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PARKINSON
ANATOMIA
OBJETIVOS
.
Objetivos da aula: entender as seguintes ideias neuroanatômicas:
● As fibras nigroestriatais são dopaminérgicas e exercem ação modulatória sobre o circuito
motor
○ essa ação é excitatória na via direta e inibitória na via indireta
○ mas como o mesmo neurotransmissor (dopamina) tem ações diferentes?
■ receptores D1 e D2
● Alça córtico estriado-talamocorticais
● Vias direta e indireta do circuito motor
● o comportamento motor normal depende de um equilíbrio entre as vias direta e indireta
○ gradação da amplitude e velocidade dos movimentos, com aferências da via indireta
freando e as da via direta facilitando
● Na doença de Parkinson, ocorre diminuição da dopamina nas fibras nigroestriatais:
sintomas hipocinéticos característicos da doença:
○ na via direta a dopamina tem ação excitatória → no parkinson temos diminuição da via
direta
○ na via indireta a dopamina tem ação inibitória → no parkinson temos aumento da
atividade da indireta
Estrutura e função dos núcleos da base - Neuroanatomia - Angelo Machado Terceira
edição- Cap 24
● Quais são os núcleos da base?
○ Massas de substância cinzenta situadas na base do telencéfalo
● Quais são os núcleos da base?
○ claustrum
○ amígdala
○ núcleo caudado
○ putamen
○ globo pálido
● O corpo estriado é constituído pelo núcleo caudado, putamen e globo pálido
● O putamen e o globo pálido constituem o núcleo lentiforme
● Alça córtico estriado-talamocorticais:
○ ao contrário dos outros componentes do sistema motor, o corpo estriado não tem
conexões aferentes ou eferentes diretas com a medula
○ como esse sistema exerce a sua função?
■ áreas corticais projetam-se para áreas específicas do corpo estriado → ligação com o
tálamo e deste com áreas corticais de origem → maneira somatotópica
○ esses circuitos apresentam diferentes funções:
■ funções motoras:
● circuito motor
● circuito oculomotor
■ funções psíquicas superiores:
● circuito pré frontal dorsolateral
● circuito pré frontal orbitofrontal
■ funções relacionadas às emoções:
● circuito límbico
O CIRCUITO MOTOR
● origina-se nas áreas motoras do córtex projeta-se para o putamen de maneira
somatotópica
○ a partir do putamen, o circuito motor pode seguir por duas vias: direta e indireta
■ VIA DIRETA:
● conexão do putamen diretamente com o pálido medial e deste para os núcleos
ventral anterior e ventral lateral do tálamo, de onde se projetam para as mesmas áreas
motoras de origem
■ VIA INDIRETA:
● conexão com o pálido lateral que por sua vez projeta-se para o núcleo
subtalâmico e deste para o pálido medial. Do pálido medial, para o tálamo e córtex.
● Ligado ao circuito motor há um circuito subsidiário no qual o putâmen mantém conexões
recíprocas com a substância negra
○ As fibras nigroestriatais são dopaminérgicas e exercem ação modulatória sobre o circuito
motor
■ essa ação é excitatória na via direta e inibitória na via indireta
○ mas como o mesmo neurotransmissor (dopamina) tem ações diferentes?
■ receptores D1 e D2
● D1 excitador
● D2 inibidor
● Entendendo melhor o funcionamento das vias direta e indireta:
○ nas duas vias, o pálido medial mantém uma INIBIÇÃO permanente dos dois núcleos
talâmicos, resultando em inibição das áreas motoras do córtex
■ essa atividade tônica inibitória é um freio permanente para movimentos indesejados
o comportamento motor normal depende de um equilíbrio entre as vias direta e indireta
■ gradação da amplitude e velocidade dos movimentos, com aferências da via indireta
freando e as da via direta facilitando
○ na via direta, o putâmen inibe o pálido medial e, consequentemente, ativa áreas motoras
do córtex, pois cessa a inibição
○ na via indireta, a projeção excitatória do subtalâmico sobre o pálido medial aumenta a
inibição deste sobre os núcleos talâmicos, resultando em inibição da área cortical
CÉREBRO
● Telencéfalo
○ hemisférios cerebrais
● Diencéfalo
○ tálamo ○ hipotálamo
○ epitálamo
○ subtálamo
○ relação com o terceiro ventrículo
Obs: a face lateral do tálamo é separada do telencéfalo pela cápsula interna (compacto
feixe de fibras que liga o córtex a centros nervosos subcorticais)
● Fisiopatologia: ○ degeneração progressiva dos neurônios dopaminérgicos da substância
negra → resultam em alterações motoras
● Sintomas
○ Tremor de repouso
○ Rigidez (em roda denteada, por exemplo)
○ Acinesia ou bradicinesia
○ Postura (instabilidade postural)
https://www.youtube.com/watch?v=YwLXoIiw9-M
gânglios da base
- neoestriado - recebe estímulo do córtex pré motor que envia sinais para o globo pálido
que envia sinais para o tálamo que envia sinais de volta para o córtex pré motor e motor
piramidal -> os neurônios derivados do neoestriado são GABAérgicos e recebe
dopaminérgicos provenientes da substância negra que inibe os neurônios GABAérgicos
estriatais
disfunção do sistema extrapiramidal - doença de parkinson - degeneração da substância
negra que reduz a dopamina estriatal, aumenta a atividade modulatória do estriado e
provoca bradicinesia
- núcleos da base: tônus muscular e movimentos voluntários grosseiros
Os núcleos da base são os núcleos profundos do telencéfalo: núcleo caudado, putamen e
globo pálido. Além destes, existem também os núcleos associados, incluindo os núcleos
ventrais anteriores e laterais do tálamo, o núcleo subtalâmico do diencéfalo e a substância
negra do mesencéfalo.
