Lesões pulpares e periapicais (resumo)

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Pulpites: 
Assim como o cérebro, a polpa dental está confinada em tecido 
duro que pode alterar a resposta às agressões locais. A dentina 
circundante proporciona suporte mecânico rígido e proteção 
contra a cavidade oral rica em bactérias. Uma violação focal desta 
barreira pode afetar de modo adverso a saúde da polpa dental. As 
alterações vasculares inflamatórias aumentam o volume da polpa, 
mas o inchaço é restrito devido às paredes dentinárias 
circundantes, frequentemente desencadeando dor. Se o processo 
inflamatório flexível não for contido, a polpa dental é 
exclusivamente impedida em sua resposta porque a única fonte de 
vascularização entra pelo forame apical sem um suprimento 
sanguíneo colateral. 
Quatro tipos principais de estímulos nocivos são causas comuns de 
inflamação pulpar (pulpite): 
• Dano mecânico: As fontes mecânicas de lesão incluem os 
acidentes traumáticos, o dano iatrogênico decorrente de 
procedimentos dentários, atrito, abrasão e alterações 
barométricas. 
• Lesão térmica: Os estímulos térmicos graves podem ser 
transmitidos por grandes restaurações metálicas não 
isoladas ou podem ocorrer em procedimentos dentários 
como a preparação da cavidade, polimento e reações 
químicas exotérmicas dos materiais dentais. 
• Irritação química: O dano químico pode surgir de erosão 
ou do uso inadequado de materiais dentais ácidos. 
• Efeitos bacterianos: As bactérias podem danificar a 
polpa através de toxinas ou diretamente após a extensão 
das cáries ou do transporte via vasculatura. 
Causa mais comum: cárie. 
Tipos de Pulpite: 
• Pulpite reversível: indica um nível de inflamação pulpar 
em que o tecido é capaz de voltar normalmente para um 
estado de saúde se os estímulos nocivos forem 
removidos. Carcterísticas: dor intensa ao frio e a doces 
que logo se resolve. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pulpite irreversível: implica em que um nível de inflamação 
mais elevado se desenvolveu, no qual a polpa dental foi 
danificada além do ponto de recuperação. Muitas vezes 
a invasão franca pelas bactérias é o ponto de 
intersecção entre a pulpite reversível e a irreversível. 
Características: dor intensa e/ou pulsante ao frio, calor, 
alimentos doces e ácidos que continua por um período 
maior. Há uma dificuldade em determinar o dente que 
está causando a dor. 
• Necrose pulpar: quando não responde aos testes de 
sensibilidade. A necrose pulpar parcial (necrobiose pulpar) 
ocorre frequentemente e pode ficar isolada à parte 
coronal ou a um canal de um dente com várias raízes. Os 
dentes com polpas necróticas apresentam sintomas que 
variam de nenhuma dor até uma dor aguda, com ou sem 
sensibilidade na mordida e hiperoclusão. 
• Pulpite crônica hiperplásica: essa condição ocorre nas 
crianças e adultos jovens que têm grandes exposições 
da polpa nas quais o teto dentinário inteiro está ausente. 
Molares de crianças e adultos jovens com grandes 
câmaras pulpares; grandes exposições da polpa com 
crescimento de tecido que preenche o defeito dentinário. 
Tratamento: endodontia/extração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesões Pulpares e Periapicais: 
A dor da pulpite é intensa por conta de a cavidade ser 
pequena e estar inflamada (com edema), como a dentina e o 
esmalte não se espandem, o edema começa a comprimir os 
nervos da polpa e não consegue se expandir. A dor é bom 
sinal, ausência de dor significa necrose. 
 
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Dentina secundária e terciária: 
A formação da dentina prossegue ao longo da vida. 
• Dentina primária: dentina formada antes da conclusão da 
coroa. 
• Dentina secundária fisiológica: deposição lenta e gradual 
que leva a menores câmaras pulpares e canais 
radiculares. 
- Deposição de dentina secundária precocemente e de 
forma acelerada: progeria e metamorfose cálcica 
(forma patológica). 
 
Dente com menor quantidade 
de dentina secundária. 
 
Dentina sec. = radiopaca. 
Ajudou a descobrir qual era o 
dente necrosado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Dentina terciária: formação de dentina localizada nas 
áreas de lesão focal em resposta a: atrito, fratura, 
cáries, erosão, irritação por materiais dentários, 
abrasão, doença periodontal e lesão mecânica. 
- Dentina reacional; vai depender da 
- Dentina reparatória. Intensidade do estímulo. 
 
