Expansão rápida da maxila assistida com mini-implantes MARPE em busca DentalPress2016

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Expansão rápida da maxila assistida com mini-implantes MARPE: em busca
de um movimento ortopédico puro
Article · January 2016
DOI: 10.14436/1676-6849.15.2.100-108.con
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Aguinaldo Silva Garcez
Faculdade São Leopoldo Mandic
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Expansão rápida da maxila 
assistida com mini-implantes 
ou 
MARPE: em busca de um 
movimento ortopédico puro
Hideo Suzuki
Professor Responsável pelo Programa de Mestrado em Ortodontia da SLM - Campinas, SP
Won Moon
Associate Clinical Professor e Residency Program Director (Orthodontics) da UCLA, USA
Luiz Henrique Previdente
Professor do Curso de Especialização da SLM, Campinas, SP
Selly Sayuri Suzuki
Professor do Programa de Mestrado em Ortodontia da SLM – Campinas, SP
Aguinaldo Silva Garcez
Professor Doutor de Microbiologia da SLM, Campinas, SP
Alberto Consolaro
Professor Titular da FOB-USP e da Pós-graduação da FORP-USP.
» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, radiografias ou outros exames imaginológicos e infor-
mações diagnósticas. O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos 
nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Como citar esta seção: Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Expansão Rápida da Maxila Assistida com Mini-implantes ou MARPE: em busca de um movimen-
to ortopédico puro. Rev Clín Ortod Dental Press. 2016 Abr-Mai;15(2): xxx-xx.
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Expansão Rápida da Maxila Assistida com Mini-implantes ou MARPE: em busca de um movimento ortopédico puro
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Resumo: A sutura palatina mediana tem margens ósseas interpos-
tas por tecido conjuntivo denso e não representa apenas a união dos 
processos palatinos da maxila, mas também a dos processos alveo-
lares das maxilas e das lâminas horizontais dos ossos palatinos. Mo-
di!cá-la implica em in"uenciar outras áreas vizinhas. Ela tem três 
segmentos a ser relevados em todas as análises clínicas, terapêuticas 
e experimentais: anterior: antes do forame incisivo ou intermaxilar, 
médio: do forame incisivo até a sutura transversa com osso palatino 
e posterior: após a sutura transversa com o osso palatino. A expan-
são rápida da maxila pode ser indicada para pacientes que se encon-
tram no !nal de crescimento da puberdade e pacientes adultos com 
atresia maxilar, representando uma solução de tratamento, possi-
velmente evitando uma intervenção cirúrgica. Além disso, quando 
associado ao aparelhos de protração maxilar, podem maximizar seus 
efeitos esqueléticos. Entre os vários designs de aparelhos disjunto-
res, ultimamente tem se o MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal 
Expander) que tem sido modi!cado para que haja na rotina clínica a 
familiarização com suas vantagens operatórias e resultados obtidos. 
Uma das modi!cações propostas estão apresentadas neste artigo 
em colaboração com Won Moon26 na Universidade da Califórnia. 
Palavras-chave: Sutura Palatina Mediana. Expansão Rápida da 
Maxila. Disjunção Palatina. MARPE.
A morfologia macroscópica e microscó-pica da sutura palatina mediana foi descrita por Ennes12, Ennes et al.13 e Ennes e Consolaro14 em 2002 e 2004, 
incluindo-se as suas modificações quanto à 
evolução cronológica em humanos, macacos, 
coelhos e ratos.
A compreensão dos eventos biológicos envolvi-
dos nos diversos procedimentos terapêuticos 
ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos realiza-
dos no terço médio da face, requer conhecimen-
to da organização estrutural da sutura palatina 
mediana em toda sua extensão vertical e hori-
zontal nas diferentes faixas etárias.
