NODULOS TIREOIDIANOS E CANCER DE TIREOIDE

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INTRODUÇÃO 
O bócio é definido como qualquer aumento da 
glândula tireoidiana, podendo ser classificado 
como nodular (uninodular/multinodular) ou difuso. 
ETIOLOGIA 
BENIGNOS 
• Bócio adenomatoso 
• Tireoidites 
• Cistos 
• Adenomas foliculares 
• Adenomas de células de Hurthle 
MALIGNOS 
• Carcinoma papilífero 
• Carcinoma folicular 
• Carcinoma de células de Hurthle 
• Carcinoma medular 
• Carcinoma anaplásico 
• Linfoma 
• Metástases 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência anual estimada nos estados unidos é 
de 300mil novos nódulos tireoidianos. 
À palpação são sentidos nódulos em 1% dos 
homens e 5% das mulheres. 
Em ultrassom, 19 a 68% dos nódulos são vistos. 
20-48% dos paciência com um nódulo palpável 
terão mais nódulos vistos na ultrassonografia. 
30-50% dos pacientes em necropsia 
• 80% em indivíduos na 9ª década de vida 
Prevalência dos nódulos malignos de 7-15% em 
adultos e até 26% em crianças. 
HISTÓRIA CLINICA X RISCO DE MALIGNIDADE 
SEXO 
• Nódulos são 8x mais comuns em mulheres. 
• O risco de malignidade é 2-3x maior no sexo 
masculino. 
IDADE 
• Câncer de tireoide é mais comum em 
crianças e idosos. 
SINTOMAS LOCAIS 
• Sugestivos de malignidade, mas também 
vistos em lesões benignas 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
• Doença de graves? 
• Tireoidite de hashimoto? 
HISTÓRIA FAMILIAR 
• Câncer de tireoide 
• MEN-2 → carcinoma medular de tireoide, 
Feocromocitoma e hiperplasia de 
paratireoides- hiperparatireoidismo. 
• Polipose adenomatosa familiar 
OUTROS FATORES 
• Radioterapia externa cervical (infância e 
adolescência). 
ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE 
Em ultrassonografia, alguns achados implicam 
maior ou menor suspeita de malignidade dos 
nódulos. 
• Isoecoicos: amplitude de ecos igual à do 
parênquima tireoidiano normal. 
• HIPOECOICOS: amplitude de ecos inferior à 
do parênquima tireoidiano normal. 
• Hiperecoicos: amplitude de ecos superior à 
do parênquima tireoidiano normal. 
1. Nódulos HIPOECOICOS são mais sugestivos 
de malignidade. 
2. Microcalcificações 
3. Margens irregulares 
• Dificuldade em distinguir o que é nódulo e o 
que é tireoide. 
4. Altura > largura 
5. Extensão extratireoidiana 
6. Linfonodos suspeitos 
OS LINFONODOS SÃO SUSPEITOS QUANDO 
• Hiperecoicos 
• Largura > altura 
• Forma arredondada 
NÓDULOS DE TIREOIDE 
 
