HIV e AIDS

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
HIV e AIDS 
Introdução 
Vias de transmissão: 
- Horizontal: 
 Parenteral: sangue (é a principal probabilidade de 
transmissão horizontal parenteral) ou derivados, 
compartilhamento de seringas; 
 Sexual: sexo anal, vaginal e oral. 
- Vertical: 
 Amamentação; 
 Gestação; 
 Parto. 
OBS: Precisamos entender que o HIV é o agente etiológico da 
AIDS, sendo a AIDS definida como: infecção pelo HIV + CD4 
<200 células E/OU doenças definidoras. 
 
O vírus do HIV 
Estrutura do vírus: 
O vírus do HIV é um vírus de RNA de fita simples (ou seja, é um 
retrovírus), que contém algumas estruturas, dentre elas: 
- Capsídeo (envelope interno) contendo a proteína p24, a 
qual é muito específica do vírus do HIV, por isso podemos 
procura-la no sangue de um indivíduo em busca de infecção; 
- Envelope (externo) formado por dupla camada de 
fosfolipídios (permitindo a fusão do vírus com a célula) que 
advém de sua membrana plasmática e nele encontramos: 
 GP41; 
 GP120: a que interage tanto com os linfócitos T CD4 
quanto com os receptores de quimiocina. 
OBS: O GP120 geralmente fica escondido, isto é, seu domínio 
não aparece. Ela só é exposta quando vai promover 
infecção e isso dificulta o sistema imune do hospedeiro de 
desencadear uma resposta contra antígeno. 
- Genoma: possui diversas regiões, como LTR (promove a 
integração do DNA viral ao genoma da célula hospedeira), 
GAG (proteinas centrais do nucleocapsídeo e de matriz), pool 
(transcriptase reversa, integrase, protease, integrase e 
ribonuclease), env (proteinas do envelope viral- GP120 e 
gp41)m dentre diversas outras regiões com funções 
específicas. 
 Transcriptase reversa: forma DNA a partir do RNA; 
 Integrase: integra o DNA viral no DNA da célula; 
 Protease: faz o processamento formando as 
proteínas virais. 
 
