APG 20 - SÍNDROME NEFRÓTICA

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Síndrome nefrótica: proteinúria maciça, com tendência a 
edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. A 
glomerulopatia primária que representa melhor essa 
síndrome é a doença por lesões mínimas, mas a 
glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e a 
nefropatia membranosa (NM) também se encaixam bem 
nesse grupo. Algumas vezes, as GNMP ou 
glomerulopatias de depósito também se manifestam 
como síndromes nefróticas. 
As principais causas de síndrome nefrótica são 
glomerulopatias primárias, como lesão histológica mínima., 
glomerulopatia membranosa e glomeruloesclerose focal; 
as doenças sistêmicas mais envolvidas são lúpus 
eritematoso sistêmico, diabetes melito e amiloidose. 
A frequência relativa dessas causas varia com a idade. Na 
faixa etária abaixo de 15 anos, a síndrome nefrótica quase 
sempre é causada por doenças glomerulares idiopáticas 
primárias, enquanto nos adultos geralmente é um 
distúrbio secundário. 
Nos EUA, o diabetes melitos constitui a principal causa. 
Cerca de 33% dos pacientes com diabetes tipo 1 e 2, 
com pelo menos 25 anos de duração desenvolveram 
síndrome nefrótica, levado à insuficiência renal. Outras 
doenças sistêmicas também podem resultar em 
síndrome nefrótica, como lúpus eritematoso sistêmico, 
amiloidose e leucemia. 
 
 
 
Reflete lesão não inflamatória da parede capilar 
glomerular. A doença glomerular subjacente resulta em 
proteinúria, que ocorre em consequência da alteração na 
seletividade da carga ou de tamanho da parede capilar 
glomerular, o que aumenta a permeabilidade glomerular 
às proteínas plasmáticas. 
A albumina é a principal proteína perdida na urina, porém 
pode ocorrer perda de outras proteínas transportadoras 
de hormônios, como a proteína de ligação da Vitamina 
D, transferrina e inibidores da coagulação. 
A síndrome nefrótica se manifesta classicamente com 
proteinúria maciça, hematúria mínima, hipoalbuminemia, 
hipercolesterolemia, edema e hipertensão. Se não for 
estabelecido o diagnóstico ou se não for instituído 
tratamento, algumas dessas síndromes irão 
progressivamente lesar um número de glomérulos 
suficiente para causar uma queda na TFG, levando à 
disfunção renal. 
Proteinúria é o principal componente da SN e resulta da 
perda de proteínas plasmáticas nos glomérulos. 
Hipoalbuminemia deve-se sobretudo a proteinúria, mas 
também a hipercatabolismo proteico e alterações na 
síntese de proteínas. 
Edema, que é causado principalmente por redução da 
pressão oncótica do plasma (hipoalbuminemia), pode ser 
intenso e difuso, incluindo hidroperitônio e hidrotórax 
(anasarca). Redução do fluxo sanguíneo renal, aumento 
na reabsorção tubular de Na+ e diminuição do volume 
urinário também contribuem para o edema. Quando o 
edema é considerável, surge hiperaldosteronismo 
secundário a redução do compartimento intravascular, 
por estimulação de receptores de volume (arco aórtico, 
átrio esquerdo); há ainda ativação do sistema nervoso 
simpático e diminuição de fatores natriuréticos, como os 
peptídeos atriais. A aldosterona aumenta a reabsorção de 
Na+ nos túbulos distais e a eliminação de K+ e H+. 
Inicialmente, o edema acumula-se nas partes inferiores 
do corpo (inclusive membros inferiores), mas torna-se 
generalizado à medida que a doença avança. Os 
pacientes com síndrome nefrótica podem ter dispneia 
causada por edema pulmonar, derrames pleurais e 
compressão diafragmática pela ascite 
Uderfilling: proteinúria – hipoalbunemia – reduz pressão 
coloidosmostica – perda de volume – hipoperfusão renal 
– ativa SRAA (edema com PA normal) 
Overfilling: proteinúria – estimula canais Enac nos rins – 
aumenta absorção de sódio e água – hipervolemia – 
aumento da pressão hidrostática (edema com aumento 
da PA e inibição do SRAA) 
Hiperlipidemia associa-se a aumento na síntese de 
lipoproteínas pelo fígado (albumina e lipoproteínas são 
sintetizadas no fígado pelos mesmos estímulos; com a 
perda renal de albumina, surge estímulo para maior 
síntese de albumina, o que resulta em maior produção 
também de lipoproteínas); elevam-se os níveis 
plasmáticos de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas de 
muito baixa e baixa densidades. Com a hiperlipidemia e o 
aumento da permeabilidade dos glomérulos para 
lipoproteínas, ocorre lipidúria. Perda proteica urinária 
reduz imunoglobulinas e componentes do complemento, 
o que aumenta o risco de infecções, particularmente por 
pneumococos e estafilococos. Os níveis das lipoproteínas 
de densidade alta (HDL) geralmente estão normais. Por 
causa da elevação das concentrações de LDL, é mais 
provável que pacientes com síndrome nefrótica 
desenvolvam aterosclerose. 
Pode haver hipercoagulabilidade sanguínea, por aumento 
da filtração de fatores anticoagulantes, o que pode levar 
a trombose da veia renal. Anemia deve-se a eliminação 
urinária de ferro fixado à transferrina, que possui baixo 
peso molecular (76 kD). Em alguns pacientes, pode haver 
perda apenas de proteínas de baixo peso molecular 
(proteinúria seletiva) ou de peso molecular variável, como 
as globulinas (proteinúria não seletiva); no primeiro caso, 
o prognóstico e a resposta terapêutica são melhores. 
 
