Questões sobre DPOC

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 Questões Residência Rayanne Persi - ano 2023 - Clínica Médica / Pneumo 
 Questões sobre DPOC 
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 1) (UEL / 2021) Paciente masculino, 65 anos, chega para consulta de retorno. 
 Queixa-se de dispneia progressiva nos últimos 5 anos, com piora nos últimos 3 
 meses, após quadro de pneumonia, foi atendido no pronto-socorro e fez tratamento 
 com antibiótico, mas não se lembra de quais. Refere, ainda, tosse com secreção 
 esbranquiçada, que piora ao longo do dia e dificuldade para fazer exercícios, 
 precisando parar várias vezes para respirar quando caminha cerca de 100 metros. 
 Faz uso de medicação para tratamento de hipertensão arterial. Nega alergias, 
 tabagista desde os 30 anos, cerca de 20 cigarros ao dia. Irma tinha bronquite na 
 infância. Traz os seguintes exames: 
 Com base no caso apresentado, assinale a alternativa correta: 
 a) Paciente DPOC GOLD 2, e deve-se iniciar o tratamento medicamentoso com o uso 
 de broncodilatadores 
 b) Paciente com asma, pois, apresenta eosinofilia e história familiar de asma, e o 
 tratamento deve ser iniciado com corticoide inalatório 
 c) Paciente com diagnóstico DPOC GOLD 3, o tratamento medicamentoso deve ser 
 iniciado com associação de um broncodilatador e um corticoide inalatório 
 d) Paciente com asma, pois apresenta espirometria com resposta ao broncodilatador 
 de 330 ml em VEF1 
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 e) Paciente deve fazer uma tomografia de tórax antes de iniciar o tratamento, uma 
 vez que não é possível, neste momento, diferenciar entre asma e DPOC 
 2) ( UFES / 2023) Mulher, 62 anos, portadora de doença arterial coronariana e doença 
 pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), já em uso de formoterol, tiotrópio e budesonida 
 inalatórios. Vem ao ambulatório referindo piora da dispneia há 2 semanas além de piora 
 da intensidade e frequência de tosse, com secreção amarelada. Não apresentou febre. Ao 
 exame encontra-se confortável, ausculta pulmonar com redução difusa do murmúrio 
 vesicular. Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa correta. 
 a) A principal causa de exacerbação da DPOC é a poluição. 
 b) A exacerbação da DPOC pode ser definida como piora aguda dos sintomas 
 respiratórios que demandam terapia adicional. 
 c) Os broncodilatadores de longa ação são os preferíveis no tratamento da 
 exacerbação da DPOC. 
 d) O tratamento deve ser realizado com prednisona, 40mg ao dia por 14 dias. 
 3) (UFPB / 2023) Em relação à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é correto 
 afirmar: 
 a) A DPOC é uma causa importante de morbidade crônica, sendo a décima principal 
 causa de morte no mundo todo. 
 b) A maioria dos pacientes com DPOC ou são enfisematosos ou são bronquiticos, isto 
 é, normalmente não têm as duas características clínicas concomitantemente. 
 c) A hipertensão pulmonar e a insuficiência respiratória são as manifestações iniciais 
 da DPOC. 
 d) Reduções no VEF1 e na relação do VEF1 sobre a capacidade vital estabelecem a 
 presença de obstrução do fluxo aéreo 
 e) Medidas de volume pulmonar revelam aumento do volume residual (VR) e da 
 capacidade pulmonar total (CPT), e uma elevação da relação VR/CPT, indicativo 
 de aprisionamento aéreo, sendo mais característico dos pacientes com 
 4) (UFBP / 2023) Homem de 67 anos é levado ao PS com a queixa de dispneia intensa ao 
 repouso. Apresenta tosse produtiva com escarro amarelo, coriza, dor de garganta há dois 
 dias e dispneia progressiva desde então. Não há relato de febre ou dor torácica. Era 
 assintomático antes do quadro clínico atual. Nega comorbidades conhecidas, internações 
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 prévias ou uso de antimicrobianos no último ano. É tabagista (42 maços-ano) e etilista. Ao 
 exame, PA 130/86mmHg, FC 102bpm, FR 22ipm, SpO2 90% (em ar ambiente). O exame 
 respiratório revelou taquipneia, aumento do tempo expiratório e sibilos expiratórios 
 polifônicos difusamente nos hemitórax. Recebeu salbutamol e ipratrópio pela via inalatória 
 (três ciclos), hidrocortisona IV e oxigenoterapia pelo cateter nasal a 2L/min, sem melhora. 
