Protocolo de seleção de mini-implantes

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© 2018 Dental Press Journal of Orthodontics Dental Press J Orthod. 2018 Sept-Oct;23(5):93-10193
tópico especial
Protocolo de seleção de mini-implantes 
aplicado à MARPE
Lincoln Issamu Nojima1, Matilde da Cunha Gonçalves Nojima1, Amanda Carneiro da Cunha1, 
Natan Guss Oliveira2, Eduardo Franzotti Sant’Anna1 
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de 
Odontopediatria e Ortodontia (Rio de Janeiro/RJ, Brasil)
2 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-graduação em 
Odontologia, ênfase em Ortodontia (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de proprieda-
de ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e com-
panhias descritos nesse artigo.
Enviado em: 23 de junho de 2018 - Revisado e aceito: 19 de agosto de 2018
Introdução: a expansão rápida da maxila (ERM) é a terapia de escolha para a correção da dimensão transversa esque-
lética em crianças e adolescentes, associando-se efeitos ortopédicos e dentários. Com a finalidade de prevenir os efeitos 
dentoalveolares indesejáveis e otimizar o potencial de expansão esquelética em indivíduos com estágios avançados de 
maturação esquelética, a técnica de expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes (MARPE) foi proposta por 
Lee e colaboradores em 2010.
Objetivo: o presente estudo apresenta um protocolo sistematizado para seleção de mini-implantes indicados para a 
MARPE, mediante avaliação de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Variáveis relacionadas 
à espessura de tecido ósseo e tecido mole nas regiões de interesse do palato, bem como em relação ao anel de fixação dos 
mini-implantes do parafuso expansor, são analisadas e discutidas para proporcionar melhor desempenho na prática clínica.
Palavras-chave: Técnica de expansão palatina. Procedimentos de ancoragem esquelética. Má oclusão. Atresia trans-
versa maxilar.
DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.5.093-101.sar
Como citar: Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Oliveira NG, Sant’An-
na  EF. Mini-implant selection protocol applied to MARPE. Dental Press J 
Orthod. 2018 Sept-Oct;23(5):93-101. 
DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.5.093-101.sar
» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente 
a publicação de suas fotogra�as faciais e intrabucais, e/ou radiogra�as.
Endereço para correspondência: Lincoln Issamu Nojima
Av Professor Rodolpho Paulo Rocco, 325 - Ilha do Fundão
Rio de Janeiro - RJ – Brasil - CEP: 21941-617
E-mail: linojima@gmail.com
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Protocolo de seleção de mini-implantes aplicado à MARPEtópico especial
INTRODUÇÃO
Dados do último levantamento epidemiológico na-
cional da condição de saúde bucal, o SB Brasil 2010 
(Pesquisa Nacional de Saúde Bucal), indicaram a preva-
lência de mordida cruzada posterior em 21,9% dos bra-
sileiros aos 5 anos de idade1. Entretanto, além de mor-
didas cruzadas posteriores, a presença de apinhamentos, 
alterações nas inclinações axiais dentárias, corredores 
bucais amplos e determinadas más oclusões sagitais de 
Classe  II e Classe III2 podem apresentar a de�ciência 
transversa da maxila como fator etiológico subjacente, 
muitas vezes não diagnosticado na prática clínica diária, 
indicando que a prevalência real é possivelmente maior 
do que os índices atualmente reportados3. 
A expansão rápida da maxila (ERM) é o procedi-
mento de escolha para o restabelecimento da dimensão 
transversa esquelética em crianças e adolescentes, por 
meio da associação de efeitos ortopédicos e dentários4-6, 
que consiste no princípio biomecânico de separação das 
duas metades da maxila por meio da remodelação da su-
tura palatina mediana e suturas intermaxilares4,6,7. 