Quando o estímulo ocorre de forma lenta e gradual, a 
dentina é reacional, vai sendo depositada aos poucos. 
Quando estímulo é muito rápido e muito forte, forma-se 
uma uma dentina reparatória de forma desorganizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dentina terciária é mais escura e endurecida: 
 
 
 
 
 
 
Dentina terciária não deve ser removida! 
 
 
 
 
 
Tratamento endodôntico é realizado em uma pulpite 
irreversível. Na pulpite reversível, realiza-se uma restauração. 
 
Progeria: condição sistêmica que acelera o envelhecimento de 
todas as estruturas do corpo da pessoa. Apresentando 
deposição exagerada de dentina secundária. 
Metamorfose cálcica: condição local que causa a deposição 
muito acelerada de dentina secundária que pode obliterar 
totalmente a polpa. Uma lesão traumática importante pode 
levar à obliteração precoce da câmara pulpar e do canal no 
dente afetado. 
 
Polpa do dente 
Dentina primária 
Dentina secundária 
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Calcificação Pulpar: 
• Estruturas radiopacas no interior da polpa do dente. 
 
 
 
 
 
 
 
Forma-se cálculos dentro da polpa do dente. O paciente não sentirá 
dor. A presença de um cálcuo pode dificultar a realização da 
endodontia. 
• Não são raras, porém com frequência difícil de 
determinar. 
• Pode ser causada por irritantes pulpares crônicos: atrito, 
abrasão, erosão, cáries, procedimentos restauradores 
dentais, movimento dentário ortodôntico. 
 
 
 
• Idiopática: quando não se sabe a causa de uma doença. 
Os cálculos podem estar associados aos irritantes 
crônicos ou não. 
• Só é possível observar radiograficamente os cálculos que 
são grandes. 
• Diagnóstico: radiológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vários cálculos dentro da câmara pulpar. 
 
 
Lesões periapicais inflamatórias: 
As lesões inflamatórias que envolvem o ápice dos elementos 
dentários podem causar destruição do tecido ósseo na região. 
 
 
 
 
 
Um estímulo inicia-se na coroa, passa para a polpa e depois para a 
região periapical, através do forame apical, desenvolvendo uma 
lesão periapical (abscesso, granuloma ou cisto). 
As reações inflamatórias vão depender: 
• Da intensidade de duração do agente agressor. 
• Do tempo de duração que atua. 
• Da capacidade de defesa do organismo (paciente 
imunocomprometido). Se o indivíduo estiver bem de saúde, 
o organismo vai conseguir se defender, desenvolvendo 
uma lesão menor. 
 
 
 
 
 
 
 
Polpa do dente 
Dentina terciária 
A polpa pode reagir a esses irritantes crônicos, que são de 
baixa intensidade e ocorrem durante bastante tempo, e 
formar os cálculos. 
 
Quando essas lesões são identificadas na radiografia, a polpa 
do dente está necrosada, não há chances dela estar viva. 
Portanto, o tratamento é a endodontia ou exodontia. 
Pois, para que as bactérias cheguem ao periápice, elas 
obrigatoriamente precisam passar pela polpa e necrosá-la. 
 
Essas lesões podem transitar uma pela outra. Um abscesso 
pode se transformar em um granuloma/cisto, um cisto pode 
sofrer um processo de agudização e se transformar em um 
abscesso. 
 
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Características radiográficas da lesão periapical: 
• Forma: Unilocular ou multilocular. 
• Densidade radiográfica: radiolúcida, radiopaca ou mista. 
 Multilocular Unilocular 
 
 
 
 
 
 
 
 
Radiolúcidas 
 
 
 
 
 
 
 
 RadiopacaMista 
 
• Extensão: pequena, entre 5 a 10 mm e maior que 10 mm. 
 
 
 
 
 
 
• Contorno: limites difusos ou definidos; irregulares ou lisos, 
presença ou não de osteogênese reacional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Estrutura interna: presença ou não de trabeculado ósseo 
no interior da lesão; formação de pontos ou zonas de 
mineralização; traves ósseas ou tecido ósseo 
desorganizado. 
- Restos de osso trabeculado é muito comum no 
abscesso (que se desenvolve rapidamente). Já o 
granuloma e o cisto (que são lesões que se desenvolvem 
lentamente), são totalmente radiolúcidas, pois dá tempo 
do corpo circundar a lesão. 
 
