidratação
4. Infecção não controlada
5. Uso de Benzodiazepínicos
6. Uso de SVD
CONDUTA:
· Avaliado cultural e visto que Tazocin era o antibiótico com pior MIC, paciente aumentando provas inflamatórias
· Realizado troca de antibiótico conforme perfil de sensibilidade
· Prescrito hidratação 
· Realizado enema
· Solicitado retirada de SVD
· Suspenso Benzodiazepínico
· Em 48 hs, paciente sentado na poltrona e contactante, com melhora de exames laboratoriais