SOP e Hiperandrogenismo - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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Síndrom� Ovári� Policístic� � Hiperandrogenism�
CONDIÇÕES GERAIS: alta prevalência (8% a 13%); complexidade nas características
reprodutivas, metabólicas e psicológicas; inconsistência no diagnóstico e no
tratamento de SOP; diretrizes limitadas e ultrapassadas; insatisfação das mulheres com
seu cuidado evitar as consequências negativas na qualidade de vida.
CONCEITO
caracteriza-se, clinicamente, por disfunção ovulatória (alteração menstrual onde
devemos saber caracterizar) e hiperandrogenismo clínico (presença de hirsutismo, acne,
alopecia) e/ou laboratorial (aumento de androgênios). Disfunção menstrual em
aproximadamente 75% dos casos. Níveis elevados de androgênios em 60 a 80% dos casos.
Ocorre em mulheres jovens no período da menacme.
FISIOPATOLOGIA não ainda conhecida de forma eficiente. Más sabemos que têm influência
dos fatores genéticos na fisiopatologia da SOP que já têm desde a vida uterina, fatores de
risco, resistência insulínica, liberação ácidos graxos, aumento tecido adiposo, redução
SHBG, redução de FSH (estrógeno, maturação) e aumento LH (progesterona, ovulação)
-> androgênios elevados.
Fatores de risco: baixo peso ao nascer (<2,5kg), pubarca precoce (aparecimento de
pelos axilares, pubianos antes dos 8 anos sem aparecimento telarca), puberdade
precoce central idiopática (pelos axilares, pubianos com aparecimento da telarca
(desenvolvimento mama) e menarca antes dos 8 anos).
Critérios
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NIH: disfunção menstrual (anovulação por 3 meses, espaniomenorreia ou amenorreia) e
hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial
Rotterdam (mais usamos): anovulação crônica e hiperandrogenismo clínico e/ou
laboratorial, + acrescentaram ovários policísticos na ultrassonografia transvaginal. O
consenso de Roterdã manteve os mesmos critérios de exclusão: hiperprolactinemia,
disfunções de tireoide, hiperplasia adrenal congênita clássica e não clássica, síndrome
de Cushing e tumores de ovário ou adrenal secretores de androgênios (Roterdã, 2004).
AE-PCOS SOCIETY: hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e disfunção menstrual
e/ou ovários policísticos
DIAGNÓSTICO
critérios de Rotterdam: ciclos espaniomenorreia ou amenorreia (anovulação crônica por
mais de 3 meses); sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo e presença de
ovários policísticos
- 4 Fenótipos: Anovulação crônica + hiperandrogenismo; Hiperandrogenismo +
Imagens de ovários policísticos; Anovulação crônica + Imagens de ovários
policísticos e Anovulação crônica + hiperandrogenismo + Imagens de ovários
policísticos (SOP clássica).
diagnóstico clínico:
1- Anamnese
Alteração menstrual (orientar paciente sobre DUM, caracterizar o ciclo menstrual)
Hiperandrogenismo cutâneo (acne grave, hirsutismo)
Infertilidade
2- Exame físico
Avaliação do hirsutismo (Índice de Ferriman-Gallwey: observa 9 zonas, área de
bigode, barba, tórax, abdômen superior e inferior, coxa, braço, glúteo… a cada uma dessa se
dá a pontuação que varia de 1 a 4. > 6 é hirsutismo. Levar em consideração a etnicidade,
mulheres asiáticas, com concentração de folículo pilosos menor)
Acantose nigricans pele espessa e escurecida (resistência insulínica importante,
talvez seja alteração nos receptores, baixa sensibilidade, DM2, Diabetes Gestacional,
Síndrome Metabólica)
Obesidade troncular (aumento tecido celular subcutâneo)
Estrias
3- Exame ginecológico:
Pilificação androide, pelos em abdômen inferior, face, interior das coxas
Definição de irregularidade menstrual: defeito no eixo hipotálamo gônada
Normal: primeiro ano após a menarca
Anormal:
- primeiro ao terceiro ano, ciclo <21 ou >45 dias
- > 3o ano após menarca até a perimenopausa com ciclo <21 ou >35 dias ou < 8
ciclos por ano
- primeiro ano pós menarca: >90 dias pelo menos um ciclo
Amenorréia: primária após os 15 anos ou por mais de três anos após o aparecimento
da telarca (broto mamário)
Estabelecido a irregularidade menstrual, o diagnóstico de SOP pode ser considerado
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RECOMENDAÇÕES PARA HIPERANDROGENEMIA: solicitar biodisponibilidade da
testosterona livre, não solicitar testosterona total. Globulina prende a testosterona
levando a seus receptores. Como na SOP há diminuição desse SHG -> maior quantidade
de testosterona livre circulando no sangue. Diminuição da globulina carreadora de
hormônios esteróides, que vai estar aumentando enquanto a testosterona total vai estar
baixa. Se já hiperandrogenemia clínica alta -> não necessita solicitar o laboratorial
A- Cálculo, índice ou biodisponibilidade da testosterona livre (não dosar diretamente)
B- Dosagem de testosterona por espectrometria de massa, extração ou cromatografia
C-Androstenediona e/ou sulfato de deidroepiandrosterona (se dúvida solicita,
suspender anticoncepcional por 3 meses para fazer dosagem dos androgênios).