A partir de uma perspectiva biológica, considera-se 
duvidoso o prognóstico do tratamento de pacientes 
adultos com a ERM, devido ao aumento do padrão de 
interdigitação das suturas maxilares e rigidez das estru-
turas adjacentes — por exemplo, o pilar zigomáticoma-
xilar8. Aspectos embriológicos de formação da sutura 
palatina mediana indicam a presença de um gradiente 
de obliteração, primariamente localizado em sua região 
posterior, resultando em diferentes graus de oblitera-
ção ao longo de seu trajeto9. Além disso, o alto nível 
de complexidade da articulação entre os ossos palati-
nos com o osso esfenoide (posteriormente) e a maxi-
la (anteriormente) confere considerável resistência ao 
deslocamento da região posterior da maxila, tanto no 
sentido vertical quanto no sentido horizontal10,11. Con-
sequentemente, reabsorções radiculares, danos aos te-
cidos periodontais12-14, falha ou limitações da técnica15, 
estabilidade questionável em longo prazo16, edemas e 
lesões aos tecidos moles17 estão associados à ERM em 
indivíduos que já atingiram a maturidade esquelética. 
A técnica de expansão rápida da maxila assistida por 
mini-implantes (miniscrew-assisted rapid palatal expansion, 
MARPE) foi proposta por Lee et al.18 em 2010, com o 
objetivo de solucionar os efeitos dentoalveolares indesejá-
veis e otimizar o potencial de expansão esquelética em in-
divíduos com estágios avançados de maturação esquelética. 
Constatou-se a separação efetiva da sutura palatina me-
diana em paciente adulto, com pouca inclinação dos 
molares superiores em direção vestibular18.
É notável o crescente interesse da literatura cientí�-
ca na área, com recentes publicações de relatos de casos 
clínicos ilustrando diferentes variações dos dispositivos 
MARPE e seus protocolos de expansão19-21; além de um 
estudo com elementos �nitos sobre o papel dos mini-im-
plantes na distribuição de forças dos dispositivos MAR-
PE22. Estudo clínico retrospectivo conduzido em adultos 
jovens submetidos à MARPE revelou a abertura da sutu-
ra palatina mediana em 86,9% dos casos, com resultados 
estáveis após 30 meses de acompanhamento, mediante 
avaliação em radiogra�as cefalométricas posteroanterio-
res23. Em tomogra�as computadorizadas de feixe cônico 
(TCFC), foram observados acréscimos signi�cativos das 
dimensões dentoalveolares e esqueléticas em adultos jo-
vens tratados com MARPE e acompanhados durante um 
ano após a expansão24. A MARPE apresenta-se, portan-
to, como uma abordagem clinicamente efetiva e estável 
para a correção não cirúrgica da discrepância transversa 
em pacientes adultos. Assim, o objetivo do presente estu-
do foi propor um protocolo sistematizado para seleção de 
mini-implantes indicados para a MARPE, com o auxílio 
de exames de TCFC, os quais se apresentam como recur-
so efetivo de diagnóstico em Ortodontia.
USO DA TCFC PARA ORIENTAR A INSERÇÃO DOS 
MINI-IMPLANTES NA MARPE
A grande vantagem das tomogra�as computado-
rizadas de feixe cônico frente às imagens radiográ�cas 
bidimensionais utilizadas na Odontologia é a ausên-
cia de sobreposição de estruturas anatômicas. Além da 
visualização dos cortes multiplanares nos planos axial, 
coronal e sagital, as imagens formadas mostram acurá-
cia de aproximadamente 0,2 mm, o que se apresenta de 
modo adequado para medições com aplicabilidade clí-
nica. Com as ferramentas de mensuração digital forne-
cidas nos programas de visualização DICOM, é possível 
medir qualquer distância, área ou volume nas imagens 
adquiridas. Essas características são importantes para 
avaliação da espessura óssea nas áreas adjacentes à sutura 
palatina mediana, onde são inseridos os mini-implantes, 
conforme o planejamento para realização da MARPE.
A técnica MARPE18 consiste na inserção de quatro 
mini-implantes adjacentes à sutura palatina mediana, 
sendo dois mesiais e dois distais ao parafuso expansor. 
