Introdução à Oftalmologia

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0ftalmologia
)
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Introdução
)
· (
Anatomia do olho 
)Refratar e permitir a livre passagem dos raios luminosos, focalizando-os na retina e convertendo a energia luminosa em impulso elétrico
· Córnea: lente transparente, não vascularizada e ricamente inervada → Colágeno I
· Esclera: camada opaca que reveste os 2/3 posteriores do globo. Episclera ricamente vascularizada. → Colágeno I
· Conjuntiva: Membrana mucosa que reveste a superfície anterior do globo (poupando a córnea) e a parte interna das pálpebras
 (
Anatomia da superfície ocular
)
· 1-limbo
· 2- conjuntival bulbar
· 3- fórnice
· 4- conjuntiva tarsal
· 5- margem palpebral
· 6- prega semilunar
· 7- carúncula
· Iris: membrana fibrovascular com uma abertura central (pupila)
· Câmaras do olho
 
· Corpo Ciliar:
· Funções do corpo ciliar:
· Processos ciliares - produção do humor aquoso
· Músculo ciliar – acomodação
· Produção do humor aquoso
· Seio Camerular e Malha Trabecular
· Malha Trabecular → Canal de Schlemm → Vasos Episclerais
· Cristalino: lente biconvexa, avascular, não inervada
· Coróide:
· 2/3 posteriores da túnica vascular
· Formada por uma rede de artérias entrelaçadas e anastomosadas
· Nutrir as camadas mais externas da retina
· Retina
· Mácula: visão central
· Fóvea: predomínio de cones → Visão de cores, alta definição
· Periferia: predomínio de bastonetes → Visão de contraste, Movimento
· Vítreo
· Composição: 98-99% água, Glicosaminoglicanos, Proteínas (Ácido hialurônico), 
· Função: Permitir a livre transmissão da luz à retina, Complacência/ amortecimento
· Nervo óptico
· Prolongamentos dos axônios das células ganglionares da retina 
· Vias Ópticas
· Órbita
· Órbita é a cavidade óssea que contém os globos oculares, os músculos extraoculares, gordura, nervos e vasos sanguíneos. Tem o formato piramidal, se afunilando posteriormente.
· Músculos extraoculares – Inervação
· Pálpebras
· Pregas móveis que tem como função:
· Proteção dos olhos
· Distribuição e drenagem das lágrimas
· Abertura palpebral:
· MEPS
· Músculo de Muller
· Retratores da pálpebra inferior
· Sinergista: m. frontal 
· Fechamento palpebral
· Inervação? n. facial (VII NC)
· Orbicular 
· Sinergistas: próceros, corrugadores do supercílio 
· Sistema Lacrimal
· Secreção lacrimal basal: Krause e Wolfring
· Secreção lacrimal reflexa: glândula Lacrimal
· Lágrima:
· Camada lipídica
· Camada aquosa
· Camada mucina
· Funções:
· Antibacteriana (imunoglobulinas e lisozima)
· Fornecer O2 a córnea 
· Regularizar e manter a integridade da superfície da córnea
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Exame oftalmológico
)
· (
Anamnese
)Anamnese: exames específicos e exames realizados pelo médico generalista
· Detalhar a queixa: 
· Início e duração dos sintomas 
· Agudo, crônicos, recidiva? 
· Instalação súbita ou progressiva? 
· Uni ou bilaterais 
· Outros sintomas oftalmológicos associados? 
· Manifestações extraoculares: cefaleia, vômitos, nervos cranianos, artralgias... 
· História Oftalmológica Pregressa
· Usa óculos? 
· LC? 
· Usa colírios? 
· Cirurgias oculares? 
· Realização de laser? 
· História Patológica Pregressa
· HAS? DM? 
· Doença reumatológica? 
· Doenças infecciosas? 
· Neoplasias? 
· Etilismo? Tabagismo? 
· Antecedentes familiares:
· Glaucoma? 
· Estrabismo? 
· Descolamento de retina?