 A radiografia do tórax revelou retificação das cúpulas diafragmáticas e hipertransparência 
 dos campos pulmonares. Testes rápidos para influenza e SARS-CoV-2 resultaram 
 negativos. EXAMES DE LABORATÓRIO: Hg 15,4g/dL; LG 10.350/mm³; NS 7.650/mm³; 
 PLQ 154.000/mm³; PCR 54mg/L; creat 0,9mg/dL. Assinale a alternativa que apresenta o 
 tratamento antimicrobiano MAIS ADEQUADO nesse paciente: 
 a) Amoxicilina-clavulanato e azitromicina 
 b) Ceftriaxona e oseltamivir 
 c) Ciprofloxacino e claritromicina 
 d) Piperacilina-tazobactam e oseltamivir 
 5) (SCMBH / 2023) Homem de 72 anos queixa-se de dispneia para caminhar quarteirão 
 no plano. Nega dor torácica, ortopneia ou dispneia paroxística noturna. Relata tosse 
 oligoprodutiva com escarro claro há mais de 1 ano, com piora pela manhã após acordar. 
 Apresentou asma brônquica durante a infância até os 12 anos. Fumou 1 maço ao dia dos 
 15 aos 53 anos. No último ano, apresentou 1 episódio de infecção do trato respiratório 
 inferior tratada com antibioticoterapia. Ao exame, PA: 130x80mmHg, FR: 16ipm, SpO2 
 93%. O exame respiratório revela aumento do tempo expiratório; ausculta apresenta 
 crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares, sibilos expiratórios polifônicos 
 difusos. Realizou a seguinte espirometria: Espirometria: VEF1/CVF 0,68 VEFI 42% CVF 
 56%. Não houve resposta ao broncodilatador. Assinale a alternativa que apresenta o 
 tratamento inalatório MAIS adequado para esse paciente: 
 a) Salbutamol ou ipratrópio sob demanda. 
 b) Beclometasona, formoterol e glicopirrônio. 
 c) Beclometasona em uso continuo e ipratrópio sob demanda. 
 d) Tiotrópio em uso contínuo e salbutamol sob demanda. 
 6) (AMP / 2023) Paciente de 72 anos de idade, com história de hipertensão arterial 
 sistêmica, dislipidemia, em uso de losartana 50mg a cada 12 horas e sinvastatina 40mg à 
 noite apresenta-se para consulta por dispneia de longa data, com piora progressiva há 2 
 anos, pior aos esforços, associada a tosse crônica. Refere tabagismo de 
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 aproximadamente 1 maço/ dia há 35 anos. Ao exame apresenta Sat O2=92% em ar 
 ambiente e redução difusa do murmúrio vesicular. Traz uma radiografia do tórax com 
 retificação e rebaixamento do diafragma bilateralmente, associado a escassez da trama e 
 hipertransparência dos campos pulmonares. 
 Considerando o caso clínico apresentado, analise as assertivas abaixo. 
 I. Espera-se VEF1/CVF normal à espirometria. 
 II. Fatores genéticos e ambientais podem contribuir para o desenvolvimento da doença. 
 III. Episódios agudos de bronquite ou pneumonia podem ser fatores causais para a 
 doença mesmo na ausência de tabagismo. 
 IV. O exame físico nas fases iniciais da doença pode ser normal. 
 Estão corretas as assertivas 
 a) I e II apenas. 
 b) I e III apenas. 
 c) II e III apenas. 
 d) II e IV apenas. 
 e) III e IV apenas. 
 7) (HOS / 2023) Homem, 74 anos, previamente tabagistade 60 anos-maço, apresenta, há 
 6 meses, dispneia aos esforços e tosse crônica. Refere cansaço quando se apressa para 
 caminhar no plano ou para subir uma inclinação leve. Nega dor precordial ou tontura. 