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Entre as características anatômicas dessa área, a espes-
sura média do osso presente nas regiões mesial e distal 
ao parafuso expansor varia,respectivamente, de 3,77 a 
3,88 mm e de 2,33 a 2,44 mm25. Do mesmo modo, os 
tecidos moles apresentam variação de espessura, sendo, 
respectivamente, de 2,6 a 2,8 mm e de 1,75 a 1,82 mm, 
nas regiões mesial e distal ao parafuso expansor. Essa va-
riabilidade na espessura do osso e do tecido mole, em 
associação à altura do anel de �xação do mini-implante 
do parafuso expansor e sua distância em relação ao te-
cido mole, constituem fatores que di�cultam a seleção 
apropriada do comprimento do mini-implante. 
Quanto ao tipo de inserção dos mini-implantes, in-
dica-se a inserção bicortical, ou seja, com ancoragem nas 
corticais internas do palato e da fossa nasal. A �xação em 
ambas as corticais é requisito essencial para auxiliar na an-
coragem durante o procedimento de expansão e vencer 
a resistência à separação dos ossos maxilares. Quando a 
inserção monocortical de mini-implantes é utilizada em 
indivíduos com sutura espessa ou que ofereça grande resis-
tência à separação maxilar, possíveis distorções ou dobras 
podem ocorrer no dispositivo temporário de ancoragem 
durante a ativação do parafuso expansor (Fig. 1). Portan-
to, a seleção correta do comprimento do mini-implante 
por meio da investigação da espessura do tecido ósseo e da 
altura da sutura palatina mediana, realizada em exames de 
TCFC, é relevante no sucesso da MARPE.
PROTOCOLO PARA SELEÇÃO DO 
COMPRIMENTO DOS MINI-IMPLANTES NA MARPE
Para a seleção do comprimento dos mini-implantes a 
serem utilizados na técnica MARPE, sugerimos as eta-
pas descritas a seguir.
1) Obtenção dos modelos de trabalho
A partir da moldagem de transferência com as 
bandas posicionadas nos dentes #16 e #26, se rea-
lizará a etapa de modelagem, para obtenção do mo-
delo de trabalho. Inicialmente, será traçada a linha 
referente à rafe palatina mediana, a qual delimi-
tará o parafuso expansor em relação à sua posição 
transversa (Fig. 2A e 2B). Os locais de inserção dos 
mini-implantes serão selecionados com o auxílio do 
parafuso expansor pré-posicionado no modelo de 
gesso. No sentido anteroposterior, o posicionamen-
to do parafuso expansor poderá ter como referência a 
altura dos primeiros molares permanentes (Fig. 2C). 
Duas linhas transversais à sutura palatina mediana 
serão traçadas, em direção mesial e distal ao parafuso 
expansor, passando pelo centro da luz dos anéis de 
fixação dos mini-implantes até a superfície oclusal 
dos dentes (Fig. 2D). Essas linhas serão utilizadas 
como referência para a obtenção dos cortes tomo-
gráficos coronais e mensuração da espessura óssea 
nas regiões anatômicas selecionadas. 
A
C
B
D
Figura 1 - A, B) Fotografias clínicas, em vista 
oclusal, pré-tratamento e pós-expansão, respec-
tivamente. C, D) Mini-implantes mesial direito e 
mesial esquerdo utilizados como ancoragem na 
MARPE, após a sua remoção da cavidade bucal.
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Protocolo de seleção de mini-implantes aplicado à MARPEtópico especial
2) Seleção do programa de visualização DICOM e 
orientação da maxila nas imagens de TCFC 
A altura óssea será medida a partir dos arquivos em for-
mato DICOM gerados nos exames de TCFC. A seleção 
da área a ser incluída na tomogra�a (�eld of view, FOV) 
�ca a critério do ortodontista, como maxila ou face to-
tal. Entretanto, a cortical da fossa nasal e as faces oclusais 
dos dentes superiores devem ser visualizadas como área 
mínima na imagem tomográ�ca. 