· Cegueira?
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Medidas de acuidade visual
)
· É medida com o auxílio de tabelas
· Um olho de cada vez 
· Lugar bem iluminado 
· E se o paciente não leu nem a maior letra da tabela?Contar os dedos
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Acuidade visual na criança
)
· Pré-verbal: 
· Fixa, segue e sustenta?
· Reage igualmente a oclusão de cada olho? 
· Teller 
· Optotipos infantis 
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Exame de pupilas
)
· Tamanho e simetria
· Reflexo de acomodação: 3 Fenômenos ocorrem em	conjunto quando observamos um objeto próximo ao rosto:
· Acomodação 
· Convergência 
· (
Reflexos 
fotomotores
)Miose 
· Direto
· Consensual
· Defeito Pupilar Aferente Relativo (DPAR) 
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Motilidade ocular extrínseca
)
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Biomicroscopia
)
· É o exame realizado na lâmpada de fenda: Principal meio para o oftalmologista diagnostica doenças oculares
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Avaliação da pressão intraocular
)
· Tonometria
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Oftalmoscopia
)
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Campimetria
)
· Campo Visual de Confrontação: 
· Rápido e prático
· Não necessita equipamentos especiais
· Pode ser feito à beira do leito ou no consultório 
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Ametropias
)
· Emetropia: Ausência de alteração refracional 
· O olho é considerado emétrope quando, sem influência da acomodação, consegue focar raios de luz paralelos sobre a retina 
· (
Ametropia
)O poder refrativo do olho depende: poder da córnea + cristalino e diâmetro anteroposterior do olho
· Qualquer	condição	em	que o	olho	não	recebe imagens nítidas na retina.
· (
Hipermetropia
)Engloba: miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia
· Condição em	que	objetos posicionados	no infinito tem suas	imagens	formadas posteriormente à retina.
· Pode acontecer por 2 razões:
· Diâmetro ântero-posterior do olho é pequeno 
· Poder de refração do olho é pequeno 
· Principal sintoma: dificuldade para ver de perto 
· Tratamento: Lentes + (convergentes) 
 (
Miopia
)
· Condição em	que	objetos posicionados	no infinito tem suas imagens	formadas anteriormente à retina.
· Pode acontecer por 2 razões:
· Diâmetro ântero-posterior do olho é grande 
· Poder de refração do olho é grande 
· Principal sintoma: dificuldade para ver de longe 
· Tratamento: Lentes - (divergentes) 
 (
Astigmatismo
)
· Condição na qual a imagem formada é distorcida, uma vex que os 2 meridianos principais da córnea tem curvaturas diferentes
· Sintoma: imagem borrada (tanto de perto quanto de longe) 
· Tratamento: Lentes cilíndricas
· OBS: enquanto as lentes esféricas corrigem todos os meridianos de maneira homogênea, as lentes cilíndricas corrigem a refração de apenas um meridiano da córnea
 (
Presbiopia
)
· Corresponde a perda gradual e fisiológica da capacidade de acomodação do olho com o decorrer da idade.
· Olho não acomodado:
· Músculo ciliar relaxado 
· Zônula tensa 
· Cristalino: menos esférico 
· Olho acomodado:
· Músculo ciliar contraído 
· Zônula relaxada 
· Cristalino: mais esférico 
· Tratamento: 
· Lentes + (convergentes) 
· Óculos só para leitura ou bifocais ou multifocais 
 (
Entendendo a prescrição dos óculos
)
 (
Colírios 
Midriáticos
 e 
Cicloplégicos
)
· (
Refração
)São anticolinérgicos: Bloqueiam a resposta do músculo esfíncter da íris (responsável por fechar a pupila) e do músculo ciliar 
· Como medir o erro refracional? Métodos Objetivos e subjetivos
 (
Trauma ocular
)
· É de fundamental importância que o primeiro atendimento seja realizado de maneira correta uma vez que ele pode ser um grande diferencial para o prognóstico do paciente
· (
Queimadura química
)Prevenção: EPI
· 2/3 acidentes de trabalho 
· 1/3 acidentes domésticos 
· Queimadura ocular com:
· álcalis (soda cáustica, cimento, gesso, pó de airbag, alvejantes, 
· amônia...) à mais comuns 
· ácidos (ácido de bateria, vinagre...) 