A sutura palatina mediana tem a forma rugosa, 
imbricada e sinuosa com margens ósseas inter-
postas por tecido conjuntivo denso com três a 
cinco camadas. Deve-se ressaltar que a sutura 
palatina mediana:
Não representa apenas a união dos processos 
palatinos da maxila, mas também a dos proces-
sos alveolares das maxilas e das lâminas hori-
zontais dos ossos palatinos. Modificá-la implica 
em influenciar outras áreas vizinhas (Fig. 1);
 Tem três segmentos (Fig. 1) que devem ser rele-
vados em todas as análises clínicas, terapêuti-
cas e experimentais:
Anterior: antes do forame incisivo ou segui-
mento intermaxilar;
Médio: do forame incisivo até a sutura 
transversa com osso palatino;
Posterior: após a sutura transversa com o osso 
palatino.
As abordagens morfológicas e clínico-terapêuti-
casquase sempre referem-se à sutura palatina 
mediana, mas não envolvem o seu segmento an-
terior e, da mesma forma, apenas eventualmen-
te se faz menção ao segmento posterior.
A influência da Expansão Rápida da Maxila em 
outras suturas associadas a sutura palatina 
mediana raramente são estudadas criterio-
samente31. Até que ponto a sutura transversa 
(Figs. 1 e 2) com o osso palatino atenua as for-
ças aplicadas pelos dispositivos disjuntores da 
maxila, visto que representa uma interrupção 
da continuidade estrutural sólida?
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Figura 1: Sutura palatina mediana e seus três segmentos anterior, médio e posterior que se relacionam com outras suturas como, por 
exemplo, a palatina transversa e ossos nasais.
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Figura 2: Sutura palatina mediana: 
destaca se que o canal incisivo se-
para o segmento anterior do médio. 
Seu trajeto é posterior e ascenden-
te. O canal incisivo contem vasos, 
nervos, glândulas salivares e rema-
nescentes do ducto nasopalatino. O 
segmento posterior está relaciona-
do com a sutura transversa com o 
osso palatino.
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O palato desenvolve-se entre a 6ª e 12ª semana 
de vida embrionária. O palato primário represen-
ta um segundo centro de ossificação da maxila 
oriundo dos processos nasais mediais no seg-
mento intermaxilar. Na 8ª semana de desenvolvi-
mento intrauterino, os centros de ossificação se 
integram wpara formar o corpo da maxila19. O pa-
lato primário estabelece com o palato secundário 
uma vista palatina da sutura entre pré-maxila e 
maxila27, sem deixar sinais ou marcas no adulto. O 
mesmo não ocorre com osso palatino, com o qual 
se tem uma sutura bem estabelecida.
O processo osteogênico na sutura palatina me-
diana assemelha-se ao crescimento e remode-
lação óssea proporcionados pelo periósteo nas 
demais superfícies ósseas e atende à solicitação 
dos tecidos adjacentes por estímulos exteriores 
induzidos também conhecidos como demandas 
funcionais9. A sutura palatina mediana não re-
presenta um centro de crescimento ósseo maxi-
lar11,20, 25, mas responde a estímulos osteogênicos.
Sutura palatina mediana e a cronologia etária
A cronologia da ossificação na sutura palatina 
mediana humana foi estudada microscopica-
mente em 24 indivíduos entre 15 e 35 anos por 
Persson; Thilander29 em 1977. A ossificação na 
sutura inicia-se na região posterior por pontes 
mineralizadas de posterior para anterior, va-
riando quanto à idade cronológica em que se 
instalavam de acordo com o fim da fase de cres-
cimento e desenvolvimento facial e a influência 
exercida pelo amadurecimento ósseo.
Estimando a idade esquelética nas suturas pa-
latinas, Mann et al.24, em 1991, detectaram a 
seguinte sequência de ossificação utilizando-se 
de 186 crânio humanos:
1. Inicia-se pela sutura incisiva, 
2. Seguida pelo segmento posterior da sutura 
palatina mediana, 
3. Depois pela sutura palatina transversa e, 
4. Por último, pelo segmento médio da sutura 
palatina mediana.
