Saúde do trabalhador, Normas Regulamentadoras, Saúde Mental e Estudos Analíticos

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JÚLIA TEOBALDO
OSASCO, 2023
SAÚDE COLETIVA E POLÍTICAS
PÚBLICAS 4
Trabalho em saúde:
Característica do trabalho em saúde: Está sujeito aos desígnios do trabalhador em seu
espaço autônomo, privado, de prática.
Trabalho: toda atividade humana é um ato produtivo, modifica alguma coisa e produz algo
novo; transformação da natureza por um trabalho humano;
- Marx: trabalho é considerado fundante na transição humana entre o ser biológico e o
ser natural
Trabalho em saúde: não tem como resultado um produto material, sendo a própria
realização da atividade
● matéria prima: usuário
● instrumentos de trabalho: tecnologia (leve/leve-dura/ e dura)
● homem: trabalhador em saúde⇒ operador do cuidado
● produto: trabalho em saúde → atos de saúde⇒ produção do cuidado
Trabalho vivo em ato: processo de trabalho → trabalho feito antes; trabalho morto: chega
pronto;
● dura: equipamentos/medicamentos
● leve: relacionais e intersubjetivas; espaço relacional trabalhador—usuário
● leve-dura: clínica e epidemiologia; saberes bem estruturados; conhecimento;
Maiores desafios para a saúde do trabalhador:
- problemas de saúde ocupacional relacionado com as novas tecnologias de
informação e riscos de saúde associados a biotecnologias
- envelhecimento da população trabalhadora
- problemas especiais de grupos vulneráveis (imigrantes e desempregados)
- ocorrência de doenças ocupacionais de várias origens;
A saúde do trabalhador tem como objetivo promoção e proteção da saúde do trabalhador;
vigilância dos riscos nos ambientes e condições de trabalho.
- também abrange diagnóstico, tratamento e reabilitação;
Modelo biomédico → explicação da doença; organismo e funções vitais;
● corpo como máquina
● médico como mecânico
● doença como defeito na máquina
PNSTT: princípios, diretrizes e estratégias a serem observadas pelas esferas de gestão do
sistema único de saúde; ênfase na vigilância, promoção e proteção; redução da
morbimortalidade;
- saúde do trabalhador como ação transversal⇒ relação saúde-trabalho
- incorporar a categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença⇒
atividade realizada pela pessoa e possíveis consequências para a saúde;
- considerando as diferenças de condições de trabalho, também se deve superar as
desigualdades sociais e de saúde e de buscar a equidade na atenção⇒
trabalhadores inseridos em relações informais e precárias de saúde;
- notificação compulsória
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Função do RENAST:
● Reconhecimento e mapeamento das atividades produtivas do território
● Identificação da população trabalhadora → e atividades produtivas do território;
● Rede de apoio social aos trabalhadores
● Articulação com as equipes técnicas do CEREST;
NRS:
São realizadas adotando o sistema tripartite paritário, preconizado pela Organização
Internacional do Trabalho (OIT), por meio de grupos e comissões compostas por
representantes do governo, de empregadores e de trabalhadores.
Modelo de demanda e controle (artigo): Neste modelo a exigência psicológica do trabalho
do profissional é relacionada com o grau de autonomia que ele tem sobre a sua atividade.
NR4: SESMT
● de acordo com a classificação do risco do trabalho o SESMT define a equipe
necessária → dimensão diferente de acordo com o risco naquele tipo de trabalho;
● atua na cultura de prevenção;
● orientação sobre atos e condições inseguras;
Principais atividades:
- Desenvolvimento da cultura prevencionista;
- Orientações sobre atos e condições inseguras;
- Redução e controle das condições ambientais;
- Motivação da equipe;
- Otimização dos métodos de trabalho;
- Contribuir para melhor qualidade de vida (ginástica na empresa, sala de descanso,
sala de jogos)
Jornadas de trabalho:
- auxiliar ou técnico de enfermagem e técnico de segurança do trabalho: 8h/dia
- médico/enfermeiro/engenheiro do trabalho 3h/dia (parcial) 6h/dia (integral)
Principais competências:
● programa de prevenção de riscos ambientais (PPRA - NR9)
● PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE OCUPACIONAL (PCMSO - NR7)
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● análises ergonômicas do trabalho (NR17)
● laudos de periculosidade (NR16) e insalubridade (NR15)
NR5: CIPA→ comissão interna de prevenção de acidentes:
- tem como objetivo prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho⇒
prevenção da vida e promoção da saúde do trabalhador;
Composição da CIPA:
● representantes do empregador e do empregado
- os representantes dos empregadores, titulares e suplentes, serão designados
pelos próprios trabalhadores;
- os representantes dos empregados, titulares e suplentes, serão eleitos em
eleição secreta⇒ onde somente os empregados interessados se
candidatam para o cargo e participam das eleições;
→ o valor é sempre o dobro→ pois existe: um efetivo do trabalhador e outro do
empregador; um suplente de empregado e um suplente de trabalhador;
A convocação para eleição deve ocorrer 60 dias antes do término do mandato em curso; a
eleição precisa ocorrer pelo menos 30 dias antes do fim do mandato da CIPA;
Comunica sobre a eleição para o sindicato;
Liberdade de inscrição para todos os empregados;
Existe uma garantia do emprego para os candidatos até que ocorra a eleição⇒ não podem
ser demitidos até lá;
A eleição deve ser feita em horário de trabalho respeitando os horários de turnos, pois todos