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• Degeneração cística → cistos no nódulo 
dizem a favor de benignidade, já cistos nos 
linfonodos dizem a favor de malignidade. 
• Hipervascularização 
• Microcalcificações 
• Extensão extracapsular 
Obs. Pela ATA - american tireoid association, é 
puncionado – PAAF, o nódulo >= 1cm. 
Ex. nódulo sólido, hipoecoicos, com diâmetro 
anteroposterior > diâmetro transverso (altura > 
largura) – 1,2X2,6X0,6cm. Feita punção → 
carcinoma papilífero de tireoide. 
CARACTERÍSTICAS DOS NÓDULOS À USG 
1. Benignos (<1%) → nódulos císticos. Não 
realizar PAAF. 
2. Suspeita muito baixa (<3%) → se nódulos 
espongiformes ou parcialmente císticos sem 
aspectos suspeitos. Considerar PAAF se >= 
2cm ou observar sem PAAF. 
3. Baixa suspeita (5-10%) → nódulo 
hiperecoico de margem regular ou nódulo 
isoecoico de margem regular. Fazer PAAF se 
nódulo >=1,5cm. 
4. Intermediária suspeita (10-20%) → aquele 
nódulo sólido, hipoecoicos, com margem 
regular, sem outras características de 
malignidade além de hipoecogênico. Fazer 
PAAF se nódulo >=1cm. 
5. Alto risco (>70-90%) → hipoecoicos, sólido + 
1 ou + dos achados: margens irregulares, 
microcalcificações, altura>largura, 
extensão extratireoidiana. Fazer PAAF se >= 
1cm. 
Obs. Não encaminhar cistos ao endocrinologista. 
DOPPLER COLORIDO 
O doppler colorido tem papel de ver o fluxo 
sanguíneo, que pode ser predominantemente 
periférico ou central. 
O doppler ajuda a saber se a tireotoxicose é Graves 
(a vascularização está aumentada) ou tireoidite (a 
vascularização está diminuída). 
CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS 2005 
Leva em conta os aspectos morfológicos e de 
vascularização, tentando-se estratificar o risco de 
malignidade, evitando-se a realização de biópsias 
desnecessárias. 
A classificação mais antiga de nódulos com uso de 
Dopple colorido é a de Lagalla e colaboradores em 
1993, que foi modificada por Chammas e 
colaboradores em 2005. 
A classificação dita que quanto mais central a 
vascularização, maior a chance de malignidade 
I. Sem vascularização 
II. Apenas vascularização periférica 
III. Vascularização periférica maior ou igual 
a central 
IV. Vascularização central maior que a 
periférica 
V. Apenas vascularização central 
Conforme o padrão cresce, maior o risco de 
malignidade. 
CLASSIFICAÇÃO DO SISTEMA BETHESDA 
O Bethesda é o resultado da biópsia. 
Bethesda I → a amostra não foi diagnóstica, nesses 
casos, o risco de malignidade é de 1-4% e é 
necessário refazer a punção em um período entre 
3-6 meses. Ex. quando é puncionado um cisto (não 
há células). 
Bethesda II → quando o resultado é benigno, o risco 
de malignidade é de 0-3% e o manejo é somente o 
seguimento clínico. O seguimento clínico é 
norteado pelo TIRADS. 
Bethesda III → quando o resultado é indeterminado, 
o risco de malignidade é de 5-15% e a conduta é a 
repetição da punção. Isso quer dizer que há 
necessidade de mais material. A punção deve ser 
repetida de 3-6 meses. Se Bethesda III novamente, 
considerada cirurgia. 
Bethesda IV → suspeita de neoplasia folicular ou 
neoplasia folicular, risco de malignidade de 15-30% 
e a conduta é a lobectomia. 
Bethesda V → suspeito para malignidade (CA 
papilífero), o risco de malignidade é de 60-75% e a 
conduta é tireoidectomia total ou lobectomia. 
 
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Bethesda VI → maligno, o risco é de 97-99% e a 
conduta é a tireoidectomia total. 
Obs. Padrões 3 ou 4 podem fazer teste molecular, 
para saber se tem ou não mutação para câncer. Se 
tiver mutação, opera. 
ORIENTAÇÕES ATA 2017 
PAAF se: 
• Alto risco: hipoecoicos + uma das 
características listadas + >=1cm. Posso 
puncionar se menos de 1cm se linfonodos 
suspeitos ou extensão extratireoidiana. 
• Risco intermediário: hipoecoicos + margem 
irregular, sem outras características de 
suspeita e sem linfonodos. Punciona se 
>=1cm. 
• Risco baixo: isoecoico ou hiperecoico + 
solido + parcialmente cístico. Punciona se 
>=1,5cm. 
• Muito baixo risco: se espongiforme ou 
parcialmente cístico. Punciona se >=2cm. 
Faço acompanhamento clínico, somente se o 
nódulo for puramente cístico - benigno. 
SISTEMA TIRADS DE CLASSIFICAÇÃO DOS 
NÓDULOS 
O TI-RADS é a classificação radiológica, me guia 
para saber se faço ou não a punção. 
O sistema TIRADS atribui pontos a cada uma das 
características incluídas no sistema de classificação 
ATA. 
Há uma atribuição de maior pontuação a 
características consideradas com mais suspeita de 
malignidade. 
• Benigno – TI-RADS 1 → 0pts 
• Não suspeito – TI-RADS 2 → 2pts 
• Minimamente suspeito – TI-RADS 3 → 3pts 
• Moderadamente suspeito – TI-RADS 4 → 4-
6pts 
• Muito suspeito – TI-RADS 5 → 7pts ou +. 
Avalia: 
• Composição 
• Ecogenicidade 
• Forma 
• Margens 
• Focos de calcificação 
Seguimento: 
TI-RADS 3 – por 3 anos → anos 1, 3 e 5. 
• Ex, diagnóstico em 2023 → fazer segmento 
em 2023, 2025 e 2027. 
TI-RADS 4 – por 4 anos → fazer segmento nos anos: 
1,2,3,5. 
• Ex, diagnóstico em 2023 → fazer segmento 
em 2023, 2024, 2025 e 2027. 
TI-RADS 5 – por 5 anos → fazer segmento nos anos: 
1, 2, 3, 4, 5. 
• Ex, diagnóstico em 2023 → fazer segmento 
em 2023, 2024, 2025, 2026 e 2027. 
Obs. Quando vou biopsiar novamente se meu 
nódulo é Bethesda II – benigno: quando crescer 
mais de 50% do volume ou >20% em 2 diâmetros. 
Se deu Bethesda II novamente, não preciso re-
puncionar. 
Nódulos >4cm, mesmo se benigno → encaminhar 
para cirurgia para evitar sintomas obstrutivos. 
 