A ossificação da sutura tem sido apontada como 
limitante à técnica de expansão rápida do palato 
e parece um consenso que a ossificação da su-
tura inicia-se pelo segmento posterior32.
O diagnóstico imaginológico do fechamento ou 
ossificação da sutura palatina mediana ainda é 
muito limitado2,12,13,14 em tomadas radiográficas 
oclusais ou em cortes tomográficos se conside-
rarmos que pequenas pontes microscopicamen-
te observadas, nem sempre resultam em ima-
gens. Pequenas extensões e espessuras de osso 
não são detectáveis nos exames imaginológicos, 
especialmente se consideramos a calibração dos 
aparelhos e suas capacidades de resolução.
Expansão rápida do palato e MARPE
O primeiro aparelho disjuntor “do palato” foi idea-
lizado por Angell3, em 1860. O procedimento não 
foi incorporado na prática ortodôntica da época, 
pois foi julgado inapropriado por seus colegas in-
fluenciados pelos temores dos rinologistas. 
Os ortodontistas europeus, entusiastas da orto-
pedia dos maxilares, reavivaram a técnica com 
base nos trabalhos de Derischsweiler18, 1953, e 
Korkhaus, em 196018. A ortodontia estadunidense 
voltou a se interessar quando Haas15,16,17, em 1961, 
realizou o procedimento em porcos e comprovou 
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os eventos microscópicos envolvidos. A técnica 
em pacientes com atrofia maxilar obteve resul-
tados positivos e o procedimento foi considerado 
seguro como uma alternativa para casos difíceis, 
tipo classe II com mordida cruzada posterior. 
A partir de então, outros modelos de aparelho 
foram propostos com o mesmo objetivo: uma 
alternativa para correção de mal oclusões en-
volvendo a atrofia dos maxilares superiores. A 
disjunção ocorre em uma a duas semanas com 
duas ativações diárias de 2/4 de volta cada e 
realizadas pelo paciente. A extensão desejada 
é obtida, incluindo uma sobrecorreção, compu-
tando-se a recidiva. A recidiva decorre quase 
sempre da falta de uma nova situação com equi-
líbrio ou tensigridade entre as partes constituin-
tes do terço médio da face7.
O aparelho disjuntor ortopédico, com ou sem o 
parafuso estabilizado em um suporte de resina 
adaptada à mucosa palatina, promove uma for-
ça sobre os dentes suportes de apoio levando a 
uma diminuição do fluxo vascular no periodonto 
vestibular, criando extensas área hialinas8, nas 
quais não se tem condições para o estabeleci-
mento de unidades osteoremodeladoras essen-
ciais para a movimentação dentária no osso. A 
reabsorção óssea ocorre à distância, muito mais 
lenta, mantendo os dentes suportes em posição 
até que a sutura ceda à resultante de forças. 
Após constatada a disjunção pela abertura do 
diastema entre os incisivos superiores, procura-
-se determinar uma sobrecorreção da mordida 
cruzada, preventiva à recidiva. Nesta fase, inati-
va-se o disjuntor por um período de três meses. 
Após este período, uma contenção fica instalada 
por seis meses. Nos casos onde a expansão rápi-
da da maxila não obtém sucesso através dos pro-
cedimentos ortodônticos, a expansão intermaxi-
lar palatina rápida cirúrgica pode ser indicada. 
Os efeitos indesejáveis envolvem desde o des-
conforto na região dos incisivos ou da sutura 
nasal até a ulceração ou necrose da mucosa 
palatina.O edema pode estar presente na re-
gião da sutura palatina mediana, especialmente 
imediatamente após a disjunção. A isquemia e 
a necrose da mucosa do palato podem ocorrer 
quando a sutura não cede às forças aplicadas 
na utilização de aparelhos dento-muco-supor-
tados30,34. A lesão da mucosa, decorrente de di-
minuição do fluxo sanguíneo, provocado pela 
resultante de forças, inviabiliza o procedimento, 
caso se instale antes da disjunção ter ocorrido. 