A principal função dos núcleos da base é influenciar o córtex motor, através das vias
quepassam pelo tálamo, auxiliando no planejamento e na execução dos movimentos
uniformes.
Também contribuem para as funções afetivas e cognitivas.
As vias aferentes e diferentes dos núcleos da base são complexas. Quase todas as áreas
do córtex cerebral se projetam, topograficamente, para o núcleo estriado (caudado e
putamen), incluindo os críticos impulsos vindos do córtex motor. O estriado se comunica,
então, com o tálamo e, daí, o impulso volta ao córtex, por meio de duas vias diferentes: via
direta e via indireta.
https://www.youtube.com/watch?v=YwLXoIiw9-M
As referências das vias indireta e direta, dos núcleos da base para o córtex motor são
opostas e cuidadosamente balanceadas: a via indireta é inibitória, e a via direta é
excitatória. Distúrbio em uma dessas vias prejudica o balanceamento do controle motor,
aumentando ou diminuindo a atividade motora.
Além do circuito básico das vias direta e indireta, existe mais uma conexão, de vai e vem,
entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O neurotransmissor que faz a
conexão de volta para o estriado é a dopamina. Essa outra conexão, entre a substância
negra e o estriado, indica que a dopamina é inibitória (por meio de receptores D2) na via
indireta, e excitatória (via receptores D1) na via direta.
Na doença de Parkinson, as células da parte compacta da substância negra degeneram,
reduzindo a inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação pela via direta.
ULIFE
pedúnculo cerebelar médio contém axônios que comunicam o cerebelo com a ponte.
núcleo denteado do cerebelo funcionalmente relaciona-se com a atividade dos músculos
distais de membros e execução de movimentos finos.
Na doença de Parkinson, pode ocorrer acúmulo e agregação de proteínas, perda neuronal e
anomalias mitocondriais na substância nigra e em outras partes do cérebro. Mitoses atípicas
não fazem parte do quadro e estão mais associadas a condições de proliferação celular,
como neoplasias
a) Apesar de haver estudos mostrando a possibilidade do uso da ultrassonografia para
diagnóstico de doença de Parkinson, esta é modalidade de aplicação limitada devido à
dificuldade de se realizar o exame através da calota craniana.
b) A tomografia computadorizada apresenta sensibilidade muito menor do que a ressonância
magnética para detectar alterações estruturais do parênquima encefálico e tem um papel
mais importante na avaliação da colocação do DBS.
c) Método com melhor resolução espacial, mas que ainda assim só consegue detectar a
doença de Parkinson em estágios mais avançados.
d) Resposta correta. Por avaliar o funcionamento dos transportadoresde dopamina, o SPECT
com 123I Ioflupano, também chamado de DaTSCAN, consegue detectar mais precocemente
a instalação da doença de Parkinson.
e) Método com aplicação muito limitada na avaliação do parênquima encefálico.
achados de imagem são característicos da doença de Parkinson? ausencia do sinal
da cauda da andorinha - A ausência deste sinal está relacionada à perda dos neurônios
dopaminérgicos da pars compacta da substância nigra.
Qual a topografia-alvo da estimulação cerebral profunda (DBS) no tratamento
cirúrgico da doença de Parkinson? nucleo subtalamico - É o local-alvo para inserção
do DBS, junto com o globo pálido interno.
circuito motor nao tem eferencia
Destruição das células neuronais dopaminérgicas na substância negra nos gânglios
da base.
Degeneração da via nigroestriada dopaminérgica.
PERGUNTAS
.
distúrbios do movimento - hipocinético - parkinsonismo/síndrome parkinsoniana
1. Qual a diferença entre parkinson e doença de parkinson ?
O Parkinsonismo é um distúrbio do movimento frequente, ele faz parte das síndromes
extrapiramidais caracterizadas por acometimento no tálamo, cerebelo e núcleos da base,
componentes do sistema piramidal e motor do corpo.
pode ainda ser dividido em formas fragmentárias compostas basicamente por: forma rígida
acinética e forma hipercinética, sendo a primeira composta predominantemente pela
acinesia e/ou rigidez, enquanto na segunda há apenas o tremor.
