OS AGRAVOS DE MAIOR PREVALÊNCIA NAS POPULAÇÕES DO CAMPO

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OS AGRAVOS DE MAIOR PREVALÊNCIA NAS POPULAÇÕES DO CAMPO, DA FLORESTA E DAS ÁGUAS
1. INTRODUÇÃO
A área onde vivem as PCFA agrupa um contingente de mais de 29 milhões de brasileiros, sendo que essa população, por estar em locais isolados e dispersos, tem dificuldade de acesso aos serviços básicos de saúde (IBGE, 2012).
Segundo o IBGE (2012), apenas 36% dos moradores da área das PCFA têm acesso à água tratada e menos de 25% a sistemas de coleta de esgoto adequados. Os restantes despejam o esgoto em fossas rudimentares, rios, valas, latrinas e até no “fundo do quintal”.
É essencial entender que o tempo das populações do campo, da floresta e das águas não é o mesmo tempo da população urbana e que sua realidade é resultado de sua história econômica, política e cultural. Assim, cada população, seja do campo, da floresta ou das águas, tem o seu modo de produção e reprodução social, cultural, econômica que precisam ser compreendidos, a fim de se buscar estratégias às suas demandas e necessidades de saúde (BRASIL, 2015).
Nesse contexto, os problemas de saúde comuns mostram-se mais difíceis de serem percebidos, como os problemas respiratórios e dermatológicos, cuja frequência pode aumentar em decorrência da poluição atmosférica proveniente de atividade de mineração, de queimadas, pelo uso de agrotóxicos, entre outros. Outro fator que influencia o processo de adoecimento no meio rural está relacionado à dificuldade de acesso ao saneamento básico e ao abastecimento de água tratada, contribuindo direta e indiretamente para o surgimento de doenças de veiculação hídrica e de parasitoses intestinais. Por outro lado, os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho no campo, na floresta e nas águas são agravos previsíveis e, portanto, evitáveis, como as dores osteomusculares, que podem estar associadas a uma sobrecarga do trabalho braçal. (BRASIL, 2013).
Destacam-se ainda, as doenças endêmicas como malária, hanseníase, doença de Chagas e a leishmaniose, que estão intimamente ligadas à condição do campo e da floresta e, portanto, relevantes para as PCFA.
Por fim, para realizar uma abordagem adequada dos agravos de maior prevalência nas PCFA, precisamos entender que, muito além de “prescrever” um tratamento, é importante que a equipe de saúde conheça a história da pessoa, como ela entende e convive com a sua enfermidade, qual a sua capacidade para o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade e quais os seus valores e sentimentos envolvidos. É necessário adequar as recomendações de modificação de estilo de vida segundo a realidade local, respeitando a singularidade de vida de cada pessoa, cuidar da saúde do seu núcleo familiar e tecer junto à família ações para promover a saúde dos seus descendentes.
É importante enfatizar que precisamos assistir as pessoas integralmente, propondo projetos terapêuticos possíveis dentro da realidade dos territórios. Para que isso seja possível as equipes precisam conhecer as características do seu território.
2. DOENÇAS CRÔNICO DEGENERATIVAS
2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados e sustentados de Pressão Arterial (PA ≥ 140/90mmHg), estando associada, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (BRASIL, 2013).
Os desafios do controle e prevenção da HAS e suas complicações envolvem o trabalho nas modificações do estilo de vida. A alimentação adequada, com ênfase no consumo de sal e no controle do peso, a prática de atividade física, o abandono do tabagismo e a redução do uso excessivo de álcool são fatores que precisam ser abordados e controlados de forma adequada, influenciando nos níveis desejados da pressão arterial, mesmo com doses progressivas de medicamentos. (BRASIL, 2013)
Estudos comparando hipertensos em zonas urbana e rural, verificam similaridades entre os grupos quanto a fatores como uso de álcool, tabagismo, hábitos alimentares e média de idade (SOUZA, 2013).
2.1.1. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a média das medidas do primeiro dia mais as duas médias subsequentes e divide-se por três.
A constatação de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hipertensão.
Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida. Deve-se evitar verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, é consequência dessas condições.
2.1.2. EXAMES COMPLEMENTARES
Passemos à investigação complementar mínima que deve ser realizada, a fim de verificar a possibilidade de outras comorbidades, lesões em órgãos-alvo.
· O eletrocardiograma é razoavelmente sensível para demonstrar repercussões miocárdicas da hipertensão, como sobrecarga de ventrículo esquerdo. Deve ser indicado quando houver indícios de insuficiência cardíaca, mas não é indispensável para estratificar o risco e tomar decisões terapêuticas no paciente hipertenso.
· A presença de proteinúria leve a moderada no sedimento urinário é geralmente secundária à repercussão de hipertensão sobre os rins. Proteinúria mais acentuada, leucocitúria e hematúria (excluídas outras causas), especialmente se acompanhadas dos cilindros correspondentes, indicam hipertensão grave ou hipertensão secundária à nefropatia.
· O potássio sérico anormalmente baixo sugere o uso prévio de diuréticos. Excluída essa causa, o paciente deve realizar, via encaminhamento, investigação de hiperaldosteronismo primário.
· A dosagem do colesterol e da glicemia visa detectar outros fatores que potencializam o risco cardiovascular da hipertensão.
Outros exames complementares poderão ser solicitados conforme a apresentação clínica.
A radiografia de tórax deve ser feita quando houver suspeita de repercussão mais intensa de hipertensão sobre o coração, como insuficiência cardíaca, podendo demonstrar aumento do volume cardíaco, sinais de hipertensão venocapilar e dilatação da aorta, ou quando houver outra indicação, como doença pulmonar obstrutiva crônica.
2.1.3. TRATAMENTO
O tratamento da HAS está baseado nas modificações no estilo de vida MEV) e no uso de medicamentos, na maioria dos casos, de baixo custo e oferecidos pela rede pública de saúde (BRASIL, 2013).
A adesão ao tratamento para HAS constitui-se um importante fator para diminuição das altas taxas de complicações cardiovasculares, sendo relevante que os profissionais de saúde entendam a importância disso na prática clínica. Atuar na ampliação do conhecimento por meio da educação em saúde, promovendo uma melhor interação entre a equipe de saúde e a pessoa, pode favorecer uma maior adesão ao tratamento da HAS. O tratamento dessa condição deve ser feito por equipe multidisciplinar, considerando a necessidade da pessoa cuidada, a importância de se promover a qualidade de vida e as modificações do estilo de vida. Seja realista com as orientações.
O Quadro 2 apresenta algumas recomendações que contribuem para uma melhor adesão ao tratamento da HAS.