Os dentes suportes podem sofrer reabsorção 
dentária na face vestibular das raízes8,28.
Os resultados obtidos pela disjunção palatina 
variam desde o insucesso até o ganho horizon-
tal de 4mm. O insucesso tem sido relacionado à 
maturidade esquelética do paciente35,36, à varia-
ção da medida transversa mantida com o tempo 
pós-tratamento em que os dados foram colhi-
dos e à contenção33, tendo a recidiva das me-
didas horizontais sido verificada, assim como a 
descida da maxila, que posteriormente continua 
ou retorna à posição anterior4,5,6,17,36. 
Para otimizar cada vez mais o procedimento da 
disjunção palatina procura-se melhorar ou ino-
var os aparelhos usados. Em 2010, Lee, Park e 
Hwang21 trataram um paciente aos 20 anos de 
idade com severa discrepância transversa e 
prognatismo mandibular no qual utilizou-se um 
aparelho disjuntor fixado por mini-implantes no 
palato antes da cirurgia ortognática ao qual de-
ram o nome de “Miniscrew-Assisted Rapid Pala-
tal Expander” ou MARPE. A expansão foi obtida 
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com mínimos danos nos dentes e periodonto 
com resultados estáveis confirmados clínica e 
radiograficamente. Os autores concluíram que 
se trata de uma efetiva forma de correções 
transversais que podem eliminar a necessidade 
de alguns procedimentos cirúrgicos em pacien-
tes com complexos casos de discrepâncias cra-
niofaciais, utilizando-se assim das possibilida-
des que as suturas oferecem.
Mais recentemente, a partir de Lee, Park e 
Hwang10,21, Moon26 (2013) e MacGinnis et al.23 
(2014) desenvolveu um aparelho expansor MSE 
(Biomaterials Korea, Seul, Coréia do Sul) com 
quatro mini-implantes instalados em orifícios 
no corpo do parafuso expansor, sendo paralelos 
à sutura palatina mediana e entre si. Mais re-
centemente, modificamos o aparelho expansor 
rápido da maxila fixado com implantes ou “MAR-
PE” com design diferente (Peclab, Belo Horizon-
te, Brasil) (Fig. 3). Este novo design do MARPE já 
foi aplicado em algumas dezenas de pacientes 
com atrofia maxilar em pacientes jovens em 
crescimento e adultos. 
No aparelho de Lee, Park e Hwang21, os mini-im-
plantes ficam conectados ao expansor propria-
mente dito por meio de extensões soldadas ao 
parafuso expansor e unidos com resina fotopo-
limerizável. Este posicionamento dos mini-im-
plantes, afastado da sutura palatina mediana, 
aumenta o risco de perfuração de estruturas 
subjacentes como canais, vasos e nervos das 
regiões anteriores e posteriores, assim como la-
terais mais críticas, pois seriam 4 sítios a se es-
colher individualmente. Alves et al.1 mapearam 
as áreas de risco de fixação de mini-implantes 
no palato humano. No aparelho MSE de Moon26 
e MARPE apresentado, os mini-implantes são 
aplicados no contexto do suporte do parafuso 
(Fig. 3) e seriam fixados de forma mais uniforme 
na região paralela à sutura com intuito de bus-
car uma área de maior espessura óssea para 
aumentar a estabilidade primária e proporcio-
nar uma propagação de forças ao complexo na-
somaxilar de maneira mais eficiente.
A sutura palatina mediana está logo atrás do fo-
rame incisivo que representa a desembocadura 
Figura 3: Aparelho disjuntor MARPE modificado no qual os minimplantes são incorporados no design do suporte do parafuso com me-
didas determinadas com base na morfologia da região palatina paralela à sutura palatina mediana.
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Expansão Rápida da Maxila Assistida com Mini-implantes ou MARPE: em busca de um movimento ortopédico puro
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de um canal que sobe em direção posterior, 
podendo se abrir na cavidade nasal na altura 
de uma linha que tangencia as distais dos dois 
caninos superiores (Fig. 2). O risco de parafusos 
atingir esta estrutura é pequeno, mas eventual-
mente pode ocorrer. 