os empregados devem participar⇒ para a eleição ser válida⇒ 50% dos empregados
devem participar da votação;
Em caso de empate, assume aquele com mais tempo de serviço;
NR6→ EPI: Equipamento de proteção individual
- estabelece requisitos para aprovação, comercialização, fornecimento e utilização de
EPI;
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- EPI: dispositivo ou produto de uso individual utilizado pelo trabalhador; concebido e
fabricado para oferecer proteção individual contra riscos ocupacionais existentes no
ambiente de trabalho;
- EPC: equipamento de proteção coletiva⇒ dispositivos utilizados no ambiente de
trabalho com o objetivo de proteger os trabalhadores dos riscos inerentes aos
processos de trabalho;
O equipamento precisa de aprovação de âmbito internacional⇒ deve ser adquirido e
utilizado somente os equipamentos autorizados;
Precisa ter orientação e treinamento sobre o uso do produto;
Deve ser fornecido pela empresa de maneira gratuíta e se for um produto reutilizável⇒
higienização e manutenção é responsabilidade da empresa;
NR7: PCMSO⇒ programa de controle médico de saúde ocupacional;
- estabelece diretrizes e requisitos para o desenvolvimento do programa de controle
médico de saúde ocupacional nas organizações; objetivo de proteger e preservar a
saúde de seus empregados em relação aos riscos ocupacionais;
Exames obrigatórios:
● admissional: realizado antes do empregado assumir suas atividades;
● periódico: realizado de forma periódica durante a execução de suas funções
● de retorno ao trabalho: em caso de licença onde o afastamento durou pelo menos 30
dias ou mais→ realizado antes de reassumir as funções;
● de mudança de riscos ocupacionais⇒ antes da data da mudança→ vai ver se o
empregado tem função de executar a nova função;
● demissional→ até 10 dias antes do término do contrato;
Para cada exame realizado⇒ atestado de saúde ocupacional→ uma cópia para a empresa,
uma cópia para o trabalhador;
Existe um prontuário clínico individual para onde essas informações vão⇒
responsabilidade da PCMSO;
→médico do trabalhador;
Se a empresa possui o SESMT, o empregador deverá indicar um médico integrante;
→ se não tiver, procura um médico especializado;
NR32: Segurança e Saúde no trabalho em serviços de Saúde:
- estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à
segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles
que exercem atividades de promoção a assistência à saúde em geral;
Riscos que contemplam a NR32:
- risco biológico: vírus, bactéria, parasitas, fungos e bacilos;
- risco químico: gases medicinais, gases e vapores anestésicos, quimioterápicos;
- risco físico: medicina nuclear, radioterapia, temperatura e ruído
- risco ergonômicos:posições de trabalho, turnos de trabalho;
Vacinação NR32:
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NR 9: Avaliação e controle das exposições ocupacionais a agentes físicos, químicos e
biológicos; esses riscos são identificados pelo programa de gerenciamento de risco,
previsto na NR1;
⇒ prevenção e controle dos riscos ocupacionais;
A identificação das exposições ocupacionais aos agentes físicos, químicos e biológicos
deverá considerar:
❖ a) descrição das atividades;
❖ b) identificação do agente e formas de exposição;
❖ c) possíveis lesões ou agravos à saúde relacionados às exposições identificadas;
❖ d) fatores determinantes da exposição;
❖ e) medidas de prevenção já existentes;
❖ f) identificação dos grupos de trabalhadores expostos.
→ antes: PPRA ⇒ programa de prevenção de riscos ambientais; era considerado um
documento de gaveta⇒ documento que previa os riscos da instituição;
- mapa de risco feito pelo próprio SESMT ou empresa contratada;
Saiu de um documento para um programa de avaliação e controle das exposições
ocupacionais a agentes físicos, químicos e biológicos ⇒ faz uma avaliação preliminar,
fiscalização;
- verifica os agentes de forma qualitativa e quantitativa, como isso interfere na vida do
trabalhador e o que pode ser feito para prevenir;
- depende do local onde estamos inseridos e quanto tempo passamos lá;
Depois de uma atualização na redação, ou seja, novas conformidades → é dado um tempo
para as empresas se adaptarem às novas determinações
● NR estabelece os requisitos para a avaliação das exposições ocupacionais a
agentes físicos, químicos e quando identificados no Programa de Gerenciamento de
Riscos - PGR, previsto na NR-1, e subsidiá-lo quanto às medidas de prevenção para
os riscos ocupacionais.
● gerenciamento de riscos: identificação desses agentes no PGR, utiliza a NR9 para
prevenção dos riscos ocupacionais;
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→ a ocupação é analisada ⇒ é estipulado um período de intervalo para que haja uma
melhor condição de lidar com a função que ele executa ⇒ não fica manuseando uma
britadeira por muitas horas seguidas por exemplo;
- banheiro é enxergado como algo dentro do ambiente de trabalho, mesmo que não
seja local de trabalho, assim como a cozinha, por exemplo ⇒ então a análise dos
riscos também deve ser feita nesse local;
Não dá para tirar a pessoa do cargo que ela ocupa⇒ precisa prevenir e controlar os riscos,
e esse é objetivo da NR9;
→ o que considerar na hora de analisar os riscos ocupacionais:
- descrição das atividades;
- identificação dos agentes e formas de exposição;
- possíveis lesões ou agravos à saúde relacionados às exposições identificadas →
risco de contaminação, por exemplo; exposição a radiação;
- fatores que determinam a exposição → como ocorre essa exposição?
