Aula 12 Lesão Medular

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Introdução 
➢ Sistema Nervoso Simpático: acelera os 
batimentos cardíacos, inibe a contração da 
bexiga, ejaculação; 
➢ Sistema Nervoso Parassimpático: reduz 
os batimentos cardíacos, contrai a bexiga, 
promove ereção. 
Lesão Medular 
 Diminuição ou perda da função motora e/ 
ou sensorial, devido a lesões dos elementos 
neurais dentro do canal medular, 
comprometendo a função da medula espinal em 
graus variados de extensão. 
 As raízes nervosas recebem o nome da 
vértebra que está acima. 
 O crescimento da medula não acompanha 
a medula, por isso na região sacral (cauda equina) 
só existem as raízes. 
 Afeta a funcionalidade do indivíduo e 
pode reduzir drasticamente: independência, 
nível de atividade e qualidade de vida. 
 A lesão medular interrompe as vias 
axonais e os circuitos segmentares da medula 
espinal produzindo abaixo do nível da lesão 
comprometimentos: motores, sensoriais e 
autonômicos. 
➢ Não traumática: infecciosa, vascular, 
tumoral, degenerativa, distúrbios do tubo 
neural; 
➢ Traumática: fraturas, luxações, 
compressões decorrentes de quedas, acidentes 
automobilísticos e motociclísticos, FAF, FAB, 
mergulho em água rasa. 
 
➢ Choque Espinhal: disfunção do tecido 
nervoso da medula espinhal, baseado em uma 
interrupção fisiológica ao invés de estrutural, 
recupera-se em horas ou dias, caracteriza-se 
por perda dos reflexos e flacidez; 
➢ Choque Neurogênico: definido por 
hipotensão bom bradicardia, por interrupção 
traumática de eferência simpática T1-L2, e ao 
tônus vagal sem oposição. 
Fisiopatologia 
➢ Lesão Primária: destruição neuronal, 
hematomas, hemorragias (ruptura de vasos 
sanguíneos), transecção total ou parcial; 
➢ Lesão Secundária: redução do fluxo 
sanguíneo por alteração do canal vertebral, 
edema e/ou resposta inflamatória; 
➢ Completas: manifestação com perda 
sensitiva e motora completa abaixo do nível da 
lesão; 
➢ Incompletas: existe alguma função 
sensitiva ou motora preservada distalmente à 
lesão (bom prognóstico). 
Quadro Clínico 
 Após a lesão medular ocorre o choque 
medular, assim como no AVC, em que pode ou não 
ocorrer o retorno da atividade reflexa. 
RETORNO DA ATIVIDADE REFLEXA: 
➢ Lesão motoneurônio superior: hipertonia, 
espasticidade, Sinal de Babinski, hiperreflexia; 
➢ Lesão motoneurônio inferior: paralisia 
flácida – hipotonia, arreflexia e atrofia 
muscular. 
➢ Tetraplegia: 
o Nível neurológico: cervical completa 
ou incompleta; 
o Lesão até o nível de T1, pois ainda 
apresenta função para MMSS 
(abdução dos dedos). 
➢ Paraplegia: 
o Nível neurológico: torácica, lombar e 
sacral completa ou incompleta. 
Complicações Diretas 
 Complicações que acontecem 
imediatamente após a lesão e que não podem ser 
evitadas. 
➢ Motoras: 
o Atividades inervadas pelos músculos 
comprometidos; 
o Alterações de tônus; 
o Alterações de trofismo. 
➢ Sensoriais: 
o Alteração da sensibilidade superficial 
e profunda; 
o Alteração na sensação de 
temperatura; 
o Alteração na propriocepção; 
o Alterações nociceptivas. 