A forma rígido-acinética tem como diagnósticos diferenciais o quadro depressivo, o
hipotireoidismo é a hemiparesia (se unilateral). Nesses casos, é importante buscar a
ausência de outras anormalidades ou sinais comuns a síndromes piramidais, como a
hipertonia elástica, hiperreflexia, Babinski positivo e abolição do reflexo abdominal.
A forma hipercinética deve ser diferenciada do tremor essencial. O tremor essencial tem
instalação bilateral e simétrica, não apresenta alterações posturais, melhora após ingestão
alcoólica e responde à terapia com betabloqueadores adrenérgicos ou primidonais.
Parkinsonismo primário
O parkinsonismo primário engloba as formas hereditárias e idiopáticas. Nele está contida a
Doença de Parkinson. Antes de classificar a doença como parkinsonismo primário, você
deve primeiro investigar cuidadosamente e excluir outras causas.
Parkinsonismo secundário
Nesse grupo as principais etiologias são a vascular e a induzida por fármacos. É importante
considerar essas condições em pacientes acima de 75 anos e investigar o uso de fármacos
bloqueadores de dopamina.
Parkinsonismo atípico
Também conhecido como Parkinsonismo Plus, termo utilizado para quadros neurológicos de
síndrome parkinsoniana associada a outros distúrbios que podem ser autonômicos,
cerebelares, piramidais, entre outros. Esse tipo de parkinsonismo costuma se instalar de
forma simétrica. A insuficiência autonômica associada está relacionada a quedas precoces
e demência precoce. Apresentam, em geral, prognóstico ruim pela rápida progressão e
resposta pobre aos remédios.
Podem ser divididos em: doenças esporádicas que se instalam na meia-idade (após 45
anos) ou doenças frequentemente com história familiar positiva instalada antes dos 45
anos.
•Início agudo
• Doença rapidamente progressiva
• Comprometimento cognitivo
• Instabilidade postural proeminente
• Disfunção autonômica grave
• Características neuropsiquiátricas significativas (por exemplo, alucinações, níveis
flutuantes de
alerta).
A Síndrome Parkinsoniana é caracterizada por 4 componentes:
1. Acinesia: responsável pelas marchas parkinsoniana e é definida como a pobreza e
lentidão na realização dos movimentos voluntários. Ela ocorre com pequenos
passos, pés arrastados, perda do movimento de membros superiores durante a
deambulação, hesitações no início da execução ou interrupções. Algumas
características relacionadas à acinesia são:
● Incapacidade de sustentar movimentos repetitivos
● Dificuldade em realizar movimentos simultâneos
● Redução da expressão facial
● Diminuição dos gestos corporais
● Marcha em bloco
● Redução da deglutição e sialorréia
2. Rigidez: O paciente acometido manifesta o sinal clássico da “roda dentada", ou seja,
resistência à movimentação do local de forma contínua ou intermitente.
3. O paciente com parkinsonismo apresenta a chamada Postura Simiesca em que há
ântero-flexão do tronco com semiflexão dos membros por comprometimento da
musculatura flexora.
4. Tremor: De repouso, Unilateral ou assimétrica Sua instalação é normalmente
assimétrica. Ele é exacerbado durante a realização de movimentos involuntários,
como a marcha, e em situações de estresse, esforço mental, movimentos
voluntários ou durante o sono é cessado. O movimento geralmente alterna entre
pronação e supinação ou flexão e extensão dos dedos. Esse tremor apresenta boa
resposta à drogas antiparkinsonianas e isso auxilia na diferenciação do tremor com
o tremor essencial.Instabilidade postura
típico atípico
doença de parkinson
unilateral
assimetria
resposta a levodopa
bilateral
ataxia cerebelar
motricidade ocular
marcha e quedas
disfagia e disartria
parkinsonismo → história → laboratório, neuroimagem, e típico ou atípico? → fármaco?
haloperidol, quetiapina, metoclopramida, cinarizina, aldol… → típico? → se sin, parkinson,
se nao → outras doenças degenerativas
sinal do beija flor - PSP
sinal da cruz: AMS
5. Sobre o Parkinson:
a) Conceito
Doença neurodegenerativa, incurável, progressiva cujas alterações motoras decorrem
principalmente da morte irreversível de neurônios dopaminérgicos da substância negra ,
resultando em menos dopamina, que apresentam inclusões intracitoplasmáticas conhecidas
como corpúsculos de Lewy
A DP é considerada uma proteinoterapia da classe das sinucleinopatias, juntamente com
demência por corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos sistemas.