Espectro de achados que vão desde proteinúria 
assintomática até a apresentação mais comum de 
edema, o qual aparece inicialmente nas áreas periorbital 
e escrotal. Se o edema for grave e generalizado 
apresenta-se como anasarca. 
No exame de urina, as tiras reagentes para análise 
urinária frequentemente revelam proteinúria de 3 a 4 
cruzes e coleta de urina de 24h com >3,5g de 
proteína/1,73m2. A proteinúria também pode ser 
estimada a partir de uma única amostra de urina, 
calculando a razão entre a proteína urinária total em 
mg/dl e a creatinina urinária em mg/dl. 
Tipicamente, o sedimento urinário apresenta poucas 
células ou cilindros. Podem-se verificar lipídeos no 
sedimento urinário, os quais podem estar retidos em 
cilindros, livres na urina ou contidos na membrana 
plasmática de células epiteliais degeneradas, com a 
designação de corpúsculos gordurosos ovais. 
Diminuição da albumina sérica, diminuição da proteína 
sérica total e hiperlipidemia. Os pacientes podem 
apresentar elevações da ureia sanguínea e creatinina, 
porém a TFG pode estar normal. Alguns pacientes 
podem manifestar anemia, velocidade de 
hemossedimentação elevada, hipocalemia e deficiência 
de vitamina D. 
Outros exames laboratoriais podem incluir eletroforese 
das proteínas séricas e eletroforese de proteínas 
urinárias para avaliação de mieloma ou amiloidose, e 
anticorpo antinuclear FAN na avaliação do LES. Outros 
exames são sorologia para sífilis, HIV, complemento, 
crioglobulina e provas de função tireoidiana. 
Exames Especiais: indicações e benefícios da biopsia renal 
permanecem controversos. Entretanto, trata-se do 
procedimento-padrão para estabelecer a causa da 
proteinúria em adultos.. 
 
