estudo maternidade

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ESTUDO DE CASO – MATERNIDADE
 Anamnese: R.S.M, 37 anos, evolui para parto normal em 07/08/2020 as 12:28hs, em posição de quatro apoios, porém evolui com distocia de ombro revertida pela própria posição, clampeamento imediato do cordão, realizado 10UI de ocitocina. Dequitação placentária de forma espontânea pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze, e a saída efetivou-se após 30 minutos com presença de membranas e cotilédones íntegros. Após o parto identificado atonia uterina, para a reversão utilizou-se o protocolo de Hemorragia pós-parto (HPP), após a realização das medidas apresenta globo de pinard a nível de cicatriz umbilical, lóquios em moderada quantidade. Em avaliação de períneo apresentou laceração de 1º grau em parauretral a direita e fúrcula, sem sangramento ativo e sem necessidade de rafia. Recém-nascido (RN) do sexo feminino, Apgar 5/9, Capurro 40+2 semanas, peso ao nascimento 3.214g, apresentou circular de cordão incompleta, não chorou, hipotonico, mascara cianótica, clampeamento imediato do cordão, levado ao berço aquecido, realizado aspiração de vias aéreas superiores e mantido em Oxyhood, após melhora liberado RN liberado para contato pele a pele com mãe. R.S.M permaneceu na sala de recuperação anestésica. O marido acompanhou todo o processo de nascimento. Em seguida, R.S.M. foi liberada ao Alojamento Conjunto, acompanhada do seu RN. S: Refere dor e cólica ao amamentar e dor em local de laceração. O: Mãe - 24 horas de pós-parto normal, R.S.M. apresenta mamas flácidas, mamilos planos e doloridos, com presença de colostro a expressão bilateralmente. Abdome flácido, útero contraído e involuído a nível de cicatriz umbilical, lóquios fisiológicos de moderada quantidade, períneo com bom aspecto. RN – Apresenta-se ativo e reativo ao manuseio, com dificuldade de sucção em seio materno. Ao pesar o RN, detecta-se perda ponderal de 160g em relação ao peso do nascimento, e dextro de 45mg/dL.
Após a leitura do histórico e evolução acima realize: 
- Diagnóstico de enfermagem com as características definidoras;
Amamentação ineficaz
Características definidoras: Mãe: Mamilos doloridos
Resposta ineficaz de sucção e deglutição do bebê
Características definidoras: Irritabilidade com fator relacionado a hipoglicemia
Risco de nível de glicose no sangue instável
Características definidoras: Ingestão alimentar inadequada
Risco de hiperbilirrubinemia neontatal
Características definidoras: bebês desnutridos 
Privação de sono 
Características definidoras: Ansiedade, maior sensibilidade a dor, atenção alterada
Risco de queda da criança
Lesão do complexo aerolopapilar
Características definidoras: fissura da pele
- Prescrição de enfermagem 
PARA O RN
· Pesar RN/ 08:00
· Realizar medidas em RN/ 08:00
· Verificar sinais vitais do RN/ 3/3h
· Verificar glicemia do RN e comunicar se sinais de hipoglicemia/ 6/6h
· Realizar limpeza do coto umbilical/ 8/8h
· Auxiliar puérpera na troca de fraldas do RN/ 4/4h
· Auxiliar puérpera no banho ao RN/ 1X DIA 
· Realizar vacinas conforme protocolo institucional/ ( aprazamento de acordo com protocolo da cada instituição)
· Manter pulseira de identificação/ contínuo
· Auxiliar puérpera na amamentação ao RN/ contínuo
· Observar: coloração e integridade de pele e mucosas/ 4/4h
· Observar: atividade do RN/ 4/4h
· Avaliar atividade e eliminações fisiológicas 4/4h
PARA PUÉRPERA
· Verificar sinais vitais/ 6/6h
· Verificar e anotar escala de dor/ 6/6h
· Observar sangramento (vaginal e cicatriz cirúrgica)/ 4/4h
· Monitorar eliminações urinária e intestinal/ 6/6h
· Avaliar condições materna; expressão láctea, tipo de mamilos e pega do RN/ 6/6h
· Auxiliar na ingesta hídrica e alimentar/ 6/6h
· Auxiliar no banho/ 1x AO DIA E SN
· Estimular deambulação/ 12/12h
· Avaliar a dor (localização, início, duração, frequência, intensidade e fatores predisponentes). / 6/6h
- Intervenções de enfermagem e aprazamentos. 