➢ Autonômicas: 
o Termorregulação: 
Lesão Medular 
• Comunicação entre receptores 
periféricos e hipotálamo; 
• LM acima de T6: disfunção 
térmica grave; 
• LM abaixo de T6: disfunção 
térmica leve/moderada; 
• Hiperidrose X hiporidrose/ 
anidrose. 
o T1 a L2; 
o Cardiovascular: 
• Controle da PA; 
• Aumento da FC: níveis T1-T5; 
• Vasoconstrição: MMSS (T1-T5) e 
MMII (T5-L2); 
• Disreflexia autonômica: resposta 
autonômica exagerada à estímulo 
incômodo abaixo do nível da lesão, 
resultando no aumento excessivo 
da PA. Aumento de 20mmHg na 
PAS acompanhado ou não de 
bradicardia; 
• Hipotensão postural: diminuição 
de 20mmHg na PAS ou 10mmHg na 
PAD, 3 min após a mudança de 
decúbito. 
o Bexiga e intestino; 
o Sexual; 
➢ Lesões acima de L1 => Espástica: 
o Motoneurônio superior (SNC); 
o Hiperreflexia, hipertonia, Clônus e 
espasmos; 
o Espasticidade: desordem motora que 
ocorre devido a lesão de MNS, 
caracterizada pelo aumento dos 
reflexos de estiramento tônico, 
dependente da velocidade devido a 
hiperexcitabilidade do reflexo de 
estiramento. 
➢ Lesões abaixo de L1 => Flácida: 
o Motoneurônio inferior (SNP); 
o Hiporreflexia, arreflexia e hipotonia. 
➢ Síndrome da Cauda Equina: 
o Lesão no motoneurônio inferior; 
o Característica flácida; 
o Sem atividade reflexa medular; 
o Nível vertebral L1 e abaixo dele. 
➢ Dor Neuropática: 
o Lesões das vias aferentes; 
o Caracterizada por dor no nível ou 
abaixo da lesão; 
o Choque, fisgada, pontadas, 
formigamento e etc. 
Complicações Indiretas 
➢ Musculoesqueléticas e dérmicas: 
o Encurtamentos e deformidades; 
• Transição de tipo de fibra 1 => 3a 
=> 2b: os músculos apresentam 
menor resistência à fadiga. 
o Ossificação heterotópica: 
• Alta incidência na LM; 
• Calcificação patológica; 
• Etiologia: baixa mobilidade x 
microlesões; 
• Grandes articulações 
• Sintomas iniciais: inflamação; 
• Sintomas tardios: restrição de 
ADM; 
• Tratamento: medicamentoso, 
radioterapia, cirúrgico. 
o Osteoporose - risco de fraturas: 
• Redução da descarga de peso 
dinâmica; 
• Redução da mobilidade; 
• Redução da atividade muscular; 
• Redução da absorção de Ca2+; 
• Redução da densidade óssea. 
o Úlceras por pressão: 
• Alteração da sensibilidade; 
• Alteração na vascularização; 
• Redução de massa muscular; 
• Redução da mobilidade; 
• Aumento da área de pressão. 
➢ Cardiovasculares e metabólicas: 
o Sobrepeso; 
o Diabetes; 
o Edemas, TVP e embolias. 
➢ Psicossociais: 
o Depressão; 
o Redução na participação; 
o Redução na QV. 
➢ Dor no ombro na LM: 
o Causas: instabilidade articular, 
transferências e posicionamento 
inadequados, overuse e propulsão da 
cadeira de rodas e desequilíbrio 
muscular; 
o Preditores: idade avançada, muito 
tempo de lesão, IMC elevado, nível de 
lesão, fraqueza muscular, alteração 
de ADM, funcionalidade e 
transferências; 
o Desequilíbrios musculares: adutores 
e abdutores => elevação da cabeça do 
úmero levando a síndrome do impacto. 
Rotadores externos e internos => 
lesão do ligamento capsular anterior; 
o Dor em ombro pode estar associada a 
síndrome do túnel do carpo. 
