Tuberculose Hanseniase Populações vulneráveis

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ISADORA	SCHIAVON	AMBROGI	
	
TUBERCULOSE	
A	tuberculose	é	uma	doença	infecciosa	e	transmissível,	causada	pela	bactéria	Mycobacterium	tuberculosis,	
também	conhecida	 como	bacilo	de	Koch.	A	doença	afeta	prioritariamente	os	pulmões	 (forma	pulmonar),	
embora	possa	acometer	outros	órgãos	e/ou	sistemas.	A	forma	extrapulmonar,	que	afeta	outros	órgãos	que	
não	 o	 pulmão,	 ocorre	 mais	 frequentemente	 em	 pessoas	 vivendo	 com	 HIV,	 especialmente	 aquelas	 com	
comprometimento	imunológico.		
	
EPIDEMIOLOGIA	
Apesar	de	ser	uma	enfermidade	antiga,	a	 tuberculose	continua	sendo	um	 importante	problema	de	saúde	
pública.	 No	mundo,	 a	 cada	 ano,	 cerca	 de	 10	milhões	 de	 pessoas	 adoecem	 por	 tuberculose.	 A	 doença	 é	
responsável	por	mais	de	um	milhão	de	óbitos	anuais.	No	Brasil	são	notificados	aproximadamente	70	mil	casos	
novos	e	ocorrem	cerca	de	4,5	mil	mortes	em	decorrência	da	doença.	
2002	–	36,3	casos	por	100mil	habitantes.		
	
FATORES	DE	RISCO		
• Coinfecção	pelo	HIV	
• Extremos	de	idade		
• Imunossuprimidos		
• Dialíticos		
• Contactantes	próximos	de	pessoas	bacilíferas	
	
TRANSMISSÃO	
A	 transmissão	da	 tuberculose	acontece	por	via	 respiratória,	pela	eliminação	de	aerossóis	produzidos	pela	
tosse,	fala	ou	espirro	de	uma	pessoa	com	tuberculose	ativa		
A	tuberculose	não	se	transmite	por	objetos	compartilhados.	Bacilos	que	se	depositam	em	roupas,	 lençóis,	
copos	e	talheres	dificilmente	se	dispersam	em	aerossóis	e,	por	isso,	não	têm	papel	importante	na	transmissão	
da	doença.	
 
PERÍODO	DE	TRANSMISSIBILIDADE	
A	 transmissão	 da	 tuberculose	 é	 plena	 enquanto	 o	 indivíduo	 estiver	 eliminando	 bacilos.	 Com	 o	 início	 do	
esquema	terapêutico	adequado,	a	transmissão	tende	a	diminuir	gradativamente	e,	em	geral,	após	15	dias	de	
tratamento	 chega	 a	 níveis	 insignificantes.	No	 entanto,	 o	 ideal	 é	 que	 as	medidas	 de	 controle	 de	 infecção	
pelo	M.	tuberculosissejam	implantadas	até	haja	a	negativação	da	baciloscopia.	
	
ISADORA	SCHIAVON	AMBROGI	
	
PERÍODO	DE	INCUBAÇÃO	
Embora,	 o	 risco	 de	 adoecimento	 seja	maior	 nos	 primeiros	 dois	 anos	 após	 a	 primeira	 infecção,	 uma	 vez	
infectada	a	pessoa	pode	adoecer	em	qualquer	momento	de	sua	vida.	
	
SNAIS	E	SINTOMAS		
A	maioria	das	pessoas	infectadas	com	a	bactéria	que	causa	a	tuberculose	não	apresenta	sintomas.		
Quando	ocorrem,	os	sintomas	geralmente	incluem:	
• Tosse	com	ou	sem	secreção	por	mais	de	3	semanas	
• Perda	de	peso	
• Sudorese	noturna	
• Febre	vespertina	(final	da	tarde)	
• Cansaço	
• Perda	de	apetite	
	
DIAGNÓSTICO		
• Baciloscopia	direta:	duas	amostras	são	colhidas,	uma	no	momento	da	consulta	e	a	outra	na	manhã	do	
dia	seguinte,	sendo	feita	a	contagem	dos	Bacilos	Álcool	Ácido	Resistentes	(BAAR).	
	