Características: 
- Possui alta taxa de replicação: é capaz de gerar novos vírus 
por brotamento, que vão adquirindo a membrana plasmática 
da célula e se formando, aos poucos. Chega um momento 
que a célula infectada não consegue mais perder membrana 
e sofre lise celular; 
- Possui enzima transcriptase reversa, capaz de transformar 
RNA em DNA; 
- Existem 2 tipos principais do vírus do HIV: o tipo 1, 
responsável pela epidemia mundial e o tipo 2, mais restrito à 
África. Os subtipos 1 e 2 ainda possuem diversos grupos e 
subgrupos. 
- O vírus possui alta variabilidade genética, além de incrível 
capacidade de se diversificar e de evoluir. Isso ocorre porque 
além de ter uma alta taxa de replicação, a enzima 
transcriptase reversa acaba “errando de proposito” na hora 
de transcrever o RNA em DNA, criando mutações aleatórias 
que acabam sendo vantajosas para o vírus. 
Quem o vírus atinge? 
- Pode atingir linfócitos TCD4, preferencialmente, já que são 
menos resistentes e mais susceptíveis à lise. Eles são destruídos 
através: 
 Apoptose; 
 Ação indireta, onde o próprio sistema imune mata as 
células infectadas; 
 Ação direta do vírus: ação citopática; 
 Sincícios; 
 Deficiência de IL2. 
- Células dendríticas, macrófagos e monócitos. 
OBS: Quando o vírus atinge as células do hospedeiro, pode 
existir a formação de sincícios: células infectadas que se 
juntam com células não infectadas formando células 
gigantes. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
OBS1: Ao longo da infecção o hospedeiro vai perdendo a 
capacidade de produzir IL2, citocina importante para a 
produção de novos linfócitos TCD4. 
Ciclo do vírus: 
Nosso sistema imune, mais especificamente as células 
dendríticas, captam os antígenos do vírus, e os leva até os 
linfonodos. Porém, isso acaba sendo uma maravilha para o 
HIV, pois nesses órgãos linfoides o vírus encontrará diversos 
linfócitos T, sendo capaz de contaminá-los. 
Ao entrar em contato com os linfócitos TCD4, as proteinas 
virais como GP120 se ligam à membrana plasmática da 
célula, se ligando também aos receptores de quimiocina 
(CCR5 e CXCR4). Nesse contexto, a ligação com esses 
correceptores expõe a GP41, que estava “escondida” abaixo 
da GP120, e ela é quem fusiona o envelope externo do vírus à 
membrana da célula, garantindo que o vírus entre no 
citoplasma da célula. 
A partir disso, outras enzimas irão agir, dentre as quais: 
transcriptase reversa, que transforma RNA em DNA e a 
integrase, a qual promove que o DNA viral seja acoplado ao 
DNA da célula, o que possibilita que o vírus use a maquinaria 
da célula para se replicar. 
Com isso, a célula passa a gerar por brotamento novos vírus, 
que vão adquirindo sua membrana plasmática, tornando 
mais fácil seu reconhecimento. Assim a replicação viral 
continua ativa e há grande quantidade de vírus circulando 
pelo sangue, o que gera um período de viremia, o qual 
ocorre mais ou menos 21-28 dias após a infecção, gerando 
manifestações clínicas semelhantes a uma virose. 
Quadro clínico e as Fases da doença 
A fase de infecção, quando as células do sistema imune 
ainda estão apresentando antígenos virais para o linfonodo, o 
paciente é assintomático, o que torna difícil a detecção da 
doença. 
Porém, de modo geral, a infecção por HIV é dividida em 3 
fases: 
- INFECÇÃO AGUDA: representa como o vírus age. Porém, é 
importante frisar que no inicio haverá a fase eclipse, onde o 
paciente será assintomático e com o tempo, quando se 
atinge a viremia, pode ser gerado um quadro leve com 
sintomas inespecíficos  aumento de células infectadas e 
declínio dos linfócitos TCD4; 
 Quadro clínico de Mononucleose-like: Febre alta, 
rash cutâneo, linfonodomegalias e 
hepatoesplenomegalia; 
 Diagnóstico: carga viral  Com 10 dias a carga viral 
é positiva. 
- FASE DE LATÊNCIA: aqui o corpo começa a reagir e 
quantidades adicionais de TCD4 são produzidas. Além disso, 
produzem-se linfócitos TCD8 específicos para o vírus e uma 
resposta humoral também é desenvolvida, o que é capaz de 
controlar parcialmente a infecção, o que promove redução 
da viremia e leva a um aumento progressivo de CD4. A 
viremia cai até um determinado nível, formando agora um 
platô. A mesma coisa acontece com os linfócitos TCD4, 
aumentam até atingir uma estabilidade. Esse platô dura 
cerca de 10 anos e corresponde justamente à fase de 
latência, onde apesar do vírus continuar a se replicar, o 
individuo é assintomático (É UMA LATÊNCIA CLÍNICA E NÃO 
VIROLÓGICA); 
 Ocorre o Set-point viral: representa a carga viral de 
equilíbrio, ou seja, é a carga viral que surge após a 
resposta imune  quanto maior o set-point viral, 
mais rápida é a evolução; 
 Fase assintomática da doença. O único sintoma que 
pode aparecer nesta fase é linfadenopatia 
generalizada persistente (representa a replicação 
do vírus nos linfonodos, sendo conceituada como > 2 
cadeias extrainguinais por mais de 3 meses). 
- FASE SINTOMÁTICA: geralmente demora 10 anos para 
ocorrer. Ele inicia com uma fase sintomática precoce, onde 
há algumas manifestações devido à baixa de linfócitos TCD4: 
 Linfócitos TCD4 >350 células/mm³: infecções 
bacterianas, como pneumonias, otite média aguda, 
ITU, etc; 
 200-300 células/mm³: infecções antigas se 
manifestando; 
 <200 células/mm³: geralmente doenças oportunistas. 
OBS: CONCEITOS IMPORTANTES: quanto maior a carga viral  
menor a contagem de linfócitos CD4. Outro conceito 
importante é que com contato com HIV há uma ativação 
imune crônica, o que gera um envelhecimento precoce por 
processo inflamatório crônico e ativação imune persistente, o 
que leva a formação de aterosclerose e aumento do risco de 
neoplasias. 
 