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA 
Caracteriza-se por destruição difusa (causada por fusão) 
dos pseudópodos das células da camada epitelial da 
membrana glomerular. A nefrose lipoídica é encontrada 
mais comumente nas crianças, mas pode ocorrer 
ocasionalmente nos adultos. A causa dessa doença é 
desconhecida. Embora a doença de lesão mínima não 
evolua para insuficiência renal, pode produzir 
complicações significativas, inclusive predisposição às 
infecções por bactérias gram-negativas, tendência a 
episódios tromboembólicos, hiperlipidemia e desnutrição 
proteica. 
A DLM costuma manifestar-se como uma doença renal 
primária, mas pode estar associada a várias outras 
condições, incluindo doença de Hodgkin, alergias ou uso 
de anti-inflamatórios não esteroides; uma nefrite 
intersticial significativa frequentemente acompanha os 
casos associados ao uso de anti-inflamatórios não 
esteroides. 
Na biópsia renal, a DLM não demonstra nenhuma lesão 
glomerular evidente à microscopia óptica, e é negativa 
para depósitos à imunofluorescência ou, ocasionalmente,revela pequenas quantidades de IgM no mesângio. Há o 
apagamento de pedicelos que sustentam os podócitos 
epiteliais, com enfraquecimento dos poros da membrana 
da fenda. 
A DLM manifesta-se clinicamente com o aparecimento 
súbito de edema e síndrome nefrótica acompanhada por 
um sedimento urinário acelular. A excreção urinária 
média de proteína em 24 horas é de 10 g com 
hipoalbuminemia grave. 
GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAL FOCAL 
Caracteriza-se por esclerose (i. e., aumento da deposição 
de colágeno) de alguns, mas não de todos, os 
glomérulos; nas unidades glomerulares afetadas, apenas 
uma parte do tufo glomerular está afetada. Essa é uma 
causa especialmente comum de síndrome nefrótica nas 
populações afro-americana e hispânica. 
Embora a esclerose segmentar focal geralmente seja 
uma síndrome idiopática, também pode estar associada 
à redução da concentração de oxigênio no sangue (p. 
ex., doença falciforme e cardiopatia congênita cianótica), 
à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) 
ou ao uso de substâncias intravenosas, ou também pode 
ser um distúrbio secundário associado à fibrose 
glomerular em consequência de outros tipos de 
glomerulonefrite. O comprometimento da autofagia 
(processo de reparo necessário para manter a 
homeostase após lesão celular) seria responsável pela 
capacidade limitada de regeneração dos podócitos. A 
ocorrência de hipertensão arterial e redução da função 
renal diferencia a esclerose focal da doença por alteração 
mínima. 
Proteína nefrina parece ser um marcador de lesão de 
podócitos. Pessoas com doença por alteração mínima 
respondem em graus variáveis aos corticosteroides. 
Pessoas tratadas e que não sofreram perda de nefrina 
apresentaram taxa de remissão de 96%, em 
comparação com a taxa de remissão de 61% entre 
pacientes que apresentaram perda de néfrons. A maioria 
dos pacientes evolui para insuficiência renal em 5 a 10 
anos. 
Os achados clínicos da GESF se manifestam em grande 
parte como proteinúria. A patogênese da GESF 
provavelmente é multifatorial. Os possíveis mecanismos 
incluem um fator de permeabilidade circulante mediado 
por células T, níveis aumentados do receptor de 
urocinase solúvel, proliferação celular e síntese da matriz 
mediadas por TGF-β, bem como anormalidades dos 
podócitos associadas a mutações genéticas 
GLOMERLONEFRITE MEMBRANOSA 
É a causa mais comum de nefrose primária dos adultos, 
mais comumente entre a quinta e a sexta décadas de 
vida, quase sempre depois dos 30 anos. A doença é 
causada por espessamento difuso da MBG em 
consequência da deposição de imunocomplexos. A 
glomerulonefrite membranosa pode ser idiopática ou 
estar associada a alguns distúrbios, inclusive doenças 
autoimunes (p. ex., LES), infecções (p. ex., hepatite B 
crônica) e transtornos metabólicos (p. ex., diabetes melito). 
Imunoglobulinas e complemento nos depósitos 
subendoteliais sugerem que a doença seja um distúrbio 
crônico mediado por imunocomplexos. 
Em geral, a glomerulonefrite membranosa começa com 
síndrome nefrótica de início insidioso ou, em uma 
porcentagem pequena dos casos, com proteinúria fora 
da faixa nefrótica. Também pode haver hematúria e 
hipertensão branda. A progressão da doença é variável. 
Alguns pacientes têm remissões completas, outros 
apresentam remissões e recidivas repetidas e, por fim, 
outros evoluem para insuficiência renal terminal e até 
mesmo morte. As remissões espontâneas e uma 
evolução relativamente 
 
 
 
 
 
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