Reabsorção dentária e clareamento interno

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Reabsorção Dentária 
Foram descritas provavelmente pela primeira vez na Alemanha (1930).
► Podem ser
 ο Fisiológicas: dentes decíduos – esfoliação
 ο Patológicas: dentes permanentes
 Em permanentes são sempre patológicas porque ao contrário do que acontece com o tecido ósseo (ausência 
 do tecido mineralizado reabsorvido ou seja, não haverá nova formação do tecido na região).
► Consequências ou complicações
ο Traumatismos (principal causa);
ο Reimplantes;
ο Clareamento dentário interno (reabsorção cervical externa);
ο Lesões periapicais inflamatórias crônicas;
ο Movimentação dentária induzida.
✦ Classificação
ο Reabsorções radiculares pela morte dos cementoblastos, com manutenção dos restos epiteliais de Malassez (inflamatória externa).
 » Exemplo: movimentação ortodôntica.
ο Reabsorção radicular pela morte dos cementoblastos e dos restos epiteliais de Malassez (por substituição externa).
 » Exemplo: trauma severo.
ο Reabsorção dentária pela morte dos odontoblastos com manutenção da vitalidade pulpar (inflamatória interna).
 » Exemplo: 
ο Reabsorções dentárias pela exposição direta da dentina ao tecido conjuntivo gengival, nos gaps da junção amelocementária (inflamatória externa).
 » Exemplo: Reabsorção cervical externa – clareamento externo.
✦ Quanto á superfície dentária afetada
ο Interna; 
ο Externa;
ο Interna-externa.
Aspectos Radiográficos
	Reabsorção Interna
	Reabsorção Externa
	Margens da lesão são bem definidas
	Margens da lesão são mal definidas
	Distribuição simétrica na raiz
	Distribuição assimétrica podendo ocorrer em qualquer superfície da raiz
	A radiolucêncica é de densidade uniforme
	Variações na densidade da lesão
	O canal não se mantém intacto
	Pode-se visualizar as paredes do canal radicular intacta
✦ Quanto à classificação da região: coronária, cervical, radicular lateral e apical.
✦ Quanto ao mecanismo do processo
ο Inflamatória;
ο Por substituição ou substitutiva.
Reabsorção Inflamatória
A maioria das reabsorções dentárias tem como fenômeno inicial desencadeante a lesão ampla das células (blastos) que protegem as superfícies mineralizadas. Quando isso ocorre, há a exposição da superfície mineralizada e a instalação das unidades osteorremodeladoras (clastos). Essa agressão, também induz na região um processo inflamatório, propiciando um acúmulo maior de mediadores locais de osteoclasia (destruição do tecido ósseo); as reabsorções dentárias induzidas e mantidas são classificadas como Reabsorções Dentárias Inflamatórias.
✦ Dentes Imaturos ou Maduros Jovens
 ► Fator Iniciador
 ο Lesão ao LP provocando reabsorção;
 ο Ausência de proteção da dentina ou cemento pelos odontoblastos ou cementoblastos;
 ο Exposição dos túbulos dentinários.
 ► Fator de Manutenção
 ο Um estímulo que tenha as células da reabsorção em atividade;
 ο Processo inflamatório;
 ο Tecido pulpar infectado ou inflamação periodontal.
Estruturas que protegem os dentes contra a reabsorção. – CONSOLARO, 2013
Grupos de Reabsorções 
✦ Reabsorções radiculares pela morte dos cementoblastos, com manutenção dos restos epiteliais de Malassez (externa Inflamatória):
 ο Reabsorções radiculares inflamatórias no movimento ortodôntico;
 ο Reabsorções radiculares inflamatórias apicais nas periapicopatias crônicas (lesão);
 ο Reabsorções radiculares inflamatórias por traumatismos leves e/ou contaminados;
 ο Reabsorções radiculares inflamatórias no trauma oclusal.
✦ Reabsorções radiculares pela morte dos cementoblastos e dos restos epiteliais de Malassez (por substituição - externa):Quando morre tudo
 ο Reabsorções radiculares por substituição (não é inflamatória), por traumatismo dentário;
 ο Reabsorções radiculares por substituição, por atrofia do ligamento periodontal em dentes não irrompidos, 
 especialmente os caninos.
✦ Reabsorções dentárias pela morte dos odontoblastos com manutenção da vitalidade pulpar (inflamatória interna):
 ο Reabsorção dentária inflamatória interna, por traumatismo dentário;
 → Pulpotomias tem como consequência reabsorção externa.