Do mesmo modo, na altura do canino, na região 
palatina lateral existe o plexo neural e vascular 
com anastomoses entre os vasos que saem do 
forame incisivo e os que emergem para a frente 
a partir dos forames palatinos (Fig. 4). 
Por sua vez, na região posterior do palato duro te-
mos a sutura transversa entre os processos pa-
latinos maxilares e a lâmina horizontal do osso 
palatino. Mini-implantes fixados muito poste-
riormente podem se localizar nesta estrutura, 
que embora não apresente movimentos naturais, 
representa um tecido conjuntivo fibroso que está 
recebendo influência remodeladora pelo proce-
dimento expansor. Acrescentar neste contexto a 
presença fixadora de um mini-implante pode não 
ser conveniente, muito embora não haja trabalhos 
avaliando possíveis inconveniências biológicas.
Na região posterior do palato duro, em continui-
dade com o palato mole, esta região têm muitas 
glândulas salivares menores. Os mini-mplantes 
colocados mais posteriormente pode afetar es-
tas glândulas gerando fenômenos de retenção de 
muco como ocorre nos mucoceles e ou nas silome-
taplasias necrosantes30. Na parte lateral posterior 
do palato duro mais próxima do processo alveolar 
posterior desembocam e fazem trajeto os nervos e 
vasos que emergem dos forames palatinos (Fig. 4).
A aplicação de mini-implantes afastados do 
corpo do parafuso expansor permite uma utili-
zação mais ampla, porém com maiores riscos. 
Figura 4: Emergências de vasos e nervos na região palatina 
relacionados direta e indiretamente com a sutura palatina 
mediana. Na região dos caninos forma-se um plexo destas 
estruturas na região submucosa.
Os mini-implantes podem ser contextualizados 
e inseridos no tratamento ortodôntico e orto-
pédico com elásticos, fios e servindo de outra 
forma como ancoragem. Quando internalizados 
como no design (Fig. 3) estas possibilidades não 
seriam aplicadas.
O aparelho disjuntores tipo “Miniscrew-Assisted 
Rapid Palatal Expander” ou MARPE tem como 
uma de suas características a redução da exces-
siva carga que resultava para o ligamento perio-
dontal vestibular dos dentes em que os apare-
lhos convencionais aplicava com reabsorções 
rasas e múltiplas nas raízes correspondentes, 
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mas que em nada resultava de deletério clinica-
mente ao paciente. As movimentações dentárias 
acidentais dos dentes de ancoragem também 
se reduzem consideravelmente, visto que com o 
uso do MARPE, o apoio para a disjunção palatina 
deixa de ser dentária para ser óssea.
Estudos mais recentes têm indicado o uso de 
MARPE para o tratamento de pacientes em 
crescimento que apresente deficiência maxilar 
nos sentidos transversal e anteroposterior com 
indicação para protração da maxila. Os mini-
-implantes do MARPE aumentariam os efeitos 
esqueléticos do avanço maxilar por estarem 
ancorados na sua base óssea, resultando em 
movimento ortopédico puro e minimizando os 
efeitos dentários22.
Considerações Finais
A expansão rápida da maxila pode ser indicado 
para pacientes que se encontram no final de 
crescimento da puberdade e pacientes adultos 
com atresia maxilar, representando uma solu-
ção de tratamento, possivelmente evitando uma 
intervenção cirúrgica. Além disso, quando asso-
ciado ao aparelhos de protração maxilar, podem 
maximizar seus efeitos esqueléticos. 
Estudos têm sido realizados, e serão em breve 
publicados, com a utilização do MARPE modifi-
cado em colaboração com Prof. Won Moon26 da 
Universidade da Califórnia, Los Angeles, bus-
cando adequar seu uso à rotina clínica ao se 
familiarizem com as vantagens operatórias e 
resultados obtidos.
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