• Teste	 rápido	molecular:	 detecta	 o	 DNA	 do	M.	 tuberculosis	 e	 faz	 triagem	 das	 cepas	 resistentes	 a	
rifampicina.	
	
• Cultura	para	micobactéria	com	identificação	de	espécie	(sensibilidade).	
	
Estes	três	métodos	acima	são	considerados	confirmatórios	de	TB	ativa.	Outros	exames	auxiliares	são:	
	
• Histopatológico:	 É	 um	 método	 empregado	 na	 suspeita	 de	 tuberculose	 ativa	 nas	 formas	
extrapulmonares	ou	nas	pulmonares	que	se	apresentam	radiologicamente	como	doença	difusa	(como	
na	tuberculose	miliar),	ou	em	indivíduos	imunossuprimidos	
	
• Radiografia	de	tórax:	importante	na	investigação	de	TODO	paciente	com	TB!	As	lesões	sugestivas	de	
tuberculose	 em	 raio-x	 de	 tórax	 localizam-se,	 em	 geral,	 nas	 partes	 altas	 e	 dorsais	 dos	 pulmões,	
particularmente	 no	 pulmão	 direito,	 e	 podem	 apresentar-se	 como	 opacidades	 parenquimatosas,	
atelectasia,	 infiltrados,	 nódulos,	 cavidades,	 fibroses,	 retrações,	 calcificações,	 linfadenomegalia,	
aspecto	miliar,	derrame	pleural.	
 
	
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INVESTIGAÇÃO	DE	CONTATOS	
Indicada	 para	 todos	 os	 contatos	 de	 um	 caso	 de	 tuberculose	 ativa	 (indivíduos	 que	 convivem	 no	 mesmo	
ambiente:	em	casa,	ambientes	de	trabalho,	instituições	de	longa	permanência	ou	escola).	
	
TRATAMENTO		
O	tratamento	da	Tuberculose,	deve	ser	concretizado	conforme	as	recomendações	do	Ministério	da	Saúde	e	
consiste	em	duas	fases:	a	intensiva	-	ou	de	ataque,	e	a	de	manutenção.	A	fase	intensiva	objetiva	a	redução	
bacilar	de	forma	rápida	e	a	eliminação	dos	bacilos	resistentes	a	algum	fármaco,	diminuindo	a	transmissão.	Já	
a	fase	de	manutenção	objetiva	a	eliminação	dos	bacilos	latentes	ou	persistentes	e	assegura	a	diminuição	de	
uma	possível	recidiva	da	doença.	
	
Esquema	preconizado	RIPE		
• Fase	intensiva	(2	meses)		
Rifampicina	(R),	Isoniazida	(H),	Pirazinamida	(P)	e	Etambutol	(E)		
	
• Fase	de	manutenção	
Rifampicina	e	Isioniazida	(diminuir	recidiva)	(4	a	10	meses)	
	
• Neutotuberculose	-	RIPE	+	associação	com	corticoide	(12	meses)	
	
O	tratamento	será	efetivado	em	regime	ambulatorial,	aplicando	a	como	estratégia	de	adesão	o	Tratamento	
Diretamente	Observado	-	TDO.		
	
O	Tratamento	Diretamente	Observado	-	TDO	institui	a	construção	de	vinculo	e	a	observação	da	ingestão	dos	
medicamentos	 que	 deve	 ser	 realizada,	 preferencialmente,	 em	 todos	 os	 dias	 úteis	 da	 semana.	 Para	 ser	
considerado	Tratamento	Diretamente	Observado	(TDO),	a	observação	da	tomada	deve	ocorrer	no	mínimo	
três	vezes	por	semana	durante	o	tratamento	-	24	doses	na	fase	de	ataque	e	48	doses	na	fase	de	manutenção	
por	seis	meses.	
	
Aos	finais	de	semana	e	feriados	os	medicamentos	devem	ser	autoadministrados.	Os	profissionais	de	saúde	
devem	exaustivamente	esclarecer	a	importância	da	ingestão	diária	do	medicamento,	principalmente	nos	dias	
em	que	o	tratamento	não	será	observado.	
	
