Doença de Parkinson: Sintomas e Tratamentos

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ANTIPARKINSONIANOS
É a segunda doença neurodegenerativa mais comum no mundo.
Alterações motoras - morte de 60 a 80 % dos neurônios dopaminérgicos da substância
negra pars compacta (SNpc), redução de dopamina no estriado (putâmen) e presença dos
corpúsculos de Lewy. VIA NIGROESTRIATAL.
Não existem marcadores biológicos ou fatores de risco identificáveis e é considerada uma
condição multifatorial.
● CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICOS
Redução da espessura da SNpc no mesencéfalo, atrofia cerebral e alterações nos
metabólitos cerebrais. Por consequência acontece a redução da dopamina na via
nigroestriatal (em branco a ação dopaminérgica).
SINAIS E SINTOMAS: Tremor em repouso que cessa ao fazer movimento consciente
(início), bradicinesia (lentificação de movimentos), caminhada lenta, rigidez muscular (face
principalmente), pende para o lado oposto a perdas neurônios.
As alterações podem estar presentes em outros núcleos do tronco cerebral (núcleo motor
dorsal do vago), córtex cerebral e mesmo neurônios periféricos, como os do plexo
mioentérico. Isso gera alteração de outras vias que geram sintomas menos específicos
como anosmia e hipotensão ortostática. Causadas principalmente pelos corpúsculos de
Lewy.
● SÍNTESE DA DOPAMINA
A tirosina é o precursor da dopamina.
A dopa por sua vez é precursora da
noradrenalina e adrenalina.
Dopamina é um neurotransmissor
que, por ser sintetizado dentro do
neurônio, tem capacidade de ser
armazenada em vesículas (liberação
na fenda sináptica) e ter receptores
pós sinápticos e pré sinápticos.
Como o parkinson é a perda de
neurônios dopaminérgicos os
mecanismos são inibição seletiva da
recaptação da dopamina, agonistas
dopaminérgicos, inibição da
degradação (MAO- B e COMTi) e a
administração de precursor da
dopamina- L-DOPA.
As vias dopaminérgicas precisam ser
estudadas para melhor entender os
sintomas. Dependendo do receptor
pode ser excitatória (D2) ou inibitória (D1). A dopamina sempre está a favor do movimento.
Os pacientes com esquizofrenia têm excesso de dopamina na via mesolímbica e pouca na
via mesocortical por isso são usados fármacos ANTAGONISTAS D2 (efeito adverso na via
nigroestriatal -parkinson medicamentoso- e tuberoinfundibular -ginecomastia e galactorréia).
***PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO: pode ser tratado por um anticolinérgico por curto
período de tempo por causa dos efeitos adversos.
No parkinson as medicações aumentam a concentração de dopamina em todas as vias,
sendo um evento adverso o aumento na via mesolímbica (quadro psicótico com delírios e
alucinações) e tuberoinfundibular (atrofia de mamas e diminuição da produção de leite).
● FISIOPATOLOGIA
seta preta: GABA (-)
seta cinza: Glutamato (+)
A dopamina na via nigroestriatal está a favor do movimento. Quando ela não está presente
na via, acontece problemas tanto na via direta quanto na indireta. Na via indireta, a falta de
dopamina favorece a via que inibe o movimento (ACH favorece a liberação do GABA).
● FARMACOLOGIA
● PRECURSOR DE DOPAMINA - LEVODOPA
Análogo a L-DOPA - é o mais eficaz e no início a melhora do tremor, rigidez e bradicinesia
pode ser completa. Atravessa mais facilmente a BHE.
v.o. - metabolizada pela dopa descarboxilase (AADC) no intestino; < 1 % chega ao SNC
dopamina não passa na BHE. SOLUÇÃO: Associar com a carbidopa.
Não tem ação tão longa visto que a doença de Parkinson é neurodegenerativa e a
administração do substrato não tem efeito depois que os neurônios são destruídos.
- CARBIDOPA/BENSERAZIDA
• Sem atividade antiparkinsoniana
• Associação com a Levodopa = diminuição de efeitos colaterais e impedir a metabolização
da L- DOPA perifericamente (reduz a dose necessária).