Nas PCFA, deve-se levar em consideração na definição do plano de cuidados o acesso aos serviços de saúde e a medicação (presença de equipe de saúde fixa, presença de farmácia ou pontos de distribuição de medicamentos), o tipo de alimentação, a presença de etilismo e tabagismo, a inatividade física e a falta de acesso a serviços secundários e terciários.
As MEV não deve ser um ato prescritivo, deve-se discutir com a pessoa que está sendo cuidada um plano terapêutico individualizado, baseado nas possibilidades locais, valorizando o seu conhecimento prévio, orientando na utilização dedieta adequada mas sempre com o cuidado de respeitar as particularidades regionais.
O objetivo do tratamento é a manutenção de níveis pressóricos controlados conforme as características da pessoa, tendo como meta a redução do risco de doenças cardiovasculares, consequentemente com redução dos agravos secundários à doença e a melhoria da qualidade de vida de cada indivíduo.
Deve-se seguir a recomendação de que indivíduos com hipertensão no estágio 2 devem ser tratados com medicações a partir do diagnóstico do quadro.
2.2. DIABETES MELLITUS
O termo “diabetes mellitus” (DM) refere-se a um transtorno metabólico de etiologia heterogênea, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina. (WHO, 1999).
O DM vem aumentando sua importância em decorrência da sua crescente prevalência, sendo uma das condições crônicas priorizadas em nível global. Seu impacto inclui elevada prevalência, com importante morbidade, decorrente de complicações agudas e crônicas e alta taxa de hospitalizações e de mortalidade, gerando significativos danos econômicos e sociais (SILVA, 2012; WHO, 2013).
Estudos demonstram que a frequência de diabetes na área urbana (4,6%) é maior do que na área rural (3,3%), sendo que a menor frequência de diagnóstico na área rural pode ao menos em parte estar relacionada com maiores distâncias do domicílio às unidades de saúde, dificuldades de transporte e outros fatores capazes de diminuir a procura dos serviços de saúde. Também é possível que as pessoas residentes na área rural sejam mais ativas fisicamente e conservem hábitos alimentares mais saudáveis. (ISER, 2015).
O aumento da incidência do DM tipo II relaciona-se a diversos fatores, entretanto os de maior impacto relacionam-se a adoção de estilos de vida pouco saudáveis, tendo como consequência o sedentarismo, a alimentação inadequada e a obesidade (BRASIL, 2013). Tais hábitos podem estar intimamente ligados aos aspectos culturais, os quais compõem o contexto da vida dos indivíduos e que conduzem a crenças e comportamentos que podem interferir no sucesso do tratamento, bem como na capacidade da pessoa de enfrentar e buscar soluções para o controle do diabetes. 
2.2.1. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DM (ver Fluxograma 2) baseia-se na detecção da hiperglicemia, existindo quatro tipos de exames que podem ser utilizados: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c).
FLUXOGRAMA 2
Os sinais e sintomas característicos que também levantam a suspeita de diabetes são os “quatro Ps”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais agudos no tipo 1. Sintomas mais vagos também podem estar presentes como prurido, visão turva e fadiga (BRASIL, 2013).
Critérios para rastreamento:
· Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco:
· História de pai ou mãe com diabetes
· HAS
· Obesidade severa, acanthosis nigricans
· História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg
· Síndrome de ovários policísticos
· Hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL)
· História de doença cardiovascular
· Inatividade física
2.2.2. EXAMES COMPLEMENTARES
Têm o objetivo de verificar a situação do controle metabólico, metas do cuidado e presença de complicações.
· Glicemia de jejum e hemoglobina glicada devem ser realizadas duas vezes ao ano em pessoas com bom controle glicêmico ou a cada três meses naqueles descompensados.
· Colesterol total (CT), HDL e triglicerídeos (TG). A fração LDL pode ser calculada utilizando-se a fórmula de Friedewald: LDL = CT – HDL – TG/5 (para triglicerídeos -abaixo de 400 mg/dL).
· Creatinina sérica.
· Exame de urina tipo 1 e se necessário, microalbuminúria ou relação albumina/creatinina.
· Fundoscopia.
· Eletrocardiograma (ECG) conforme a necessidade individual. Exames cardiológicos complementares se houver sinais e sintomas de doença coronariana ou ECG alterado.
2.2.3. TRATAMENTO
O tratamento do DM tipo 2 consiste na adoção de hábitos de vida saudáveis, incluindo uma alimentação equilibrada e saudável, a prática regular de atividade física, a moderação no consumo de álcool e o abandono do tabagismo, acrescido ou não do tratamento farmacológico (BRASIL, 2013). O cuidado da pessoa com diabetes deve envolver todos os membros da equipe, orientações voltadas às suas necessidades de acordo com a realidade local. A meta para o tratamento da hiperglicemia em adultos, atualmente recomendada pela Associação Americana de Diabetes, é alcançar HbA1c <7%. As metas glicêmicas correspondentes são: glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.
O tratamento do DM tipo 2 consiste na adoção de hábitos de vida saudáveis, incluindo uma alimentação equilibrada e saudável, a prática regular de atividade física, a moderação no consumo de álcool e o abandono do tabagismo, acrescido ou não do tratamento farmacológico (BRASIL, 2013).
O cuidado da pessoa com diabetes deve envolver todos os membros da equipe, orientações voltadas às suas necessidades de acordo com a realidade local.
A meta para o tratamento da hiperglicemia em adultos, atualmente recomendada pela Associação Americana de Diabetes, é alcançar HbA1c < 7%. As metas glicêmicas correspondentes são: glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.
Tratamento medicamentoso
Em geral deve-se instituir antidiabéticos orais para o controle glicêmico, eventualmente insulina basal, de acordo com a evolução da doença. Recomenda-se a leitura do Caderno de Atenção Básica Nº 36, nele estão descritos as medicações, seus efeitos colaterais, as interações medicamentosas, assim como o detalhamento do tratamento farmacológico.
INSULINAS DISPONÍVEIS NO SUS
2.3. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
A DPOC é uma doença frequente, prevenível e tratável, heterogênea em sua apresentação clínica e evolução. É caracterizada pela limitação crônica e persistente ao fluxo de ar e geralmente progressiva, associada a uma reação inflamatória pulmonar causada principalmente pela exposição à fumaça de tabaco, exposição ocupacional e combustão de biomassa (SBPT, 2016).
As mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são mais comuns em áreas rurais ou pobres, de acordo pesquisa dos Centros dos Estados Unidos da América para Controle e Prevenção de Doença (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2012).