 
 
 
 
 
Processos inflamatórios associados ao ápice do dente: 
• Abscesso periapical; 
• Granuloma periapical; 
• Cisto periapical. 
Todos se originam de um processo inflamatório: pulpite. 
 
Abscesso periapical: 
O acúmulo de células inflamatórias agudas no ápice de um dente 
não vital é denominado abscesso periapical. As lesões inflamatórias 
agudas com formação de abscesso podem surgir como patologia 
periapical inicial ou a partir de uma exacerbação aguda de uma 
lesão inflamatória periapical crônica. No entanto, algumas vezes a 
morte pulpar pode estar relacionada ao trauma e o dente pode 
não ter nem uma cavidade nem uma restauração. 
 
 
 
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• Os abscessos periapicais se tornam sintomáticos à 
medida que o material purulento acumula-se dentro do 
alvéolo. 
Pode-se observar: 
• Espessamento do espaço periodontal. 
• Rompimento da lâmina dura. 
• Processos inflamatórios agudos e de curta duração 
(24/48hs) com poucas alterações radiográficas. Muitas 
vezes não podem ser observadas quaisquer alterações 
consideráveis porque não ocorreu tempo insuficiente 
para a destruição óssea significativa. 
• Trata-se de uma inflamação aguda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Com a progressão, o abscesso se espalha ao longo da trajetória 
de menor resistência. A purulência pode se estender pelos espaços 
medulares, para longe da área apical, resultando em osteomielite, 
ou pode perfurar o córtex e se espalhar difusamente pelo tecido 
mole sobrejacente (como celulite). 
Depois que o abscesso está no tecido mole, ele pode provocar 
celulite ou canalizar-se através do tecido mole sobrejacente. A 
placa cortical pode ser perfurada em um local que permita a 
entrada na cavidade oral. O material purulento pode se acumular 
no tecido conjuntivo sobrejacente ao osso e pode criar um inchaço 
séssil ou perfurar o epitélio superficial e drenar através de um 
seio intraoral. 
Na abertura intraoral de um trato fistuloso, uma massa de tecido 
de granulação inflamado subagudo é frequentemente encontrada, 
conhecida como parúlide (furúnculo gengival). 
Algumas vezes, o dente não vital associado à parúlide pode ser 
difícil de determinar e a inserção de um cone de guta-percha no 
trato pode ajudar na detecção do envolvido durante o exame 
radiográfico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inserção do cone de guta-percha revelando a origem da infecção. 
 
Os abscessos dentários também podem canalizar-se através da 
pele sobrejacente e drenar via uma fístula cutânea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando o abscesso é sintomático e de rápida progressão, não da 
tempo de acontecer alterações radiográficas, não é possível 
visualizar nada. Se for um abscesso assintomático de progressão 
lenta, apresenta alterações radiográficas (alterações mal 
definidas) e associado a um dente que sofreu necrose pulpar 
(SEMPRE). 
• Formação de radioluscência periapical se dá em 2 a 3 
semanas. 
• Margens mal definidas ou difusas com radioluscência 
decrescente, associada ao ápice de um dente 
desvitalizado. 
 
 
Muitos pesquisadores subdividem os abscessos periapicais nos 
tipos agudo e crônico. No entanto, são nomes impróprios 
porque os dois tipos representam reações inflamatórias 
agudas. Os abscessos periapicais devem ser designados como 
sintomáticos e assintomáticos com base em suas 
apresentações clínicas. 
Os abscessos fênix demonstram o contorno da lesão crônica 
original, com ou sem perda óssea mal definida associada. Esses 
abcessos fênix ocorrem quando uma lesão periapical crônica 
sofre agudização, se tornando uma lesão aguda. 
Nem todos os abscesso devem ser tratados com antibiótico, 
apenas nos casos em que é sintomático. Pode realizar uma 
drenagem e passar um antibiótico. 
Quando é assintomático e possui parúlide, em que o abscesso 
está sendo drenado, o antibiótico não vai adiantar, é 
necessário realizar a endodontia. Pois, o antibiótico não 
consegue chegar naquelas bactérias que estão dentro do canal 
radicular, só se resolve removendo mecanicamente as 
bactérias de dentro do canal radicular. 
Não adianta apenas prescrever o antibiótico e não realizar o 
tratamento endodôntico. 
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• No interior da lesão normalmente existe trabeculado 
ósseo. 
 