Drogas
Genética
Estresse oxidados - disfunção mitocondrial - subs negra - neurônios dopaminérgicos
metais pesados
b) Epidemiologia
prevalência de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Sua incidência e prevalência
aumentam com a idade
ligeiramente mais comum no sexo masculino
segunda doença degenerativa mais comum
A DP geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se
instala antes dos 40 anos (cerca de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos
(extremamente rara).
doença progressiva que usualmente acarreta incapacidade grave após 10 a 15 anos,
c) Fatores de risco
HF
uso de remédios propícios
estresse oxidativo
> 50 anos
homem
d) Fisiopatologia
Na etiologia da DP interagem de forma complexa fatores genéticos, ambientais (exposição
a pesticidas e metais pesados, desnutrição, obesidade) e o próprio envelhecimento.
A expressão motora da DP é decorrente de uma deficiência na transmissão dopaminérgica
na via nigroestriatal, consequência do processo degenerativo que acomete os neurônios
mesencefálicos nigrais.
considera-se que a participação de depósitos anormais da alfa sinucleína (proteína de ação
pré-sináptica) esteja envolvida na etiopatogenia da DP. Admite-se que, sob a influência dos
fatores etiológicos, ocorram alterações estruturais na molécula desta proteína que
favorecem a sua agregação e o acúmulo em populações neuronais mais suscetíveis, tais
como substância negra, locus ceruleus, entre outras, levando à disfunção de organelas e
sistemas celular que acarretam a morte neuronal.
à microscopia de corpúsculos de Lewy, corpos de inclusão eosinofílicos no corpo dos
neurônios, expressando o acúmulo de alfa sinucleína.
As manifestações motoras da DP decorrem principalmente da perda progressiva de
neurônios da parte compacta da substância negra. A degeneração nesses neurônios é
irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina. Manifestações não motoras
da doença tais como hiposmia, constipação intestinal, depressão e transtorno
comportamental da fase REM (rapid eye movement) do sono, podem estar presentes anos
antes do surgimento das alterações motoras.
perda seletiva de neurôniosdopaminérgicos nigroestriatais na pars compacta da substância
negra(SNc) ocorre com achados deinclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas (corpos de
Lewy) e neuritos, ambos compostos da proteína sinucleína. A perda da saída
dopaminérgica estriatal dentro do circuito dos gânglios da base é responsável pelo conjunto
de sintomas motores. Acredita-se que a atividade reduzidado trajeto da via direta e a
atividade elevada da via indireta causem a atividade inibidora elevada do globo pálido
interno (GPi)/zona reticular da substância negra para o tálamo e, portanto, uma saída
reduzida para o córtex.
A bradicinesia, o sintoma mais característico de disfunção dos gânglios da base, é
correlacionada com a deficiência de dopamina, conforme evidenciado pela medição
reduzida da captação do fluorodopa estriatal pela tomografia por emissão de pósitrons. Isso
é resultado da estimulação excessiva do núcleo subtalâmico (NST) e do GPi. A lentidão
resultante e a demora para iniciar o movimento ocasionam os sintomas, que incluem perda
de destreza, sialorreia, hipofonia (volume da fala reduzido), perda da expressão facial e
redução do balanço dos braços.
instabilidade postural é decorrente da perda e/ou disfunção dos reflexos de endireitamento
postural.
Não se conhece uma causa definitiva do tremor de repouso (4-6 Hz). Foi formulada a
hipótese de que a degeneração nigroestriatal causa a desinibição do NST ou GPi, ou
possivelmente interrompe os circuitostálamo-cortical-cerebelares, causando uma
manifestação clínica das células de marca-passo talâmicas. Pesquisas sugerem que a
patologia da sinucleína pode, na verdade, começar no tronco encefálico inferior (do núcleo
motor dorsal do vago no bulbo) e evoluir em previsível padrão caudal a rostral.