O principal fator de risco é o tabagismo. Contudo, deve-se considerar outros fatores como as atividades que produzem fumaça, tais como as queimadas no manejo do campo e da floresta, beneficiamento do marisco, exposição a poeiras entre outras. A fumaça produzida por essas e outras práticas relacionadas ao trabalho podem desencadear doenças respiratórias. Deve-se ressaltar a importância de explorar a história laboral de seus usuários. Trabalha com o manejo da cultura da cana de açúcar? Produção de carvão? E o ambiente doméstico: utiliza fogão à lenha? Trabalha com manejo de grãos? Essas informações irão auxiliar no diagnóstico da DPOC.
2.3.1. PATOGENIA
A DPOC é uma doença inflamatória crônica que leva ao espessamento da parede brônquica, com redução do tamanho e destruição dos alvéolos, comprometendo todas as dimensões das vias aéreas, comprometendo principalmente brônquios com diâmetro inferior a 2 mm e o componente elástico dos pulmões. Funcionalmente ocorre obstrução ao fluxo de ar, colapso expiratório da árvore brônquica e perda de elasticidade pulmonar (SBPT, 2016).
2.3.2. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico inclui três fases (SBPT, 2016):
Suspeita clínica- quando houver exposição à fatores de risco, com ou sem sintomas. Os sintomas mais frequentes são a dispneia, tosse e a expectoração. A tosse é crônica, persistente ou episódica, geralmente no período matutino, com expectoração mucosa. Aumento de volume da expectoração sugere a presença de bronquiectasia(SBPT, 2016).
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia para o diagnóstico da DPOC é importante a realização da espirometria que permitirá confirmar a obstrução ao fluxo de ar através do resultado da relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) inferior a 0,70 após o uso de broncodilatador inalatório (VEF1/CVF < 0,70 pós-BD) (SBPT, 2016).
Segundo o Ministério da Saúde o diagnóstico de DPOC é clínico como descrito no Caderno de Doenças Respiratórias Crônicas.
Deve-se realizar diagnóstico diferencial com outras doenças respiratórias como asma, sequela de tuberculose, pneumoconiose, bronquiectasias, bronquiolite constrictiva ou obstrução de via aérea superior.
2.3.3. TRATAMENTO
O tratamento da DPOC deve ser individualizado, conforme a gravidade e modificado de acordo com a resposta, devendo abranger medidas gerais, de prevenção e farmacológicas (SBPT, 2016).
Entre as medidas gerais e de prevenção está o esclarecimento sobre a doença para as pessoas e seus familiares, sobretudo as orientações quanto ao autocuidado, as quais reduzem a probabilidade de internações. Outro ponto importante é a cessação do tabagismo ou da exposição passiva a fumaça do cigarro, assim como a cessação da exposição à fumaça de lenha, que tem um impacto favorável sobre os sintomas respiratórios e a perda de função pulmonar.
O tratamento farmacológico tem como objetivo principal a redução dos sintomas, da frequência e gravidade das exacerbações, melhorando a qualidade de vida, a função pulmonar e a tolerância ao exercício. A escolha do tratamento depende da disponibilidade dos medicamentos, da gravidade da doença e da resposta clínica.
2.4. LOMBALGIAS E OUTROS PROBLEMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
Estima-se que em torno de 65 a 80% da população mundial sofre de dores nas costas ou outros problemas musculoesqueléticos, afetando igualmente homens e mulheres, sendo na maioria das vezes de recuperação espontânea, ocasionando perda para a economia do país, elevando as taxas de absenteísmo no trabalho e causando transtornos na vida das pessoas e das famílias (ANDO, 2009; OLIVEIRA, 2015).
Percebe-se que morbidades como doença de coluna ou costas, artrite e reumatismo (morbidades autorreferidas em estudos) estão associadas às atividades relacionadas ao trabalho das populações das PCFA. Esse padrão de morbidade deve decorrer da intensa carga de esforço físico no trabalho, típicos das atividades laborais musculoesqueléticas, repercutindo nas condições de saúde das PCFA (MOREIRA, 2015).
Os transtornos musculoesqueléticos relacionados ao trabalho que acometem essas populações são a principal causa de incapacidade dos agricultores, sendo ocasionados por exposição crônica a fatores como: agarrar com força excessiva, levantamento de carga, inclinação e rotação do tronco, ajoelhar-se, permanecer de cócoras e vibrações produzidas pelos equipamentos utilizados (BOMBAZAR, 2004).
A dor lombar pode acometer qualquer estrutura da coluna, contudo compromete com maior frequência os músculos e ligamentos. Em 97% dos casos de lombalgia, a origem da dor é musculoesquelética menos de 1% das pessoas tem doenças de maior gravidade, tais como neoplasia ou infecção.
2.4.1. DIAGNÓSTICO
Deve-se proceder a anamnese detalhada com a finalidade de descartar doenças graves (observar bandeiras vermelhas), determinar a natureza da dor, indicar exames complementares, tratamento medicamentoso.
É necessário caracterizar o tipo de dor (mecânica, radicular, claudicante ou inespecífica), localização, mecanismo de lesão, tempo de início, como se instalou. Para a investigação pode-se utilizar uma regra mnemônica descrita abaixo:
· Onset (início).
· Provocation (provocação da dor).
· Quality (qualidade da dor).
· Radiation (irradiação da dor).
· Simptoms (sintomas associados).
· Time (tempo de duração).
Deve-se ainda pesquisar sintomas neurológicos, febre, horário da dor, emagrecimento, tipo de trabalho desenvolvido, utilização de drogas injetáveis, neoplasia, utilização de corticóides, HIV, dentre outros dados. Pesquisar os sinais de alerta, caso sejam encontrados deve-se pesquisar a causa da dor com maior cuidado e quando necessário encaminhar ao especialista.
Deve-se fazer o diagnóstico diferencial das dores em coluna com causas extravertebrais.
2.4.2. EXAMES COMPLEMENTARES
Raio X de coluna lombossacra em PA e perfil deve ser solicitado se houver a suspeita de tumor, trauma ou infecção, ou idade < 20 ou > 50 ou se a dor estiver presente por mais de dois meses sem melhora com o tratamento.
Hemograma, bioquímica, urinocultura, de acordo com a suspeita.
Tomografia e RNM, geralmente não são necessárias na avaliação primária.
2.4.3. TRATAMENTO
O repouso foi considerado, até pouco tempo, como um dos pilares no tratamento das dores nas costas. Entretanto, ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade também é deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso deve ser encurtado e a pessoa estimulada a retornar as suas atividades habituais. Esse aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional e menor taxa de recorrência.
Em quadros agudos deve-se recomendar o repouso. Naqueles em que há cronificação é importante recomendar atividade física.
Outros fatores importantes são os relacionados com o estilo de vida, como o excesso de peso, e os ocupacionais, como os cuidados no levantamento de peso, na movimentação de cargas, nos movimentos de flexão e rotação da coluna. Em muitos casos, é necessária a orientação sobre o modo adequado de “usar” a coluna, a fim de evitar recidivas, envolvendo aspectos, como pegar e manusear cargas, posturas adequadas nas atividades e quando indicado, a postura correta ao sentar.