· solventes,	detergentes, seiva de plantas ou outras substâncias irritativas 
· Gravidade da lesão: propriedades do agente químico, área afetada da superfície ocular e duração da exposição
· Tratamento imediato: irrigação copiosa e delicada, por no mínimo 30 min, com SF 0,9% ou Ringer Lactato (se não disponível, usar água potável).	Utilizar anestésico tópico antes de lavar sempre que possível. 
· Retirar resíduos, após excluir trauma aberto 
· Fazer eversão da pálpebra e limpar os fórnices conjuntivais (cotonete úmido pode auxiliar) 
· Encaminhar para avaliação com especialista 
 (
Queimadura por solda (
ceratopatia
 térmica)
)
· Sintomas: Dor, sensação de corpo estranho, hiperemia, lacrimejamento, visão borrada 
· Histórico	de	ter	trabalhado com	solda	sem	proteção adequada 
· Geralmente bilateral 
· A dor tende a ser pior 6 a 12h após a exposição 
· Verificar se não há corpo estranho 
· Pomada	de	antibiótico lubrificantes (pode-se ocluir olho) 
· Orientarnecessidade de reavaliação se persistência dos sintomas 
· Nunca prescrever anestésico para casa 
 (
Corpo estranho 
conjuntival
 ou 
corneano
)
· Dor, hiperemia, sensação de corpo estranho, lacrimejamento 
· Não esfregar/coçar 
· Lavar com SF 0,9%
· Não resolveu? Encaminhar ao oftalmologista
· Nunca prescrever anestésico para casa 
 (
Abrasão 
corneana
)
· Lesão corneana superficial (epitélio da córnea) causada por atrito, arranhadura ou traumas
· Sintomas: dor aguda, fotofobia, sensação de corpo estranho, lacrimejamento
· Tratamento: lubrificantes oculares / pomada de antibiótico / oclusão (se não houver suspeita de infecção). Referenciar ao oftalmologista.
 (
Trauma contuso
)
· Trauma causado por objeto não perfurante (canto de mesa, tampa de garrafa, rolha, soco, esguicho de água...) 
· Compressa fria, não comprimir, analgesia, avaliação oftalmológica
· Fratura Orbitária 
· (
Trauma contuso: Fratura em 
Blow
 Out
)Quando suspeitar? Dor	à palpação do rebordo orbitário, Enoftalmia, Alteração de motilidade, Diplopia, Enfisema subcutâneo, Epistaxe, Hematoma, equimose e edema periorbitários 
· Causada por um aumento súbito da pressão orbitária pelo impacto de um objeto maior do que a abertura orbital, de modo que o próprio globo ocular se desloque e transmita o impacto, ao invés de absorvê-lo 
· (
Trauma penetrante/perfurante
)Locais mais sensíveis e predispostos a trauma: Assoalho da orbita e lamina papiracea do etmoide (parede medial)
· Causado por objetos pontiagudos ou cortantes
· Conduta:
· Manipular o mínimo possível 
· Curativo	delicado	(NÃO COMPRIMIR	o	globo ocular e não tentar remover objetos presos ao olho) 
· Verificar profilaxia antitetânica e antirrábica, se for o caso (desde que não atrase o encaminhamento) 
· Analgesia VO ou EV 
· Se	for	demorar	a chegar ao	serviço	de	referência considerar iniciar antibióticoprofilaxia (sistêmica) 
 (
Laceração palpebral
)
· Certificar-se que não há trauma penetrante, ruptura do globo ou fratura orbitária (se dúvida, fazer TC de órbitas) à examinar sem pressionar o globo ocular até ter certeza da sua integridade 
· Limpeza da ferida e pele ao redor 
· Considerar profilaxia antitetânica e antirrábica 
· Analgesia VO ou EV + antibióticoprofilaxia sistêmica
· Reconstrução/Ocluir e referenciar 
· Ocluir e encaminhar ao especialista
· (
Olho vermelho – diagnósticos diferenciais
)Reconstrução	por	camadas (alinhamento perfeito da margem palpebral) 
· 1/3 dos atendimentos em urgência oftalmológica
· Abordagem inicial: 
· Uni ou bilateral
· Tempo de início e duração do quadro
· Sinais e sintomas oculares e sistêmicos
· Espontâneo? Trauma ou cirurgia recentes? 
