7 Tuberculose

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Imunodeprimidos
 Tuberculose
 Generalidades
 História Natural 
 da Doença
 Diagnóstico
 Clínico
 Microbiológico
 Histológico
 Radiológico
 Pesquisa de BAAR
 Coloração de Ziehl-Neelsen Se negativo, não afasta o diagnóstico
 Em formas extrapulmonares, tem 
 menor sensibilidade
 Gânglios
 Pleura
 Pericárdio 
 Biópsia Reação granulomatosa com necrose caseosa
 Testes Moleculares
 PCR
 ADA
 Tuberculose de serosas 
 OBS
 PPD
 Marcador de contato
 Não é um marcador de atividade da doença
 Mais de 5mm
 Menos de 5mm
 Reator
 Não reator
 Indica profilaxia
 TC
 Padrão miliar
 RX
 Cavernas pulmonares
 Derrame pleural
 Lesões osteolíticas Doença de Pott
 Agente etiológico
 Complexo Mycobacterium tuberculosis
 Transmissão respiratória
 Contato íntimo prolongado
 Aerossol
 Inalação do patógeno --> 
 Entrada pelo pulmão
 Epidemiologia
 Países em subdesenvolvimento
 Hot Zone da TB
 Anos 80 Com o HIV
 Multirresistência
 Transplantes Imunodeficiência
 Brasil
 Endemia Estabilizada
 Concentração em áreas urbanas
 Clínica
 Aeróbia
 Multiplicação lenta (18-48h) Cultura demora
 BAAR
 Precauções Em suspeita de TB Internar o paciente
 Leito de pressão negativa
 Filtro HEPA
 Máscara N95
 Isolamento respiratório
 Tratamento
 Princípios
 Associação de drogas
 Tempo prolongado
 Monitorização de resposta
 DOT Tratamento diretamente observado
 Esquema básico RIPE
 Rifampicina
 Isoniazida
 Pirizinamida
 Etambutol
 Fases
 Intensiva 2 meses
 Manutenção 4 meses
 Rifampicina
 Isoniazida
 Pirizinamida
 Etambutol
 Cuidados
 Doses calculadas pelo peso
 Uso de corticoides Neurotuberculose
 Indicações de internação
 TB SNC
 Intolerância aos medicamentos
 Toxicidade grave
 Via oral não viável 
 Clínica e radiológica
 Microbiológica
 Febre pode permanecer por meses
 Ganho de peso
 Melhora radiológica depois de meses
 Baciloscopia mensal Pode ficar positiva até 2 meses
 Eventos Adversos
 Isoniazida Depleção de B6
 Neuropatia periférica
 Reposição em grupos de risco
 Gestante
 Desuntridos
 Neuropatia periférica
 Intolerância digestiva
 Pirazinamida
 Hiperuricemia
 Hepatotoxicidade
 Forma Pulmonar Primária
 Formas Extrapulmonares
 TB pleural
 Pacientes
 Imunocompetentes
 Imunodeprimidos
 Forma pulmonar 
 Formas mais disseminadas
 Não bacilíferos ou paucibacilares
 Bacilíferos
 Em ápices
 Adenosina deaminase
 GeneXpert Teste molecular rápido
 Alta especificidade 
 Rápido
 Testa sensibilidade a rifampicina
 Enzima presente em linfócitos --> 
 Relacionada à ativação linfocitária
 Co-infecção com HIV
 Sensível à radiação UV
 Resposta imune pode eliminar a bactéria Cura completa
 50-70%
 Formação de granulomas e complexos 
 primários/de Ranke 30%
 Formação de granulomas
 Formação de complexo primário
 Nódulo pulmonar calcificado (de Ghon), 
 associado ao linfonodo hilar também calcificado 
 Latência (95%)
 TB primária (5%)
 Assintomáticos (90%)
 TB secundária
 Pneumonia
 Cura clínica --> Latência
 Liberação de micobactérias latentes
 Depende
 Intensidade da exposição
 Capacidade de tosse
 Virulência da cepa
 Fisiopatologia
 Resposta imune inata
 Resposta imune adaptativa
 Cavitação --> Disseminação broncogênica 
 TB secundária
 Pulmonar crônica
 Ganglionar
 SNC
 Pleural 
 Miliar
 Bactéria ultrapassa barreiras das vias aéreas 
 superiores
 Contágio --> Liberação de PAMPs --> Reconhecido dos 
 padrões pelos macrófagos (receptores TLR2) --> Fagocitose
 Resposta tipo Th1
 Liberação de IFN-gama, TNF-a, IL-1, IL-2 por 
 T CD4
 Estímulo para apoptose e formação de 
 granulomas
 Treg TGF-b e IL-10
 Controle da resposta Th1 --> Evitar 
 formações de cavitações de forma intensa
 Resposta tipo Th2 IL-4, IL-5, IL-13, IL-25
 Recrutam linfócitos B --> Produção de 
 imunoglobulina 
 Granulomas: coleções de macrófagos 
 circundadas por halo linfocitário com 
 presença de células gigantes de corpo 
 estranho, com ou sem necrose central (
 caseosa)
 Forma latente
 Assintomática Risco de evolução para TB ativa
 Diagnóstico
 PPD
 0-4mm
 5-9mm
 Mais de 10mm
 HIV + Mais de 5mm
 Reator fraco
 Dosagem de citocinas Ensaios de liberação de Interferon gama Usado ao começar imunobiológicos
 Mais comum na infância
 Acomete terço médio do pulmão
 Linfadenite --> Compressão do brônquio 
 central --> Pneumonia e atelectasia
 Febre, sudorese noturna, tosse produtiva, 
 dor ventilatório-dependente Início súbito
 Evolução