OBJETIVOS	DO	TRATAMENTO	SUPERVISIONADO	
• Melhorar	a	atenção	ao	doente	por	meio	do	acolhimento	humanizado	
• Possibilitar	a	adesão,	garantindo	cura	
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• Reduzir	a	taxa	de	abandono	ao	tratamento		
• Interromper	a	cadeia	de	transmissão	da	doença	
• Diminuir	o	surgimento	de	bacilos	multirresistentes		
• Reduzir	a	mortalidade		
• Reduzir	o	sofrimento	humano,	uma	vez	que	se	trata	de	uma	doença	consuptiva,	transmissível	de	alto	
custo	social		
• Realizar	 a	 educação	 em	 saúde	 mais	 efetiva,	 de	 forma	 individualizada,	 voltada	 para	 orientar	 e	
corresponsabilizar	o	indivíduo,	a	família	e	a	comunidade	nas	ações	de	saúde.		
	
PREVENÇÃO	
• Vacina	BGC		
• Acompanhamento	de	casos	confirmados		
• Investigação	dos	contatos		
• Monitoramento	do	tratamento	
• Busca	e	cura	de	novos	casos	
	
IMPORTÂNCIA	DA	ATENÇÃO	PRIMÁRIA		
• Realizar	a	vacinação	e	monitorar	as	coberturas	vacinais	
• Busca	ativa	de	sintomáticos	respiratórios	
• Acompanhamento	e	monitoramento		
• Observação	da	ingestão	do	medicamento	-	diária		
• Histórico	de	resistência	prévia	as	medicações		
• Evitar	abandono	através	de	humanização	e	informação	
• Preencher	de	forma	correta	e	oportuna	os	instrumentos	de	vigilância		
	
PROGRAMA	NACIONAL	DE	CONTROLE	DA	TB	
O	Programa	Nacional	de	Controle	da	Tuberculose	 (PNCT)	está	 integrado	na	 rede	de	Serviços	de	Saúde.	É	
desenvolvido	 por	 intermédio	 de	 um	 programa	 unificado,	 executado	 em	 conjunto	 pelas	 esferas	 federal,	
estadual	e	municipal.	Está	subordinado	a	uma	política	de	programação	das	suas	ações	com	padrões	técnicos	
e	assistenciais	bem	definidos,	garantindo	desde	a	distribuição	gratuita	de	medicamentos	e	outros	insumos	
necessários	até	ações	preventivas	e	de	controle	do	agravo.	Isto	permite	o	acesso	universal	da	população	às	
suas	ações.		
	
BRASIL	LIVRE	DA	TUBERCULOSE	
ISADORA	SCHIAVON	AMBROGI	
	
O	país	assume	o	compromisso	de	eliminar	a	 tuberculose	por	meio	do	“Plano	Brasil	 livre	da	 tuberculose”,	
publicado	em	2017.	O	plano	foi	construído	pelo	Ministério	da	Saúde,	com	a	participação	de	gestores	estaduais	
e	municipais,	academia	e	sociedade	civil.		
	
O	plano	é	baseado	em	três	pilares:	
• Prevenção	e	cuidado	integrado	e	centrado	na	pessoa;	
• Políticas	arrojadas	e	sistema	de	apoio;	
• Intensificação	da	pesquisa	e	inovação.	
	
As	metas	do	PlanoNacional	pelo	Fim	da	Tuberculose	como	Problema	de	Saúde	Pública	são:	alcançar	uma	
redução	de	90%	do	coeficiente	de	incidência	da	TB	e	uma	redução	de	95%	no	número	de	mortes	pela	doença	
no	país	até	2035,	quando	comparados	aos	dados	de	2015.	Para	o	Brasil,	significa	que	é	necessário	reduzir	o	
coeficiente	de	incidência	para	menos	de	10	casos	por	100	mil	habitantes	e	reduzir	o	número	de	óbitos	pela	
doença	para	menos	de	230	ao	ano,	até	2035.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ISADORA	SCHIAVON	AMBROGI	
	
HANSENÍASE	
A	 hanseníase	 é	 uma	 doença	 infecciosa,	 contagiosa,	 de	 evolução	 crônica,	 causada	 pela	
bactéria	 Mycobacterium	 leprae.	 Caracterizada	 por	 manifestações	 neurológicas	 e	 dermatológicas.	 Atinge	
principalmente	a	pele,	as	mucosas	e	os	nervos	periféricos	(braços	e	pernas),	com	capacidade	de	ocasionar	
lesões	neurais,	podendo	acarretar	danos	irreversíveis.		
	
