ICTERICIA NEONATAL

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Jamil� Chahou�
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ICTERÍCIA NEONATAL
● Acúmulo de pigmento bilirrubínico não conjugado (indireto), que é lipossolúvel, o que
faz com que o pigmento se deposite em tecidos e possa causar encefalopatia
bilirrubínica, a principal preocupação em RNs com icterícia;
● Hiperbilirrubinemia indireta > 5 mg/dL → esse acúmulo é o que causa a cor
amarelada da pele e mucosa
○ hiperbilirrubinemia direta pode ser causada por colestase biliar, TORCHS ou
sepse
● A icterícia que ocorre em menos de 24h é a precoce (normalmente patológica),
enquanto a que ocorre após as 24h é a tardia (fisiológica, pelo aleitamento ou pela
síndrome da icterícia do leite materno);
EPIDEMIOLOGIA
● 60% DOS RN A TERMO
● 80% RN PREMATUROS TARDIOS
● 100% RN PREMATUROS IG< 35 SEM
● ICTERÍCIA PERSISTENTE EM 10% DOS RN EM AME (aleitamento materno
exclusivo)
FISIOPATOLOGIA
● O RN passa pela adaptação do metabolismo da bilirrubina, haja vista que, no
período fetal, ele produzia bilirrubina indireta que por ser lipossolúvel era eliminada
pela placenta. Após seu nascimento passa a produzir obrigatoriamente bilirrubina
direta, que é hidrossolúvel e precisa ser eliminado pelo TGI e sistema biliar
● METABOLISMO DA BILIRRUBINA:
➢ Em alguns casos, no TGI a BD sofre
ação da enzima glicuronidase, ocorre a
desconjugação e BD se torna BI novamente
e volta para ser conjugada pelo fígado →
conhecido como circulação enterohepática
➢ O RN tem maior suscetibilidade a
icterícia pois apresenta falhas nesse
metabolismo da bilirrubina.
○ MAIOR CARGA DE BI PARA
HEPATÓCITO e isso ocorre porque tem
MAIOR VOLUME ERITROCITÁRIO e
MENOS ½ VIDA HEMÁCIAS,
pode apresentar DOENÇAS
HEMOLÍTICAS
○ REDUÇÃO DO
CLEARANCE HEPÁTICO E
ENTÉRICO DE BILIRRUBINA
devido a menor capacidade de
captação e conjugação hepática e
pelo aumento da circulação
enterohepática (isso ocorre devido a menor flora intestinal - TGI estéril) e tem
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um aumento da beta glucuronidases → que são responsáveis pela
transformação da BD em BI na circulação entero hepática
ETIOLOGIA
ICTERÍCIA NEONATAL TARDIA → ocorre após 24h de vida
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
● RN TERMO
○ início após 24h de vida
○ pico entre 3 e 4 horas de vida
○ Máximo 12 mg/dL;
○ Normaliza em até 7d; → baixa para 5 mg/dL
● RN PRÉ TERMO
○ Início após 24h de vida
○ pico entre o 4° e o 7° dia de vida
○ máximo 15 mg/dL
○ normaliza em 10 a 30 dias de vida → isso ocorre, pois o metabolismo
hepático no prematuro ainda está sendo formado, é imaturo
● Fatores de risco
○ Idade materna; Asiáticos; DMG; Prematuridade; Extravasamento de sangue
- pois, aumenta ao aporte de BI (ex: céfalo hematoma, equimose); Perda de
peso; Retardo para evacuar;
ICTERÍCIA PELO ALEITAMENTO MATERNO
● Ocorre na primeira semana de vida
● Decorrente de um déficit de ingestão→ ou o RN tem dificuldade de sucção ou tem
pouca oferta láctea
● Apresenta perda de peso de 7% e desidratação → justamente pelo aleitamento
materno que não está sendo adequado
● Assim, ocorre aumento da circulação entero hepática, que leva a sobrecarga de
bilirrubina no hepatócito, levando ao aumento da BI, o hepatócito imaturo não
consegue captar toda a bilirrubina que chega levando a hiperbilirrubinemia indireta
SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO ALEITAMENTO MATERNO
● Predisposição genética à icterícia - menor atividade da uridina;