 
 
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Diagnóstico 
A pesquisa para diagnóstico do HIV vai depender da fase em 
que o indivíduo se encontra. Assim, existem imunoensaio de 
primeira à quarta geração: 
- Primeira geração: são métodos indiretos e pouco 
específicos, só detectam IgG; 
- Segunda geração: também são métodos indiretos, mas mais 
específicosque os de primeira geração, pois utilizam 
antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados 
de proteinas do HIV; 
- Terceira geração: ele tem o formato de sanduiche, ou seja, 
detectam todas as classes de imunoglobulinas contra 
proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados 
das glicoproteínas gp41 e GP120/160. Ou seja, permite a 
detecção simultânea de anticorpos anti HIV IgM e IgG; 
- Quarta geração: detecta simultaneamente o antígeno p24 
e anticorpos específicos anti-HIV (todas as classes), ou seja, 
ele detecta as mesmas coisas do de 3ª geração + a P24. 
OBS: Os imunoensaio de primeira e segunda geração não são 
mais recomendados. 
Os testes rápidos duram cerca de 30 min e podem ser feitos 
em qualquer local. Utilizam sangue e saliva e são capazes de 
detectar anticorpos, por isso não fazemos em fase aguda. 
 Teste rápido negativo: amostra não reagente; 
 Teste rápido negativo, mas ainda suspeito: repetir em 
30 dias o teste rápido; 
 Testes rápidos discordantes: pedir o mais específico 
 Western Blot ou Imunoblot. 
OBS: Um detalhe importante do teste rápido é que a janela 
diagnóstica dos que utilizam fluido oral pode variar de 1 a 3 
meses, já que o fluido oral não contém quantidades 
suficientes de anticorpos em exposições recentes. Porém, é 
um método importante, pois amplia o acesso, simplifica a 
testagem, reduz risco biológico. 
Os testes complementares utilizam diferentes formatos e 
princípios. Dentre eles: Western-Blot, Imunoblot e testes 
moleculares. 
OBS: Em crianças < 18 meses, precisamos definir se é uma 
transmissão de anticorpos da mãe para o feto ou o bebê tem 
a doença. Neste contexto, não devemos pedir sorologia e 
sim carga viral = PCR do RNA viral. 1 carga viral positiva, 
deve-se repetir, de modo que com 2 CARGAS VIRAIS 
POSITIVAS HÁ O DIAGNÓSTICO. 
OBS1: Em crianças > 18 meses pode-se pedir sorologia, seja 
teste rápido ou imunoensaio. 
Portanto: 
- NA FASE INICIAL: DEVO PESQUISAR POR ANTÍGENOS/CARGA 
VIRAL (teste de quarta geração) ou fazer isolamento viral 
(PCR); 
- NA FASE TARDIA: TESTE RÁPIDO À PROCURA DE ANTICORPOS 
(terceira geração). 
OBS: Todos os laboratórios são obrigados a fazer 2 testes, 
sendo que um deles é obrigatoriamente o de quarta geração. 
Devido a diversidades de cenários, o Ministério da Saúde 
preconizou 6 fluxogramas para o estabelecimento do HIV-1 
em pessoas com mais de 18 anos. OS RESULTADOS COM 
AMOSTRAS REAGENTES, independente do fluxograma deverão: 
- ENCAMINHAR O PACIENTE PARA REALIZAR O TESTE DE 
QUANTIFICAÇÃO DE CARGA VIRAL (RNA-HIV 1) e contagem 
de linfócitos TCD4. 
Fluxogramas de testagem para HIV: 
O DIAGNÓSTICO SE DÁ POR 2 EXAMES: 
- Triagem: 1ª etapa- diversas metodologias (EIA, ELISA, 
hemoaglutinação, etc); 
- Complementar/confirmatório: 2ª etapa – Western- Blot, PCR. 
A lógica do fluxograma visa o custo-efetivo, onde o primeiro 
teste é sempre o mais sensível e o segundo teste o mais 
específico. 
- Fluxograma 1: 2 testes rápidos realizados sem sequência de 
sangue total; 
 Teste rápido 1 + teste rápido 2 positivos  confirma a 
doença. 
- Fluxograma 2: 1 teste rápido utilizando fluido oral + teste 
rápido utilizando sangue. 
OBS: Os fluxogramas 1 e 2 ampliam o acesso ao diagnóstico e 
permite a antecipação do inicio do tratamento, preservando, 
dessa forma, o sistema imune do sujeito infectado e reduzindo 
a transmissão. 
- Fluxograma 3: triagem com imunoensaio de 4ª geração + 
teste molecular; 
 É o que permite diagnóstico mais precoce pelo HIV, 
sendo o mais recomendado. 
- Fluxograma 4: triagem com imunoensaio de 3ª geração + 
teste molecular; 
- Fluxograma 5: triagem com imunoensaio de 3ª geração e 
western-Blot, imunoblot ou imunoblot rápido; 
- Fluxograma 6: triagem com imunoensaio de 4ª geração e 
western-Blot, imunoblot ou imunoblot rápido. 
OBS: Os fluxogramas 3, 4, 5 e 6 são utilizados para triagem e 
confirmação de amostras, assim como para a confirmação 
de amostras pós-teste de triagem reagente ou com resultados 
discordantes nos fluxogramas 1 e 2. Logo, oferecem 
alternativas para detecção cada vez mais precoce de 
infecção pelo HIV. 
OBS1: Os testes moleculares, como por exemplo, PCR, podem 
dar falsos-negativos para pacientes controladores de elite, os 
quais são pessoas que conseguem manter a viremia em níveis 
indetectáveis aos testes moleculares, o que exige exame 
complementares para diagnóstico. 
 