 Disseminação miliar
 Involução Mais frequente
 Diagnóstico
 Dificilmente é feito corretamente Diagnosticado como PAC
 Raio X
 Baciloscopia por escarro
 Forma Pulmonar Secundária
 Mais comum em adultos
 Pneumonite de lobo superior Caseificação, cavitações e fibrose
 Ativação de focos latentes
 Novo contato com micobacterias 
 Cavernas em ápices pulmonares
 Diagnóstico
 Escarro
 2 amostras Pode-se induzir o escarro com NaCl 3%
 PCR
 Baciloscopia
 Sensibilidade alta
 Coloração de Ziehl-Neelsen
 Ao menos 5.000 bacilos/ml 
 Cultura
 Feita se suspeita de resistência, retratamento 
 ou suspeita clínica com BAAR negativo
 Hemocultura Na suspeita de disseminação hematogênica Com baciloscopia negativa
 Cavitações, disseminação broncogênica ou hematogênica 
 Busca ativa de casos Feita em
 Indivíduos com maior risco
 Contato com TB pulmonar
 Pessoas vivendo com HIV
 População privada de liberdade
 Populações em situação de rua, albergues, 
 instituição de longa permanência
 Profissionais de saúde
 Imigrantes de áreas endêmicas
 Se presença de tosse
 População geral que procura o 
 serviço de saúde e DM2 Se tosse por pelo menos 2 semanas
 População geral Se tosse por pelo menos 3 semanas
 TB ganglionar
 Forma mais comum extrapulmonar em 
 imunocompetentes
 Derrame pleural unilateral
 Subagudo
 Dor pleurítica
 Tosse seca
 Febre vespertina
 Dispneia Mais raro
 Diagnóstico
 Biópsia de pleura Presença de granulomas
 Análise de líquido pleural
 Exsudato
 Presença de proteínas
 Aumento de células 
 LDH sérico/líquido pleural > 0,5
 Glicose moderadamente baixa
 Baciloscopia Positiva em 5% dos casos
 Cultura Positiva somente de 25-30%
 ADA > 40 ou 60
 Região cervical
 Unilateral
 Mais comum em adultos jovens
 Linfonodos
 Crescimento lento
 Móveis
 Indolores
 Podem coalescer e necrosar ao centro Fístulas
 Febre, emagrecimento, fadiga, sudorese noturna
 Diagnóstico Biópsia
 Histopatologia
 Exérese Realizada se a PAAF não for positiva
 PAAF
 Cultura Cultura de fragmento
 TB SNC
 TB óssea
 TB Miliar
 Meningoencefalites
 Tuberculoma
 70-80% dos casos
 Cefaleia, vômitos, confusão mental, sinais 
 meníngeos 2-3 semanas
 Sintomas focais
 Pode ou não haver febre
 20-30%
 Alterações focais em parênquima cerebral 
 ou medular
 Convulsões, fraqueza, hipoestesia, paralisia
 Diagnóstico
 Líquor
 TC crânio ou coluna
 Aumento de proteínas, aumento de células, 
 predomínio linfocitário, redução de glicose
 Ausência de bactérias
 Baciloscopia e cultura positivas em 15% Prova terapêutica se negativos 
 Mal de Pott
 Desabamento ósseo
 Vértebras torácicas baixas, lombares altas
 Lombalgia, alterações de sensibilidade, 
 limitação de movimentos
 Diagnóstico Biópsia óssea
 Imunossupressão
 Sintomas inespecíficos
 Febre, tosse crônica, adinamia, 
 emagrecimento, dispneia progressiva, 
 hepatoesplenomegalia 
 Diagnóstico
 TC Aspecto em céu estrelado
 Hemocultura
 Lavado bronco-alveolar 
 Biopsias
 Na suspeita do diagnóstico, fazer 
 prova terapêutica
 Co-infecção com HIV
 Pacientes HIV + Maior chance de contrair TB (20-37x)
 Apresentações clínicas
 Contagem de CD4
 Mais de 200
 Menos de 200
 Quadros semelhantes ao de 
 imunocompetentes
 TB pulmonar secundária
 TB pleural
 TB ganglionar
 Abcessos
 Fígado
 Próstata
 Baço
 Tecidos moles
 Pode indicar outras doenças 
 Bactérias com alta proporção de mutantes 
 resistentes
 Multiplicação lenta das bactérias
 Ação dentro de macrófagos e nas cavernas
 RifampicinaIsoniazida
 Tempo de tratamento Formas SNC, ossos, ocular 9-12 meses
 Forma meningoencefálica
 TB latente
 Tratada somente em pacientes com 
 risco de imunossupressão
 HIV
 Inibidores de TNF-a
 Pré-transplante
 Uso crônico de corticoide
 Rifampicina Urina alaranjada
 Etambutol Neurite óptica em crianças
 Tratamento
 SIRI
 Esperar de 4 a 8 semanas desde o início do 
 RIPE para começar TARV
 Profilaxia Vacina BCG
 Não impede infecção, mas sim as formas 
 graves da doença
 Onde tratar
 Atenção primária
 Atenção secundária
 Atenção terciária
 Casos novos
 Retratamento
 TB meningoencefálica e óssea
 Primeiro em hospital, depois atenção 
 secundária
 Toxicidade, intolerância, avaliação de falha 
 terapêutica
 Falha terapêutica e resistência comprovada
 Tosse produtiva, febre vespertina, sudorese noturna, 
 emagrecimento, hemoptoicos, hemoptise, vômica Exame físico inespecífico Crepitações, roncos, sibilos
 Mas não é considerada uma doença negligenciada