 Refere que, no último ano, foi internado durante 5 dias, uma única vez, em virtude de 
 crise de dispneia. Relata ainda que, nos últimos 12 meses, precisou recorrer ao pronto 
 atendimento por duas vezes, tendo recebido antimicrobianos, com resolução do quadro. 
 O exame físico não é relevante e, no momento, está assintomático. O diagnóstico clínico 
 presuntivo correto desse paciente é: 
 a) insuficiência cardíaca descompensada com fração de ejeção preservada e 
 infecções recorrentes. 
 b) asma não controlada, conforme classificação do GINA. 
 c) asma parcialmente controlada, conforme classificação do GINA. 
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 d) DPOC classe C, conforme classificação de GOLD. 
 e) DPOC classe A, conforme classificação de GOLD. 
 8) (REVALIDA / 2022) Uma mulher com 54 anos de idade, tabagista, cujo consumo é de 
 30 maços de cigarro por ano, comparece à consulta por dispneia e tosse que, segundo 
 relata, se iniciaram há aproximadamente 1 ano. A paciente traz uma espirometria com 
 uma razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital 
 forçada de 0.7 e um volume expiratório forçado no primeiro segundo de 80% do predito, 
 sem resposta ao broncodilatador. O exame foi realizado com técnica correta. 
 Considerando os dados apresentados, é correto afirmar que 
 a) a falta de resposta ao broncodilatador sugere o diagnóstico de asma nessa 
 paciente 
 b) os resultados da espirometria estabelecem o diagnóstico de doença pulmonar 
 obstrutiva crônica nessa paciente 
 c) a espirometria precisa ser repetida para se confirmar o diagnóstico de doença 
 pulmonar obstrutiva crônica nessa paciente 
 d) os valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo afastam o 
 diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica nessa paciente. 
 9) (UFCSPA / 2022) Paciente tabagista de 60 anos-maço, interna por infecção respiratória 
 e recebe diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada. Referia 
 muita dispneia e história de infecções respiratórias anuais. Na alta hospitalar, qual 
 tratamento deve ser recomendado? 
 a) Supressão do tabagismo e salbutamol inalatório, se necessário. 
 b) Supressão do tabagismo, tratamento com broncodilatadores beta dois agonista de 
 longa duração + anticolinérgico de longa duração e corticóide inalado 
 (LABA+LAMA+CI). 
 c) Tratamento com broncodilatadores beta dois agonista de longa duração e 
 corticóide inalado (LABA+CI). 
 d) Supressão do tabagismo, tratamento inalatório com anticolinérgico de longa 
 duração (LAMA). 
 10) (UNICAMP / 2022) Homem, 60a, comparece ao atendimento de urgência referindo 
 piora da dispneia há três dias (de mMRC 2 passou para mMRC 4), acompanhada de 
 tosse produtiva com escarro amarelado e raias de sangue. Nega febre. Antecedente 
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 pessoal: ex- fumante há quatro anos (carga tabágica de 40 anos/maço), doença pulmonar 
 obstrutiva crônica há quatro anos, em uso regular de medicações por via inalatória 
 (formoterol e glicopirrônio) e salbutamol spray eventualmente; não teve exacerbações nos 
 últimos 12 meses. Exame físico: orientado, FR= 32 irpm, oximetria de pulso= 86% (ar 
 ambiente), uso de musculatura acessória para respirar. Pulmões: murmúrio vesicular 
 reduzido globalmente, estertores subcrepitantes esparsos. NO MANEJO TERAPÊUTICO 
 DESTE PACIENTE É CORRETO: 
 a) Indicar intubação orotraqueal para ventilação mecânica invasiva, se houve 
 retenção progressiva de CO2. 
 b) Iniciar oxigênio por cateter nasal, para manter a oximetria de pulso entre 88 a 92%. 
 c) Iniciar corticosteróide sistêmico e mantê-lo por um período mínimo de 14 dias. 
 d) Iniciar teofilina e sulfato de magnésio, para manter a oximetria de pulso acima de 
 92%. 