D- Dosagem hormonal quando o hirsutismo não é bem definido
E- Não dosar em uso de contraceptivo
F-Cuidados com altos níveis ou história sugestiva de neoplasia produtora de
androgênios
HIPERANDROGENISMO:
Sinais: acne, alopecia (sinal clínico menos frequente) e hirsutismo
Adolescência: quadro intenso de acne e hirsutismo
Índice de Ferriman-Gallwey: 4 a 6 (depende da etnicidade)
Escala visual de Ludwig para alopécia (teoria não usada prática por ser
muito subjetiva)
Acne não há uma definição clara
Hirsutismo: pelo terminal com comprimento maior que 0,5cm e
pigmentado, podendo variar a forma e a textura (mais grosso).
*hipertricose são pelos macios
diagnóstico laboratorial: afastar
outras patologias que cursa com
alterações menstruais e hirsutismo
como adenoma hipofisário
Determinações hormonais solicitar
dosagens de prolactina (adenoma
hipofisário); alteração da tireóide (TSH e T4 livre); perfil androgênico (testosterona -
níveis altos tumor produtor); Deficiência enzimática da suprarrenal (17 Oh
Progesterona e teste estímulo com ACTH) e Síndrome de Cushing (cortisol basal)
Obs.: O hormônio Antimulleriano não é ainda critério de diagnóstico de SOP.
SÍNDROME METABÓLICA: 80% das pacientes têm RI (obesidade, diabetes, doenças
cardiovasculares)
Obesidade abdominal (circunferência >80cm); Triglicèrides >150mg/dl; HDL <50mg/dl;
Pressão arterial > 130x85mmhg; Glicemia de jejum > 100 mg/dl
RESISTÊNCIA INSULÍNICA:
Insulina = 1/3 glicose; Relação Glicose/Insulina < 4,5; Quicki < 0,33; HOMA-IR > 2,7;
Sobrecarga glicêmica (DM gestacional -> 75g de glicose endovenosa e após 2 horas
verificamos > 140 já diagnosticamos)
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DISTÚRBIO DOS CARBOIDRATOS
A- SOP é um fator de risco para DM2 e gestacional (oferecer TOTG)
B- Avaliação anual se houver outros riscos para diabetes mellitus
C- Curva glicêmica, glicemia de jejum e hemoglobina glicada
D-Teste de tolerância à glicose com 75g deve ser oferecido à gestante antes de 20 sem
gestacionais e repetido entre 24 e 28 sem.