- medidas de prevenção já existentes → EPI’s
- identificação dos grupos de trabalhadores expostos;
Análise das atividades de trabalho e os dados já disponíveis relacionados a quantas
pessoas foram atingidas pelos risco, ou foram afastadas por isso, quantas pessoas tiveram
afastamento relacionados aos riscos do ambiente;
- a fim de determinar a necessidade de adoção direta de medidas de prevenção ou de
realização de avaliações qualitativas ou, quando aplicáveis, de avaliações
quantitativas;
- níveis de tolerância aceitáveis → mede frio, mede calor, vibração, decibéis;
Quando e porque fazer a avaliação quantitativa:
- comprovar o controle da exposição ocupacional aos agentes identificados;
- dimensionar a exposição ocupacional dos grupos de trabalhadores; cada um está
exposto de uma forma diferente;
- subsidiar o equacionamento das medidas de prevenção.
NR15:
Atividade insalubre⇒ trabalho que é nocivo à saúde; relacionado a risco de saúde;
Periculosidade ⇒ qualquer atividade que coloca em risco a vida da pessoa; relacionado a
risco de vida;
De acordo com a CLT: Serão consideradas atividades ou operações insalubres aquelas que,
por sua natureza, condições ou métodos de trabalho, exponham os empregados a agentes
nocivos à saúde, acima dos limites de tolerância fixados em razão da natureza e da
intensidade do agente e do tempo de exposição aos seus efeitos.
→ a NR 15 trata especificamente atividades insalubres → os anexos trazem especificidades
relacionadas a cada ocupação;
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● como calcular insalubridade: todos os profissionais que realizam atividades
insalubres apresentam um adicional no salário; esse cálculo é baseado no salário
mínimo;
A redução do tempo trabalhado também é estabelecido pelo grau de exposição ⇒ quando
se fala de aposentadoria;
A eliminação ou neutralização da insalubridade determinará a cessação do pagamento do
adicional respectivo. e quando não for possível fazer nenhuma das duas ações ⇒ paga o
adicional;
● com a adoção de medidas de ordem geral que conservem o ambiente de trabalho
dentro dos limites de tolerância;
● com a utilização de equipamento de proteção individual.
Todos os riscos nocivos à saúde se aplicam a esse adicional de insalubridade:
● Como saber quais as categorias profissionais têm direito ao adicional de
Insalubridade;
2. Identificar a Intensidade dos Riscos Ambientais (se a atividade ultrapassa o Limite de
Tolerância). Para isso, é preciso checar a Norma NR – 15
● o trabalhador pode receber dois adicionais, supondo por exemplo um trabalhador de
atividade insalubre que trabalha no turno da noite → recebe o adicional de categoria
de trabalho e o de turno;
PROFISSÕES INSALUBRES:
Piloto de Avião Radiologista
Operário Motorista caminhão/ônibus
Minerador Embarcado (trabalha em alto mar)
Escafandrista Eletricista
Escavador Bartender
NR16:
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Periculosidade: o desempenho da atividade oferece risco de vida para o trabalhador;
→ adicional de 30% em cima do salário base → ou seja, em cima do salário que esse
trabalhador recebe;
→ O empregado poderá optar pelo adicional de insalubridade que porventura lhe seja
devido. Não pode receber o adicional de insalubridade e o de periculosidade, ou é um ou é
outro; dessa forma, o empregado pode escolher qual é mais benéfico para ele,
normalmente é o de periculosidade, já que a base do adicional é o salário do trabalhador e
não o salário mínimo;
Profissões englobadas no adicional de periculosidade:
Anexo 1 - Atividades e Operações Perigosas com Explosivos
Anexo 2 - Atividades e Operações Perigosas com Inflamáveis
Anexo 3 - Atividades e Operações Perigosas com Exposição a Roubos ou Outras
Espécies de Violência Física nas Atividades Profissionais de Segurança Pessoal
ou Patrimonial
Anexo 4 - Atividades e Operações Perigosas com Energia Elétrica
Anexo 5 - Atividades Perigosas em Motocicleta
Anexo (*) - Atividades e Operações Perigosas com Radiações Ionizantes ou
Substâncias Radioativas
OBS: questão da prova ⇒ jeito certo de calcular salário em caso de periculosidade: o
empregado vai ter um salário base (esse não contêm os adicionais, benefícios, ect; apenas
o salário base do trabalhador) ⇒ o cálculo é feito adicionando 30% do salário base do
trabalhador
- e não 30% do salário total;
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PROFISSÕES DE PERICULOSIDADE
Desarmador de Bomba Eletricista predial
Motociclistas → (que utiliza moto para
trabalho)
Profissional da escolta armada
Vigilante/Segurança Químico
Cabista de rede de telefonia e TV Mergulhador de plataforma
Soldador
Metalúrgico
Escavador
Ergonomia:
- começou com o homem primitivo → toda vez que executa a mesma tarefa⇒ MAIS
CONFORTO, MENOS ESFORÇO⇒ utilização da ergonomia;
Definição: ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DE ERGONOMIA
- inicialmente orientada aos sistemas mas que modernamente se estende por todos
os aspectos da atividade humana
- compreensão das interações entre os seres humanos e os outros elementos de um
sistema → teoria, princípios, dados, métodos⇒ a fim de otimizar o bem estar
humano e o desempenho geral do sistema;
Os ergonomistas contribuem para o planejamento, projeto e avaliação de tarefas, postos de
trabalho, produtos, ambientes e sistemas de modo a torná-los compatíveis comas
necessidades, habilidades e limitações das pessoas;
Objetivo: transformar o trabalho, em suas diferentes dimensões, adaptando-o às
características e aos limites do ser humano;
Especialização da ergonomia:
- ergonomia física: anatomia humana⇒ antropometria, fisiologia, biomecânica; e sua
relação com a atividade física⇒ postura no trabalho, movimentos repetitivos,
distúrbios musculares;
- ergonomia cognitiva: mental⇒ percepção, memória, raciocínio, resposta motora e
seus efeitos nas interações entre seres humanos e outros elementos do sistema;
- ergonomia organizacional: organização dos sistemas sociotécnicos⇒ estruturas