Programas de visualização de arquivos DICOM, 
como o Dolphin Imaging (Dolphin Imaging & Mana-
gement solutions, Chatsworth, CA, EUA), ITK-SNAP 
(http://www.itksnap.org)26, 3DSlicer (http://www.sli-
cer.org)27, CS 3D Imaging So�ware (Carestream Dental 
LLC Atlanta, GA, EUA), InVivoDental (Anatomage, 
San Jose, CA, EUA) ou DentalSlice (DentalSlice, Bra-
sília, DF, Brasil), podem ser indicados para essa �nali-
dade. Uma sugestão de programa aberto para realizar as 
avaliações é o CS 3D Imaging So�ware, o qual permite 
a orientação dos cortes multiplanares. Para proceder a 
orientação da maxila nos cortes multiplanares, o plano 
axial deverá coincidir com o plano oclusal dos dentes su-
periores, ou seja, pontas das cúspides dos molares e bor-
das incisais dos incisivos centrais superiores (Fig. 3). 
A
C
B
D
Figura 2 - A) Modelo inicial B) Marcação da linha 
tracejada referente à rafe palatina mediana. C) Po-
sicionamento do parafuso expansor coincidindo 
com a linha da rafe palatina mediana D) Marcação 
das linhas de referência (em azul), transversais à su-
tura palatina mediana, passando pelo centro da luz 
dos anéis de fixação dos mini-implantes mesiais e 
distais ao parafuso expansor.
Figura 3 - Imagens de TCFC ilustrando a orienta-
ção da maxila nos cortes multiplanares. A) Cor-
te sagital. B) Corte coronal. O plano axial deve 
coincidir com o plano oclusal, delimitado pelas 
pontas das cúspides dos molares e bordas inci-
sais dos incisivos centrais superiores.A B
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3) Mensuração da espessura do osso no corte co-
ronal nas imagens de TCFC
Selecionar os cortes coronais que foram predetermi-
nados nos modelos de gesso, como indicado na sequên-
cia da Figura 2, obedecendo-se à marcação das linhas de 
referência transversais à sutura palatina mediana, passan-
do pelo centro da luz dos anéis de �xação dos mini-im-
plantes mesiais e distais ao parafuso expansor. 
Na região mesial do parafuso expansor, conforme 
identificado no modelo de gesso, delimita-se o plano 
que intercepta a luz dos anéis de fixação dos mini-im-
plantes até transpassar os respectivos dentes (Fig. 4A). 
Seleciona-se a mesma posição do corte coronal na 
imagem de TCFC (Fig. 4B), tomando como refe-
rência os dentes interceptados pelo plano definido no 
modelo de trabalho. Orientação similar será seguida 
em relação aos anéis de fixação dos mini-implantes 
na região distal do parafuso expansor (Fig. 4C, 4D). 
Em  seguida, mensura-se, com o auxílio de um pa-
químetro, a largura entre a luz dos anéis de fixação 
dos mini-implantes localizados no parafuso expansor 
(Fig. 4E). Essa medida é transferida ao corte coro-
nal, na imagem de TCFC, posicionando-o na parte 
central do osso, e interpondo de forma equidistante 
à sutura palatina mediana (Fig. 4B, 4D). O compri-
mento do mini-implante indicado equivale à espes-
sura óssea medida nos cortes coronais nas imagens de 
TCFC (Fig. 4F). A espessura do tecido mole também 
poderá ser obtida na mesma área da inserção dos mi-
ni-implantes. Para essa finalidade, solicita-se ao pa-
ciente que não toque a língua no palato no momento 
da tomada tomográfica.
Figura 4 - A) Modelo de trabalho ilustrando a demarcação da linha de referência (cor azul) que passa pela luz dos anéis de fixação dos mini-implantes na região 
mesial do parafuso expansor e estende-se até os segundos pré-molares. B) Imagens de TCFC: no corte axial, com a linha de referência (cor azul) e, no corte 
coronal, evidenciando a quantidade de osso equidistante à sutura palatina mediana, correspondente à altura da linha de referência demarcada no corte axial 
(cor azul). C) Modelo de trabalho com a demarcação da linha de referência (cor azul) passando pela luz dos anéis de fixação dos mini-implantes na região 
distal do parafuso expansor e estendendo-se até os molares. D) Imagens de TCFC: no corte axial, com a linha de referência (cor azul) e, no corte coronal, evi-
denciando a quantidade de osso equidistante à sutura palatina mediana, e que corresponde à altura da linha de referência demarcada no corte axial (cor azul). 