· Recidivas e antecedentes oftalmológicos
· (
Conjuntivites
)Sinais de alerta: dor intensa, BAV, alteração pupilar (BAV: baixa acuidade visual)
· Causa mais comum de olho vermelho
· Hiperemia ocular difusa (conjuntiva bulbar e tarsal)
· Secreção (crostas matinais aderidas aos cílios)
· Desconforto ocular (sensação de corpo estranho, queimação)
· (
Conjuntivite 
Adenoviral
)Lacrimejamento 
· Grande maioria dos casos de conjuntivite
· Geralmente começa em um olho e afeta o outro dentro de poucos dias 
· Transmissão: alguns dias antes dos primeiros sintomas, até cerca de 12 dias após o início do quadro
· Linfonodos pré-auriculares palpáveis
· Folículos em conjuntivas tarsais 
· Pseudomembranas/membranas, quemose, hemorragias subconjuntivais
· Secreção aquosa ou mucóide 
· Infiltrados subepiteliais tardios
· Folículos: centro germinal linfóide subepitelial, vasos correm ao redor ou sobre, mas não dentro da lesão
· Papilas: hiperplasia do epitelio conjuntival com núcleo fibrovascular
· Espectros:
· Conjuntivite folicular aguda não específica: quadros mais leves
· Ceratoconjuntivite epidêmica: envolvimento corneano em 80% dos casos → transmitidas pelo contato da mão com os olhos e por fômites
· Febre Faringoconjuntival: associada a um quadro de IVAS → transmitida por perdigotos
· Tratamento:
· Autolimitada (tipicamente piora nos primeiros 3 a 5 dias, com resolução gradual após. Curso total pode durar 2-3 semanas) 
· Lágrimas artificiais
· Compressas frias 
· Orientar lavagem frequente das mãos, 
· separar objetos (toalha de rosto, travesseiro...)
· (
Conjuntivite bacteriana
)Corticóide tópico (?): pseudomembranas/membranas, infiltrados subepiteliais
· S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae 
· Sinais e sintomas parecidos aos da conjuntivite viral
· Secreção mucopurulenta abundante
· Casos graves: colher cultura 
· Conjuntivite gonocócica e meningocócica: sintomas hiperagudos. Risco aumentado de úlcera corneana, podendo progredir rapidamente para a perfuração
· Maioria autolimitada 
· ATB tópico: não há evidência de que qualquer ATB particularmente seja mais efetivo. Podem ser usados para acelerar a recuperação e prevenir reinfecção e transmissão.
· ATB sistêmico: infecção gonocócica e meningocócica. Complicações: celulite 
· (
Conjuntivite alérgica
)Restante do tratamento = conjuntivite viral
· Vários espectros: reação aguda a alérgenos ambientais ou condições subagudas exacerbadas em alguns períodos do ano
· Sinais e sintomas: Hiperemia conjuntival, reação papilar, quemose, edema palpebral, lacrimejamento, prurido. Podem vir associados a sintomas sistêmicos: espirros e coriza 
· Tratamento:
· Lágrimas artificiais (de preferência sem conservantes) 
· Compressa gelada 
· Colírios anti-histamínicos/estabilizadores de mastócitos
· Esteróides tópicos (casos refratários) 
· Anti-histamínicos orais (se sintomas sistêmicos) 
· Excluir fatores ambientais
 (
Ceratites
 bacterianas
)
· Patógenos mais comuns: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes, S. penumoniae 
· Fatores de risco:
· Lente de contato (principalmente dormir com LC gelatinosa)
· Traumas
· Doenças da superfície ocular (olhos seco, blefarite crônica, triquíase, ceratopatia de exposição...)