organizacionais, regras e processos; comunicação⇒ trabalho em grupo, trabalho
corporativo, gestão de qualidade;
A ergonomia enfrenta uma tensão entre dois objetivos:
- um centrado na organização → eficiência, produtividade, confiabilidade e qualidade;
- outro voltado para as pessoas → segurança, saúde, conforto, facilidade de uso,
satisfação;
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● os ergonomistas podem tender mais para um do que para o outro → mas não pode
ser ergonomista se ignorar um deles;
Conhecimentos da ergonomia:
- Conhecimentos gerais sobre o ser humano em ação
- Conhecimentos metodológicos
- Conhecimentos específicos da situação estudada
- Conhecimentos eventuais baseados em situações já encontradas
- Conhecimentos adicionais – processo de concepção
Tarefa: é o que deve fazer → o que é prescrito pela organização;
→ objetivo + condições de realização
→ objetivo: estado final desejado → quantidade, qualidade;
→ condições de realização: procedimento, tempo, meios disponíveis, ambiente
físico, cognitivo e coletivo, características sociais do trabalho;
Atividade: é o que é feito → o que o sujeito mobiliza para a execução;
→ objetivo que o sujeito fixa para si
→ não se reduz ao comportamento (parte observável), mas também a inobservável
⇒ atividade intelectual ou mental;
→ conjunto do “discurso” sobre a ação (Vygotsky)
Análise Ergonômica: análise do contexto no qual a organização está inserida e dos
elementos que condicionam o seu processo de produção;
Dois tipos de conhecimento:
- sobre o homem
- sobre a ação
Pressupostos da ergonomia: necessários para o entendimento de um determinado conceito
ou fenômeno; como se dá a organização ergonômicas e suas escolhas metodológicas →
sob quais bases se fundamentam suas práticas;
3 pressupostos norteiam a ação em ergonomia
- interdisciplinaridade
- análise de situações reais
- participação dos sujeitos
A qualificação em ergonomia exige conhecimento nas mais diversas áreas → aplicação
desse conhecimento na relação com as pessoas, produtos, tarefas, ambientes e sistemas;
São esses conhecimentos:
- anatomia e fisiologia
- psicologia
- métodos e ferramentas
- ambiente de trabalho
NR17: “estabelecer as diretrizes e os requisitos que permitam a adaptação das condições
de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar
conforto, segurança, saúde e desempenho eficiente no trabalho”.
● Avaliação das situações de trabalho:
Avaliação ergonômica preliminar das situações de trabalho; adaptação às características
psicofisiológicas dos trabalhadores, a fim de subsidiar a implementação de medidas de
prevenção e adequação necessárias;
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Acontece a Análise Ergonômica do Trabalho (AET) nessas situações:
- necessidade de uma avaliação mais aprofundada da situação
- inadequação ou insuficiência das ações adotadas
- pode ser sugerida pelo PCMSO → que faz acompanhamento de saúde dos
trabalhadores
- quando é indicado um caso de acidente ou doenças relacionadas ao trabalho →
causa relacionada à condição de trabalho⇒ programa de gerenciamento de riscos
PGR;
A AET deve abordar as condições de trabalho:
⇒ análise da demanda
⇒ análise do funcionamento da organização, situação do trabalho e da atividade
⇒ descrição e justificativa para definição de métodos, técnicas ferramentas adequadas para
análise e sua aplicação;
⇒ estabelecimento de diagnóstico
⇒ recomendações para as situações de trabalho analisadas
⇒ restituição dos resultados, validação e revisão das intervenções efetuadas, participação
dos trabalhadores;
Planos de ação PGR → medidas de prevenção e adequações decorrentes as avaliação
ergonômica preliminar; recomendações da AET; relatória da AET → deve ficar a disposição
da organização por pelo menos 20 anos;
→ OS EMPREGADOS DEVEM SER OUVIDOS DURANTE O PROCESSO DA AVALIAÇÃO
ERGONÔMICA PRELIMINAR NA AET;
Organização do trabalho: devem ser levados em consideração⇒
- normas de produção
- modo operatório → quando aplicável
- exigência de tempo
- ritmo de trabalho
- conteúdo das tarefas e os instrumentos mais técnicos disponíveis
- aspectos cognitivos que possam comprometer a segurança e a saúde do
trabalhador;
Saúde Mental:
Relato de experiência → grupos de enfrentamento do desgaste mental no trabalho
bancário: discutindo saúde mental do trabalhador no sindicato;
→ categoria bancária;
→ processo de adoecimento físico e mental⇒ área com alta competitividade e
sobrecarga
Sobrecarga⇒ complexidade das atividades, exigência da polivalência (multifunção)
Elevadas cargas psicoafetivas → autocontrole emocional exacerbado, exigências de
perfeição no desempenho, alto nível de responsabilidade, insegurança quanto a
manutenção do emprego e as perspectivas de carreira;
→ pressão temporal
→ medo, humilhações, injustiças, e até ilegalidades por parte dos bancos⇒ corrompe os
valores éticos e morais dos empregados;
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Assédio moral → é responsabilidade da organização do banco
Intensificação do assédio em tempos de reestruturação produtiva → guerra de todos contra
todos → disputas pelos postos de trabalho⇒ manutenção do emprego;
ADOECIMENTO:
- sentimento de culpa e derrota
- desamparo nos atendimentos realizados pelos profissionais de saúde⇒ não
estabelecem nexo entre o adoecimento e o trabalho
- quando afastado do trabalho⇒ a rotina vira idas e vindas a hospitais e outras áreas
de tratamento → perícias do INSS (podendo estar submetidos a extremo
desrespeito)
- desestruturação psíquica, falta de perspectiva futura, intenso sofrimento e
humilhação
- os trabalhadores ainda sofrem preconceito por parte dos gestores e colegas de
trabalho⇒ corpo mole, inventa problema pra não trabalhar;
SAÚDE MENTAL:
Constitui expressão de, pelo menos, três dimensões:
a. Conjunto de saberes (áreas do conhecimento) e profissões (psiquiatria, psicologia,
psicanálise, medicina social, neurologia, enfermagem, serviço social, terapia ocupacional,
arteterapia, pedagogia, etc.).