 
4 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Tratamento 
Utiliza-se um coquetel de drogas, também conhecido como 
terapia antirretroviral (não é considerado um tratamento de 
emergência médica, exceto se acidente ocupacional ou 
violência sexual), indicada para todos os pacientes com HIV. 
Esse tratamento causa muitos efeitos adversos, porém é 
capaz de diminuir a morbimortalidade por HIV. Usa-se no 
mínimo 3 drogas, de maneira contínua. 
Indicações: 
Indicado para todas as pessoas com HIV positivo 
(independente da contagem de CD4), visando zerar a 
transmissão sexual, de modo que indetectável=intransmissível. 
Ou seja, o objetivo é promover uma carga viral indetectável. 
Drogas: 
As principais drogas envolvidas na terapia antirretroviral são: 
- Inibidores da transcriptase reversa: 
 Tenofovir (TDF): gera alguns efeitos colaterais, dentre 
eles: 
 Nefrotoxicidade; 
 Perda de massa óssea, podendo levar 
osteoporose. 
 Lamivudina (3TC): poucos efeitos colaterais; 
 Efavirenz  tem se mostrado resistente. Os principais 
efeitos adversos são: 
 Rash pruriginoso; 
 Sonolência; 
 Depressão; 
 Ansiedade. 
 Zidovudina (AZT)  Fármaco mais antigo. Gera 
acidose metabólica e pancitopenia, de modo que 
não é tão utilizado; 
- Inibidores de integrase: GRAVIR 
 Dolutegravir (DTG): os principais efeitos adversos são: 
 Cefaleia. 
 Raltegravir (RAL). 
- Inibidores de protease: NAVIR 
 Atazanavir com Ritonavir (ATV/r); 
 Lopinavir com Ritovanir. 
Esquemas: 
Existem alguns esquemas propostos, de modo que: 
- Início de TARV: para população geral, inclui tuberculose e 
gestantes; 
 Lamivudina + Tenofovir + Dolutegravir. 
Profilaxia pós-exposição (PEP) 
Importante salientar que se tem até 72 horas para iniciar os 
fármacos, sendo idealmente até 2 horas. Outro ponto 
importante é avaliar se o material é infectante, como sangue, 
fluido genital e líquidos serosos, líquor, etc. Após avaliação se 
o material é infectante, deve-se avaliar o acidente de risco: 
se percutâneo, mucoso, em pele não íntegra. 
Posteriormente a avaliação destes quesitos, iremos avaliar a 
fonte e o exposto, fazendo teste rápido. 
- Exposto positivo OU fonte negativa: não fazer profilaxia, 
deve-se tratar, uma vez que a pessoa exposta já vivia com o 
vírus; 
- Exposto negativo e fonte positiva ou desconhecida: 
profilaxia por 28 dias. 
Esquemas: 
Deve-se fazer o mesmo esquema da população geral: 
Lamivudina + Tenofovir + Dolutegravir. 
Profilaxia pré-exposição (PrEP) 
A PrEP é utilizada para as pessoas sem a doença, mas que 
são expostos. Ou seja, as principais indicações são: 
- Homens que fazem sexo com homens; 
- Transexuais; 
- Profissionais do sexo; 
- Casais sorodiscordantes. 
Esquema: 
O esquema da PrEP é feito com Tenofovir e Entricitabina  é 
feito de maneira diária e ininterrupta. 
Doenças relacionadas à AIDS 
São doenças relacionadas à imunodeficiência, o que gera o 
surgimento de doenças oportunistas, sendo principalmente 
doenças respiratórias e neurológicas. 
Pneumoaids: 
- Pneumocistose (PCP): é uma doença fúngica causada pelo 
Pneumocystis jirovecii, o que promove uma inflamação da 
membrana alveolocapilar. 
 Quadro Clínico: dispneia progressiva, que pode levar 
a uma dispneia em repouso, tosse seca, ausculta 
normal, perda de peso; 
 Laboratório: hipoxemia e alcalose 
respiratória (Taquipneia lava o CO2) e LDH 
> 500; 
 Imagem: Radiografia de tórax demonstra 
infiltrado intersticial bilateral, 
principalmenteem base. Não há 
adenopatia hilar ou derrame pleural. 
 É comum em pessoas com CD4 < 200 ou pessoas 
com candidíase oral  Indicando Imunossupressão; 
 Diagnóstico: isolamento (escarro e coloração por 
prata/PCR); 
 Tratamento: 
 Sulfametoxazol + Trimetropin (Bactrim) por 
21 dias  IV se grave ou VO se leve; 
 Se PAO2 < 70: associar Corticoide; 
 Oxigenioterapia. 
 Profilaxia com Bactrim: Feita se: 
 CD4 < 200 ou; 
 Candida oral OU; 
 Febre > 2 semanas. 
 