Quadro 3
ESTÁGIOS NEUROPATOLÓGICOS DA DOENÇA DE PARKINSON
Estágios
neuropatológicos
Estruturas
envolvidas
Manifestações clínicas
1 Núcleo dorsal do
nervo vago
Formação
reticular
Bulbo olfatório
■ Constipação intestinal
■ Distúrbio do sono na fase dos
movimentos oculares rápidos
REM (de rapid eye movement)
■ Hiposmia
2 Ponte – núcleos
da rafe
Locus coeruleus
■ Depressão
■ Distúrbios do sono
■ Dor central primária
3 Substância negra
do mesencéfalo
■ SMs clássicos
■ Alterações cognitivas
■ Distúrbios do sono
4 Mesocórtex
temporal
Amígdala
N. orais da rafe
■ Bradifrenia
■ Apatia
■ Depressão
5 Áreas pré-frontais
Neocórtex
sensitivo
Ínsula
Giro do cíngulo
■ Desatenção
■ Apraxia, agnosia
■ Demência
6 Áreas pré-motoras
Áreas motoras
primárias
Áreas de
associação
sensitiva
■ Disfunções sensitivo-motoras
■ Demência grave
Quadro 4
PRINCIPAIS SINTOMAS NÃO MOTORES DA DOENÇA DE PARKINSON
Sintomas Exemplos
Sensitivos ■ Dor
■ Parestesia
■ Hiposmia
Neuropsiquiátric
os
■ Depressão
■ Apatia
■ Ansiedade
■ Distúrbios de atenção
■ Confusão metal (delirium)
■ Delírio e alucinações
■ Comportamento obsessivo-compulsivo
■ Síndrome do descontrole do impulso
■ Disfunção cognitiva – disfunção executiva,
comprometimento cognitivo leve (CCL), demência
Autonômicos ■ Urgência/incontinência urinária (IU)
■ Hipotensão arterial ortostática
■ Disfunção sexual – disfunção erétil, hipersexualidade
■ Sudorese/hiperidrose
■ Sialorreia
Distúrbios do
sono
■ Insônia/fragmentação do sono
■ Distúrbio comportamental do sono REM
■ Síndrome das pernas inquietas
■ Sonhos vívidos
■ Sonolência excessiva diurna
■ Síndrome da apneia do sono
Gastrintestinais ■ Disgeusia
■ Disfasia
■ Náusea
■ Constipação intestinal
■ Incontinência fecal
Manifestações clínicas
Suas principais manifestações motoras incluem tremor de repouso, bradicinesia, rigidez
com roda denteada e anormalidades posturais
Tremor Rigidez Bradicinesia Instabilidade postural
As alterações degenerativas precedem o aparecimento dos sintomas motores (SMs) em
torno de 20 anos, sendo acompanhadas de pródromos com sintomas não específicos, como
constipação intestinal, hiposmia e fadiga.
Antes de sintomas motores é possível ver hiposmia, constipação intestinal, depressão,
problemas de sono
A presença de processo degenerativo além do sistema nigroestriatal pode explicar uma
série de sintomas e sinais não motores, tais como alterações do olfato, distúrbios do sono,
hipotensão postural, sialorréia (disfagia represa saliva), constipação, melanoma, suor
excessivo, mudanças emocionais, depressão, ansiedade, sintomas psicóticos, dermatite
seborreica, perda de regulação do centro comum, prejuízos cognitivos e demência, entre
outros com a progressão da doença, os pacientes passam a apresentar manifestações que
não respondem adequadamente à terapia com levodopa, tais como episódios de
congelamento, instabilidade postural, disfunções autonômicas e demência.
Hiposmia é a perda parcial do olfato
Sialorréia consiste na perda não intencional de saliva pela boca.
Festinação típica aceleração da marcha com inclinação para frente
Cinesia paradoxal é quando o paciente melhora a marcha
Hipertonia plástica refere músculos flexores
hipomimia (comuns)
• Perda do movimento facial espontâneo e da expressividade, muitas vezes observada
apenas pelo
companheiro do paciente.
hipofonia (comuns)
• Volume reduzido da voz.
disartria hipocinética (comuns)
• Relacionado à bradicinesia e à rigidez da musculatura orobucolingual e laríngea.
- O clássico “tremor de repouso” da DP tem características clínicas típicas: quatro a
seis ciclos por segundo, normalmente com uma aparência de “rolar pílulas” quando
ele envolve a mão, está presente quando o membro está em repouso completo e,
frequentemente, reduz-se quando o membro se move e ocupa uma nova posição,
embora possa surgir novamente (“tremor reemergente”) em um tempo curto após a
manutenção da nova posição.
lento, grosseiro, composto
2-6Hz
rítmico e presente no repouso
tremor essencial: tremor isolada sem outros sintomas associados, escrita tremula, duração
+3anos, piora com estresse, normalmente para enquanto dorme ou em repouso ->
hiperativação cerebelo, tálamo, córtex pré motor -> propranolol e primidona
(anticonvulsivante)
- A rigidez é uma forma de aumento no tônus muscular, mais bem observada nos
movimentos passivos lentos, também denominada hipertonia plástica. Ela pode ser
caracterizada como rigidez em “roda dentada", quando um tremor está sobreposto,
ou como rigidez de “cano de chumbo”, quando da ausência do tremor. A rigidez é
“ativada” ou acentuada na avaliação clínica quando se pede ao paciente para mover
o membro oposto àquele que está sendo examinado.
- A acinesia ou bradicinesia constitui uma variedade de distúrbios no movimento,
incluindo lentidão, amplitude reduzida, cansaço e interrupções no movimento em
curso. falta de expressão facial, com o ato de piscar o olho reduzido (hipomimia ou
fácies em máscara o “olhar reptiliano”), fala baixa e monótona (hipofonia), deglutição
alterada resultando em baba (sialorréia),caligrafia apresentando letra pequena
(micrografia), redução da movimentação do braço durante a marcha, passos curtos
e o andar com arrastar dos pés, dificuldade de se levantar de uma cadeira baixa e
dificuldades de rolar na cama. A interrupção no movimento em curso (“bloqueio
motor”) pode interferir em diversas atividades.