b. Conjunto de políticas, planejamentos, gestão e intervenções, redes, sistemas e serviços,
com níveis e modelos de atenção, e
c. Um estado dos seres humanos que inclui, sofrimento, satisfação, prazer, paixão,
felicidade, código moral, temporalidade e fluxo da consciência.
Dicotomia Mente e Corpo: modo de ver o homem⇒ dualismo mente/corpo → não nos
ajuda a intervir eficazmente no processo de saúde e doença; e porquê não nos ajuda?
- concepção sobre o mundo a partir de uma separação total entre mente e corpo, de
forma que um não se mistura com o outro de modo algum;
- Descartes: mente e corpo se tratavam de duas substâncias diferentes;
- Platão: separava o mundo da matéria, onde tudo é mutável, imperfeito e perecível,
do mundo das ideias, que são eternas, perfeitas e imutáveis;
Como o trabalho influencia na saúde e no adoecimento dos trabalhadores:
- o trabalho nunca é neutro em relação a saúde⇒ pode favorecer tanto a saúde
quanto a doença;
- relações sociais e questões de saúde⇒ não separa espaço de trabalho e espaço de
saúde⇒ Dejours;
- trabalhador visto como um simples executor de tarefas: anula subjetividade⇒ abala
saúde mental do trabalhador;
A culpabilização do trabalhador:
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● Tanto a denominada saúde mental ocupacional como as ciências do comportamento
buscam a gênese dos problemas de saúde mental dos trabalhadores no universo
intra- individual, sendo o trabalho,suas condições e sua organização mero pano de
fundo.
● Ao abstrair as condições concretas de trabalho e, principalmente, as relações de
trabalho, resta a explicação que culpabiliza a vítima;
Saúde mental do trabalhador:
Pré história: trabalho = sobrevivência;
Atualidade: trabalho também envolve auto realização → pode ser um dos fatores para
construção da subjetividade humana, afeta relação de prazer e sofrimento que, por sua vez,
pode transformar doença física em doença psíquica;
Contexto social atual influencia no trabalho contemporâneo:
Fatores para o desenvolvimento de agravos de saúde mental relacionados ao trabalho:
- condições de trabalho (físicas, químicas e biológicas)
- estruturação hierárquica⇒ constrangimentos, humilhações, sentimentos de
superioridade, inferiorização do trabalhador;
- divisão de tarefas, sobrecarga de trabalho ou complexidade da tarefa;
- jornada de trabalho
- ritmo de trabalho
- responsabilidade excessiva
- controle excessivo
- insegurança no emprego
- falta de apoio social
- díficil interface entre trabalho em casa⇒ horários inflexíveis, imprevisíveis, jornadas
extensas;
- iniquidade e injustiça em critérios de promoção e salário
- violência psicológica;
Assédio moral: "a exposição de trabalhadores a situações vexatórias, constrangedoras e
humilhantes durante o exercício de sua função, de forma repetitiva, caracterizando uma
atitude desumana, violenta e antiética nas relações de trabalho, assédio este realizado por
um ou mais chefes contra seu subordinado", estando esse comportamento diretamente
relacionado às formas contemporâneas de gestão do trabalho, que estimulam a
hipercompetição entre os trabalhadores.
