Medicamentos utilizados em Anestesia

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Medicamentos utilizados em anestesia
( aula 05/05/2023 )
Aí succinilcolina ( bloqueador neuromuscular ) vai cair na prova.
Decorar medicamentos e doses ( vai cair na prova )
Tipos de medicamentos utilizados para a anestesia:
● Ansiolíticos
● Hipnóticos
● Opióides
● Relaxantes musculares
Ansiolíticos benzodiazepínicos
Sintetizado em 1955 por Sternbach e o primeiro a surgir foi o clordiazepóxido
Posteriormente surgiu: diazepam, lorazepam, midazolam, flumazenil, etc.
Meia vida dos BZD: 4 - 5 horas.
Mecanismo de ação: potencializam GABA-A ( neurotransmissor inibitório ).
Explicação do mecanismo de ação dos BZD:
● Os BZD funcionam sempre a base de receptores.
● Quando o receptor do BZD se liga ao canal de cloro, ele se abre, o cloro entra em
maior quantidade e hiperpolariza a célula.
Efeitos Clínicos:
● Ansiólise
● Sedação e hipnose
● Amnésia anterógrada
● Anticonvulsivante
● Relaxamento muscular
Efeitos clínicos adversos:
● Depressão respiratória dose-dependente ( se faço uma medicação em dose elevada
e em alta concentração, pode causar depressão respiratória ou ventilatória ).
● Obstrução de vias aéreas
● Depressão cardiovascular
Antagonismo / Reversão dos benzodiazepínicos
Flumazenil (Lanexat):
Reverte todos efeitos clínicos
Desloca de maneira competitiva os agonistas do receptor
Meia-vida curta! (1 hora)
OBS: Se faço um Flumazenil para reverter uma intoxicação por BZD e deixo o paciente na
enfermaria, a tendência é ele voltar a rebaixar, pois a meia vida do BZD é de 4 a 5h e a do
reversor é de 1h, por isso é preciso deixá-lo monitorizado e aos olhares médicos.
Hipnóticos: propofol e etomidato
Propofol:
● Início de uso no final da década de 80
● É um alcalifenol, insolúvel em água > lipossolúvel
● Mecanismo de ação: atuam nos receptores GABA
● Ação alterada pela idade, doenças e medicamentos
● Tem rápido inicio de ação e rápida recuperação
● Usado em bolus ou infusão contínua: ideal para anestesia!
● Metabolismo hepático, renal e pulmonar com eliminação renal
Efeitos clínicos:
● Neurológico
○ Hipnose (tira a consciência do paciente), sedação e anticonvulsivante
○ Redução da PIC, FSC e consumo cerebral O2 ( esses efeitos são
importantes para pacientes críticos, com TCE grave, tumor cerebral, edema
cerebral etc. ).
● Cardiovascular
○ Depressão CV: Hipotensão, reduz DC, diminui a resistência vascular
sistêmica (RVS) e diminui a contratilidade cardíaca (principais efeitos clínicos
negativos).
● Respiratório ( mais perigosa )
○ Depressão central: reduz FR e Volume corrente, apneia
○ OBS: sempre que for usar o Propofol, tem que pré-oxigenar o paciente com
O2 a 100%
● Trato GI
○ Antiemético
Etomidato:
● Sintetizado nos anos 60 e utilizado clinicamente em 1972
● É um derivado imidazólico, hidrofóbico (não se dilui em água)
● Metabolismo hepático, eliminação renal e pela bile
● Mecanismo de ação: atuam nos receptores GABA
● Hemodinamicamente mais estável que o Propofol *importante
● Causa supressão da glândula adrenal:a produção de corticoide cai, então
em pacientes que vem com a produção baixa de corticoides, não se utiliza
etomidato.
É a droga de escolha para pacientes críticos, chocados (com PA baixa).