● Leite materno é modificador ambiental; → a subst presente no leite materno ativa
fenótipos associados a menor conjugação hepática (UGT1A1)
● 1ª semana de vida;
● Persiste por 2-3 semanas;
● Pode chegar a 10-30mg/dL;
● É diferente das demais causas de icterícia tardia, porque persiste por mais tempo e
o RN tem bom estado geral e bom ganho pondero-estatural;
CLÍNICA NEONATAL TARDIA:
● Icterícia → coloração amarelada de pele e mucosa, tem uma progressão
craniocaudal
● Avaliação pela zona de Kramer:
● Encefalopatia bilirrubínica:
lesão cerebral pela bilirrubina indireta
acumulada nos gânglios da base
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○ Fase aguda: letargia, sucção débil, hipotonia, choro estridente, hipertonia
com hipertermia; → a hipertonia é manifestada com o retro arqueamento do
tronco (pode ter convulsão, coma e até levar à morte)
○ Forma crônica (Kernicterus): tétrade - paralisia cerebral, atestóide grave,
neuropatia auditiva, paralisia vertical do olhar e displasia dentária. Pode
haver ou não retardo mental; → nessa forma, ao fazer uma RM é possível
observar um hipersinal nos gânglios da base mostrando a lesão da
encefalopatia
DIAGNÓSTICO:
● Dosagem BT e frações;
● Hemograma e HTC; → pode ser causada por uma sobrecarga do hepatócito devido
a destruição de hemácias
● Reticulócitos; → observar a resposta medular a respeito das hemácias destruídas
● Tipagem sanguínea da mãe e do RN;
ACOMPANHAMENTO DO RN:
● Na presença de icterícia, é necessário avaliar se é fisiológica ou se é necessário
tratar, e ainda se pode levar à encefalopatia. Para isso, avaliam-se os fatores de
risco para hiperbilirrubinemia significativa e os fatores de risco para neurotoxicidade
pal bilirrubina;
○ Fatores de risco para hiperbilirrubinemia clinicamente significativa (BT
>17mg/dL): Asiáticos; Irmão anterior com icterícia; Aleitamento materno
exclusivo; IG < ou = 36S; Icterícia precoce; Doença hemolítica;
Cefalohematoma ou equimoses; BT elevada
pré-alta (em zona de risco, classificado pelo
nomograma de Bhutani);
○ Usado para avaliar zonas de
risco de icterícia
○ toda icterícia antes de 24h de
vida (precoce) é necessário a avaliação
○ Icterícia após 24h é necessário
a preocupação quando a icterícia estiver na
zona de risco
○ Neurotoxicidade pela
hiperbilirrubinemia: IG < ou = 36S; Doença
hemolítica (destrói muita hemácias) ; Deficiência de G6PD; Asfixia; Sepse;
Acidose; Albumina < 3g/dL; → asfixia, sepse e acidose tem um
comprometimento da BHE passando mais BI
○ Avaliação da icterícia neonatal:
■ Fatores de risco; Examinar RN a cada 8-12h;
■ Caso tenha uma Icterícia precoce: colher exames + fototerapia;
■ icterícia tardia
● Zona 2 - observação clínica;
● Zona > ou = 2 - colher exames.
● Se > p75: fototerapia.
● Se < p75, observação clínica;
■ A alta do RN ocorre em casos:
● Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou baixo;
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● Após 48h sem icterícia ou zona I;
● Retorno ambulatorial em 48-72h → reavaliar o RN pra ver se
não está ictérico
TRATAMENTO:
● FOTOTERAPIA
● Como funciona:
○ BI na pele sobre ação da luz azul e sofre fotoisomerização (BI se torna um
isômero mais solúvel, ou seja, mais facilmente excretado pela bile). Além
disso, forma-se lumirrubina, que é excretada pela urina;
○ depende da Dosagem de BT; IG ou PN (RNPT); Idade pós-natal; Presença
de fatores de risco para lesão bilirrubínica neuronal;
QUANDO TRATAR?