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Saúde mental do trabalhador no SUS:
- educação permanente em saúde
- política nacional de promoção da saúde do trabalhador de saúde;
Epidemiologia Analítica:
Análise críticas dos dados;
Respostas para questões relacionadas a agravos de saúde;
MAXIMIZAR OS BENEFÍCIOS E MINIMIZAR OS CUSTOS E AGRAVOS⇒ medicina
baseada em evidência;
→ deve ser uma escolha racional sobre qual desenho seria o mais eficiente
Tipos de estudos:
OBSERVACIONAIS → só observa sem intervenção;
- descritivos:
→ relato de caso
→ série de casos
- analíticos
→ transversal
→ caso-controle
→ coorte
→ ecológico
EXPERIMENTAIS:
- ensaio clínico randomizado
- ensaio de campo
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ESTUDO TRANSVERSAL → estudo de prevalência⇒ observação única de uma
população ou amostra;
→ exposição e desfecho são medidos ao mesmo tempo, impossibilitando a aferição da
temporalidade⇒ garantia que o fato associado precede o desfecho;
- primeiro passo ao fazer estudos analíticos⇒ base de dados pronta → nenhum
custo adicional;
Sem medidas de associação → estudo de um recorte temporal: casos novos + casos
antigos em um determinado período de tempo;
Razão de prevalência:
ESTUDO ECOLÓGICO: não analisa o indivíduo, e sim a população ou um grupo de
pessoas que geralmente pertence a uma área definida;
Avalia contexto social e ambiental → como pode afetar a saúde do grupo;
→ esse estudo gera hipótese sobre a origem de uma doença ou agravo;
→ excelente para monitorar a efetividade de políticas públicas;
NÃO É MEDIDA DE CAUSA E EFEITO;
Medidas de associação: coeficiente de correlação linear entre duas variáveis quantitativas:
frequência e média;
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Falácia ecológica:
VIÉS que pode ocorrer porque uma associação entre duas variáveis no nível agregado não
necessariamente representa uma associação no nível individual;
Conclusão errada obtida , quando se infere comportamento ou experiência de indivíduos a
partir de comportamento ou experiência de grupos
Estudos observacionais:
COORTE: grupos de indivíduos, pertencentes a uma mesma população, que é
acompanhado durante certo período com visitas a estudar a ocorrência de um ou mais
desfechos;
O período de acompanhamento é o que diferencia esse desenho dos estudos transversais e
do caso controle;
- o grupo que vai ser acompanhado pertence a uma mesma população;
→ estudo longitudinal → garante acompanhamento durante um período de tempo;
→ estudo de incidência;
→ investiga um FATOR DE RISCO; sem intervenção e sem testes⇒ avalia apenas
exposição e desfechos; assim, consegue atribuir CAUSA e EFEITO pela medida de
associação; aquele agente que traz risco para a população que acompanha o grupo de
coorte;
→ busca associação e/ou causalidade entre exposição e desfecho;
Tipos de coorte:
● coorte prospectivo: parte de um grupo saudável e acompanha a exposição e o
surgimento da doença (São os mais comuns).
● retrospectivo: O desfecho já ocorreu, mas ele não é conhecido pelo pesquisador.
Também acompanha a exposição para o surgimento do desfecho, porém a coleta de
dados é retrospectiva (fonte secundária).
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Fases do estudo de coorte:
1. Identificação das pessoas sadias no início do estudo;
2. Montagem dos grupos de indivíduos expostos e não expostos;
3. Seguimento da coorte para avaliação da incidência da doença a ser estudada nos dois
grupos e;
4. Comparação da incidência (risco) em cada coorte (exposto e não exposto).
Vantagens e desvantagens:
Coorte prospectivo⇒ alto custo, ineficiente para desfechos raros;
⇒ Importante: A perda de indivíduos durante o período de acompanhamento é o
que exige maior atenção. Um número grande de perdas pode prolongar, onerar ou mesmo
inviabilizar o estudo. Assim, o epidemiologista deve adotar estratégias para minimizar tais
perdas
⇒ Viés: aproveito a condução do meu estudo para avaliar outro dado (pode ser que
tenha muitos viés, resultado não confiável)
Medidas de associação:
RISCO RELATIVO:
- razão de incidências⇒ rasão dos riscos de incidência de uma doença entre os
expostos e não expostos; indica a força de associação de uma doença entre
expostos e não expostos; faz uma relação entre exposição e doença, para saber se
de fato estão associados
Interpretação do risco relativo:
● N° entre 0 e 1 - exposição protetora (incidência do desfecho entre expostos, é menor
que os não expostos) → a minha exposição, protegeu contra o desfecho. O número
nunca será negativo.
● N° = 1 = não há associação entre exposição e desfecho (incidência do desfecho
entre expostos e não expostos é igual)
● N° > 1 - Fator de risco (incidência do desfecho entre expostos, é maior que os não
expostos).
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Risco atribuível → diferença de risco de incidência de uma doença entre
expostos e não expostos⇒ avalia IMPACTO DE PROGRAMAS DE
CONTROLE DE DOENÇAS;
- atribui uma porcentagem⇒ se cessar a exposição, diminui em
quantos por cento a chance do desfecho?
Exemplo da aula:
Avaliar a associação entre consumir alimentos do tipo fast food frequentemente (FFF) e
desenvolver dislipidemia (DLP). Foram acompanhados 400 indivíduos saudáveis por 2
anos. Desta coorte, 210 consumiam FFF e, destes, 121 desenvolveram DLP no período da
pesquisa. No grupo controle, 190 não consumia FFF e 49 desenvolveram DLP.
Qual o RR e RA? E a interpretação?
RR: Indivíduos que consomem FFF tem 2,23 vezes mais risco de desenvolver DLP do que
indivíduos que não consomem FFF.
RA: Se o consumo de FFF for eliminado, reduz-se para 32% a incidência de DLP. OU O
risco para DLP passa a ser de 32% sem o consumo de FFF.