A
C
B
D
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Protocolo de seleção de mini-implantes aplicado à MARPEtópico especial
Figura 4 (continuação) - E) Medição da largura entre a luz dos anéis de fixação dos mini-implantes do parafuso expansor, realizadacom paquímetro. F) Imagens 
de TCFC, ilustrando a medição da altura do osso e do tecido mole, no corte coronal correspondente à região distal do parafuso expansor. 
E F
5.7mm
5.6mm
5.2mm
4) Avaliação dos anéis de fixação dos mini-implan-
tes ao parafuso expansor
Para obter o comprimento necessário dos mini-im-
plantes na MARPE, deve-se avaliar a altura dos anéis de 
�xação dos mini-implantes ao parafuso expansor, assim 
como a distância desses à superfície de tecido mole do 
palato (Fig. 5), além das medidas referentes ao tecido 
ósseo e tecido mole, já mencionadas no tópico anterior.
5) Seleção do mini-implante
O comprimento total do mini-implante (MI) será 
representado pelas variáveis: espessura óssea (o), adi-
cionando-se o valor de 1,0 a 2,0 mm necessário para a 
ponta do mini-implante ultrapassar a cortical da fossa 
nasal; espessura do tecido mole (m); espessura do anel de 
�xação (a), e distância do anel à superfície do palato (d). 
A fórmula utilizada para o cálculo do comprimento to-
tal do mini-implante será descrita, com valor em milí-
metros, como: MI= o + m + a + d + (1 ou 2). O com-
primento total MI selecionado refere-se à distância de 
sua ponta ativa até à base do colar transmucoso (Fig. 6). 
A avaliação dos cortes axiais das imagens tomográ�cas 
antes e após realizar-se a expansão com MARPE evidencia 
a abertura da sutura palatina mediana (Fig. 7A, 7B).
Figura 5 - Medição da altura dos anéis de fixação dos mini-implantes anterio-
res (A) e posteriores (B); e desses em relação à superfície do palato, realizada 
no modelo de trabalho, com auxílio de sonda milimetrada.
Figura 6 - Imagem de TCFC, em corte coronal na região distal do parafuso 
expansor, mostrando a inserção bicortical dos mini-implantes.
A B
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Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Oliveira NG, Sant’Anna EF tópico especial
Figura 7 - A, B) Imagens de TCFC, no corte axial, antes e após realizada a MARPE. Setas vermelhas indicam a abertura da sutura palatina mediana. C, D) Fotogra-
fias clínicas, em vista oclusal, pré-tratamento e pós-MARPE, respectivamente.
A
C
B
D
Figura 8 - Imagens de TCFC. A) Corte axial. 
B) Corte coronal na altura das linhas pontilhadas 
em vermelho em A. C) Corte sagital na altura das 
linhas pontilhadas em verde em A, diagnostican-
do pouco tecido ósseo para ancorar os mini-im-
plantes na MARPE.
A B
C
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Protocolo de seleção de mini-implantes aplicado à MARPEtópico especial
DISCUSSÃO
Conhecer, pesquisar e discutir sobre novas tec-
nologias que surgem no mercado odontológico é um 
ponto fundamental para agregar recursos positivos ao 
diagnóstico e planejamento ortodôntico, os quais são 
revertidos em benefício direto aos pacientes. No âm-
bito do presente estudo, duas questões são importan-
tes para a seleção dos mini-implantes na MARPE, as 
quais motivaram a proposta desse protocolo sistemati-
zado. Os autores enfatizam a necessidade primária do 
conhecimento anatômico da região de interesse para 
a MARPE, possível de ser investigada em imagens de 
tomogra�as computadorizadas de feixe cônico. Uma 
vez solicitado o exame de TCFC, a mensuração da 
espessura óssea na área onde serão inseridos os mi-
ni-implantes auxilia no diagnóstico e prognóstico da 
expansão maxilar. A espessura reduzida ou a ausência 
de osso na região de inserção dos mini-implantes con-
traindicam a utilização da técnica MARPE (Fig. 8). 