- Os distúrbios posturais incluem postura flexionada nos membros e no tronco
(postura símia, abaixada), marcha festinada
Estima-se que a taxa de morte dos neurônios dopaminérgicos da substância nigra se situe
ao redor de 10% ao ano. Consequentemente, com o tempo, a sintomatologia parkinsoniana
piora e a necessidade de medicamentos sintomáticos aumenta. O grau de resposta aos
medicamentos vai decrescendo com a progressão da doença e novos sintomas vão
surgindo
e) Diagnóstico
diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
Medicamento - antipsicótico, vertix,
Hf
Simetria
Intestino
Olfato
Tremor
Segundo o Banco de Cérebro da Sociedade de Parkinson do Reino Unido, os critérios
podem ser divididos nos três grupos apresentados a seguir:
a) Critérios necessários para diagnóstico de DP:
- bradicinesia e pelo menos um dos seguintessintomas:
- rigidez muscular;
- tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente;
-Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares, nem
proprioceptivos
b) Critérios negativos para DP (sugestivos de outras formas de parkinsonismo)
- história de acidente vascular cerebral (AVC) de repetição;
- história de trauma craniano grave;
- história definida de encefalite;
- crises oculogíricas;
- tratamento prévio com neurolépticos
- remissão espontânea dos sintomas;
- quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos;
- paralisia supranuclear do olhar;
- sinais cerebelares;
- sinais autonômicos precoces;
- demência precoce;
- liberação piramidal com sinal de Babinski;
- presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante;
- resposta negativa a altas doses de levodopa;
- exposição ao metil fenil tetra piridínio (MPTP).
c) Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de DP (três ou mais são necessários para
o diagnóstico):
- início unilateral;
- presença do tremor de repouso;
- doença progressiva;
- persistência da assimetria dos sintomas;
- boa resposta a levodopa;
- presença de discinesias induzidas por levodopa;
- resposta a levodopa por 5 anos ou mais;
- evolução clínica de 10 anos ou mais.
O diagnóstico da DP apoia-se amplamente na anamnese, exame neurológico e
acompanhamento do paciente.
Exames de imagem estruturais como a ressonância magnética e a tomografia
computadorizada do encéfalo são utilizadas como auxílio para a exclusão dos diagnósticos
diferenciais. Visualizar hipocromia da sub negra nas fases avançadas
TC e RM (imagem normal na maioria os pacientes, hiperintensidade dorsolateral na regiao
da substancia negra pode estar ausente)- excluir outros diagnósticos diferenciais
PET e SPECT (redução da captaão de dopamina pré-sinapticaestriatal) - demonstram
danos avia nigroestriatais
f) Tratamento (ação dos medicamentos)
Parkinson secundário a fenotiazínicos e haloperidol
As manifestações motoras da DP podem ser explicadas de maneira simplificada pelo
modelo no qual o estriado possui um papel-chave dentro das vias motoras cerebrais. O
processo de degeneração de neurônios dopaminérgicos nigroestriatais leva a uma redução
da modulação da dopamina estriatal e, consequentemente, a alterações motoras. Esse
modelo prediz que, aumentando-se a estimulação dopaminérgica ou reduzindo-se a
estimulação colinérgica ou glutamatérgica, os sintomas melhoram.
Existem atualmente vários modos de intervenção medicamentosa para o controle dos
sintomas
ação no sistema dopaminérgico
levodopa, os agonistas dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol), os inibidores da MAO
(selegilina e rasagilina) e os inibidores da COMT (entacapona e tolcapona).
As drogas com ação fora do sistema dopaminérgico são os anticolinérgicos (biperideno e
triexifenidil - cada vez menos usados) e os antiglutamatérgicos (amantadina).
Os anticolinérgicos, a selegilina e a amantadina são as drogas com menor capacidade para
reverter a sintomatologia parkinsoniana, mas que podem ter um papel útil no tratamento.
- levodopa standard ou com formulações de liberação controlada, em associação com
inibidor da levodopa descarboxilase;
Um dos principais problemas da levodopa é sua meia-vida curta, que é de 90 minutos. Os
preparados comerciais de levodopa vêm com drogas que bloqueiam a conversão da
levodopa no sangue periférico, permitindo uma maior entrada do fármaco no SNC e
minimizando os efeitos adversos da ação direta da dopamina sobre os receptores
periféricos
levodopa
- precursor metabólico da dopamina
- restabelece a neurotransmissão dopaminérgica no neoestriado, aumentando a
síntese de dopamina no neurônios ainda ativos da substância negra
- alívio apenas sintomático
- efeitos podem ser óencializsos pela coadiminisraçao da carbidopa, pois diminui a
biotransformação da levodopa na periféricas, aumentando a disponibilidade de
levodopa no SNC e menos efeito colateral de náusea, êmese, assimila e hipotensão
- diminui efeito do 3-5 ano de tratamento
- absorvida no intestino delgado
- ingerida em jejum, 30 minutos antes de refeições, pq proteína interfere no transporte
- agonistas dopaminérgicos;
- inibidores da monoamino-oxidase B (MAO-B);
selegilina
- diminui metabolismo da dopamina para aumentar os níveis
- se for administrada com a levodopa, aumenta a ação dela
- biotransformada em anfetamina
rasagilina
- inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT);
entacapona
tolcapona
- aumenta disponibilidade da levodopa reduzindo a degradação]
-
- anticolinérgicos;
- antiglutamatérgicos.