CASO CONTROLE:
Se baseiam na comparação de um grupo que apresenta desfecho (caso) de interesse com
outro grupo que não apresenta o desfecho (controle);
é retrospectivo, pois⇒ a constituição dos grupos é fundamentada na ocorrência do
desfecho;
Tendo como base o desfecho parte para saber da exposição⇒
DESFECHO → EXPOSIÇÃO; ou seja → já conhece o desfecho, quer agora saber como se
deu esse desfecho, sob o que estavam expostos para tal;
● Esse tipo de estudo pode ser utilizado quando
o fenômeno é raro ou de longa duração (crônico).
→ esses estudo é mais rápido e apresenta baixo
custo;
→ bons para gerar hipóteses para serem verificadas
com desenhos mais complexos;
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO CASO
CONTROLE:
- permite estudar apenas um desfecho por vez;
ouseja, limita o olhar para outras possibilidades de
causas para tal desfecho;
JÚLIA TEOBALDO
OSASCO, 2023
- muitos fatores podem influenciar o desfecho e as conclusões de um estudo de caso
controle; podendo inclusive apresentar alguns vieses:
● VIÉS DE SELEÇÃO: normalmente o número de participantes no
controle é maior do que os de casos. Viés na hora de alocar os
participantes nos grupos, por fator de acolhimento.
● VIÉS DE MEMÓRIA: precisar passar um questionário, por exemplo “a
quanto tempo você fuma? Quando você começou a fumar, quantos
cigarros você fumava?” a pessoa vai estimar quantos cigarros ela
fumava.
● VIÉS DE REGISTRO: falta de informação alocada no prontuário.
Medidas de associação:
Estudos Experimentais⇒ Ensaio Clínico Randomizado:
Os estudos observacionais são delimitados pela observação⇒ ou seja, não realizam
testes;
Já os estudos experimentais vão de fato testar as hipóteses, testes de vacina,
medicamentos, terapias, entre outros;
● O pesquisador introduz uma intervenção e observa o efeito dessa nova variável nos
desfechos clínicos.
● a intervenção pode ser uma medicação, cirurgia, programa educativo, dispositivo
médico⇒ o que poderia melhorar o curso da doença;
● a população para esse estudo → para os testes, deve ter a mesma condição de
interesse⇒ por exemplo: se querem testar um remédio para hipertensão, todos os
participantes precisam ter hipertensão; Critérios de inclusão: tudo que favorece ele
de participar do estudo. Idade, condição x, sem agravamento do quadro. Critérios
de exclusão: determina quem vai excluir
Os participantes são randomizados em
dois grupos:
- grupo experimental → recebe a
intervenção
- grupo controle → não recebe a
intervenção: pode receber o tratamento
placebo ou um tratamento já padronizado;
JÚLIA TEOBALDO
OSASCO, 2023
- pode ainda existir mais de um grupo controle ou experimental⇒ assim, eles podem
testar doses diferentes da mesma medicação;
→ a randomização precisa garantir as mesmas chances para todos os participante → isto é,
não pode haver nenhum viés de escolha entre os participantes para ver quem vai ser do
grupo experimental e receber a medicação, ou quem vai participar do grupo de controle e
receber apenas o placebo⇒ propósito de aumentar a homogeneidade dos participantes e
aumentar a validade interna da identificação do efeito relacionado com a intervenção;
→ randomização através de sorteio; colocar número nos participantes, envelopes opacos
com prontuário, etc;
Ética:
No geral, acredita-se que a intervenção seria mais benéfica do que apenas o placebo (mas
ainda é um teste);
- o que vai ser testado precisa apresentar mais benefícios do que algo que já está no
mercado⇒ O principal desfecho deve ser o benefício; os tratamentos não podem
ser alocados aleatoriamente para descobrir se um é mais nocivo que o outro.
→ não se pode avaliar desfecho negativo⇒ esse medicamento é mais tóxico
do que outro vamos testar!⇒ NÃO;
- Os participantes precisam compreender bem as consequências de participar do
estudo, que podem deixar o estudo a qualquer momento = informações importantes
do TCLE.
- o participante precisa saber de tudo sobre o estudo e tem liberdade para deixar o
teste quando ele quiser;
- não pode haver exposição do paciente; sigilo também deve ser mantido em estudos;
SOBRE TERMOS DE CONSENTIMENTO:
Crianças menores de idade → Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). A forma
da criança assinar vai ser diferente. O termo tem que estar em linguagem apropriada, e tudo
relatado no termo, mesmo se a criança não souber ler. Não pode induzir também.
→ A criança aceitou, daí pede para o pai, que precisa de Termo de Consentimento. Precisa
de termos diferentes para idades diferentes.
● TALE: antes dos 18 anos
● TC: depois dos 18 anos
*Mãe adolescente, ela é responsável pelo bebê, mas precisa pedir o consentimento dos
avós, que são responsáveis pela mãe.
AMOSTRAGEM:
Para um resultado representativo, precisam de um grande número de participantes; se a
amostra for pequena, queima o estudo⇒ ensaio clínico custa caro e precisa de muitas
pessoas;
- MULTICIÊNTRICO: Ensaios clínicos são uma forma de superar o problema da
capacidade de generalização; amostra contida em diferentes locais, com objetivo
comum.
- Os critérios para ingressar no ensaio
clínico são simplificados, de forma
que a maioria dos pacientes que
desenvolvem a condição sob estudo
é elegível.
CEGAMENTO:
- realizado para minimizar vieses;
JÚLIA TEOBALDO
OSASCO, 2023
O cegamento pode acontecer em quatro níveis:
1. Alocação dos pacientes: às vezes o placebo funciona no grupo, pois ela acha que
funciona no grupo. Cegamento das pessoas → não sabem se estão recebendo vacina ou
placebo.