 
 
 
 
 
Dente tratado endodônticamente (conduto radiopaco) com área 
radiolúcida mal delimita com restos de trabeculado ósseo. Significa 
que mesmo com o tratamento, o abscesso não se resolveu. 
Portanto, ainda possuia bactérias e necessitou do retratamento 
endodôntico. E depois de um tempo, o osso se regenerou. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abscesso assintomático com parúlide (pode conter pus ou não) que 
consguiu drenar a secreção do abscesso. Foi feito o tratamento 
endodôntico desse dente e o osso regenerou. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abscesso que acumulou secreção na região palatina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parúlide – caminho de uma fístula. Caminho por onde passa uma 
secreção. O pus começou a se acumular e expande o osso. O pus 
tenta achar um caminho de drenagem que pode formar uma 
fístula (comunicação entre duas regiões da boca), vai comunicar a 
cavidade oral com o osso alveolar (secretando o pus na boca). Isso 
vai evitar o abscesso sintomático, pois não acumula o pus. 
 
Celulite: 
• Complicação do abscesso sintomático. 
Se um abscesso não for capaz de estabelecer uma drenagem 
através da superfície da pele ou para a cavidade oral, ele pode se 
espalhar de maneira difusa através dos planos fasciais do tecido 
mole. 
Embora a celulite possa ocorrer em indivíduos saudáveis, há uma 
maior prevalência nos pacientes com várias condições médicas, 
como o uso de corticosteroides ou medicações citotóxicas, 
malignidade, diabetes mellitos ou distúrbios de imunossupressão que 
incluem neutropenia, anemia aplásica e síndrome da 
imunodeficiência adquirida (AIDS). 
• Angina de Ludwig (complicação da celulite): se refere à 
celulite da região submandibular (no pescoço). Em 
aproximadamente 70% dos casos, a angina de Ludwig 
se desenvolve pela disseminação de uma infecção aguda 
dos dentes molares inferiores. Pode obstruir as vias 
aéreas, por conta da quantidade de secreção que é 
formada nesse tipo de complicação. Podendo levar a 
óbito. Não é comum. Ocorre geralmente em pacientes 
debilitados. 
Teste de vitalidade pulpar é realizado com spray gelado. Se o 
dente responder (paciente sentir dor), o dente está vivo. Se o 
paciente não sentir nada, significa que a polpa está necrosada, 
o dente morreu. 
 
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Angina de Ludwig: 
• Celulite (reação inflamatória aguda agressiva) na região 
submandibular. 
• 70% dos casos - disseminação de uma infecção aguda 
dos dentes molares inferiores. 
• Celulite que se espalha de maneira agressiva e rápida. 
• Envolve bilateralmente os espaços sublingual, 
submandibular e submentoniano. 
• Essa extensão pode resultar na disseminação para o 
mediastino com várias consequências graves. 
• Tumefação maciça do pescoço que muitas vezes se 
estende para perto das clavículas. 
• Elevação, dilatação posterior e protrusão da língua que 
pode comprometer as vias aéreas. 
• Dilatação e sensibilidade do pescoço acima do nível do 
osso hioide (pescoço de touro).. 
• Dorno pescoço e no assoalho da boca, movimento 
restrito do pescoço, disfagia (dificuldade para engolir), 
disfonia (dificuldade para falar), disartria (fraqueza nos 
músculos usados na fala) e dor de garganta. 
• Pode ocorrer obstrução respiratória secundária ao 
edema laringiano. 
• Febre, calafrios e leucocitose (aumento dos leucócitos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Tratamento: manutenção das vias aéreas e eliminação da 
infecção. 
• Entubação orotraqueal, entubação nasotraqueal com 
fibra óptica e traqueotomia. 
• O tratamento da infecção envolve a eliminação do foco 
original dessa infecção e a terapia antibiótica intravenosa. 
• Mortes como consequência de complicações como a 
pericardite, pneumonia, mediastinite, sepse e obstrução 
respiratória. 
 