· Imunossupressão
· Quadro clínico: Hiperemia, dor, fotofobia, secreção, BAV, infiltrado corneano 
· Encaminhar com urgência ao oftalmologista: Irá avaliar necessidade de colher culturas, iniciar o tratamento adequado e o seguimento do paciente
· OBS: nunca ocluir olho com suspeita de infecção
· Critérios de gravidade: >2mm, localização central, afinamento maior que 50% do estroma
 (
Pterígio e 
Pinguécula
)
· Degeneração elastótica do colágeno subepitelial 
· Exposição a radiação UV e outros fatores ambientais, como vento, poeira e outros fatores
· Lagrimas artificiais
· Se inflamação moderada/grave: corticóide ou AINE tópico
 (
Episclerite
)
· Condição benigna, geralmente idiopática e autolimitada 
· Hiperemia setorial em um ou ambos os olhos 
· Pode recorrer no mesmo olho ou no olho contralateral 
· Se múltiplas recorrências ou se o histórico do paciente sugira etiologia subjacente investigar doenças associadas (doenças do tecido conjuntivo, vasculites...) 
· Tratamento:
· Lágrimas artificiais 
· Se moderada a grave: esteroides tópicos
· AINES orais podem ser usados em alguns casos a fim de se reduzir o uso de esteróides 
 (
Esclerite
)
· Edema e infiltrado inflamatório em toda espessura escleral 
· Espectro de apresentação varia de episódios simples e autolimitados a processos necrosantes que envolvem tecidos adjacentes e ameaçam a visão
· DOR intensa e contínua má resposta a analgésicos comuns
· 50% dos casos tem associação com doenças sistêmicas 
· Investigação de doenças reumatológicas (AR, Granulomatose de Wegener, Lupus Eritematoso Sistêmico, Poliarterite Nodosa...) e infecciosas (herpes zoster, tuberculose, hanseníase, sífilis...)
· Tratamento:
· AINES Esclerites não necrosantes 
· Corticóide sistêmico Falha terapêutica com AINES ou nos casos onde há necrose 
· Imunossupressores Eclerites necrosantes 
 (
Episclerite
 x 
Esclerite
)
· Teste da fenilefrina 
· Episclerite: grande melhora da hiperemia e congestão dos vasos 5 min após a instilação do colírio de fenilefrina 10%
· Esclerite: melhora discreta
 (
Hemorragia subconjuntival
)
· Coleçãode sangue abaixo da conjuntiva 
· Geralmente causada por um pequeno trauma, ou pelo ato de coçar (muitas vezes o paciente nem se recorda) 
· Pode ocorrer após Valsalva 
· Em caso de trauma descartar outras lesões oculares
· Resolução espontânea em 2 a 3 semanas
 (
Hérpes-zóster
 oftálmico
)
· Erupção cutânea vesicular aguda em dermátomo ao longo do ramo oftálmico do trigêmeo (V1). Caracteristicamente é unilateral, respeitando a linha média.
· Tratamento (envolvimento cutâneo, sem complicações):
· Aciclovir, 800mg,VO, 5x ao dia
· Fanciclovir 500mg, VO, 3x ao dia
· Valaciclovir 1000mg, VO, 3x ao dia
· Solicitar avaliação oftalmológica, pois podem ocorrer: ceratite, conjuntivite, uveíte anterior e/ou posterior, esclerite...
· Sinal de Hutchinson: envolvimento da ponta do nariz maior risco de envolvimento ocular 
 (
Blefarite
)
· Inflamação crônica da margem palpebral. Pode ser seborreica ou estafilocócica. 