Esses casos apresentam pouca ancoragem óssea para os 
mini-implantes suportarem a carga gerada pelo parafu-
so expansor, levando ao insucesso do procedimento. O 
segundo ponto a ser considerado no planejamento da 
MARPE refere-se à necessidade de estabelecer a anco-
ragem bicortical dos mini-implantes de suporte ao pa-
rafuso expansor, ou seja, nas corticais da cavidade bucal 
e da fossa nasal, principalmente na área posterior do 
palato. Essa região apresenta maior resistência à aber-
tura da sutura palatina mediana; no entanto, dispõe de 
menor espessura óssea. Esse fato ocorre em função de 
uma complexa articulação entre os ossos palatinos e a 
maxila, na sua porção anterior; e com o osso esfenoide, 
na região posterior; além do maior gradiente de oblite-
ração das suturas no paciente adulto11. 
Conforme já sinalizado, permanece o prognóstico 
duvidoso da ERM em indivíduos adultos devido ao 
aumento do padrão de interdigitação das suturas ma-
xilares e rigidez das estruturas adjacentes8 e, por outra 
óptica, a demanda crescente desses mesmos pacientes 
em busca de tratamento ortodôntico. Evidencia-se, 
portanto, como é importante associar os conhecimen-
tos de Ciências Básicas à evolução das novas tecnolo-
gias e abordagens terapêuticas na clínica. Estudos rela-
cionados aos efeitos da ERM e, mais recentemente, da 
MARPE têm sido referenciados na literatura ao longo 
do tempo18,23,24. Resultados notáveis foram evidencia-
dos em pacientes de tratamento tardio (estágios de ma-
turação vertebral CS4 a CS628) submetidos à MARPE, 
com respostas positivas nas suturas palatina mediana 
e circum-maxilares, estruturas articulares pterigopa-
latinas e na cavidade nasal, reveladas em imagens de 
TCFC11. Diante desses achados, os autores do presente 
estudo assumiram a importância de de�nir um proto-
colo sistematizado para a seleção de mini-implantes na 
técnica de MARPE.
Atualmente, algumas empresas comercializam dis-
positivos pré-fabricados para MARPE, possibilitando 
ao próprio ortodontista a confecção do aparelho ex-
pansor. Porém, tais aparelhos possuem restrição quan-
to ao ajuste da altura dos anéis de �xação dos mini-im-
plantes, di�cultando sua utilização em casos clínicos 
de extrema atresia maxilar ou assimetria do palato. Sa-
bendo-se que grande parte dos pacientes candidatos à 
MARPE apresenta algumas das características citadas, 
a confecção desses dispositivos expansores por labo-
ratórios de con�ança pode contornar tais limitações, 
uma vez que o aparelho seria personalizado de acor-
do com a anatomia de cada indivíduo, diminuindo as 
chances de insucesso.
A partir do protocolo proposto no presente estudo 
para a seleção de mini-implantes associados à MARPE, 
conclui-se que há a necessidade de se conhecer a ana-
tomia óssea na região de interesse do palato e da sutu-
ra palatina mediana, previamente ao procedimento de 
inserção dos mini-implantes justapostos ao parafuso 
expansor. Desse modo, proporciona-se ao pro�ssional 
maior conhecimento no diagnóstico, planejamento e 
prognóstico da expansão maxilar, bem como maior se-
gurança na aplicação da técnica MARPE. 
Contribuição dos autores
Concepção/design do estudo: LN. Aquisição, análise ou 
interpretação dos dados: LN, ACC, NGO. Escrita do arti-
go: LN, MCGN, ACC, NGO. Revisão crítica do artigo: 
MCGN, NGO, EFS. Aprovação final do artigo: LN. Ob-
tenção de fundos: LN. Responsabilidade geral: LN. 
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