ASIA 
 
 Testar os grupos musculares abaixo a 
partir do teste de função muscular (0-5): 
➢ Raiz C5: flexores de cotovelo; 
➢ Raiz C6: extensores de punho; 
➢ Raiz C7: extensores de cotovelo; 
➢ Raiz C8: flexores de dedos; 
➢ Raiz T1: músculos abdutores de dedos; 
➢ Raiz L2: flexor de quadril; 
➢ Raiz L3: extensores de joelho; 
➢ Raiz L4: dorsiflexores do tornozelo; 
➢ Raiz L5: extensores do halux; 
➢ Raiz S1: flexores plantares. 
d 
Sensorialmente, cada dermatómo será 
pontuado com: 
➢ 0: sensibilidade ausente; 
➢ 1: sensibilidade alterada; 
➢ 2: sensibilidade normal. 
 
Teste de função motora e sensorial 
superficial e profunda do último segmento da 
medula (S4-S5 => esfíncter anal): busca saber 
se o paciente sente e/ou controla quando vai ou 
quer evacuar. 
PASSO A PASSO PARA A CLASSIFICAÇÃO: 
1. Determinar os níveis sensoriais dos lados 
direito e esquerdo: usa o nível mais caudal 
intacto com o dermatómo que pontua 2 para o 
teste de sensibilidade superficial e profunda; 
2. Determinar o nível motor: considerado a 
partir da pontuação de grau de força 3; 
3. Determinar o nível neurológico da lesão: 
classificado como último nível de função motora 
e sensorial normal em ambos os lados do corpo; 
4. Determinar se a lesão é completa ou 
incompleta: a partir do teste de sensibilidade e 
função motora do segmento sacral, se não existe 
função voluntária motora do segmento e todas 
as sensibilidades estão pontuadas como 0 => 
completa, ou se apresenta alguma pontuação 
positiva => incompleta; 
5. Níveis de lesão incompleta: 
A. Lesão completa: nenhuma função no 
segmento sacral; 
B. Função no segmento sacral, mas sem 
preservação motora abaixo do nível 
da lesão:pontua positivo para algum 
item, mas sem preservação motora, 
seja de contração voluntária ou 
função motora em 3 níveis ou mais 
abaixo da lesão; 
C. Menos da metade dos músculos chave 
abaixo do nível da lesão com grau de 
força < 3; 
D. Mais da metade dos músculos chave 
abaixo do nível da lesão com grau de 
força > 3; 
E. Presença de função motora e 
sensorial normal em todos os 
segmentos: pessoa que recuperou 
completamente os déficits da lesão. 
6. Determinar as zonas de preservação 
parcial - ZPP: a zona de preservação parcial é 
usada quando há ausência de função motora e/ou 
sensorial no segmento sacral, refere-se aos 
segmentos abaixo do nível neurológico da lesão, 
onde há alguma preservação da função motora 
(se ausente função motora sacral) ou sensorial 
(se ausente função sensorial sacral). 
 
O fator determinante mais importante 
do prognóstico a longo prazo é se uma lesão é 
classificada clinicamente como: 
➢ Completa: completa ausência de 
sensibilidade e função motora nos segmentos 
sacrais S4-S5; 
➢ Incompleta: há presença parcial da 
função sensorial e/ou motora em S4-S5. 
Avaliação Clínica 
➢ Informações do mecanismo de lesão e do 
local do acidente; 
➢ Prevenção de lesões adicionais; 
➢ Pacientes inconscientes e etilizados; 
➢ Exame físico geral; 
➢ Exame neurológico (ASIA): motor, 
sensibilidade e reflexos tendinosos e 
superficiais. 
Avaliação Fisioterapêutica 
➢ FM: músculos chaves para C5, C6, C7, C8, 
T1, L1-2, L3, L4, L5, S1; 
➢ Reflexos: sinal de Babinski, 
osteotendíneos (bicipital, tricipital, 
estilorradial, adutor, patelar e aquileu); 
➢ Tônus muscular: escala de Ashworth 
modificada para espasticidade; 
➢ Sensibilidade: tátil, térmica, 
proprioceptiva; 
➢ ADM, dor; 
➢ Nível de independência funcional: 
cuidados pessoais, controle de esfíncter, 
mobilidade, locomoção, comunicação, cognição 
social; 
➢ Sinais de bom prognóstico: presença de 
movimentos voluntários e sensibilidade perineal. 