· Realizar o exame físico no sentido céfalocaudal com especial atenção a região abdominal e as mamas e de maneira detalhado na puérpera/ 1X AO DIA
· Reduzir a ansiedade e medo da puérpera/ 1X AO DIA 
· Estimular visita de familiares e contato da puérpera e RN com entes queridos/ CONFORME PROTOCOLO INSTITUICIONAL
· Realizar orientações sobre amamentação e técnicas de ordenha/ 12/12H E SN
· Disponibilizar–se a ouvir possíveis queixas e dúvidas sobre dúvidas da puérpera e familiares/ CONTÍNUO
· Realizar orientações sobre manobras de rcp e de emergência com o rn / NA ALTA 
Questões Maternidade
1. Descreva os períodos do Trabalho de parto. 
R:
1. Dilatação ou apagamento do colo do útero: nessa fase, inicia-se a dilatação progressiva do colo uterino até a cérvice expandir-se totalmente, subdivididos em fase ativa e latente.
2. Expulsão ou parto do feto: esse estágio refere-se à expulsão do bebê, processo iniciado a partir da dilatação completa do colo uterino (cerca de 10cm)
3. Estágio da placenta, dequitação, delivramento, decedura ou secundamento: essa fase começa a partir do nascimento do RN e é encerrada pela expulsão da placenta e das membranas fetais
4. Período de Greenberg: após a dequitação, sucede esse estágio, conhecido pela retração uterina e pela formação de coágulos fisiológicos
2. A distocia de ombro é considerada uma emergência obstétrica, de acordo com o ALSO (Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia), como identificá-la e quais as manobras realizadas para a reversão de distocia?
R: A distócia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico, quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da tartaruga). As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino, porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina. O obstetra insere uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior ou anterior para girar o feto em qualquer direção que seja mais fácil (Manobra de Wood [saca-rolhas] ou manobra de Rubin).O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do membro superior posterior. Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras. Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesariana.
3. Qual a função da utilização da ocitocina IM após o parto normal, e descreva em que momento ela deve ser realizada. 
R: A ocitocina é utilizada para prevenção de hemorragia pós parto. Deve-se utilizar 10U de ocitocina intramuscular após o nascimento e antes do clampeamento e corte do cordão umbilical. 
4. Descreva o 3º período do Trabalho de parto, e quais os tipos de mecanismos da dequitação da placenta.
R: Essa fase começa a partir do nascimento do RN e é encerrada pela expulsão da placenta e das membranas fetais. Tais elementos são expelidos, após a expulsão do feto, graças às contrações uterinas restauradas e à pressão intra-abdominal aumentada. Quando o estágio da placenta dura mais de 60 minutos, ocorre a placenta retida, visto que normalmente – em cerca de 90% dos casos – essa fase dura apenas 15 minutos.
Nesse período do trabalho de parto, podem acontecer dois tipos distintos de dequitação: (1) de Baudelocque-Schultze ou central, quando a placenta estava inserida posteriormente ao fundo do útero ou (2) de Baudelocque-Duncan ou periférica, quando a placenta estava inserida na parede lateral do útero.
No primeiro mecanismo, predominante, a exteriorização da face placentária fetal é seguida pela eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário).Porém, em situações mais raras, o sangramento – devido ao descolamento pela face materna – é seguido da exteriorização placentária. Em ambos os casos, é comum que ocorra perda sanguínea de até 500mL.
5. Como identificar Hemorragia pós-parto? 
R: Hemorragia pós-parto é a perda de sangue > 1.000 mL ou perda de sangue acompanhada por sinais ou sintomas de hipovolemia em 24 h após o nascimento. O diagnóstico é clínico. O tratamento depende da etiologia da hemorragia.
6.Qual protocolo completo para reversão de Hemorragia pós-parto? 