 11) (AMP / 2022) As exacerbações são uma característica proeminente da história natural 
 de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
 Em relação a este tema, assinale a alternativa correta. 
 I - Semelhante ao que ocorre no tratamento da asma os testes de função pulmonar têm 
 grande utilidade na identificação e tratamento da exacerbação. 
 II - A frequência das exacerbações aumenta à medida que piora a obstrução do fluxo 
 aéreo. 
 III - O aumento do diâmetro da artéria pulmonar em relação à aorta na tomografia e 
 refluxo gastro esofágico, quando presentes, aumentam o risco de exacerbação. 
 a) As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirmativa III é falsa. 
 b) As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirmativa II é falsa. 
 c) As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirmativa I é falsa. 
 d) As afirmativas I, II e III são verdadeiras. 
 e) As afirmativas I, II e III são falsas. 
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 12) (AMRIGS / 2021) A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida pela 
 presença de sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo não totalmente 
 reversível. São tratamento recomendados em algum momento do desenvolvimento da 
 doença: 
 I. Cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar, farmacoterapia com 
 broncodilatadores. 
 II. Métodos de redução de volume pulmonar - cirúrgica ou endoscópica 
 III. Uso de azitromicina diária em exacerbadores frequentes 
 Quais estão corretas? 
 a) Apenas I e II 
 b) Apenas I e III 
 c) Apenas I e III 
 d) I, II, III 
 13) (SES-PE / 2020) Um paciente de 70 anos, tabagista há 50 anos, tem queixas de 
 dispneia progressiva que já exigiu algumas internações. Já está em uso de vários 
 broncodilatadores, mas permanece sintomático. Sobre a indicação de oxigenoterapia 
 domiciliar nesse caso, assinale a alternativa incorreta. 
 a) Deve ser prescrita para pacientes com DPOC grave, que apresentam Pa02 < 55 
 mmHg ou saturação < 88% 
 b) Pacientes com PaO2 entre 55 e 60 mmHg que apresentam sinais de insuficiência 
 cardíaca direita ou eritrocitose também se beneficiam da oxigenoterapia 
 c) O uso de oxigênio apenas durante o sono fornece os mesmos resultados em 
 relação a melhora de sobrevida que a oxigenoterapia contínua, sendo associado a 
 melhor qualidade de vida 
 d) A cessação do tabagismo traz impacto prognóstico, mesmo nas fases avançadas 
 da doença, sendo obrigatória no paciente em avaliação para oxigenoterapia 
 domiciliar 
 e) A meta da terapia é atingir e manter a saturação de O2 acima de 90%, devendo-se 
 fazer a titulação do aporte de oxigênio para atingir esse valor. 
 14) (UNICAMP / 2020) Homem, 64 anos, comparece ao PS com dificuldade respiratória 
 há 2 dias acompanhada de tosse seca, nega febre ou edema em membros. Antecedente 
 pessoal: tabagismo 30 maços / ano, parou de fumar há 2 anos, diagnóstico de doença 
 pulmonar obstrutiva crônica há 6 meses e iniciou uso inalatório de formoterol e brometo 
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 de tiotrópio. Exame físico: agitado,FR = 26 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 86%; 
 cianose de extremidades, pulmões: redução global do murmúrio vesicular, com raros 
 sibilos. A conduta é: 
 a) Gasometria arterial, radiografia de tórax, hemograma, oxigenoterapia, 
 corticosteróide sistêmico e broncodilatadores. 
 b) Angiotomografia de tórax, eletrocardiograma, oxigenoterapia e anticoagulação 
 plena 
 c) Espirometría, radiografía de tórax, hemograma, corticosteroide inalatório, 
 broncodilatadores, antibioticoterapia 
 d) Broncoscopia para coleta de lavado brônquico, antibioticoterapia, corticosteróide 
 inalatório e broncodilatadores. 