Para o tratamento da dor, os medicamentos devem ser utilizados criteriosamente e, quando necessário, devem ser utilizados em horários fixos.
2.4.4. ORIENTAÇÕES
Fazer orientações em relação à postura adequada, quer seja no exercício do trabalho, quanto nas atividades rotineiras, inclusive para dormir. Incentivar atividade física para fortalecimento da musculatura. Orientar para equipe multiprofissional, principalmente ao fisioterapeuta.
3. AS DOENÇAS INFECTOPARASITÁRIAS (DIP)
3.1. PARASITOSES INTESTINAIS
As parasitoses intestinais são universalmente distribuídas nas áreas rurais, com variações, como no restante do País, de acordo com:
· a constituição do solo;
· o índice de aglomeração da população;
· as condições econômicas, sociais, sanitárias e educacionais;
· a presença de animais domésticos no peridomicílio;
· as condições de contaminação e uso do solo, da água e dos alimentos.
A ausência de saneamento básico e de práticas inadequadas de higiene favorece a dispersão de agentes da parasitose intestinal no ambiente, assegurando a continuidade da relação parasita/hospedeiro.
Em estudos realizados nas comunidades ribeirinhas, em áreas do médio Solimõesobservou-se incidência de parasitismo intestinal de 81,9%, com uma elevada frequência de Ascaris lumbricoides, ancilostomídeos, Trichuris trichiura e Entamoeba spp. A situação foi verificada também na região do médio rio Negro, com 89,1% de positividade enteroparasitária (ANDO, 2011).
3.1.1. DIAGNÓSTICO
3.1.2. TRATAMENTO
Entre as orientações gerais para prevenção e controle das enteroparasitoses estão:
· Manter higiene rotineira das mãos, principalmente antes das refeições e após uso de sanitários.
· Manter unhas sempre bem aparadas.
· Lavar bem frutas e verduras antes do consumo.
· Proteger os alimentos de insetos e/ou outros vetores disseminadores de parasitoses.
· Ingerir sempre água filtrada, fervida ou tratada.
· Na higiene de frutas e verduras o uso de hipoclorito 2% (água sanitária) 2 gotas em cada litro de água por 30 minutos e após lavar as mesmas com água corrente, contribuem em muito na prevenção de ingesta de ovos e cistos de agentes parasitários.
O tratamento medicamentoso das parasitoses intestinais devem seguir as orientações apresentadas neste quadro.3.2. INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS
3.3. MALÁRIA
A malária é uma das principais doenças parasitárias da atualidade, sendo causada por parasitas do gênero Plasmodium, transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles, sendo a prevalência anual estimada em torno de 350-500 milhões de casos e a mortalidade em mais de um milhão de óbitos anuais (NUNES, 2010).
O diagnóstico de infecções assintomáticas também deve ser realizado para melhor controle da região endêmica, tendo impacto positivo sobre a transmissão da malária nas áreas ribeirinhas. (ANDO, 2011). O princípio estratégico fundamental das ações de controle da malária no Brasil consiste na adoção do diagnóstico precoce e no tratamento imediato dos casos da doença, ajustados às características particulares de transmissão existentes em cada localidade (BRASIL, 2006).
3.3.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Para o diagnóstico epidemiológico é importante avaliar a área de procedência da pessoa; a existência de casos de malária na região; o tempo de permanência da pessoa em área endêmica (BRASIL, 2006; 2010).
A Malária pode ser classificada segundo os sinais e sintomas em Malária não complicada e complicada.
· Malária não complicada; e
· A crise aguda apresenta episódios paroxísticos de calafrios, febre (Tº > ou = a 40ºC) e sudorese, com duração variável de 6 a 12 h. Acompanhados de cefaleia, mailgia, náuseas e vômitos. A partir dos primeiros paroxismos a febre passa a ser intermitente.
· A intensidade dos sintomas irá depender do parasita infectante, quantidade de parasitos circulantes, tempo da doença e imunidade da pessoa. Em gestantes, crianças e os primoinfecções a infecção pode ser mais grave, principalmente naqueles infectados pelo Plasmodium falciparum.
· Como os sintomas iniciais são inespecíficos deve-se fazer diagnóstico diferencial com outras doenças infecciosas como dengue, febre amarela, leptospirose, febre tifóide, entre outras.
· Malária grave e complicada.
· O quadro é considerado como complicado quando ocorrer: prostração, alteração de consciência, dispneia ou hiperventilação, convulsões, hipotensão arterial ou choque, presença de edema pulmonar (Rx de tórax), hemorragias, icterícia, hemoglobinúria, hiperpirexia (Tº> 41ºC), oligúria. Em relação aos exames laboratoriais: anemia grave, hipoglicemia, acidose metabólica, insuficiência renal, hiperparasitemia.
· Na vigência desses sinais sintomas e alterações laboratoriais deve-se tratar como malária grave.
3.3.2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico de certeza da malária é laboratorial, e, além da confirmação clínica, identifica a espécie de plasmódio, fundamental para orientar o tratamento, sendo realizado através do exame de Gota Espessa.
É importante o tratamento imediato e adequado da malária, como forma de prevenir as formas graves da doença, diminuindo a mortalidade, além de eliminar a fonte de infecção para o mosquito e, consequentemente, reduzir a transmissão da doença.
O objetivo no tratamento medicamentoso da malária é atingir o parasito em pontos chave de seu ciclo evolutivo, provocando a interrupção na reprodução do plasmódio, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; destruindo as forma latentes do parasito no ciclo tecidual, evitando recaídas tardias e impedindo a transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas do plasmódio.
As medidas de proteção individual e familiar têm como finalidade proteger o indivíduo, sua família ou sua comunidade e leva em consideração as características das atividades humanas.
 
3.3.3. TRATAMENTO
É importante o tratamento imediato e adequado da malária, como forma de prevenir as formas graves da doença, diminuindo a mortalidade, além de eliminar a fonte de infecção para o mosquito e, consequentemente, reduzir a transmissão da doença.
O objetivo no tratamento medicamentoso da malária é atingir o parasito em pontos chave de seu ciclo evolutivo, provocando a interrupção na reprodução do plasmódio, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; destruindo as formas latentes do parasito no ciclo tecidual, evitando recaídas tardias e impedindo a transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas do plasmódio.
As medidas de proteção individual e familiar têm como finalidade proteger o indivíduo, sua família ou sua comunidade e leva em consideração as características das atividades humanas.