 
 
 
Granuloma periapical: 
O termo granuloma periapical se refere a uma massa de tecido de 
granulação com inflamação crônica ou subaguda no ápice de um 
dente não vital. 
• Lesão radiolúcida unilocular, circunscrita e de contorno 
definido. A definição de limites ocorre por tratar-se de 
uma lesão de baixa intensidade e longa duração, dando 
oportunidade para o organismo se defender por meio da 
mineralização dos espaços intratrabeculares. 
• Os granulomas periapicais podem surgir após a 
quiescência de um abscesso periapical ou podem se 
desenvolver como patologia periapical inicial. 
• Há possível formação de cisto periapical com a piora da 
infecção pulpar. 
• As alterações inflamatórias agudas secundárias dentro 
de um granuloma periapical foram chamadas abscessos 
fênix. 
O granuloma apresenta-se: 
• Forma oval ou esférica, cujo diâmetro geralmente não 
ultrapassa 10mm. 
• Observa-se vestígios do padrão ósseo esponjoso. 
• Cavidade preenchida por tecido de granulação. 
• Associado ao ápice de um dente desvitalizado (necrosado). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O granuloma e o cisto são inflamações crônicas. Para 
diferenciá-las é necessário uma análise histopatológica. 
Geralmente o granuloma é menor e o cisto é maior. No 
entanto, sua diferenciação não importa, pois o tratamento a 
ser aplicado é o mesmo para as duas condições. 
A formação das lesões inflamatórias apicais representa uma 
reação defensiva secundária à presença de infecção 
microbiana no canal radicular, com disseminação de produtos 
tóxicos relacionados na zona apical. Inicialmente, a reação de 
defesa elimina substâncias nocivas que saem dos canais. 
Entretanto, com o passar do tempo, a reação do hospedeiro 
fica menos eficaz, com invasão microbiana ou disseminação de 
toxinas para a área apical. 
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Cisto periapical: 
• Lesão radiolúcida (mais do que o granuloma, geralmente 
é totalmente radiolúcida), unilocular, circunscrita, de 
forma esférica e associada ao ápice de um dente 
desvitalizado. 
• Geralmente possui diâmetro maior que 10mm. 
• Estrutura interna da lesão totalmente radiolúcida. O 
ligamento periodontal se continua com a lesão cística. É 
possível visualizar a continuação da lâmina dura. 
• Lesão revestida por tecido epitelial contendo líquido 
citrino. 
• Linha de osteogênese reacional delimitando a lesão 
continuando-se com a lâmina dura. Desaparece quando 
há exteriorização do cisto por rompimento da cortical 
óssea; reagudização ou descompressão (por drenagem 
ou punção). 
 
 
 
 
 
 
Observa-se linha dura intacta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Processos inflamatórios associados ao 
ápice dentário: 
 
Abscesso Granuloma Cisto apical 
Agudo Crônico Crônico 
Menor radiolucidez Radiolúcido Bastante 
radiolúcido 
Presença de 
trabeculado 
Vestígios de 
trabeculado 
Não há 
trabeculado 
Osteogênese 
reacional ausente 
Osteogênese 
reacional ausente 
Presença de 
osteogênese 
reacional 
Limite difuso Limite definido Limite definido 
Diâmetro variável Até 5 ou 10 mm Acima de 10 mm 
Contém pús Contém tecido de 
granulação 
Contém líquido 
citrino 
Margens mal 
definidas 
Cavidade circular 
ou oval 
Cavidade circular 
ou oval 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Osteogênese: abscesso e granuloma não apresentam a linha 
radiopaca de formação óssea que limita a lesão, já o cisto tem. 
 
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• Todas as lesões periapicais possuem a mesma origem 
(etiopatogenia) – pulpite. 
• Quando a pulpite é irreversível, significa que há necrose 
pulpar. O tratamento a ser realizado deve ser uma 
endodontia. 
 
 
 
 
 
 
• Depois que a polpa necrosa, as bactérias (se não forem 
retiradas) chegam ao forame apical e se proliferam, 
dando origem a uma inflamção periapical aguda 
(abscesso) ou crônica (granuloma ou cisto). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Quando o abscesso consegue fazer drenagem e formar 
uma fístula, ele se torna um abscesso assintomático. Não 
apresenta os sinais da inflamção, pois não possui o 
acúmulo de secreção (mas continua sendo um processo 
agudo). 
 
Referências: 
NEVILLE, Brad W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 
4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 912 p. 
ALVARES, Luiz Casati; TAVANO, Orivaldo. Curso de 
Radiologia em Odontologia. 5. ed. São Paulo: 
Santos: Livraria Santos Editora Ltda, 2011. 
Aula teórica de Diagnóstico em Odontologia. Faculdade 
Maurício de Nassau, odontologia, 2020. 
 
 
 
Polpa necrosada