 15) (UNESP / 2020) A exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: 
 a) Define a gravidade e seu manejo terapêutico 
 b) Frequentemente é causada por pneumonia, embolia pulmonar e insuficiência 
 cardíaca. 
 c) Deve ser tratada com corticosteróides por via sistêmica por um período mínimo de 
 10 dias, seguido de esquema de desmame 
 d) Não ocorre em paciente com obstrução leve (GOLD 1) 
 16) (UEL / 2020) Paciente masculino, 63 anos de idade, comparece para retorno, 
 apresentando quadro de dispneia progressiva no último ano, com piora no último mês, 
 quando foi ao plantão e foi medicado com antibiótico e corticoide, mas não precisou ser 
 internado. Refere necessidade de parar de respirar quando caminha no plano. 
 Ex-tabagista com uma carga de 40 anos/maço, sem outras doenças prévias. Traz prova 
 de função pulmonar (espirometria) a seguir. Sobre esse caso, considere as afirmativas a 
 seguir: 
 I. A resposta ao broncodilatador, vista no exame, afasta o diagnóstico de DPOC, e o 
 diagnóstico é de asma 
 II. O tratamento com budesonida deve ser a primeira opção por se tratar de doença 
 grave 
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 III. A prova de função pulmonar mostra um distúrbio obstrutivo, confirmando DPOC 
 IV. O paciente pode ser classificado como DPOC GOLD 2B, e o tratamento começa 
 com o uso de broncodilatadores, como beta agonista (LABA) ou antimuscarínico 
 (LAMA) 
 Assinale a alternativa correta: 
 a) Somente a I e II são corretas 
 b) Somente a I e IV são corretas 
 c) Somente a II e IV são corretas 
 d) Somente a I, II e III são corretas 
 e) Somente a II, III e IV são corretas 
 RESPOSTAS: 
 1) A 
 2) B 
 A. incorreta. Embora a poluição possa contribuir para o agravamento dos sintomas em pacientes 
 com DPOC, ela não é a principal causa de exacerbação. As infecções respiratórias virais lideram 
 essa estatística. A exacerbação da DPOC é caracterizada por uma piora aguda dos sintomas 
 respiratórios, como tosse, dispneia e produção de escarro, que requerem uma mudança na 
 terapia do paciente. Mas ATENÇÃO!!!! O documento GOLD 2023 mudou essa definição para: As 
 EADPOC são, por definição, toda piora da dispneia e/ou tosse e/ou expectoração há menos de 14 
 dias, desde que devida investigação adicional seja feita para excluir outros diagnósticos, mesmo 
 que a EADPOC seja o diagnóstico mais provável desde o início.C incorreta. Diferentemente do 
 tratamento de manutenção, os broncodilatadores de longa ação não são a melhor opção na 
 EADPOC, já que são os broncodilatadoress de curta ação, como o salbutamol.D incorreta. O uso 
 de corticoides sistêmicos, como a prednisona, é indicado no tratamento da exacerbação da 
 DPOC. A dose de fato é de 40 mg de prednisona, porém por apenas 5 dias. 
 3) D 
 4) B 
 A incorreta. Amoxicilina-clavulanato e azitromicina: A amoxicilina-clavulanato é um antibiótico 
 comummente utilizado para tratar infecções do trato respiratório inferior, enquanto a azitromicina é 
 uma opção alternativa para pacientes com alergia à penicilina. Sua associação pode ser feita em 
 pneumonias comunitárias com suspeita de germes atípicos, mas não para exacerbação aguda de 
 DPOC. B correta. Ceftriaxona e oseltamivir: A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração 
 com boa penetração no trato respiratório, sendo uma opção comum para o tratamento de 
 infecções respiratórias na EADPOC. O oseltamivir é um antiviral que é eficaz contra o vírus da 
 influenza, que é um patógeno comum em pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Muitos 
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 erraram a questão pelo teste rápido para influenza negativo, mas lembre-se teste rápido não 
 descarta influenza. 