ETOMIDATO - EFEITOS CLÍNICOS
● Neurológico
○ Hipnose e sedação
○ Redução da PIC, FSC e consumo cerebral O2
● Cardiovascular
○ Causa mínima alteração hemodinâmica!
● Respiratório
○ Causa menos depressão respiratória que o propofol
● Sistema Endócrino
○ - Potente inibidor da síntese de esteróides no córtex adrenal
(cortisol e aldosterona)
PROPOFOL X ETOMIDATO
QUAL ESCOLHER?
Paciente instável, hipotenso, chocado: droga de escolha é Etomidato.
Procedimento rápido e paciente jovem com segurança do procedimento: Propofol.
OPIÓIDES
Fármacos derivados do ópio
Agem ao ligarem-se aos receptores opióides → Hiperpolarização celular pós-sináptica →
Diminuição da excitabilidade neuronal e analgesia.
OPIÓIDES - CLASSIFICAÇÃO
Classificação quanto a potência
● Opióides fortes: Morfina, Fentanil, Sufentanil, Metadona
● Intermediários: Nalbufina, Buprenorfina
● Fracos: Tramadol, codeína, meperidina.
Classificação quanto a ação no receptor
● Agonistas: morfina, fentanil, sufentanil, codeína, metadona
● Antagonistas: naloxone, naltrexona
● Agonista/Antagonista: nalbufina, nalorfina
OPIÓIDES - VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Via oral: morfina, tramal, metadona, codeína
Via endovenosa em bolus: morfina, fentanil, sufentanil, alfentanil, metadona.
Ex: paciente fez uma cirurgia e está com muita dor, pode pegar uma seringa com morfina e
fazer no paciente.
Via endovenosa em infusão contínua: sufentanil, remifentanil (para manter a analgesia
durante um procedimento cirúrgico por exemplo)
Adesivo transdérmico: Fentanil (Durogesic D)→ está chegando no Brasil ainda. Esse
adesivo vai liberando lentamente a substancia.
Via peridural e intratecal.
OPIÓIDES - EFEITOS CLÍNICOS
Principalmente: Analgesia, sedação e antitussígeno!
● Sistema Cardiovascular
○ Hipotensão e bradicardia
● Sistema Respiratório
○ Bradipneia, redução a resposta ao CO2
○ Rigidez torácica > aumento do tonus muscular ( Se acontecer esse efeito de
rigidez torácico que é grave, é preciso fazer na hora um relaxante muscular )
● Sistema Nervoso
○ Sedação, Redução do FSC, rebaixamento do sensório
● Sistema Digestivo
○ Redução da motilidade gástrica
○ Náusea e vômito > ação central + motilidade
○ Redução da secreção HCl, biliar, pancreática → causa retardo na digestão
Ao administrar opióides como o Tramal de forma rápida, com certeza o paciente vai ter
náusea e vômito, por isso é preciso administrar de forma devagar e na maioria das vezes
com a associação de Bromoprida ou antiemético. Lembrar que um efeito adverso do
Bromoprida é agitação psicomotora.
● Outros efeitos clínicos
○ Prurido
○ Miose
○ Retenção urinária
OPIÓIDES - ANTAGONISTAS
Naloxona
● É um antagonista puro
● Reverte toda ação dos agonistas
● Duração de ação curta (30 a 45 minutos) → por isso em suspeita de intoxicação por
opióides, faz o naloxone e fica de olho no paciente pois pode precisar de doses
adicionais.
● Bloqueia opióides endógenos > hipertensão, taquicardia, EAP
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Bloqueiam a transmissão do impulso nervoso na junção neuromuscular:
Relaxamento da musculatura esquelética!
OBS: O coração não para de funcionar pois o seu músculo é o estriado cardíaco, e
não esquelético.
Compostos amônios quaternários, semelhantes a acetilcolina
Atuam nos receptores nicotinicos pós-juncionais da junção neuromuscular.