Por fim, as ações educativas no controle da malária devem ser valorizadas permanentemente e inseridas em todas as ações das equipes de saúde, envolvendo a discussão da situação de saúde da comunidade, a análise dos determinantes da doença e a programação e execução de medidas que venham a melhorar a qualidade de vida das pessoas e da comunidade.
A decisão terapêutica está baseada nas seguintes informações:
· Espécie de plasmódio infectante, pela especificidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados;
· Idade do paciente, pela maior toxicidade para crianças e idosos;
· História de exposição anterior à infecção uma vez que indivíduos primoinfectados tendem a apresentar formas mais graves da doença;
· Condições associadas, tais como gravidez e outros problemas de saúde;
· Gravidade da doença, pela necessidade de hospitalização e de tratamento com esquemas especiais de antimaláricos.
Alguns casos são considerados graves com necessidade de hospitalização.
As pessoas devem ser tratadas segundo a gravidade, tipo de plasmódio, com as doses da medicações de acordo com o peso.
3.4. HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de notificação compulsória, que atinge pele e nervos, ocasionando incapacidade e deformidades se não tratada na fase inicial e de transmissão direta através das vias aéreas superiores. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário o contato direto e prolongado com a pessoa doente e não tratada (BRASIL, 2002; FRANCO JUNIOR, 2013).
Estima-se que somente 1/3 das pessoas com hanseníase sejam notificados e que, dentre esses, muitos fazem tratamento irregular ou abandonam o mesmo, aumentando o impacto negativo da doença, sendo a hanseníase, considerada um grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento (MIRANZI, 2010).
3.5. LEISHMANIOSE
A leishmaniose é uma doença parasitária endêmica, diretamente associada ao contato do homem com a floresta, onde se encontram roedores silvestres (reservatórios) e flebotomíneos (vetores). Duas formas distintas da doença são conhecidas: a leishmaniose tegumentar americana e a leishmaniose visceral. Em ambas, estão envolvidos os flebotomíneos, que são os vetores do parasita e de difícil controle, uma vez que existe um número muito grande de espécies de flebotomíneos transmissores de leishmaniose, assim como grande número de espécies de Leishmania, o parasita (ANDO, 2011).
Tradicionalmente a leishmaniose é classificada em quatro formas: cutânea, cutâneo-mucosa, difusa cutânea e visceral. .
No Brasil, a leishmaniose inicialmente tinha um caráter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as áreas periurbanas e urbanas de médio e grande porte (BRASIL, 2007;2014).
O diagnóstico e tratamento devem ser realizados precocemente e sempre que possível a confirmação parasitológica deve preceder o tratamento. Em situações onde o diagnóstico sorológico e/ou parasitológico não estiver disponível ou na demora da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado.
Medidas de prevenção
· Ambientais
· Individuais
Atividades de educação em saúde
Devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de vigilância e controle da leishmaniose, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-institucionais (veja mais...).
3.6. DOENÇA DE CHAGAS
A Doença de Chagas (DC) é uma endemia predominantemente rural, com a estimativa de prevalência de 6 a 7 milhões de pessoas nos diversos países do continente americano, sendo que as mais afetadas são as que vivem em condições precárias, o que favorece a presençados insetos vetores (DIAS, 2016).
O vetor desenvolve-se em fendas de paredes, buracos do telhado, debaixo e atrás dos móveis, dos quadros e outros pontos das residências com paredes de barro ou tijolo cru e telhados de palha (TELES, 2013).
A transmissão do T. cruzi para o ser humano pode ocorrer por diversas formas: Vetorial; transfusional/transplante; Vertical ou congênita; Acidental e Oral (OPAS, 2009).
3.6.1. PREVENÇÃO
A prevenção e controle da DC ocorrem através do combate sistemático aos vetores, mediante o emprego de inseticidas eficazes, construção ou melhoria das habitações de maneira a torná-las pouco próprias à proliferação dos triatomíneos, uso de cortinados nas casas infestadas pelos vetores, eliminação dos animais domésticos infectados, controle e descarte do sangue contaminado pelo parasita e seus derivados.
4. NEOPLASIAS
4.1.  LESÕES DE PELE CAUSADAS POR EXPOSIÇÃO SOLAR E CÂNCER DE PELE
A exposição acumulativa e excessiva às radiações ultravioleta, radiação solar e ao calor, nos primeiros 10 a 20 anos de vida causa o envelhecimento precoce da pele, assim como aumenta o risco de desenvolvimento do câncer de pele, sendo que os trabalhadores rurais, marinheiros, carteiros, possuem exposição prolongada ao sol (SILVA, 2015). Conexas aos hábitos de vida e proteção, diferenciam-se três situações em que as pessoas se expõem ao sol: no lazer, no trabalho e na realização de atividades domésticas.
Os tipos mais comuns de lesões de pele causadas pela exposição crônica ao sol são queimadura solar, ceratose actínica, melanose solar e fotoenvelhecimento.
O câncer de pele é mais comum em pessoas com mais de 60 anos, sendo relativamente raro em crianças e negros, com exceção daqueles que apresentam doenças cutâneas prévias. As pessoas de pele clara que vivem em locais de alta incidência de luz solar são as que apresentam maior risco. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular, responsável por 70% dos diagnósticos, o carcinoma espinocelular, com 25% dos casos, e o melanoma, detectado em 4% dos casos (HAYASHIDE, 2010).
Entre as intervenções em saúde pública estão as medidas de prevenção e detecção de casos e assistência aos indivíduos acometidos com lesões de pele e ocasionadas pela exposição solar. São necessários também métodos de rastreamento de casos da doença em trabalhadores rurais (CEZAR-VAZ, 2015).
Classificação do Câncer de Pele
· Melanoma: Tem baixa incidência, porém apresenta alta letalidade.
· Não Melanoma: Ocorre em maior incidência, com baixa letalidade. Classificado em dois tipos:
· O carcinoma basocelular
· O carcinoma epidermoide: também surge por meio de uma ferida, porém, evolui rapidamente e vem acompanhado de secreção e coceira. A maior gravidade se deve à possibilidade dele apresentar metástase (espalhar se para outros órgãos).
Diagnóstico: Deve-se realizar a biópsia com anatomopatológico para determinar o tipo de lesão.
Tratamento: Não melanoma em fase inicial consiste em retirada da lesão ; Melanoma e não melanoma em fase tardia, além da retirada da lesão, necessitam de quimioterapia e radioterapia, na dependência do tamanho da lesão e seu estadiamento.
FATORES PREDISPONENTES PARA DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE PELE
A genética é um dos principais fatores de risco, principalmente para o melanoma.Outros fatores de risco para todos os tipos de câncer de pele incluem: a sensibilidade da pele ao sol, a história de exposição solar excessiva, doenças imunossupressoras e exposição ocupacional.