· Prurido, queimação, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, formação de crostas em base dos cílios, hiperemia conjuntival.
· Tratamento: limpeza, compressa morna, lubrificantes oculares ± ATB
 (
Celulite
)
· Relação dos seios da face com a órbita 
 (
Uveítes
)
· Anterior: Iris e porção anterior do corpo ciliar (pars plicata). 70-80% das uveítes
· Intermediária: Porção posterior do corpo ciliar (pars plana), extensão para vítreo. Mais rara
· (
Uveíte
 anterior
)Posterior: Coróide (pode estar associada a inflamação da retina)
· Idiopática em 50%
· Pode haver associação com doenças sistêmicas (espondiloartropatias soronegativas, AR, Herpes, Sarcoidose, Behçet...)
· Sinais e sintomas: hiperemia, dor, fotofobia, células na câmara anterior, precipitados ceráticos/fibrina no endotélio corneano ± BAV, alteração da PIO, miose e/ou corectopia 
· Tratamento: 
· corticóide tópico
· cicloplégicos: inibe a contração do m. ciliar e do esfíncter da íris, aliviando a dor e prevenindo a formação de sinéquias entre a borda da pupila e o cristalino 
· Investigação sistêmica 
 (
Glaucoma agudo
)
· Elevação rápida da PIO que se manifesta com: 
· Dor intensa
· Cefaleia, náuseas, vômitos
· Hiperemia conjuntival
· Edema de córnea
· BAV
· Midríase 
· Tratamento imediato: 
· Colírios inibidores da formação do aquoso: β-bloqueador, α- agonista... 
· Inibidor da anidrase carbônica: (Acetazoamida-Diamox 500mg VO dose de ataque)
· Agendes hiperosmóticos: orais (glicerol 50%) ou IV (manitol 20%)
· Atenção: Glaucoma crônico não entra como diagnóstico diferencial de olho vermelho
· O termo glaucoma se refere a um grupo de neuropatias ópticas progressivas caracterizadas por um aparência escavada do nervo óptico junto com uma perda de células ganglionares e seus axônios e perda visual correspondente 
 (
Endoftalmite
)
· Infecção alastrada às estruturas intraoculares (panoftalmia)
· Exógena (mais comum): secundária a trauma penetrante, cirurgias intraoculares, úlcera de córnea
· Endógena: via hematogênica (endocardite bacteriana, abcesso intra-abdominal, cateter venoso profundo, usuário de drogas endovenosas)
· Sinais e sintomas: dor, BAV, hiperemia, fotofobia, secreção, quemose, edema palpebral, edema de córnea, hipópio 
· Tratamento: ATB intravítreo ± ATB sistêmico
· vitrectomia 
· Evisceração/enucleação 
 (
Outras causas de olho vermelho
)
 (
Retinopatia Diabética
)
· Pequenos vasos sanguíneos são particularmente vulneráveis ao dano proveniente da hiperglicemia
· Fatores de risco:
· Duração da doença (fator de risco mais importante)
· Em pacientes diagnosticados antes dos 30 anos de idade, 50% irá apresentar retinopatia diabética 10 anos após o diagnóstico
· Controle glicêmico inadequado: o controle rigoroso da glicemia pode prevenir ou retardar o aparecimento da doença
· Gestação: pode ocorrer rápida progressão
· HAS: o controle rigoroso da PA parece benéfico 
· Nefropatia: se grave está associada a piora da RD
· Outros: hiperlipidemia, tabagismo, obesidade...
· Quando indicar mapeamento de retina no paciente diabético? Quando se deve começar o rastreamento? Depende do tipo de diabetes. Nas pessoas com diabetes mellitus tipo 2, independente da idade, o rastreamento começa no momento do diagnóstico. Já nas pessoas com diabetes mellitus tipo 1, o rastreamento começa 5 anos após o diagnóstico. Crianças com diabetes mellitus tipo 1 devem começar o rastreamento a partir dos 11 anos de idade, se forem diabéticas a pelo menos 2 a 5 anos. Após iniciado, o rastreamento passa a ser feito pelo menos 1 vez por ano. 