Atuam nos receptores pré-sinápticos, inibindo a liberação de ACh
Podem ser agonistas (despolarizantes) ou antagonistas (adespolarizantes)
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE - SUCCINILCOLINA ( prova )
● Estrutura: 2 moléculas de acetilcolina(ACh) ligadas entre si
● Mecanismo de ação: agonista do receptor nicotínico
● Apresentação: pó liofilizado 100mg
*Para fazer uma medicação em pó na veia do paciente, precisa diluir a medicação.
● Início de ação: 60 segundos. É o mais rápido!
● Término da ação: < 10 minutos. Curta duração
● Indicações: intubação sequência rápida; via aérea difícil; paciente com estômago
cheio; situação emergencial de via aérea (ex – paciente com covid saturando 40%,
precisa intubar rápido.)
Efeitos adversos
● Bradicardia, principalmente em crianças
● Hipercalemia, como em casos de:
○ Grande queimado
○ Renal crônico
○ Distrofias musculares e paraplegia
● Aumento da pressão intra-ocular r (tomar cuidados com pacientes que tem
glaucoma, o Quericin pode aumentar ainda mais a PIO)
● Mialgia
● Anafilaxia
● Hipertermia Maligna (devido a uma alteração genética do paciente, causa uma
hipersensibilidade aos componentes do Quericin paciente começa a ter um
hipermetabolismo aumento da temperatura paciente pode ir a óbito.)
*Em casos de suspeita de Hipertermia maligna: suspender imediatamente o medicamento
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES
● Antagonistas competitivos da ACh no receptor nicotínico pós-sináptico
● Impedem a ligação da ACh por isso não há despolarização!
● São divididos em:○ Compostos Benzilisoquinolínicos:
■ Atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio
■ Liberam histamina (exceto cisatracúrio)
○ Compostos Aminoesteróides:
■ Pancurônio, vecurônio, rocurônio
■ Não liberam histamina
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES REVERSÃO DOS EFEITOS
Anticolinesterásicos
○ Inibidores da acetilcolinesterase na junção > Reduz a degradação da ACh >
○ Potencializa a ação da ACh
○ Exemplos: neostigmina, piridostigmina, fisostigmina, edrofônio,
organofosforados
○ Efeitos adversos devido ação em receptores muscarínicos
■ Bradicardia, miose, náusea, broncoespasmo, secreção brônquica,
salivação excessiva.
■ Administrar anti muscarínico: atropina, glicopirrolato ( Por isso é feito
a administração de antimuscarínico junto com anticolinesterásico:
Atropina (mais usado), Glicopirrolato ).
Sugamadex (Bridion): reversor especifico de 2 medicações: Rocurônio e
Vecuronio.
○ Ciclodextrina que se liga ao rocurônio e vecurônio
○ Eliminação via renal do complexo
○ Efeitos adversos
■ Boca seca, cefaléia, náuseas, irritação local
○ É uma medicação nova e de alto custo.
○ Reverte em menos de 1 minuto
DOSES DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM ANESTESIOLOGIA
HIPNÓTICOS E ANSIOLÍTICO
● Midazolam: 0,3mg/kg
Ampola 1mg/ml ou 5mg/ml
● Propofol: 2 a 3 mg/kg ( hidrofóbico )
Ampola 1% 10mg/ml ou 2% 20mg/ml
● Etomidato: 0,3mg/kg ( hidrofóbico )
Ampola 2mg/ml
● Cetamina 1mg/kg
Ampola 50mg/ml
50mg é uma dose alta.
Problema dessa medicação: causa hipertensão e pode fazer o aumento da
PIC.
OPIÓIDES
● Fentanil: 2 a 5 mcg/kg (avaliar sempre cada caso)
Ampola 50mcg/ml
● Sufentanil 0,2 a 0,5 mcg/kg
Ampola 50mcg/ml
● Alfentanil 30 a 50 mcg/kg
Ampola 500mcg/ml
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
● Succinilcolina: 1 a 1,5mg/kg
Frasco com pó liofilizado 100mg. Necessita diluir!