Estabelecimento de Metas 
Funcionais 
1. Qual o nível neurológico, sensitivo e 
motor? 
2. O que o paciente faz e o que ele deveria 
fazer com seus músculos íntegros? 
3. O que o paciente quer? 
4. A lesão é completa ou incompleta? E qual 
seu potencial subclínico? 
 
Objetivos Fisioterapêuticos 
 Metas funcionais a curto e a longo prazo: 
➢ Evitar e prevenir complicações; 
➢ Manter e melhorar função respiratória; 
➢ Manter ADM; 
➢ Manter e fortalecer a FM; 
➢ Melhorar nível de independência 
funcional; 
➢ Envolver e instruir paciente e familiares 
no processo terapêutico. 
Conduta Fisioterapêutica 
PREVENÇÃO DE CONTRATURAS E 
DEFORMIDADES: 
➢ Alongamento seletivo: mm peitoral maior, 
flexores do quadril e joelho e flexor plantar; 
➢ Encurtamento seletivo: tenodese 
(flexores dos dedos) e mm paravertebrais. 
PREVENÇÃO E COMPLICAÇÕES 
RESPIRATÓRIAS: 
➢ MM do diafragma (C3 a C5), acessórios e 
abdominais; 
➢ Conduta: uso de bandagens e coletes 
abdominais, treinamento dos músculos 
inspiratórios, higiene brônquica e drenagens 
posturais. 
FORTALECIMENTO E TREINAMENTO 
CARDIORRESPIRATÓRIO: 
➢ Padrão de substituição muscular, 
músculos inativos. 
MOBILIDADE: 
➢ Rolamento, decúbito ventral e dorsal 
sobre os cotovelos e mãos; 
➢ Postura sentada, quadrúpede e equilíbrio; 
➢ Posição ajoelhada e equilíbrio vertical; 
➢ Postura vertical (ortostatismo) e 
deambulação. 
INDICAÇÃO DE ORTOSTATISMO E 
POTENCIAL DE DEAMBULAÇÃO: 
➢ Nível de lesão, ADM livre, peso corpóreo 
e fenótipo, alinhamento postural, pele intacta, 
função cardiovascular estável e situação 
socioeconômica. 
TRANSFERÊNCIAS: 
 Tipos: 
➢ Determinado pelo nível da lesão, auxílio 
necessário, e pela preferência e segurança do 
paciente; 
➢ Meios mecânicos, auxílio de terceiros ou 
acessórios; 
➢ Sequência: tatame, cama, banheiro, 
banho, carro, chão, outras superfícies. 
FUNÇÃO MANUAL (TETRAPLÉGICOS): 
➢ Atividades uni e bimanuais, tenodese, 
órteses, punho universal, acessórios e atividades 
preparatórias. 
Estimulação Elétrica 
Neuromuscular na SCI 
Objetivos: 
➢ Ganho e manutenção do trofismo e ADM, 
fortalecimento; 
➢ Fortalecimento de músculos paréticos; 
➢ Diminuição da espasticidade; 
➢ Treino de marcha e ortostatismo; 
➢ Treino de alcance e preensão. 
Indicação: 
➢ Ganho e manutenção do trofismo e ADM; 
➢ Diminuição da espasticidade. 
Marcha: 
➢ Fortalecimento de músculos paréticos; 
➢ Treino de marcha e ortostatismo; 
➢ Redução da osteoporose; 
➢ Melhora cardiorrespiratória; 
➢ Combate a hipotensão postural. 
Treino de Marcha com 
Suporte Parcial de Peso na 
SCI 
➢ Redução da osteoporose; 
➢ Melhora cardiorrespiratória; 
➢ Associada a EENM.