4.2. CÂNCER DE PRÓSTATA
INCIDÊNCIA
O câncer de próstata ocupa a segunda colocação em se tratando de frequência na população masculina, fato que pode ser explicado pelo envelhecimento da população, melhoria do sistema de informação e do diagnóstico. A prevalência varia de acordo com as regiões do país, com maior incidência no sul do país. Cerca de 3/4 dos diagnósticos ocorrem após os 65 anos; seu crescimento geralmente é lento. O tipo celular de maior frequência é o adenocarcinoma, geralmente localizado na porção periférica da próstata.
4.3. CÂNCER DE COLO UTERINO
Pode-se caracterizar o câncer de colo de útero como uma doença silenciosa de desenvolvimento lento e, muitas vezes, sem sintomas iniciais, podendo evoluir para quadros graves com sangramento vaginal intermitente ou secreção vaginal anormal, e com dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais após a relação sexual, nos casos mais avançados.
O avanço da doença se dá pela replicação desordenada do epitélio de revestimento, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, na dependência da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso, e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (BRASIL, 2010).
A detecção precoce do câncer de colo uterino e ou lesões precursoras é extremamente importante, pois na fase inicial pode-se fazer o tratamento com possibilidades de cura em 100% dos casos.
Outro aspecto relevante refere-se ao fato de que as ações de promoção, prevenção e de educação em saúde interferem diretamente na redução dos fatores de riscos, como a exposição ao tabaco, as práticas sexuais não seguras e até mesmo a alimentação inadequada.
Em se tratando das PCFA, devido as distâncias e dificuldade de acesso aos serviçosa de saúde, as equipes precisam facilitar e estimular o acesso à coleta do exame colpocitológico.
No que se refere à efetividade da detecção precoce, associada ao tratamento em seus estádios iniciais, a OMS recomenda que, para se ter um impacto significativo na mortalidade por CCU, a cobertura de rastreamento deve atingir 80% ou mais entre as mulheres na faixa etária de 25 a 64.
Recomendações
O método de rastreamento do CCU e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. Inicialmente com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos.
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor, ou tenham suspeita clínica de câncer na unidade básica, devem ser encaminhadas à unidade secundária para colposcopia.
Mulheres com exame citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia na atenção secundária.
4.4. CÂNCER DE MAMA
Os estudos realizados evidenciam o câncer de mama como o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. Destaca-se como importante os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal).
Convém lembrar que os fatores genéticos também têm a sua contribuição como risco no desenvolvimento de câncer de mama e que a amamentação, hábitos alimentares saudáveis, exercícios físicos e monitoramento do peso corporal contribuem de forma significativa para sua prevenção.
No Brasil o rastreamento mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos é a principal estratégia recomendada para controle do câncer de mama.
O objetivo geral das ações de diagnóstico precoce é diminuir as barreiras de acesso e qualificar a demanda e a oferta de serviços, de forma a possibilitar a confirmação diagnóstica do câncer de mama o mais precocemente possível, bem como garantir a integralidade e a continuidade do cuidado na rede de serviços.
RECOMENDAÇÕES EM RELAÇÃO AO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
O Ministério da Saúde recomenda que os sinais e sintomas sejam considerados como de referência urgente para serviços de diagnóstico mamário (BRASIL, 2015).
5. ANEMIA FALCIFORME
A anemia falciforme (AF) se caracteriza por um tipo de hemoglobina mutante designada por Hemoglobina S (ou Hb S) que provoca uma distorção dos eritrócitos que toma a forma de uma foice ou uma meia lua. As doenças falciformes mais frequentessão a anemia falciforme (Hb SS), a talassemia ou microdrepanocitose e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD (BRASIL, 2012).
A AF é, sem dúvida, a doença hematológica, geneticamente herdada, mais comum em todo o mundo (FERREIRA, 2013). Nela os distúrbios na molécula da hemoglobina geralmente conduzem a anemias hemolíticas crônicas com consequências clínicas graves e morbidade significativa. Por isso grande ênfase tem sido dada no tratamento da AF e suas variantes com a finalidade de diminuir a gravidade e a frequência de crises agudas (LIMA, 2011).
Dados do exame de triagem neonatal (o teste do pezinho) mostram que nascem no Brasil cerca de 3.500 crianças por ano com doença falciforme e 200.000 com o traço falciforme entre os recém-nascidos vivos. Esses números se configuram como questão de Saúde Pública (BRASIL, 2007).
A gama de variabilidade clínica da DF é uma das características importantes da mesma pois enquanto alguns tem quadros assintomáticos, ou quase assintomáticos, outros apresentam quadros de grande gravidade e estão sujeitos a inúmeras complicações, hospitalizações frequentes e uma sobrevida atual de cerca de 48 anos de idade (BRASIL, 2012).
Os sinais clínicos observados são decorrentes da forma afoiçada das hemácias.
6. AGRAVOS à SAÚDE MENTAL
6.1. ALCOOLISMO X SAÚDE MENTAL
É inegável o crescimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), especificamente dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em todo o país, contudo a realidade da atenção em saúde mental no campo, floresta e nas águas ainda se configura como um problema. O acesso aos serviços é extremamente difícil, bem como a dinâmica organizacional dos mesmos não facilita a participação desses moradores na RAPS (SILVA, 2013).
A RAPS prevê a criação, a ampliação e a articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no âmbito do SUS. Dentre seus objetivos estão: garantir a articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território e promover cuidados em saúde, especialmente a grupos mais vulneráveis, contemplando diversos serviços de saúde existentes no território. Dentre estes serviços estão a Atenção Básica, os CAPS, os Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Hospitais Gerais, Ambulatórios de Saúde Mental, as Unidades de Acolhimento, dentre outros pontos de atenção que atendem em rede à população em geral.
A Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas caracteriza-se por diferentes ações e serviços que precisam garantir o acesso a cuidados em saúde mental de forma ampliada, complexa e com importante articulação intersetorial, tendo como diretriz central a reinserção social. Entretanto, no contexto no qual vivem as PCFA, os estudos disponíveis não dão conta de descrever concretamente como as famílias cuidam e quais critérios utilizam para o cuidado em saúde de seus membros (GUTIERREZ & MINAYO, 2010).
O trabalho em saúde mental deve partir do plano terapêutico singular (PTS), realizado, com a participação da pessoa e dos sujeitos no seu cuidado, seus familiares e todos os atores envolvidos com o cotidiano dessa pessoa, envolvendo os integrantes das equipes, o apoio matricial e o apoio da rede intersetorial. A partir do PTS, também é possível fazer abordagens em grupos terapêuticos, intervenções familiares e através de práticas integrativas e complementares.