● Atracúrio: 0,3 a 0,5mg/kg
Ampola 10mg/ml
● Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg
Ampola 10mg/ml
● Cisatracúrio: 0,15mg/kg
Ampola 2mg/ml
A diluição serve para facilitar para nós, e nós que escolhemos quanto que vamos
diluir, desde que da maneira correta.
Exemplo:
Paciente de 100kg, qual a dose de Sufentanil que tem que fazer?
100 x 0,2 = 20mg (dose que eu quero)
A solução da ampola tem 50mg por ml (1ml da que puxar na seringa, tem 50mg).
Então como faço 20mg para esse paciente?
Se diluo 1ml da ampola em 4ml de soro fisiológico = 5ml de volume total.
Valor da nova concentração: se tinha 50mg em 1ml, agora vou ter 50mg em 5ml.
50 dividido por 5 = 10mg/ml
Preciso dar para o paciente 20mg, então pego 2ml da nova solução.
OBS: é melhor dar aplicar uma dose menor de determinado medicamento, do que
maior. Caso a dose seja pouco e não atingiu o efeito esperado, é só refazer a
quantidade para atingir a correta.
INDUÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA
Induzir rapidamente um paciente para obter o controle das vias aéreas no menor
tempo possível, diminuindo o risco de broncoaspiração.
Foi descrita em 1946 por Mendelson: relacionou alimentação com broncoaspiração
em gestante.
Em situações de emergência, sempre precisamos considerar que o paciente esteja
com o estomago cheio, para assim já prevenirmos risco de broncoaspiração.
Indicações
● - jejum inadequado, estômago cheio
● - procedimentos de emergência
● - pacientes com diminuição do esvaziamento gástrico: obeso, gestante,
DRGE, DM.
● Chamar ajuda
● Checar materiais e preparar medicamentos
● Aspirador montado, ligado e checado
● Posicionar o paciente e utilizar coxim se necessário
● Pré-oxigenação com O2 100%
● Administrar os medicamentos
● Evitar ventilar sob pressão
● Realizar manobra Sellick ou não realizar?
● Proceder com a intubação orotraqueal
● Insuflar o cuff, checar intubação, fixar o tubo e ventilar o paciente
Manobra de Sellick: procura a cartilagem cricóide e aperta ela.
● Proceder com a intubação orotraqueal
● Insuflar o cuff, checar intubação (tubo precisa estar acima da carina da traqueia),
fixar o tubo e ventilar o paciente.
● Checagem do tubo: ausculta primeiro região epigástrica, se tem MV + de forma
clara, o tubo está no estômago, retira e entuba de novo. Outras maneiras de checar
o tubo é através da expansibilidade torácica e ausculta pulmonar.
INDUÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA - MEDICAMENTOS
Opióide
● Fentanil 2 a 5mcg/kg
● Alfentail 30 a 50mcg/kg
Cetamina 1mg/kg
Hipnótico
● Propofol 2 a 3mg/kg
● Etomidato 0,3mg/kg
● Midazolam 0,3mg/kg
Relaxante muscular
● Succinilcolina 1 a 1,5mg/kg
● Rocuronio 1,2mg/kg
Caso 1: Paciente 68 anos, HAS em uso de Losartana chega no PS trazida pela filha no seu
plantão com rebaixamento do nível de consciência. Nega outras comorbidades ou alergias.
A filha relata que chegou em casa e encontrou a mãe desacordada, trazendo-a
imediatamente ao hospital.
Ao exame físico encontra-se em Glasgow 4, PA: 104x75, FC:72bpm, SatO2:97%, Glicemia
capilar: 108.
AC: BNF, RR, 2T, SS
AP: MV presente bilateral simétrico e sem RA
Pupilas isocóricas e fotorreagentes
Pulsos periféricos amplos e simétricos
Qual sua conduta? Intubação com Hipnóticos - Etomidato, Propofol ou Midazolam (nesse
caso posso escolher); Opióides e um Relaxante muscular.