2. Randomização pacientes: quem organiza, pacientes, pesquisadores, quem aplica o
medicamento. Apresentação do medicamento exatamente igual.
3. Clínicos
4. Aferição: tudo é cego.
- Em estudos sobre fármacos, o cegamento é frequentemente possível por meio do
uso de placebo
- Já nos casos de efeitos de cirurgia, radioterapia, dieta ou organização do cuidado
médico, o cegamento dos pacientes e de seus médicos é difícil, senão impossível.
- Quando utilizamos placebo, as características precisam ser idênticas a intervenção
⇒ evitar vieses.
SEGUIMENTO:
Perda de paciente durante o estudo → desistência, morte, mudança de localidade; vai geral
um percentual de perdas durante o cálculo amostral;
O seguimento de alguns participantes pode ser perdido no decorrer do estudo; sendo assim
→ não há possibilidade de computar seus desfechos na análise final dos resultados;
- vai ocasionar um desequilíbrio entre os grupos controle e experimental; o que vai
produzir um certo viés;
- pode perder pessoas dos dois grupos; é imprevisível durante o período do estudo;
Eficácia e Efetividade:
Ensaios clínicos de eficácia: o tratamento funciona sob condições ideais⇒ a maioria dos
ensaios clínicos randomizados é delineada dessa forma; as pessoas tem que seguir a risca
todas as restrições e orientações para que dê certo⇒ exemplo: se o estudo orientar que a
pessoa pratique exercícios físicos, não beba álcool, não fume, etc. a pessoa precisa seguir
a risca;
Ensaios clínicos de efetividade: o tratamento funciona
sob condições habituais⇒ mundo real;
⇒ Os ensaios clínicos de eficácia costumam preceder
os ensaios clínicos de efetividade.
- Eficácia tem validade interna muito forte; pois
tem condições ideais para testar, mas tem
pouca capacidade de generalização, não tem
como levar isso para outras pessoas.
Superioridade, Equivalência e não Inferioridade:
● SUPERIORIDADE: buscam estabelecer que um tratamento é melhor que o outro
que já tem (Ex. medicamentos novos).
● EQUIVALÊNCIA: visa estabelecer que duas intervenções são suficientemente
similares em termos de eficácia (Ex. aprovação regulatória de medicamento
genérico). Tem que fazer teste de bioequivalência.
● NÃO INFERIORIDADE: a questão mais importante é se o tratamento não é menos
eficaz do que outro. Ex.: cápsula em gel é melhor?
JÚLIA TEOBALDO
OSASCO, 2023
→ Não inferioridade: Um exemplo típico é quando uma nova medicação é mais segura,
mais barata ou mais fácil de administrar do que a estabelecida e seria, portanto, preferível
caso tivesse a mesma eficácia
VANTAGENS:
- Considerados estudos padronizados de excelência para avaliação dos efeitos de
uma intervenção.
- Se forem bem delineados, com amostras grandes e randomizadas, bem conduzidos
e analisados podem promover a mais forte e direta evidência acerca da eficácia de
um tratamento.
- Muitos cuidados para desenvolver o estudo
DESVANTAGENS:
- São estudos difíceis de se realizar pelas questões práticas, econômicas e éticas
envolvidas.
- Dificuldade em recrutar o número suficiente de participantes com o desfecho de
interesse.
- Médicos e participantes podem ficar relutantes em aceitar que a escolha do
tratamento seja decidida por pesquisadores por meio da randomização.
- Tempo muito longo de condução (no caso de doenças graves como câncer).
− Custo, dinheiro
− Perda de seguimento
− Recrutarparticipante
MEDIDAS DE EFEITO:
● RRR: redução relativa do rico⇒ é uma medida que compara o risco relativo de um
evento entre os grupos de intervenção
● RAR: redução absoluta do risco⇒ representa a diferença absoluta entre as taxas
de eventos nos grupos de intervenção → compara uma taxa e a outra.
● NNT: número necessário para tratar: é uma medida que indica quantos pacientes
precisam receber a intervenção para prevenir um evento adicional em comparação
com o grupo de controle.
Exemplo em aula:
Um estudo clínico randomizado foi realizado para comparar a eficácia de duas intervenções
(Pérola e Topázio) na prevenção de doenças cardíacas em uma população de alto risco
cardiovascular. O estudo incluiu 1.000 participantes com fatores de risco, como hipertensão,
colesterol elevado e histórico familiar de doença cardíaca.
Resultados do Estudo:
● Pérola (Intervenção): Entre os 500 participantes que receberam a Pérola, 20
desenvolveram doença cardíaca durante um período de acompanhamento de 5 anos.
● Topázio (controle): Entre os 500 participantes que receberam a Topázio, 40
desenvolveram doença cardíaca durante o mesmo período de acompanhamento.
JÚLIA TEOBALDO
OSASCO, 2023
INTERPRETAÇÃO DESSE RESULTADO:
RRR = Isso significa que Pérola reduziu o risco de desenvolver doença cardíaca em 50%
em comparação com Topázio (avaliou eficácia da intervenção).
RAR = Isso significa que Pérola reduziu o risco absoluto de desenvolver doença cardíaca
em 4% em relação à Topázio (eliminação de um total de 4% desses eventos).
NNT = Significa que, em média, para prevenir um caso adicional de doença cardíaca, 25
pacientes precisam receber Pérola em vez da Topázio (proporção 1 para 25).