Em relação à abordagem ao alcoolismo, o objetivo é a detecção precoce de problemas relacionados à dependência do álcool e a síndrome de abstinência. Recomenda-se avaliar o padrão de consumo de álcool como rotina, desde a adolescência.
A pessoa dependente hoje já percorreu uma longa trajetória de uso crescente do álcool e ao longo dessa trajetória certamente encontrará um profissional de saúde que terá a oportunidade de perceber o risco desse uso crescente e intervir. Neste nível de cuidado, é possível reconhecer sinais e sintomas de abuso de álcool, discutir o risco envolvido, fazer orientações contrárias ao consumo abusivo nas famílias e encaminhar para serviços especializados, quando indicado.
É importante que se mostre claramente as consequências clínicas, psicológicas e sociais do uso contínuo de álcool. Os profissionais de saúde também devem considerar o abuso ou a dependência de álcool como uma possível causa de sintomas de ansiedade ou depressão (BRASIL, 2013).
Em situações de dependência de álcool, os profissionais de saúde precisam oportunizar condições à pessoa para o tratamento, quer seja em grupos de apoio ou mediante a prescrição de drogas para diminuir os sintomas da síndrome de abstinência alcoólica.
6.2. O PAPEL DA EQUIPE NO TRATAMENTO DO TABAGISMO
A morbimortalidade por uso do tabaco pode ser inteiramente prevenida. A cessação da dependência do tabaco traz inúmeros benefícios ao organismo e diminui o risco a doenças correlacionadas à utilização do tabaco.
A nicotina atua no sistema nervoso central e chega ao cérebro em apenas sete segundos, mais rápido que a cocaína. Apesar das consequências negativas do tabagismo, a dependência de tabaco não tem sido tratada consistente e eficazmente. Há evidências científicas abundantes da eficiência e custo-benefício dos tratamentos para cessação do tabagismo.
Uma das conclusões mais importantes à respeito dos tratamentos comportamentais diz respeito às intervenções breves, com duração inferior a três minutos, que podem ser oferecidas a todos os tabagistas, assim como o incentivo em participar de intervenções comportamentais intensivas.
Como existem tratamentos eficazes que podem ser incorporados a qualquer contexto clínico, os profissionais de saúde devem aproveitar todas as oportunidades de tratar o tabagista. A decisão de parar de fumar tem que vir associada a uma série de outros elementos, como apoio psicossocial, acompanhamento clínico e trabalhos grupais. Esses recursos, somados à informação, ajudam a fortalecer a decisão do indivíduo em cessar o tabagismo.
A equipe de saúde precisa ainda oportunizar todos os contatos com a família da pessoa dependente de tabaco e orientar os filhos a fim de não adotar o mesmo comportamento.
Deve-se utilizar a sala de espera para discutir com as pessoas malefícios da utlização do tabaco e intervenções possíveis para cessação do tabagismo; organizar grupos de apoio a fim de dar suporte àqueles que fizerem a opção de tratar-se; promover reuniões de equipe para aprender a manejar as pessoas usuárias de tabaco.
O consumo de tabaco pode causar cerca de 50 doenças diferentes no organismo dentre elas:
Doenças cardiovasculares; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Câncer de pulmão, boca, laringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero; Aneurismas arteriais; úlceras do aparelho digestivo; infecções respiratórias; complicações na gravidez; diminuição da função sexual. Enfim, a dependência do tabaco é deletério à todo organismo do dependente, além de afetar a saúde das pessoas com as quais convivem (fumantes passivos).
6.3. VIOLÊNCIA
Violência é o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça contra si próprio, contra outra pessoa, contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (BRASIL, 2009).
Os conceitos de violência e suas formas de manifestação buscam realçar os aspectos e as relações entre seus diferentes tipos e naturezas, de maneira a despertar a atenção dos profissionais para a identificação ver Quadro Tipos de Violência dos tipos de violência e a compreensão mais aprofundada do cuidado em quatro dimensões: acolhimento, atendimento, notificação e seguimento na rede de cuidados e de proteção social.
Existem poucos estudos sobre o tema no contexto rural, apontando para o desconhecimento da situação tanto nos aspectos gerais de saúde quanto às especificidades e peculiaridades de vida, seja no contexto familiar, social e laboral. As relações violentas entre homens e mulheres rurais revelam predominanteo poder e a autoridade do homem como provedor e chefe da casa. A mulher, em especial a das PCFA por exemplo, é vista sob a ótica da relação de serviço, subordinação e obediência (COSTA, 2015).
Violência é o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça contra si próprio, contra outra pessoa, contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (BRASIL, 2009).
Os conceitos de violência e suas formas de manifestação buscam realçar os aspectos e as relações entre seus diferentes tipos e naturezas, de maneira a despertar a atenção dos profissionais para a identificação ver Quadro Tipos de Violência dos tipos de violência e a compreensão mais aprofundada do cuidado em quatro dimensões: acolhimento, atendimento, notificação e seguimento na rede de cuidados e de proteção social.
Existem poucos estudos sobre o tema no contexto rural, apontando para o desconhecimento da situação tanto nos aspectos gerais de saúde quanto às especificidades e peculiaridades de vida, seja no contexto familiar, social e laboral. As relações violentas entre homens e mulheres rurais revelam predominante o poder e a autoridade do homem como provedor e chefe da casa. A mulher, em especial a das PCFA por exemplo, é vista sob a ótica da relação de serviço, subordinação e obediência (COSTA, 2015).
A violência constitui-se em um importante problema para a saúde pública também nos cenários rurais, sendo de notificação imediata os casos de violência doméstica, sexual e outras violências. É responsabilidade das unidades de saúde realizar esta notificação e os encaminhamentos necessários em cada caso (BRASIL, 2014).
Observa-se ainda a "naturalização" da violência pela (in)capacidade de agir sobre ela, na dimensão paradigmática e programática da saúde, sendo mais fácil muitas vezes, "deixar assim" e (des)considerar esses eventos do que transformá-los em responsabilidade técnica e social (COSTA, 2015).
Diante disso, a construção de um diagnóstico qualitativo das violações de direitos e de seus efeitos para a vida das famílias, crianças e adolescentes rurais no Brasil é urgente para o enfrentamento da violência nas áreas rurais (IULIANELLI, 2006).
Em se tratando de pessoas idosas também pode ocorrer situações de violência, que são ainda mais velados que em crianças. Vamos conhecer os tipos de violência?
Tipos de violência contra o idoso
· Violência física
· Violência sexual
· Violência psicológica
· Violência econômica ou financeira ou patrimonial
· Violência institucional
· Abandono/negligência
· Auto-negligência
Estudos mostram que, quanto mais idosa e mais dependente for a pessoa, maior seu risco de ser vítima de violência. A pessoa idosa geralmente tem dificuldade em denunciar a violência a que está sendo submetida por receio ou vergonha.