Os efeitos adversos mais comuns com o uso de
● Levodopa, em curto prazo, são náuseas, vômitos, anorexia, sonolência, hipotensão
postural, insônia e agitação. Em longo prazo, ocorrem flutuações motoras e
discinesias.
● bromocriptina, mais comumente podem ocorrer cefaleia, tontura, náusea, vômitos,
hipotensão ortostática, fadiga, anorexia, constipação e congestão nasal.
● Agonistas dopaminérgicos ergolínicos também podem associar-se a fibrose de
válvulas cardíacas, pleuropulmonar e peritoneal. É necessária a monitorização
desses efeitos adversos, especialmente a condição cardíaca, com realização anual
de ecocardiograma. pramipexol, os efeitos adversos gerais são náusea, vômitos,
anorexia, hipotensão postural, edema, tontura, alucinações, delírios, sonolência
excessiva diurna e transtornos do impulso (jogo patológico, hipersexualidade e
outras formas de compulsão).
● Amantadina, os efeitos adversos mais frequentes são alucinações visuais, confusão
mental, insônia, alterações do sono como pesadelos, livedo reticular e edema dos
membros inferiores. Deve-se ter cuidado na administração da amantadina em
pacientes que apresentem função renal alterada, pois 90% da sua excreção ocorre
pela urina.
● biperideno e triexifenidil, os efeitos adversos podem ser periféricos, como secura da
boca, turvação visual e retenção urinária. Os efeitos colaterais centrais são alteração
de memória, confusão mental e alucinações. Portanto, o uso em pacientes idosos
deve ser evitado.
● selegilina, os efeitos adversos (além de 1%) incluem fraqueza, náusea, dor
abdominal, boca seca, hipotensão ortostática e insônia. Menos comumente (aquém
de 1%) podem ocorrer hipertensão, palpitação, arritmias, angina, edema periférico,
síncope, alucinações, tontura, confusão, cefaleia, ansiedade, depressão, rash,
fotossensibilidade, constipação, perda de peso, anorexia, diarreia, noctúria,
hiperplasia prostática, retenção urinária, disfunção sexual, tremor, coréia, discinesias
e visão borrada.
● inibição da MAO tem um potencial de alterar o metabolismo da serotonina e induzir
ao aparecimento de uma “síndrome serotoninérgica”, sendo recomendado que seja
evitada a associação de selegilina com inibidores seletivos da recaptação de
serotonina e antidepressivos tricíclicos.
● rasagilina, também um inibidor da MAO-B, a associação com fluoxetina e
fluvoxamina é uma contra indicação de bula. A associação com demais inibidores de
recaptação da serotonina, embora tida como segura, requer que seja sempre
monitorada clinicamente com atenção.
● rasagilina são a dor de cabeça, síndrome semelhante a quadro gripal, mal estar, dor
cervical, dispepsia, boca seca, artralgias e conjuntivite. Pode haver exacerbação das
discinesias. Outros efeitos adversos descritos são dor abdominal, hipotensão
postural, constipação intestinal, erupção cutânea, vômitos, alteração do sono e
perda de peso.
● clozapina, os efeitos adversos mais comuns são taquicardia, hipotensão postural,
constipação intestinal, hipertermia, cefaleia, tonturas, astenia, sonolência, sialorréia,
boca seca, sudorese, náusea, vômitos, visão turva e aumento de peso. É
contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de leucócitos inferior a 3.500
células/mm3 ). São necessários controles periódicos de hemograma (semanal nas
primeiras 18 semanas e mensal, após). Também podem ocorrer alteração no
eletrocardiograma, hipertensão, dor no peito, agitação, inquietação, desconforto
abdominal, azia, ressecamentode mucosas, tremores, desmaios, confusão e delírio.
Pacientes com DP em fase inicial - Sintomas leves sem prejuízo funcional
- A decisão de utilizar ou não algum medicamento nessa situação depende mais do
próprio paciente. O tratamento inicial com inibidores da MAO-B visa a obter
benefícios sintomáticos em pacientes com sintomas leves (sem prejuízo para
atividades de vida diária). Da mesma forma, a amantadina tem efeito sintomático
modesto e é bem tolerada, podendo ser utilizada nessa situação. Os anticolinérgicos
podem ser utilizados como terapia inicial nos casos em que o tremor é a
manifestação predominante em pacientes jovens e sem disfunção cognitiva, mas
possuem vários efeitos colaterais, que restringem seu emprego
Nas fases iniciais ainda existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e com a entrada
da levodopa no cérebro, parte dela é convertida em dopamina dentro do neurônio e é
estocada em vesículas para ser utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa é
convertida em dopamina e é utilizada imediatamente no terminal sináptico.