EPIDEMIOLOGIA		
• Associada	à	pobreza	e	residência	em	zona	rural		
• Mais	prevalente	na	região	centro	oeste	do	Brasil		
• 30.000	casos	por	ano	-	geralmente	familiares	de	ex	pacientes		
• Homens	Pardos		
• Analfabetos	/	Ensino	fundamental	incompleto		
• Brasil	como	2º	lugar	no	mundo	
	
TRANSMISSÃO		
A	 transmissão	 da	 hanseníase	 acontece	 por	 via	 respiratória,	 sobretudo	 no	 contato	 com	 o	 infectado	
prolongado,	íntimo	e	não	casual.	Logo	após	o	início	do	tratamento,	o	contágio	se	torna	mais	difícil.	O	período	
de	incubação	da	doença	pode	durar	de	seis	meses	a	seis	anos.		
	
Indivíduos	com	a	forma	multibacilar	da	hanseníase	apresentam	grande	quantidade	de	bacilos	na	secreção	
nasal	-	facilitando	a	transmissão	por	gotículas	de	saliva	ou	secreções	do	nariz.	
	
SINAIS	E	SINTOMAS	
Os	sintomas	da	hanseníase	são	manchas	mais	claras,	vermelhas	ou	mais	escuras,	que	são	pouco	visíveis	e	com	
limites	imprecisos.	A	doença	ainda	provoca	alteração	da	sensibilidade	no	local,	associada	à	perda	de	pelos	e	
à	ausência	de	transpiração.	
Quando	o	nervo	de	uma	área	é	afetado,	surgem	dormência,	perda	de	tônus	muscular	e	retrações	dos	dedos,	
com	desenvolvimento	de	incapacidades	físicas.	
	
CLASSIFICAÇÃO		
A	hanseníase	pode	ser	classificada	em	hanseníase	paucibacilar	(com	poucos	ou	nenhum	bacilo	nos	exames)	
ou	hanseníase	multibacilar	(com	muitos	bacilos).	A	forma	multibacilar	não	tratada	possui	alto	potencial	de	
transmissão.	
	
HANSENÍASE	PAUCIBACILAR	(baciloscopia	negativa)	
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• Hanseníase	 indeterminada:	 estágio	 inicial	 da	 doença.	 Caracterizada	 por	 uma	 lesão	 única,	 grande,	
hipocrômica,	de	contorno	mal	definido	e	sem	alterações	de	relevo,	com	perda	de	sensibilidade	local.	
Apresenta	evolução	lenta	e	é	mais	comum	em	crianças	<	10	anos.		
Pode	vir	acompanhada	de	formigamento	nos	pés,	mãos	e	câimbras.		
	
• Hanseníase	tuberculoide:	manchas	ou	placas	de	até	cinco	lesões,	com	bordas	bem	delimitadas,	centro	
claro	e	alteração	de	relevo.	Perda	total	de	sensibilidade,	pode	haver	perda	motora,	quando	há	nervo	
comprometido.	Mais	comum	em	crianças,	com	período	de	incubação	de	+/-	5	anos.		
	
HANSENÍASE	MULTIBACILAR	(baciloscopia	postiva)	
• Hanseníase	borderline	ou	dimorfa:	manchas	e	placas,	acima	de	cinco	lesões,	com	bordos	podendo	ou	
não	ser	bem	definidas.	Comprometimento	de	dois	ou	mais	nervos	e	ocorrência	de	quadros	reacionais	
com	maior	frequência	(fenômenos	imunológicos	que	ocorrem	de	modo	súbito).		
Pode	haver	perda	funcional	de	nervos	periféricos	e	agravamento	das	incapacidades.	Mais	comum	em	
adultos,	com	período	de	incubação	>	10	anos.		
	
• Hanseníase	 virchowiana:	 forma	mais	 disseminada	 e	 contagiosa	 da	 doença.	 Caracterizada	 por	 pele	
seca,	 hiperemiada,	 poros	 dilatados	 com	 aspecto	 de	 casca	 de	 laranja	 ou	 face	 leonina	 e	 caroços	
endurecidos.		
Pode	 ser	 observado	 ainda,	 endurecimento	 de	 membros,	 necrose,	 perda	 de	 pelos,	 pés	 e	 mãos	
cianóticas	e	edemaciados,	além	de	episódios	de	câimbras,	parestesia,	dores	articulares,	dor	na	coluna	
e	problemas	circulatórios.		
	