5 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Tuberculose em pessoas com AIDS: ocorre em qualquer 
faixa de CD4, sendo causada pelo Mycobacterium 
tuberculosis. 
 Imagem: 
 Se CD4 > 350: cavitação apical; 
 Se CD4 < 350: padrão miliar. 
 Tratamento: 
 Se pulmonar: RIPE; 
 Iniciar TARV 2 semanas após (se 
Neurotuberculose espera-se 8 semanas 
após)  Dobrar a dose do Dolutegravir até 
15 dias após RIPE, uma vez que a 
rifampicina reduz a concentração sérica 
do Dolutegravir. 
Neuroaids: 
- Meningite/neurocriptococose: representa um quadro mais 
brando, quando comparado a meningites em pacientes sem 
diagnóstico de AIDS. 
 Neurocriptococose: é causado pelo Cryptococcus 
neoformans; 
 Quadro clínico subagudo de: febre, 
cefaleia (por HIC Grave), com raros sinais 
meníngeos e paralisia do sexto par 
craniano (ocorre compressão devido ao 
aumento da PIC); 
 Diagnóstico: é feito pelo líquor: aumento da 
pressão liquorica; aumento da celularidade 
(mononuclear), aumento de proteínas e 
redução de glicose. O exame específico 
do líquor que dá diagnóstico é tinta 
nanquim positivo. Pode-se lançar mão de 
cultura e do antígeno criptocócico. 
 
TINTA DE NANQUIM DELINEANDO AS CÉLULAS FUNGICAS 
 Tratamento: é feito com Anfotericina B + 
flucitosina. Para Pressão > 25 deve-se fazer uma 
punção lombar de alívio (15-20 ml/dia). 
OBS: Se sinais de HIC, só se realiza a punção lombar após 
uma TC para afastar uma lesão expansiva. 
- Encefalite/lesão focal: gera um sinal neurológico focal por 
compressão do parênquima; 
 Neurotoxoplasmose: é causada pelo Toxplasma 
gondii. É uma doença de reativação. 
 Quadro Clínico: febre, sinal focal (hemiparesia), 
convulsão e cefaleia; 
 Diagnóstico: Clínica (quadro clínico arrastado) + 
TC de crânio compatível (realce anelar pelo 
contraste, edema perilesional e múltiplas lesões 
hipodensas em gânglios de base). 
 
REALCE ANELAR PELO CONTRASTE 
 Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + 
ácido Folínico; 
 Profilaxia se CD4 < 100 + IgG positivo para 
toxo: feito com Sulfametoxazol + Trimetropin 
(Bactrim). 
 Linfoma primário do SNC: deve-se ser pensado após 
14 dias de tratamento de Neurotoxoplasmose sem 
resposta. É causado pelo vírus Epstein-barr. 
 Quadro Clínico: semelhante à 
Neurotoxoplasmose, sem melhora após 14 
dias de tratamento; 
 Diagnóstico: CD4 < 50 + PCR positivo para 
EBV no líquor + Ressonância com lesão 
única (realce anelar pelo contraste) + 
biópsia; 
 Tratamento: radioterapia paliativa. (Não 
tem teto para realizar quimioterapia, uma 
vez que já tem baixo linfócitos). 
 LMP (leucoencefalopatia múltipla progressiva): o 
paciente tem um déficit focal mais arrastado. É 
causado pelo vírus JC. 
 Quadro Clínico: múltiplos sinais focais 
(“múltiplos AVC’s); 
 Diagnóstico: RM de crânio: 
hiperintensidade na substância branca em 
T2; 
 
 Tratamento: TARV.