· (
RDNP- Achados
)Consulte o texto: Hemorragia pré-retiniana e/ou intravítrea, DR tracional, retinosquise tracional, neovasos de íris
· Microaneurismas: projeções saculares, localizadas nas paredes dos capilares.
· Ao exame: são vistos como pontos vermelhos muito pequenos.
· Angiofluoresceinografia (AGF): pequenos pontos hiperfluorescentes
· Hemorragias retinianas:
· Chama de vela: originam-se das arteríolas superficiais
· Ponto-borrão: originam-se de terminações venosas nas camadas médias da retina
· Hemorragias redondas escuras mais profundas: representam infartos hemorrágicos
· Exsudatos duros: edema retiniano crônico localizado. São compostos de lipoproteínas e macrófagos cheios de lipídeos. A hiperlipidemia pode aumentar a probabilidade da formação de exsudatos. Vistos ao exame como lesões amareladas com margens definidas, organizados em grupos os anéis.
· Exsudatos algodonosos: acúmulos de detritos neuronais resultantes da isquemia da camada de fibras nervosas. Vistos como lesões superficiais esbranquiçadas, com limites imprecisos. 
· Maculopatia diabética: edema, exsudatos ou isquemia na mácula causa mais comum de baixa visual no paciente diabético. 
· Alterações venosas: dilatação e tortuosidades generalizadas - veias em alça, em rosário e em salsicha.
· Anormalidades microvasculares intrarretinianas (AMIR): shunts arteriolares-venulares adjacentes a áreas de hipoperfusão
· Alterações arteriais: dilatação no início da isquemia e tardiamente estreitamento e obliteração.
 (
RDP- Achados
)
· Neovasos aparecem em decorrência de isquemia grave. Com a progressão podem aparecer áreas de fibrose.
· Hemorragias mais extensas pré-retinianas ou intravitreas 
· Descolamento de retina: contração progressiva das membranas fibrovasculares
 (
Tratamento
 
- RDP e Edema Macular
)
· Fotocoagulação a laser: induzir a involução dos neovasos 
· Injeções intravítreas de anti-VEGF 
· Injeções intravítreas de triancinolona
· Vitrectomia: casos mais graves com hemorragia vítrea persistente ou descolamento de retina
 (
Retinopatia 
Hipertensiva
)
· A HAS leva a lesão de diversos órgãos-alvo, dentre eles a retina. Diversos trabalhos inferem que a severidade das alterações microvasculares encontradas na retinopatia hipertensiva servem como indicadores confiáveis para estratificação de risco de complicações cardíacas e cerebrais, tais como doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral.
· A magnitude das alterações vasculares retinianas, depende da duração e severidade da doença, da idade e da velocidade de sua instalação. Podem ser agrupadas em: agudas (hipertensivas) ou crônicas (arterioloescleróticas). Tais alterações são primariamente decorrentes da vasoconstrição e mudanças estruturais nas camadas íntima e muscular das arteríolas da retina
· A elevação permanente da pressão arterial causa primeiramente vasoconstrição ou espasmo, que pode ser focal ou difuso, das arteríolas retinianas, que caracterizam a fase vasoconstritiva. Níveis elevados e persistentes de HAS causam danos ao endotélio vascular, que geram depósitos de material proveniente do plasma nas camadas médias dos vasos sanguíneos (arterioloesclerose hialina) e proliferação das camadas musculares arteriolares (arterioloesclerose hiperplásica), caracterizando a fase esclerótica, na qual ocorre espessamento da parede vascular, com estreitamento arteriolar, aumento do reflexo dorsal arteriolar e cruzamentos arteriovenosos patológicos. (3, 11, 13) A fase posterior e mais grave é denominada de fase exsudativa, geralmente presentenos casos de hipertensão arterial maligna. Há quebra da barreira hematorretiniana interna, com extravasamento de plasma e sangue para a retina, gerando o edema retiniano, com exsudatos duros e as hemorragias intrarretinianas. Em casos severos, ocorrem áreas extensas de oclusão capilar e acometimento das arteríolas da coróide, que sofrem necrose fibrinóide, com oclusão de áreas da coriocapilar, gerando também a quebra da barreira hematorretiniana externa. Nessa fase, o nervo óptico também pode ser afetado, apresentando-se com edema de papila. (2, 3, 11, 13)
· Dependendo da severidade da crise hipertensiva, na fase aguda, podemos observar: 
· Espasmo arteriolar focal ou difuso 
· Exsudatos algodonosos (indicam isquemia aguda da camada de fibras nervosas) e exsudatos duros (com ou sem “estrela macular”)
· Hemorragias retinianas superficiais em “chama de vela” 
· Edema de retina
· Edema de disco
· A fase posterior e mais grave é denominada de fase exsudativa, geralmente presente nos casos de hipertensão arterial maligna. Há quebra da barreira hematorretiniana interna, com extravasamento de plasma e sangue para a retina, gerando o edema retiniano, com exsudatos duros e as hemorragias intrarretinianas. 