 5) D 
 A avaliação da DPOC se baseia em sua classificação que leva em consideração em três 
 parâmetros: 1- grau de obstrução ao fluxo aéreo (VEF1), 2- dispneia (mMRC) e exacerbações em 
 12 meses. Para instituirmos tratamento, devemos nos basear apenas nos dois últimos 
 parâmetros, fazendo a classificação abaixo: 
 A dispneia para caminhar no plano é considerada mMRC 3, portanto, o paciente é sintomático 
 (mMRC maior igual a 2) e teve apenas 1 exacerbação moderada (com uso de antibiótico e sem 
 internação relatada) no último ano, portanto não é exacerbador já que precisaria de uma 
 exacerbação grave ou duas leves a moderadas. Classificamos assim a DPOC como sendo GOLD 
 B. O tratamento da DPOC baseado na classificação fica da seguinte forma: 
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 6) D 
 I. A assertiva I está incorreta. Para diagnóstico de DPOC é fundamental que o VEF1/CVF (relação 
 entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada) seja 
 reduzido na espirometria (<0,7) em pacientes com DPOC. Essa relação é um indicador importante 
 para diagnosticar a obstrução das vias aéreas. II. A assertiva II está correta. Fatores genéticos e 
 ambientais podem contribuir para o desenvolvimento da DPOC. O tabagismo é o principal fator de 
 risco para a doença, mas a exposição a poluentes do ar, poeira e gases também pode contribuir. 
 Além disso, alguns componentes genéticos, como a deficiência da alfa-1-antitripsina podem ser a 
 causa dessa doença. III. A assertiva III está incorreta. É descrito na literatura que infecções 
 repetitivas de vias aéreas, sobretudo na infância, podem sim cursar ao longo dos anos com um 
 maior declínio da função pulmonar e desenvolvimento de uma doença pulmonar obstrutiva 
 crônica, porém esse efeito é observado sobretudo em tabagistas. IV. A assertiva IV está correta. 
 O exame físico nas fases iniciais da doença pode ser normal. Os sinais da doença podem ser 
 tardios, como o aumento do diâmetro torácico, redução do murmúrio vesicular e presença de 
 roncos e sibilos. Portanto, as assertivas corretas são a II e IV. 
 7) D 
 A classificação de GOLD considera os sintomas e o risco de exacerbações para definir a 
 gravidade da DPOC, e o paciente apresenta exacerbações graves (com internação) e sintomas. A 
 diferenciação entre GOLD C e D se dá pela gravidade da dispneia. MRC maior ou igual a 2 seria 
 GOLD D, menor que isso, GOLD C. Dificuldade para subir ladeira e andar rápido é MRC 1, sendo 
 assim, o paciente é GOLD C. 
 8) B 
 9) B 
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 Incorreta.A Cessação tabágica é fundamental, porém o salbutamol é um SABA, ou seja B2 de 
 curta ação. Na manutenção o recomendado é usarmos drogas de longa ação. Correta. A 
 supressão tabágica é fundamental para reduzir o curso da doença. A terapia tripla, no GOLD E, 
 mostrou-se capaz, inclusive de reduzir a mortalidade. Mas lembre-se, não são todos os pacientes 
 com indicação de uso de corticoide inalatório na DPOC. Incorreta. Faltou aqui a associação do 
 LAMA e, além disso, a cessação tabágica torna a alternativa B muito mais correta, já que é uma 
 medida fundamental. Incorreta. No GOLD D e E recomenda-se a associação de 
 broncodilatadores. 
 10) B 
 11) C 
 I - Falsa: o tratamento da exacerbação da DPOC não varia de acordo com a prova de função. O 
 quadro clínico e a gasometria podem sim ditar o tratamento. Verdadeiro: quanto mais grave o grau 
 de obstrução através da medida do VEF1 pós broncodilatador, maiores as chances de 
 exacerbações. Verdadeiro: o aumento do diâmetro da artéria pulmonar denota hipertensão 
 pulmonar e o refluxo gastroesofágico pode provocar tosse aumentando as exacerbações . 
 12) E 
 II. Correta - Paciente com DPOC por enfisema localizada no lobo superior, se for muito 
 grave, pode fazer uma lobectomia, e o lobo inferior ocupa o espaço, melhorando a 
 ventilação. E a endoscopia pode-se fazer alterações de redução endoscópica, colocar 
 válvula endoscópica unidirecional. III Correta - No Brasil, usamos 500 mg 3x / sem, em 
 exacerbadores frequentes, mas o GOLD fala que poderia usar 250 mg todos os dias. 
 13) C 
 14) A 
 15) A 
 16) C