- EFEITOS COLATERAIS
Hipotensão (receptores de dopamina nos vasos), náuseas, vômitos (receptores D2),
arritmias.
• Agudos: Síndrome esquizofrenia-símile (aumento de dopamina na via mesolímbica),
confusão, desorientação e pesadelos (20%); náuseas, vômitos, constipação e hipotensão
• Longo-prazo: discinesia (contorção involuntária cabeça, tronco e membros); flutuações no
estado clínico (fenômeno on-off) = normal-discinético → congelamento-rigidez
• Encurtamento da duração do efeito com uso prolongado
• Complicações motoras: 80% jovens, 44% nos mais velhos ou após 5 anos de tratamento
● AGONISTA DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS
- VANTAGENS
• Sem competição na BHE
• Permanecem efetivos na fase avançada da doença (não depende do neurônio)
• Não necessita de inibidores da dopa-descarboxilase
• 1ª opção em jovens: retarda fenômeno on-off e previne complicações motoras
• Duração de ação mais longa (8-24 h)
• Menor metabolização que dopamina
- Bromocriptina (D2)
Impede liberação de prolactina = tratar galactorréia e ginecomastia;
NÃO USADO PARA PARKINSON → risco de fibrose de valva cardíaca
- EFEITOS COLATERAIS
- Pramipexol (D3>D2) e Ropinirol (D3>D2)
Ataques de sono - informar ao paciente
Predisposição a comportamentos compulsivos
• TODOS
• Gastrointestinais - náuseas e vômitos,
• Cardiovasculares - hipotensão ortostática, hipotensão arterial
• Neuropsiquiátricos - psicose, confusão mental, mania, delírios, alucinações.
*** Associação com a levodopa, que é mais eficaz, para reduzir o sua dose
● INIBIDORES DA MAO-B
• Selegilina - seletivo em doses baixas (aumento de serotonina e noradrenalina- MAO-A)
• Rasagilina - mais novo; não forma metabólitos de anfetamina; reduz fenômeno on-off
Reduz metabolização da DA e formação de metabólitos neurotóxicos
Fase inicial - Monoterapia eficaz no controle sintomático da doença. Com a doença mais
avançada ou com disfunção cognitiva pode acentuar os efeitos motores e cognitivos
adversos da levodopa.
***Associar a levodopa para reduzir o sua dose
- EFEITOS COLATERAIS
Insônia, cefaleia, desequilíbrio, boca seca, confusão, taquicardia, aumento da P.A.,
ansiedade. (AÇÃO NO SNC)
● INIBIDORES DA COMT
• Entacapona – inibição + periférica; ação curta (não ultrapassa BHE)
• Tolcapona – inibição central e periférica; ação longa; relatos de hepatotoxicidade
*** Potencializam o efeito clínico da levodopa. Reduzem flutuações motoras do uso de
levodopa+carbidopa (mais tempo on)
- EFEITOS COLATERAIS
Náuseas, hipotensão ortostática, sonhos vívidos, confusão e alucinações
● AUMENTAM A LIBERAÇÃO DE DA - AMANTADINA (antiviral)
Mecanismos a ser esclarecido:
Estimula a liberação de DA pelas vesículas
Inibe a recaptação de DA
Antagonista de receptor NMDA de glutamato
Melhora da acinesia, rigidez e tremor
• Na fase inicial é eficaz como monoterapia ou associado à levodopa ou anticolinérgicos
• Adversos - tontura, incoordenação, ansiedade, letargia, efeitos anticolinérgicos, distúrbios
do sono, náuseas e vômitos
● ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
• Triexifenidil
• Biperideno
Utilizado para parkinsonismo causado pelos antipsicóticos. Adjuvante aos agonistas
dopaminérgicos
DP inicial em jovens com tremor predominante refratário aos outros tratamentos
Não é usado por ter muitos efeitos adversos, pouca eficácia – principalmente boca seca,
visão turva, constipação, sedação, confusão mental, alucinações
• Não deve ser usado em idosos ou pacientes com prejuízos cognitivos