· Na fase crônica predominam as alterações arterioloescleróticas. 
· Arterioloesclerose: estreitamento arteriolar consequente ao espessamento da parede vascular.
· Grau 1: leve estreitamento arteriolar e tortuosidade discreta
· Grau 2: alargamento evidente do reflexo luminoso arteriolar (aumento do reflexo dorsal) e deflexão das veias nos cruzamentos arteriovenosos (sinal de Salus – seta verde)
· Grau 3: 
· Arteríolas em fio de cobre (tom avermelhado)
· Represamento das veias distalmente aos cruzamentos av patológicos (sinal de bonnet)
· Afinamento das veias em ambos os lados dos cruzamentos ( sinal de gunn – seta azul) e deflexões venosas em ângulo reto
· Hemorragias e exsudatos 
· Grau 4: arteríolas em fio de prata (coloração branca em decorrência da piora do espessamento e ocultamento da coluna de sangue) associadas a alterações do grau 3. 
· Não há tratamento específico para as lesões da retinopatia hipertensiva, sendo a prevenção e o controle clínico da pressão arterial sistêmica, o foco principal do tratamento. 
· (
Uveítes
 Posteriores - Toxoplasmose
)Alguns relatos de caso demonstraram efeito benéfico com o uso de Anti-VEGF intravítreo em pacientes com retinopatia hipertensiva maligna e edema macular importante. Houve redução do edema macular e espessura central retiniana na tomografia de coerência óptica (OCT).
· Esorozoítos: dentro dos oocistos. Resultantes da reprodução sexuada no intestino do gato. São escretados nas fezes e se espalham para os hospedeiros intermediários;
· Bradizoítas: dentro dos cistos teciduais
· Taquizoítas: forma ativa responsável pela inflamação tecidual. 
· Formas congênitas e adquiridas
· Causa mais comum de uveíte posterior 
· Maioria dos casos ocorre uma reativação em cicatrizes contendo cistos previamente inativos recorrências são comuns 
· Minoria representa uma infecção nova
· Imagem característica: foco inflamatório solitário próximo a uma cicatriz pigmentada. Vitreíte associada.
· Imagem característica: foco inflamatório solitário próximo a uma cicatriz pigmentada. Vitreíte associada.
· Esorozoítos: dentro dos oocistos. Resultantes da reprodução sexuada no intestino do gato. São escretados nas fezes e se espalham para os hospedeiros intermediários;
· Bradizoítas: dentro dos cistos teciduais
· Taquizoítas: forma ativa responsável pela inflamação tecidual. 
· Clínica: BAV súbita (variável, dependendo da localização da lesão e da intensidade da vitreíte associada), moscas volantes.
· Pode ser acompanhada de uveíte anterior hiperemia, fotofobia e dor 
· Tratamento:
· pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico ou
· sulfametoxazol-trimetoprina 
· E corticoide