Dentre as abordagens utilizadas para controlar a hemorragia e o seu foco, há a massagem uterina, tamponamentos com gazes ou balões e tratamento medicamentoso. Procedimentos cirúrgicos, a depender do quadro e gravidade, também podem ser necessários, como suturas compressivas, ligaduras das artérias e a histerectomia.
7. Descreva quais os tipos de lóquios (aspecto e volume) 
8. Descreva os tipos de laceração, e quais as recomendações para os cuidados com a laceração. 
Primeiro grau – envolve apenas pele e mucosas; – Segundo grau – envolve os músculos ao redor da vagina; – Terceiro grau – acomete também parte da musculatura do ânus; – Quatro grau – envolve todo o ânus e estruturas próximas. Cuidados:
· Realizar higiene local com água e sabonete neutro no banho e sempre depois de urinar ou evacuar, enxugando com toalha de algodão de uso próprio
· Usar calcinha de algodão ou ficar sem calcinha por longos períodos
· Evitar o uso de papel higiênico
· Aplicar compressas frias no períneo para aliviar a região
· Respeitar o período de 40 dias para fazer sexo após o parto
· Não usar pomadas cicatrizantes sem orientação médica
· Comer fibras e tomar bastante água para evitar qualquer esforço ao evacuar (em alguns casos, é autorizado utilizar medicamentos laxantes por via oral - não é permitido usar clister ou enemas retais)
9. Qual a modalidade ventilatória utilizada no RN? E quais são suas indicações, contraindicações, complicações e cuidados específicos? 
CPAP (pressão positiva contínua das vias respiratórias)
Indicada na reanimação neonatal de RNs com frequência cardíaca maior que 100 bpm que apresentam desconforto respiratório e/ou cianose persistente.Com o uso da CPAP, mantém-se pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório, geralmente de 5 a 7 cm de H2O, sem suporte inspiratório adicional. Ela é capaz de manter osalvéolos abertos e, assim, melhorar a oxigenação – reduzindo a quantidade de sangue derivado de áreas de atelectasia enquanto o RN respira espontaneamente. Pode ser fornecida por cateter nasal ou máscara, ou ainda por meio de tubo endotraqueal conectado a um respirador convencional (com a velocidade definida como zero).
VPP (ventilação com pressão positiva) com balão e máscara
Esse tipo de reanimação neonatal deverá ser realizada nos RNs em apneia, frequência cardíaca menor que 100 bpm e/ou cianose persistente após 30 segundos de oxigênio inalatório. O balão deve ter de 750-800 mL, precisando estar conectado a uma fonte de O2 de 5 a 8 L/min, com a concentração também em 100%. A inflação deve ser grande o suficiente para elevar o tórax. As primeiras ventilações devem ter pressões mais elevadas, de até 30-40 mmHg. As seguintes poderão ser de 15-20 mmHg em RNs sem doenças pulmonares e de 20-40 mmHg naqueles com doença pulmonar subjacente.  Deve-se atentar à vedação da máscara – ela deve cobrir nariz, boca e queixo –, à permeabilidade das vias aéreas e à pressão adequada para expansão torácica. O ritmo imposto deve se aproximar de uma frequência de 40 a 60 movimentos por minuto.
Intubação endotraqueal
As principais indicações para IOT na reanimação neonatal são: ventilação de pressão positiva (VPP) ineficaz, hérnia diafragmática confirmada ou suspeita, necessidade de administração de drogas via tubo endotraqueal e necessidade de transporte.
10. Quais os métodos de avaliação da Idade Gestacional do Recém-nascido? Descreva cada método. 
R: O Método Capurro se baseia em outra forma de classificação, elaborada por Lilly Dubowit e sua equipe, que foi publicada na década de 1970. Esse método anterior utilizava dez critérios neurológicos e onze critérios físicos externos. No ano de 1980, Haroldo Capurro e sua equipe publicaram um método simplificado que utilizava somente cinco características físicas e duas características neurológicas para indicar com boa precisão a idade gestacional (IG).O método de capurro é aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais. Além disso, ele é dividido em dois: o Método de Capurro Somático e o Método de Capurro Somático Neurológico. O primeiro conta com cinco características somáticas, e o segundo, com quatro parâmetros somáticos e dois neurológicos. Em primeiro lugar, é necessário avaliar alguns fatores. Depois, realiza-se um cálculo para chegar à pontuação final.