OBS: reduzir em 2 mg/dL o nível se fatores de risco para
neurotoxicidade;
OBS: Considerar valor inferior se fatores de risco para
neurotoxicidade;
● Eficácia da fototerapia depende:
○ Comprimento de onda da luz (azul)
○ Irradiação espectral;
○ Distância entre luzes e RN;
○ Superfície da pele exposta;
● Cuidados:
○ Temperatura do RN (hipo/hipertermia);
○ Oferta hídrica (há aumento de perdas insensíveis - amamentar);
○ Proteção ocular radiopaca para não lesar os olhos;
○ Síndrome do bebê bronzeado: coloração da pele castanho-acinzentado e
escurecimento de urina devido à impregnação de BD;
■ DOENÇA COLESTÁTICA/DISFUNÇÃO HEPÁTICA
■ COR ESCURA/CINZA ACASTANHADA DA PELE
■ SORO E URINA
■ BENIGNA
■ MELHORA APÓS SUSPENSÃO FOTO)
○ Reavaliar BTF a cada 4-8h;
○ Suspende
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ICTERÍCIA NEONATAL PRECOCE
CASO CLÍNICO:
“Você está evoluindo o alojamento conjunto e passa para avaliar o RN de Marianne, do
sexo masculina, nascido de parto cesárea, por DMG, com peso de 3200g, IG de 36S, apgar
8/9. Mãe primigesta. Atualmente o RN tem 16h de vida e está em aleitamento materno
exclusivo”
● Fatores de risco no caso para hiperbilirrubinemia indireta significativa:
○ Sexo masculino;
○ DMG;
○ RNPT tardio (36S);
● Ao exame físico, ictérico em face, tronco, abdome indo até joelhos.Apresenta
máscara equimótica em face (devido a 2 circulares de cordão). Fontanela
bregmática normotensa e plana. BNF, rítmicas, RT2T sem sopros. MV bilateral sem
ruídos adventícios. Abdome globoso, com fígado palpável a 1 cm do rebordo costal
direito, coto umbilical em bom aspecto. Genitália masculina típica.
○ Fatores de risco no exame físico:
■ Máscara equimótica;
■ Classificar icterícia com relação às zonas de Kramer: no caso, zona 3;
● Avaliar:
■ Devo solicitar exames?
■ Pode ser fisiológica?
■ Pode levar a Kernicterus?
● EXAMES LABORATORIAIS
○ BT 12 mg/dL; BI 11,5 mg/dL; Hb 12,2 g/dL; HTC 36%; Reticulócitos 10%;
Tipagem sanguínea da mãe: O Rh positivo; Tipagem do RN: A Rh negativo;
Coombs direto negativo, indireto positivo, eluato positivo;
DEFINIÇÃO
● Icterícia nas primeiras 24h de vida ( se apresenta BI: 12 mg/dL)→ provavelmente
associada a doença hemolítica. É necessário investigar e tratar (fototerapia e/ou
imunoglobulina e/ou exsanguineotransfusão);
ETIOLOGIA
● Sobrecarga de bilirrubina aos hepatócitos
○ DOENÇA HEMOLÍTICA:
● HEREDITÁRIAS
○ Imunes: Incompatibilidade do sistema ABO; Incompatibilidade de RH;
Incompatibilidades por outros antígenos;
○ Enzimática: Deficiência de G6PD;
○ Alterações de membrana eritrocitária;
○ Hemoglobinopatias;
● ADQUIRIDAS
○ Pós infecção bacteriana ou viral;
Investigação diagnóstica
● BTF; Hb; Esfregaço sanguíneo periférico; Reticulócitos; Tipagem sanguínea mãe e
RN; Coombs direto e indireto; Eluato; Dosagem de G6PD;
INCOMPATIBILIDADE RH:
● 1:1000 nascidos vivos
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● MÃE ANTÍGENO D NEGATIVO➔RH NEGATIVO
● RN ANTÍGENO D POSITIVO➔RH POSITIVO
● O sangue da mãe entra em contato com o sangue do RN e ela produz anticorpos
anti-D, que geram o teste de coombs direto positivo; Ocorre hemólise neonatal
intensa, que pode levar à anemia e ao aumento de reticulócitos pela resposta
medular; → pode ocorrer hidropsia fetal
● É importante saber que a mãe deve ter sido previamente sensibilizada para que isso
ocorra, logo, não ocorre normalmente na primeira gestação, e sim na segunda;
● A prevenção é feita pelo uso de Imunoglobulina humana anti-D nas primeiras 72h:
mãe Rh negativo, não sensibilizada, coombs indireto negativo, RN Rh positivo, não
sensibilizado, coombs direto negativo. Não é feita apenas em pós-parto, mas
também em pós abortamento, gravidez ectópica ou mola, pós-amniocentese,
cordocentese ou biópsia de vilo, pós-sangramento durante a gestação. Pode ser
usado durante a gestação entre 28-34S de gestação se o pai for Rh positivo;
INCOMPATIBILIDADE ABO
● 15% das gestações (leva à doença hemolítica em apenas 3-4%);
● Mãe grupo O (, RN grupo A ou B ou AB;
● Coombs direto pode ser positivo ou negativo; → a ligação é mais fraca, por isso o
coombs pode ser negativo
● Eluato positivo;
● Hemólise menos intensa; → plea ligação mais fraca
● Esferocitose;
● PODE OCORRER 1ª GESTAÇÃO➔
PRESENÇA DE IGG ANTI A E IGG ANTI B
(PRESENTES NA GESTANTE COM TIPO O)
DEFICIÊNCIA DE G6PD
● Doença genética associada ao
cromossomo X, mas acomete igualmente ambos
os sexos;
● Acomete 7% da população;
● G6PD reduz radicais livres dentro da
hemácia, então sua deficiência leva ao aumento
de radicais livres em momentos de estresse
oxidativo, levando à hemólise;
● Doença hemolítica aguda: exposição a agentes oxidantes → rápida elevação da BI;
● Doença hemolítica leve: polimorfismo genético para expressão reduzida da enzima
que faz a conjugação hepática da bilirrubina → redução da conjugação, levando a
uma icterícia por aumento de BI;
● Diagnóstico: dosagem de G6PD;
OUTRAS CAUSAS:
● Coleções sanguíneas extravasculares: cefalohematoma e equimose;
● Policitemia: RN PIG, RN mãe diabética, transfusão feto-fetal ou materno-fetal,
clampeamento tardio ou ordenha de cordão umbilical;
● Aumento da circulação entero-hepática: anomalias do TGI, jejum oral e/ou baixa
oferta oral;
Icterícia patológica por deficiência ou inibição da conjugação da bilirrubina
● Hipotiroidismo congênito;
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● Síndrome de Gilbert (não hemolítica);
● Síndrome de Crigler-Najjar;
Tratamento:
○ Fototerapia;
○ Imunoglobulina
■ Mais utilizada na doença hemolítica: incompatibilidade Rh, ABO ou
antígenos irregulares;
■ Combinada com a fototerapia;
■ IV 0,5-1g/kg em 2h, 2ª dose em 12h;
■ Bloqueia os receptores FC, que captam macrófagos. Dessa maneira,
impede a hemólise; Indicações: elevação da BT apesar da fototerapia
intensiva ou BT a 2-3 mg/dL do nível de exsanguineotransfusão;
○ Exsanguineotransfusão:
■ doença hemolítica grave por
incompatibilidade Rh;
■ Indicação: elevação BT > ou = 0,5-1
mg/dL/h e conforme nível de BT em relação à IG, ao peso e à
presença de fatores de risco para neurotoxicidade pela bilirrubina;
Diminuir em 2 mg/dL se houver fatores de risco para
neurotoxicidade
em prematuros
Diminuir em 2 mg/dL se houver fatores de risco para
neurotoxicidade;
Fototerapia de alta intensidade associada;
Reavaliar BT em 2-3h;
INDICADA IMEDIATAMENTE: Sinais neurológicos (letargia,
hipotonia, má sucção, choro agudo); BT 5 mg/dL acima dos níveis de indicação de EST;
● MECANISMOS DE AÇÃO
○ CONTROLE HIPERBILIRRUBINEMIA
○ REMOÇÃO DE ANTICORPOS MATERNOS➔REDUZ HEMÓLISE
○ CORREÇÃO DE ANEMIA
● Como funciona:
○ Atua no controle da hiperbilirrubinemia; Remove os anticorpos maternos,
reduzindo hemólise;
○ Corrige anemia;
○ É feita com sangue fresco reconstituído (170-200 mL/kg), de leucotização e
irradiado. Fazer trocas lentas de 5-10 mL/kg em 3 minutos;
○ Monitorar: FC, PA, FR, SatO2, temperatura;
○ Hipocalcemia é uma complicação metabólica importante → pode ter outras
complicações metabólicas