Com o passar do tempo, a reserva de neurônios dopaminérgicos vai escasseando e a maior
parte da levodopa passa a ser convertida em dopamina
fora do neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito passa a ser quase o mesmo que o de
sua meia-vida (90 minutos). Esta é uma das razões para a ocorrência de uma das
complicações mais frequentes do tratamento da DP: o encurtamento do tempo de efeito
(wearing-off).
Pacientes com DP em fase inicial - Sintomas com prejuízo funcional
- Tanto a levodopa quanto os agonistas dopaminérgicos podem ser utilizados, A
levodopa é o medicamento mais efetivo no controle dos sintomas da DP,
especialmente a rigidez e a bradicinesia. Existem situações nas quais é preferível
iniciar o tratamento sintomático com levodopa em vez de com agonistas
dopaminérgicos, entre elas: - Idade: pacientes acima de 70 anos, por possuírem
menores chances de desenvolver complicações motoras com a administração do
fármaco; - Presença de comorbidades: nesses casos a levodopa é preferível pois o
tratamento com agonistas dopaminérgicos está associado a um maior número de
efeitos adversos, incluindo alucinações, sonolência e hipotensão postural; e -
Presença de prejuízo cognitivo: a levodopa é o medicamento de escolha. O emprego
de levodopa de liberação controlada, visando à obtenção de uma estimulação de
receptores da dopamina de forma mais continuada, não reduz a taxa de
complicações motoras futuras após 5 anos em relação ao tratamento com levodopa
de apresentação padrão
Paciente com DP em fase avançada
- A levodopa é o medicamento mais eficaz nas fases avançadas da doença. Muitas
vezes, a utilização de vários antiparkinsonianos é necessária nesse estágio da
doença para controle das complicações motoras e não motoras da DP
Em relação à cirurgia de implante de estimulador cerebral profundo (DBS), serão
considerados candidatos pacientes com as seguintes situações (13-21):
- Diagnóstico estabelecido da DP; e
- Sintomas responsivos à levodopa (exceto pacientes cujo sintoma predominante é o tremor,
que podem se beneficiar de tratamento cirúrgico independentemente de resposta prévia à
levodopa); e
- Controle insatisfatório de sintomas motores após adequação ao melhor tratamento
medicamentoso possível.
A resposta à levodopa no pré-operatório é o melhor predictor para resposta positiva da
cirurgia.
Portanto, são candidatos à cirurgia pacientes que apresentam flutuações motoras,
discinesias ou tremor não controlados com esquema medicamentoso ou intolerância ao
tratamento medicamentoso; e
- Evolução de cinco anos de doença, diminuindo assim a possibilidade de tratar-se de
parkinsonismo atípico, situação em que a cirurgia não está indicada; e
- Expectativa de melhora de sintomas motores do tipo tremor, bradicinesia e rigidez. Inexiste
indicação cirúrgica quando o objetivo principal for controle de sintomas axiais,
especialmente da marcha, instabilidade postural, freezing do período on e distúrbios da fala
que não respondem à levodopa, pois tais sintomas não respondem bem à cirurgia; e -
Facilidade de acesso ao centro para que façam ajustes periódicos na programação do
estimulador. Embora não haja limite de idade, pacientes jovens têm maior chance de obter
benefício cirúrgico. A presença de comorbidades e a expectativa de vida devem ser
avaliadas em todos os pacientes candidatos à cirurgia.
Não serão considerados para cirurgia de implante de estimulador cerebral profundo os
pacientes com as seguintes situações (13-21):
- Comorbidades cardiovasculares, oncológicas de mau prognóstico, cerebrovasculares e
infecções ativas; ou - Parkinsonismo-plus; ou
- Tempo de início dos sintomas menor que cinco anos.
Exceções podem ser consideradas no caso de tremores incapacitantes não responsivos ao
tratamento medicamentoso; ou
- Significativa atrofia cerebral, doença microangiopática significativa ou outras lesões
estruturais significativas no exame de imagem; ou
- Déficits cognitivos relevantes, demência, depressão maior, doença psiquiátrica grave não
controlada ou sintomas psicóticos atuais ou passados espontâneos ou induzidos por
levodopa. Embora a presença de sintomas psicóticos seja um critério de exclusão para
cirurgia, eles não são caracterizados como um critério de exclusão se ocorrerem
isoladamente na vigência de um quadro de intercorrência clínica (delirium) ou induzidos por
fármacos comumente relacionados como indutores de psicose, tais como os
anticolinérgicos
g) Acompanhamento
h) Complicações
i) Diagnóstico diferencial (tremor essencial)
tremos esssecnial
tremor fisiologico exarcebado
causas infecciosas como encefalite
uso de medicamentos
distuebios vasculares
tumor cerebral
demencia
TBL