 
 
 
 
 
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PAPILÍFERO 
Corresponde a 80% dos cânceres de tireoide. 
• Pode ocorrer em qualquer faixa etária, 
porém,predomina entre a 3ª e a 5ª década 
de vida. 
• Faz parte do grupo dos carcinomas 
diferenciados de tireoide. 
• Crescimento lento com baixo grau de 
progressão → raramente leva ao óbito em 
pacientes com < 40-45 anos. 
• Disseminação linfonodal maior que a 
sanguínea → lesões multicêntricas. Paciente 
tem mais chance de ter metástases 
regionais. 
o 20% com invasão tireoidiana ao Dx 
o 25% com metástases cervicais 
o 5% MTX à distância 
• Bom prognostico → marcador de 
seguimento: tireoglobulina, que deve estar 
baixa. Solicitar anti-tireoglobulina junto com 
a tireoglobulina. Ambas devem estar 
zeradas. 
FOLICULAR 
10-15% dos cânceres de tireoide. 
• Ocorrem em faixas etárias mais avançadas, 
com pico na 5ª década de vida e em 
regiões com deficiência de iodo. 
• Fazem parte do grupo de carcinomas 
diferenciados de tireoide 
• Crescimento lento com baixo grau de 
progressão → raramente leva ao óbito em 
pacientes com < 40-45 anos. 
• Disseminação sanguínea maior que a 
linfonodal → podem abrir o quadro com 
sintomas inicial a MTX à distância. 
• Carcinoma de células de Hurthle: variante 
mais agressiva e de pior prognostico. 
• Marcador de seguimento: tireoglobulina. 
• Prognostico: a idade é o fato mais 
importante → extremos de idade tem pior 
prognóstico. 
MEDULAR 
Originado de células C ou parafoliculares. 
• Pode se apresentar de forma esporádica 
(75-80%) ou de forma familiar (20-25%) → 
fazer pesquisa de gene em toda a família. 
• Tireoidectomia profilática 
• Genética: mutações ativadoras 
protoncogene RET. 
• Tumor neuroendócrino pode secretar outras 
substâncias aminoativas: ACTH, endorfina, 
TSH, CRH, VIP, POMC, CEA, somatostatina, 
prostaglandina. 
• O diagnostico é por meio da dosagem de 
calcitonina sérica: 
o > 100pg/ml é altamente sugestivo 
o < 10pg/ml praticamente exclui 
• A PAAF tem baixa sensibilidade 
• O marcador de seguimento é a calcitonina. 
ANAPLÁSICO OU INDIFERENCIADO 
Tipo mais grave e menos comum das neoplasias 
malignas da tireoide (1-3%). 
• Mais prevalente em áreas com deficiência 
de iodo e em mulheres (3:1) e idosos, com 
pico de 65-70 anos. 
• 50% desses Tu surgem de uma lesão benigna 
ou de um CTD de longa duração. 
• Diagnóstico: 
o PAAF 
o Core biópsia (fragmento da tireoide) 
• Prognóstico é péssimo → cuidados 
paliativos. 
RESUMINDO 
 
CÂNCER DE TIREOIDE