Para atingir os objetivos de superação da violência é preciso que os profissionais de saúde, em suas atividades cotidianas desenvolvam técnicas de abordagem que ultrapassem o cuidado focado somente nas lesões, mas que aprendam a fazer perguntas e a dar resposta diante de situações envolvendo a suspeita de violência; estejam preparados para ajudar as vítimas de violência com tratamento e referência adequados e desenvolvam ações de encaminhamento, buscando eficácia dos tratamentos, em conjunto com outros setores.
A notificação é obrigatória para os profissionais da saúde e educação, que devem comunicá-las ao Conselho Tutelar. Porém, na realidade, muitos desconhecem essa obrigação e têm dificuldades de identificar a ocorrência de práticas de violência.
Para o MS, a definição mais abrangente de notificação de maus-tratos contra a criança e o adolescente é uma informação emitida pelo Setor Saúde ou por qualquer outro órgão ou pessoa para o Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociais e sanitários voltados para a proteção da criança, do adolescente e jovem, vítimas de maus-tratos. Importante a notificação de todos os casos de violência, independente de sexo, faixa etária ou condição sócioeconômica.
O ato de notificar inicia um processo que visa à interrupção das atitudes e comportamentos violentos no âmbito da família e por parte de qualquer agressor.
É importante promover discussões sobre a dimensão da violência, demonstrar que a equipe está aberta para identificar, acolher, assistir e auxiliar todo e qualquer indivíduo que encontra-se em situação de vulnerabilidade.
Cabe ainda ao profissional médico instituir medidas de profilaxia de IST e anticoncepção de emergência.
7. DOENÇAS OCUPACIONAIS
O meio onde vivem as PCFA, passa por um avançado processo de reestruturação produtiva, resultado da globalização econômica iniciada na década de 90. Essa condição tem provocado situações de desigualdade e exploração sobre a atividade rural. O trabalho continua a ser precarizado, as populações continuam expostas aos riscos ambientais e ocupacionais, expondo as pessoas desses territórios a situação de maior vulnerabilidade.
Outro aspecto de grande relevância ao se discutir saúde das populações do campo, floresta e águas (PCFA) refere-se à qualidade dos dados apresentados. Os problemas e dificuldades aliados às raras pesquisas realizadasculminam na falta de informações fidedignas sobre a situação real da saúde dessas populações.
Dessa forma há uma dificuldade concreta em elencar prioridades às políticas públicas para esses beneficiários e nesse setor, que acabam sendo generalizados, desconsiderando aspectos fundamentais de seus modos e condições de vida.
Assim, as informações que seguirão, em parte, representam aspectos da população como um todo estendendo a informações específicas, oriundas do esforço do Ministério da Saúde em modificar esse quadro a partir do lançamento da Portaria n° 777/04, que dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela específica, no Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2004), bem como os demais dispositivos sequentes.
OS RISCOS OCUPACIONAIS DAS POPULAÇÕES DO CAMPO, DA FLORESTA E DAS ÁGUAS
Como já se comentou brevemente na introdução, alguns aspectos dos DSS da população em geral (vide figura abaixo) quando estendido às das populações do campo, da floresta e das águas (PCFA), por vezes, estão potencializados, uma vez que as condições e relações de trabalho são frequentemente mais violentas.
Dada a marginalidade que se encontram em relação ao Estado, seja por visibilidade, políticas públicas, acesso a serviços, entre outros; a influência dos fatores que envolvem condições de vida e trabalho desses sujeitos é predominantemente prejudicial.
Para entender os fatores que levam ao adoecimento ou aumento da vulnerabilidade individual e/ou coletiva, podemos utilizar o modelo de Dahlgren e Whitehead. Esse modelo foi disposto em níveis, trazendo os fatores que influenciam na condição de vida das pessoas, desde os fatores individuais àqueles referentes a macrodeterminantes. Vamos entender melhor os níveis
Figura 1: Determinantes sociais - Modelo de Dahlgren e Whitehead (BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007).
Conforme Dias (2006), além da exposição aos riscos decorrentes da violência, há também aqueles referentes às agressões mecânicas “(...) pelo uso de ferramentas diversas e manuseio de máquinas, tratores, serras elétricas, foices, facões; entre outros agentes de natureza física, como a radiação solar e descargas elétricas, temperaturas extremas - frio e calor e o ruído; agentes químicos para correção e adubação do solo, agrotóxicos, medicamentos para uso veterinário; e biológicos, como a picada por animais peçonhentos, vírus e bactérias no cuidado de animais e fatores próprios da organização do trabalho, com longas jornadas, ciclos de trabalho intensivo, relacionados às distintas fases de produção, relações subalternas que se perpetuam desde os tempos da escravatura, entre outras” (DIAS, 2006: p.10).
No clássico trabalho de Mendes e Dias (1999), o perfil de adoecimento e mortedos trabalhadores em geral relaciona-se à idade, gênero, grupo social ou inserção em grupo de risco específico, que pode ser modificado, também, pelo trabalho conforme profissão exercida e se adéqua ao esquema apresentado na Figura 1. Assim sendo, o perfil pode ser distribuído em quatro grupos
Segundo Dias (2006), os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas com o trabalho. A autora agrupa e exemplifica-os baseada na classificação proposta por Schilling (1984) para o trabalho rural, conforme o quadro abaixo.
Quadro 1: Classificação das doenças segundo sua relação com o trabalho rural (Adaptado de Dias, 2006).
Como pode ser notado, o perfil de morbimortalidade das PCFA é caracterizada pela coexistência de problemas comuns ao conjunto da população, sem relação ao trabalho e ambiente; aqueles diretamente relacionados com as condições específicas do trabalho e ambiente (grupo I, do Quadro 1), assim como os de frequência, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e/ou ambiente (grupos II e III, do Quadro 1).
Uma situação comum ao discutir saúde e ambiente rural é reduzir os agravos somente à exposição aos agrotóxicos. Ressalta-se que a realidade do uso de agrotóxicos no Brasil é sim um problema de saúde pública de primeira ordem, mas não é o único. Assim, já numa breve análise, percebem-se as falhas substanciais no que tange dados oficiais referentes à saúde das PCFA. Os dados de intoxicação por agrotóxicos são enormemente subnotificados. Ora, se esses dados que, conforme a regulamentação vigente, deveriam ter prioridade na notificação já não o são, que dirá os demais agravos que não possuem essa obrigatoriedade.
A seguir, serão discutidos com a maior profundidade possível, os fatores de risco ocupacionais relacionados às populações do campo, das florestas e das águas, incluindo e começando por ela, a intoxicações por agrotóxicos.