Obs.: Apneia do sono: avaliar quando houver roncos, fadiga durante dia, sonolência
diurna (prognóstico pior do que paciente com SOP sem apneia do sono, relacionada a
obesidade abdominal)
RISCO CARDIOVASCULAR aumentados, aval de 6 em 6 meses
A- Todas as mulheres com SOP devem ser avaliadas (fator de risco independente para
doença cardiovascular)
B- Pressão arterial, IMC e circunferência abdominal em cada visita anual na de alto risco
C-Alto risco: obesidade, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica,
intolerância a glicose e sedentarismo
D- Perfil lipídico: sobrepeso e obesas
MÉTODOS DE IMAGEM (2 critérios, não necessidade de solicitar)
ULTRASSONOGRAFIA
Não deve ser medida de diagnóstico em mulheres antes de oito anos da menarca;
Preferencial a transvaginal; Sondas de 8 MHz: 20 folículos (<1 cm) e/ou volume acima
de 10ml, sem corpo lúteo, cistos ou folículo dominante que são cistos normais,
fisiológicos que aparecem no ciclo menstrual; Tecnologia antiga: apenas o volume do
cisto deve ser considerado e Empregar apenas para avaliar o fenótipo nos casos de
anovulação sem hiperandrogenismoTRATAMENTO
Irregularidade menstrual?
adolescentes com irregularidade menstrual: discutir o momento apropriado (oportuno):
- Imaturidade do eixo HHG ( 80%-2 anos após a menarca )
- uso de ACO pelas adolescentes precoce
Estabelecida a irregularidade menstrual o diagnóstico de SOP pode ser considerado.
Direcionado para a queixa:
Anticoncepção + irregularidade menstrual
Irregularidade menstrual sem desejo de contracepção
Tratamento do hiperandrogenismo
Prevenção de lesões proliferativas (risco de hiperplasia - pré malignas para carcinoma
de endométrio estão aumentados 2/4x nessas pessoas com SOP)
Tratamento da infertilidade
Progesterona rebater efeito da testosterona
Intervenção do Estilo de Vida
5-10% da perda de peso: pode melhorar a função menstrual; Reeducação alimentar,
restrição de carboidratos; Exercício físico regular; Programa de intervenção
psicológica e psiquiátrica
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Contraceptivos orais combinados (ACO) - diminuir testosterona e aumentar SHG
ACO com baixa dose de etinilestradiol (risco de TVP)
Progestágenos isolados (sem necessidade de contracepção)
Atenção especial com índice massa corpórea, dislipidemias, HA
Irregularidade menstrual + contracepção + hiperandrogenismo
Anticoncepcional oral combinado (ACO): ACO de 3ª geração que contenham progesterona
com ação neutra (desogestrel ou norgestimato) ou atividade antiandrogênica (são os
de preferência, drospirenona e clormadinona)
Obs.: Ciproterona > drospirenona > clormadinona > desogestrel > norgestimato >
levonorgestrel
Irregularidade menstrual + proteção endometrial (sangramentos, amenorréias
prolongadas, biópsia de endométrio pelo videolaparoscopia, aguardar resultado)
Hiperplasia de endométrio e câncer:
A - risco relativo é 2 a 6 vezes maior do que a população geral
B - ultrassonografia e avaliação histopatológica de endométrio são recomendados
quando há fatores de risco associados, como amenorréia prolongada, sangramento
uterino excessivo e/ou aumento excessivo do peso
C - ciclos com frequência maior que 90 dias , recomenda-se progestagênio isolado ou
combinação estrogênio e progesterona
Irregularidade menstrual + proteção endometrial
progestagênio isolado : mensal ou a cada 60-90 dias
- Dihidrogesterona ( duphaston ) 20mg/dia (10-14 dias mês )
- Acetato de medroxiprogesterona (AMP ) 10mg/dia ( 10-14 dias mês ) Proverá
- Mirena (libera progesterona e deixa endométrio atrófico, rebate o efeito proliferativo
do estrogênio)
- Caiana também hormonal, más de quantidade menor de levonorgestrel
SOP e desejo de engravidar
Avaliação tubária (HistroSalpinGolaroscopia ver se têm flexão ou obstrução tubária) e
parâmetros seminais (espermograma)
Excluir gestação antes do início da indução, Indução da ovulação é o tratamento
devido aos ciclos anovulatórios:
- Letrozol 2,5mg-7,5mg dia (Femara) usado do 3º ao 7º dia do ciclo ( efeitos
gastrointestinais e custo)
- Citrato de clomifeno 5—150 mg dia (clomid, serofene, indux) - taxa de ovulação
de 60-85%
Associação com metformina (só se paciente tiver resistência à insulina que aí melhora
a taxa de ovulação), 3º ao 7º dia do ciclo