DIAGNÓSTICO	
Clínico	(inspeção	e	sintomas)	+	baciloscopia	(resultado	negativo	não	exclui	o	diagnóstico)	+	biópsia	(raspado	
das	manchas).		
	
TRATAMENTO		
O	 tratamento	 preconizado	 da	 hanseníase	 é	 realizado	 com	 uma	 Poliquimioterapia	 (PQT)	 de	 três	
medicamentos:	
• Rifampicina	-	bactericida	
• Dapsona		
• Clofazimina	-	provoca	pigmentação	negro-avermelhada	em	pacientes	de	pele	clara	
	
O	tempo	de	tratamento	varia	de	acordo	com	a	classificação	da	doença:	
ISADORA	SCHIAVON	AMBROGI	
	
• Paucibacilar	–	6	meses		
• Multibacilar	–	12	meses	(1	anos)	
	
Esquema	Padrão	Paucibacilar	Adulto		
• Dose	supervisionada	mensal	Rifampicina:	600	mg	Dapsona:	100	mg		
• Doses	autoadministradas:	100	mg	de	Dapsona	/	dia	
	
Esquema	Padrão	Multibacilar	Adulto		
• Dose	supervisionada	Rifampicina:	600	mg	Clofazimina:	300	mg	Dapsona:	100	mg		
• Doses	autoadministradas	Dapsona:	100	mg	/	dia	Clofazimina:	50	mg	/	dia		
 
PREVENÇÃO		
• Vacina	BGC		
• Investigação	de	contatos	
	
ESTRATÉGIA	NACIONAL	PARA	O	ENFRENTAMENTO	DA	HANSENÍASE		
Objetivo	geral	–	reduzir	a	carga	de	hanseníase	no	Brasil		
	
Pilar	1:	Fortalecer	a	gestão	do	programa	
• Assegurar	 compromisso	 político	 e	 recursos	 para	 os	 programas	 de	 hanseniase	 nas	 três	 esferas	 de	
governo.	Fortalecer	interfaces	e	parcerias	governamentais	e	não	governamentais.		
• Fomentar	pesquisas	básicas	e	operacionais	sobre	todos	os	aspectos	da	hanseníase	e	maximizar	a	base	
de	evidências	para	orientar	políticas,	estratégias	e	atividades.	
• Fortalecer	 o	 sistema	 de	 vigilância	 e	 informação	 em	 saúde	 para	 monitoramento	 e	 avaliação	 do	
programa,	inclusive	sistemas	de	informações	geográficas.	
Pilar	2:	Enfrentamento	da	hanseníase	e	suas	complicações	
• Reforçar	a	conscientização	dos	pacientes	e	da	comunidade	sobre	a	hanseniase.		
• Promover	a	detecção	precoce	de	casos	de	hanseniase.		
• Assegurar	o	início	imediato,	adesão	e	conclusão	ao	tratamento.		
• Qualificar	as	ações	de	prevenção	e	manejo	das	incapacidades	durante	o	tratamento.		
• Fortalecer	a	rede	de	laboratórios,	incluindo	a	vigilância	da	resistência	medicamentosa.		
• Promover	e	fortalecer	a	formação	e	educação	permanente	em	hanseníase	na	rede	ensino-serviço.	
	
Pilar	3:	Combater	a	discriminação	e	promover	a	inclusão	
• Promover	a	inclusão	social	mediante,	abordagens	de	enfrentamento	do	estigma	e	discriminação.	
ISADORA	SCHIAVON	AMBROGI	
	
• Fortalecer	a	capacidade	de	participação	ativa	das	pessoas	acometidas	pela	hanseníase	nos	espaços	de	
controle	social.		
• Apoiar	modelos	de	desenvolvimento	inclusivo	de	pessoas	acometidas	pela	hanseníase	
• Promover	o	acesso	a	serviços	e	programas	de	apoio	social	e	financeiro.	
 
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA TANTO PARA TUBERCULOSE QUANTO PARA HANSENÍASE