11. Quais os cuidados com o RN após 1h de vida?
• Laqueadura do cordão umbilical. Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas. 
• Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. 36 Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, sendo contraindicado o uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina. Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver dúvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
 • Antropometria. Realizar exame físico simplificado, incluindo peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal. 
• Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K. Administrar 1mg de vitamina K1por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento.37 
• Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh. Não é necessário realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de mãe Rh negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs indireto na mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.
 • Realização da sorologia para sífilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a sorologia para sífilis. Caso a gestante não tenha realizado sorologia para HIV no último trimestre da gravidez ou o resultado não estiver disponível no dia do parto, deve-se fazer o teste rápido para anti-HIV o mais breve possível e deve-se administrar a zidovudina profilática antes do parto, caso o teste seja positivo. 
• Identificação do RN. O Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10 do Capítulo 1) regulamenta a identificação do RN mediante o registro de sua impressão plantar e digital Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente, antes do transporte.
12. Descreva os tipos de mamas e mamilos, e quais as orientações sobre a posicionamento e pega correta durante a amamentação. 
R: Existem quatro principais tipos de mamilos: protusos, invertidos, planos e compridos.
A pega correta deve ser sempre na aréola, e não no bico do seio. A parte de cima da aréola tem que ficar mais visível do que a de baixo, os lábios do bebê devem estar em formato de peixinho e , quando ele suga, o seio da mãe vai para dentro da boca dele.
– o bebê deve estar virado para a mãe, bem junto de seu corpo, completamente apoiado e com os braços livres;
– a cabeça do bebê deve ficar de frente parao peito e o nariz bem na frente do mamilo;
– só coloque o bebê para sugar quando ele abrir bem a boca;
– quando o bebê pega o peito, o queixo deve encostar na mama, os lábios ficam virados para fora e o nariz fica livre;
– ele deve abocanhar, além do mamilo, o máximo possível da parte escura da mama (aréola);
– cada bebê tem seu próprio ritmo de mamar, o que deve ser respeitado.
13. Quais as consequências da hipoglicemia no Recém-nascido? E o que fazer para evitar? 
A hipoglicemia prolongada ou grave provoca o aparecimento de sinais adrenérgicos e neuroglicopênicos. Os sinais adrenérgicos incluem diaforese, taquicardia, fraqueza e tremores. Sinais neuroglicopênicos incluem convulsão, coma, episódios de cianose, apneia, bradicardia ou disfunção respiratória e hipotermia. Podem ocorrer apatia, alimentação deficiente, hipotonia e taquipneia. Para evitar deve-se optar pela amamentação precoce de preferencia na primeira hora de vida.
14. Cite os 10 passos da amamentação.
1a – Cumprir plenamente o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno e as resoluções relevantes da Assembleia Mundial de Saúde.
1b – Ter uma política de alimentação infantil registrada por escrito e que seja comunicada aos pais e funcionários com frequência.
1c – Estabelecer sistemas contínuos de monitoramento e gerenciamento de dados.
2 – Garantir que os funcionários tenham conhecimento, competência e habilidades suficientes para apoiar a amamentação. 
3 – Discutir a importância e manejo da amamentação com mulheres grávidas e seus familiares.
4 – Facilitar o contato pele-a-pele imediato e ininterrupto e com suporte para que as mães iniciem a amamentação logo após o nascimento.
5 – Dar suporte para que as mães iniciem e mantenham a amamentação, fazendo o manejo de possíveis dificuldades.
6 – Não dar alimentos ou líquidos ao recém-nascido, fora o leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico.
7 – Possibilitar que mães e bebês fiquem juntos, no mesmo quarto, 24 horas por dia.
8 – Dar suporte para que as mães reconheçam e respondam às demonstrações de fome do filho.
9 – Aconselhar as mães sobre o uso e os riscos de mamadeiras, bicos e chupetas.
10 – Coordenar a alta para que os pais e seus filhos tenham acesso ao apoio e cuidado contínuos.