✦ Reabsorção dentária pela exposição direta da dentina ao tecido conjuntivo gengival, nos gaps da junção amelocementária (cervical externa - inflamatória):
 ο Reabsorção cervical externa inflamatória, por traumatismo acidental, especialmente a concussão;
 ο Reabsorção cervical externa inflamatória por traumatismos dentários transcirúrgicos, como na preparação dos 
 caninos não irrompidos para o tracionamento ortodôntico e nas anestesias gerais, durante a intubação do 
 paciente;
 ο Reabsorção cervical externa inflamatória associada ao clareamento interno.
Definição das Reabsorções
Histórico
► Gaskill em 1894, descreveu como ‘’pink spot’’ a mancha rósea na coroa de dentes.
Reabsorção Interna
 ο Considerada uma pulpopatia de natureza inflamatória;
 ο Resultado de: agressão pulpar + quadro inflamatório crônico = reabsorção interna↓
sem necrose pulpar
↓
necrose focal dos odontoblastos
 ► Em alguns pontos da superfície dentária interna os odontoblastos não resistirão e morrerão, expondo a dentina ás células clásticas presentes no tecido pulpar e iniciando, assim, o processo de reabsorção das partes expostas da parede dentinária interna.
Desencadeamento
Os odontoblastos presentes na periferia da polpa protegem a dentina e a pré-dentina. Quando o dente sofre um trauma esses odontoblastos morrem e como consequência a dentina fica exposta ao tecido pulpar, as células clásticas que estão presentes no tecido pulpar colonizam a região onde os odontoblastos morreram e iniciam a reabsorção de tecido mineralizado (dentina).
► Para que se inicie e se continue o processo de reabsorção interna, é fundamental que haja uma polpa biologicamente viável com vasos, matriz extracelular e drenagem linfática, enfim, um tecido inflamado
cronicamente.
► Fatores que podem desencadear: carie dentária, pulpite inicial, restauração profunda, proteção pulpar direta e indireta, pulpotomias (com alta rotação causa inflamação), calor extremo, trincas, traumatismos. 
ο Traumatismos severos: não ocorrerá reabsorção dentária interna, pois temos o rompimento do feixe vasculo-nervoso da polpa consequente morte imediata da polpa.
A luz do canal/câmara pulpar é alterada caracterizando a reabsorção interna.
Mecanismo Evolutivo
 ο Sem estímulo para que continue, a reabsorção será transitória;
 ο Com estímulo, reabsorção será progressiva.
 ► Evolução da reação interna leva a fraturas radiculares secundárias.
Sinais e Sintomas
ο Mancha Rósea (quando ocorre a reabsorção mais próxima da coroa);
 ► Por que de cor rosa: esta relacionada ao tecido conjuntivo altamente vascularizado adjacente as células reabsorventes.
ο Sintomas: é assintomática, exceto em casos mais avançados, quando associados a fraturas, condições pulpares ou perfuração da raiz;
ο Teste térmico com resposta positiva aos testes de sensibilidade na maior parte dos casos;
 ► É positiva até que a lesão cresça significativamente em tamanho, resultando em uma perfuração. 
ο Aspectos radiográficos: expansão do contorno do limite pulpar (aspecto balonizante).
Tratamento: Pulpectomia (imediatamente após o diagnóstico).
Prevenção: acompanhamento dos dentes que sofreram traumatismos, restaurações profundas (capeamento pulpar/pulpotomias).
Reabsorção por Substituição
Sempre ocorre em consequência da anquilose alveolodentária (fusão anatômica entre a raiz do dente e o osso), graças á morte dos restos epiteliais de Malassez.
 ► Substituição da área dentária reabsorvida, por osso;
 ► Ausência de infecção, processo progressivo levando á perda do dente.
 ► Por ser um processo de substituição gradativa dos tecidos dentários pelo osso, a reabsorção dentária associada 
 á Anquilose Alveolodentária (AA) recebe o nome de reabsorção dentária por substituiçãoou substitutiva.
✦ Ligamento Periodontal
 × Normal:
 ο Distância entre cemento e osso alveolar;
 ο Presença de Restos Epiteliais de Malassez e cementoblastos;
 ο Rico em células e fibras.
 ► Quando ocorre um trauma no ligamento periodontal morrem todas as células (REM e cementoblastos) as células clásticas iniciam o processo de reabsorção da raiz, mas consequentemente irá acontecer o processo de formação óssea no local.
✦ Pode ser
 ο Transitória: a anquilose desaparece mais tarde;
 ο Permanente: reabsorção gradual de toda a raiz.
Microscopicamente
 ο Trabéculas ósseas se fundem com a estrutura dentária em direção ao osso;
 ο Osso formado posteriormente á reabsorção por substituição é viável para implantes dentários, possui potencial biológico normal. 
Clinicamente
 ο Som oco a percussão vertical;
 » Por conta da transmissão da força diretamente de um corpo sólido para outro sólido (dente – osso);
 ο Evidenciação radiográfica depois de 3 meses;
 » As reabsorções inflamatórias são visíveis em 3 semanas.