Caso 2:
Paciente 32 anos, DM em uso de Insulina NPH (20 -8-10) chega no PS trazido pelo SAMU
vítima de acidente moto x carro com TCE em região frontal, sem uso de capacete e
desacordado.
Familiar relata que tinha acabado de sair de uma festa, ingerido álcool e comia churrasco 30
minutos antes.
Equipe do SAMU trouxe paciente em ventilação espontânea, sem intubação pois o
laringoscópio não funcionou e o hospital era perto.
Ao exame físico encontra-se com colar cervical, Glasgow 3, PA: 178x97mmHg, FC:42bpm,
SatO2:95%, Glicemia capilar: 64.
AC: BNF, RR, 2T, SS, bradicárdico
AP: MV presente bilateral simétrico e sem RA, respirando irregularmente
Pupilas anisocóricas e fotorreagentes
Pulsos periféricos amplos e simétricos
Qual sua conduta?
- Esse paciente está com a Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e alteração no ritmo
respiratório)
- Intubação: Opióides (qualquer um); Propofol; Relaxante muscular.
- Além disso podemos fazer Manitol, elevar a cabeceira da cama a 45 graus e hiperventilar
o paciente.
Caso 3:
Paciente 20 anos, asmática com crises diárias em uso de Salbutamol chega no seu plantão
com nova crise que não melhorou com a “bombinha”. Mãe relata que apresentou muita
tosse e intensa falta de ar há 1 dia e também está em tratamento para ITU de repetição há
4 dias com Ciprofloxacino, mas continuava com disúria, polaciúria, febre de 39,2*C e há 1
dia intensa dor nas costas do lado direito.
Ao exame físico encontra-se em REG, confusa e torporosa, PA: 63x25mmHg, FC:148bpm,
SatO2:78% mesmo com O2 suplementar, taquidispnéica, FR:38ipm, glicemia capilar: 84.
AC: BNF, RR, 2T, SS, taquicardia
AP: MV presente bilateral simétrico e sibilos difusos
PIFR
Pulsos periféricos finos e simétricos
Qual sua conduta?
- Paciente está em Choque séptico provavelmente pela ITU.
- Conduta: protocolo de sepse e intubação.
- Intubação: através de sequência rápida.
● Medicamentos: Etomidato ou Midazolam; Opióide em dose baixa ou Cetamina e
Relaxante muscular
● NÃO usar Propofol (paciente está chocado)
Caso 4:
Paciente 64 anos, DM em uso de Metformina e renal crônico dialítico, chega no PS trazido
pelo SAMU com quadro de rebaixamento do nível de consciência e confusão mental.
Esposa refere que o mesmo fazia hemodiálise 3 vezes na semana, porém não foi nas 4
semanas anteriores por teimosia. Após almoçar ficou sonolento e há 20 minutos deixou de
responder ao chamado. Nega outras comorbidades.
Você, plantonista do dia, solicita para colocar o paciente na sala de emergência e com
oxigênio a 5l/min em máscara facial.
Na reavaliação continua irresponsivo e com exame físico a seguir:
Encontra-se em REG, PA: 119x64mmHg, FC:74bpm, SatO2:51%, Glicemia capilar: 89.
AC: BNF, RR, 2T, SS
AP: MV presente bilateral simétrico e sem RA
Pupilas isocóricas e fotorreagentes
Pulsos periféricos amplos e simétricos
Qual a sua conduta?
- Primeira suspeita de paciente renal crônico sem diálise: hipercalemia
- Eletro: alargamento de QRS, onda T apiculada.
Provável diagnóstico:hipercalemia grave.
- Intubação: Fentanil, Etomidato ou Propofol, Cetamina, Rocurônio.
*Não usar Quericin (Succinilcolina) nesse caso pois ele libera potássio e o paciente já está
em estado de hipercalemia.