Causas
 ο Traumas severos: luxação, intrusão, fraturas;Traumatismo em mais de um dente: evoluções diferentes.
► Cada um pode desenvolver um tipo de reabsorção diferente.
 ► Extensão do dano: determina o nível de lesão nos 
 cementoblastos, pré-cemento e restos epiteliais de Malassez.
 ο Reimplantes.
 ► Realizar endodontia após duas semanas.
Condições Terapêuticas
✦ Hidróxido de Cálcio
 ο Alcalinizante, bactericida e fornece o processo de reparo;
 ο Retarda o processo apenas (realizar tratamento convencional com curativo de 15 dias e obtura);
 ο Contribui para reversão do processo de reabsorção por substituição com neoformação e deposição de tecido 
 mineralizado nas áreas reabsorvidas.
Considerações
 ο A anquilose evolui naturalmente pars reabsorção por substituição;
 ο A anquilose evolui lenta, mas progressivamente, sem que procedimentos terapêuticos possam reverter 
 definitivamente o quadro (apenas reduz o ritmo);
 ο Ocorrem como consequência de traumatismos, reimplantes e transplantes.
 ο Perda dentária varia de meses há décadas;
 ο A manutenção do dente depende da conveniência clínica;
 ο O local afetado pela reabsorção por substituição não modifica a biologia óssea nem afeta a capacidade 
 reparatória local (para futuros implantes dentários, caso o elemento já tenha tratamento de canal a conduta 
 melhor nesse caso é aguardar a reabsorção por substituição completa da raiz radicular e juntamente com a 
 exodontia realizar o implante do dente que sofreu rs);
 ► Prevenção da instalação e ocorrência da anquilose e reabsorção por substituição dependem da manutenção da viabilidade biológica dos remanescentes periodontais aderidos a raiz do dente.
Reabsorção Externa
Desenvolvimento
 ο Gravidade da lesão;
 ο Idade do paciente;
 ο Estágio de formação das raízes;
 ο Tempo de extirpação da polpa.
► Quando o tratamento endodôntico é retardado, a infecção pulpar pode resultar na progressão da reabsorção externa inflamatória. Quanto mais tempo leva o tratamento, pior o prognóstico para os dentes envolvidos. 
Reabsorção Cervical Externa
‘’É uma reabsorção externa, de origem inflamatória que se localiza geralmente, no terço coronário, logo abaixo do epitélio juncional. É resultado de uma reação inflamatória do ligamento periodontal’’.
► Morte dos cementoblastos formando um GAP na junção amelocementária, os clastos iniciam uma reabsorção inflamatória, reabsorvem dentina cervical.
✦ PolpaPode ocorrer em dentes tratados endodonticamente.
 ο Vital;
 ο Normal (histologicamente);
 ο Pode estar assintomática podendo possuir reabsorção cervical externa;
Diagnóstico
 ο Radiográfico;
 ο Clínico (sondagem);
 ο Diferencial (reabsorção interna).
Morfologia Cervical 
► Aspectos Microscópicos da JCE:
 ο Cemento sobre esmalte;
 ο Topo a topo;
 ο Cemento distante do Esmalte (GAP) – onde ocorrem as microinflamações.Cemento (C); Dentina (D); Esmalte (D)
 ο Clastos: só se fixam em superfícies mineralizadas desnudas, ou seja, cemento sem o pré-cemento. 
► Atividade em pH baixo;
► Fatores irritantes (causadores): clareamento interno, forças ortodônticas excessivas, história prévia de trauma.
► Clareamento Interno
ο Cuidados Pré-clareamento:
 ο Desobturação de 2mm a baixo da JCE – medir com a pinça/sonda 
 periodontal;
 ο Ótimo selamento com CIV de 2 a 3mm (centrix);Na tentativa de evitar a difusão de produtos clareadores na superfície externa da junção amelocementária e prevenir uma resposta inflamatória nos tecidos periodontais circunvizinhos, indica-se a colocação de uma base protetora cervical antes da aplicação do agente clareador.
ο Técnica de clareamento: troca a cada semana;
ο Agente clareador: ler a bula do material escolhido;
ο Cuidados pós- clareamento: lavagem abundante da câmara pulpar + curativo pasta de hidróxido de cálcio de 10 a 15 dias para depois restaurar. 
Difusão e Concentração do Agente Clareador
► A instalação de clastos e a atividade da unidade osteorremodeladora (BMU) necessita da microexposição de dentina associada ao aumento da permeabilidade local (gel clareador promove calor aumentando a permeabilidade).
Fatores Irritantes
Inflamação + microexposição dentinária
Macrófagos
B.M.U
(clastos)
Reabsorção