Anatomia punho e mão

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Anatomia punho e mão 
Osteologia 
 
Túnel de Guyton 
• Formado pela região entre piramidal, 
pisiforme, hamato (dentro desse túnel 
existe a passagem do nervo ulnar). 
• Pode ser gerado fratura de nervo ulnar 
por diversas questões. 
• Perda sensitiva do 5° dedo e metade 
ulnar do 4° dedo; 
• Ramo motor compromete o adutor do 
polegar. 
 
 
 
Falanges 
• 14 ao todo, são pequenos ossos longos e 
são divididas em proximais, médias e 
distais. Elas possuem uma grande 
congruência, dando uma boa estabilidade 
aos dedos. 
- Os ossos da mão são organizados em 3 arcos 
separados que aumentam a função de preensão. 
- O arco longitudinal corta a mão 
longitudinalmente; o arco metacarpiano (cabeça 
dos metacarpos); o arco carpal forma a base 
para a movimentação dos dedos e o assoalho do 
túnel do carpo.. 
Articulações: 
Articulação do carpo 
1. Radiocárpica: é a articulação entre o rádio, 
o disco (localizado entre o rádio e o 
carpo) e a fila proximal dos ossos do 
carpo; 
2. Intercárpica: localiza-se entre as filas 
proximal e distal dos ossos do carpo. 
OBS.: os movimentos de flexo-extensão, 
desvio radial e desvio ulnar são produzidos 
pela ação conjunta destas duas articulações. 
 
- Extensão mais a radiocárpica e flexão mais 
a intercárpica.. 
- desvio radial a fila proximal dos ossos do 
carpo vai se mover em direção a ulna, e a 
fileira distal desliza em direção ao radio pra 
que haja uma boa movimentação. 
- desvio ulnar a fileira proximal vai se mover 
em direção ao rádio e a fileira distal vai 
acompanhar o movimento 
 
 
3. Carpometacárpica comum: é uma 
combinação de articulação planas entre a 
fila distal dos ossos de carpo e as bases 
do 2°, 3°, 4° e 5° metatarsos; possui 
poucos movimentos. 
4. Trapeziometacárpica: é a articulação em 
sela entre o 1° metacarpo. É uma 
articulação de grande mobilidade: 
movimentos = flexo-extensao, ADD-ABD, 
oposição e circundução. 
Retináculos e aponeuroses 
1. Aponeurose palmar: tecido conectivo 
denso (forte) localizado abaixo do tecido 
subcutâneo; é continuo com o tendão do 
musculo palmar longo e as fáscias dos 
músculos tênares e hipotenares. Esta 
aponeurose protege a artéria ulnar, o 
nervo ulnar e vasos digitais, além de 
transmitir a fraca força de flexão do 
palmar longo para os dedos. 
 
2. Retináculo flexor: localiza-se abaixo da 
aponeurose palmar e forma o teto do 
túnel do carpo. Este retináculo oferece 
inserção, ajuda a manter o arco do carpo, 
evita o deslocamento dos tendões 
flexores e protege o nervo mediano. 
 
Deformidades da mão: 
• Dedo de Mallet (dedo em martelo): a artc. 
IFD (interfalangiana distal) permanece em 
flexão, por ruptura do extensor comum 
dos dedos, na base da falange distal. 
 
• Dedo em pescoço de Cisne: flexão da 
MCF (metacarpofalangiana), extensão da 
IFP e flexão da IFD. É uma deformidade 
típica da AR. 
 
• Dedo de Boutonniere: extensão da MCF, 
flexão da IFP e extensão da IFD. 
 
 
• Mão de macaco: hipotrofia da eminencia 
tenar, causada por lesão do mediano 
(palma da mão achatada). 
• Mão de bispo: hipotrofia da eminência 
hipotênar e fraqueza dos interósseos e 
dos lumbricais mediais, devido a uma lesão 
o nervo ulnar. 
• Contratura de Dupuytren: espessamento 
nodular e posterior contração da fáscia 
palmar, ocasionando flexão do dedo na 
articulação metacarpofalangeana. 
 
 
Fisiopatologia: causa desconhecida. Existe 
um distúrbio do turnover do colágeno e 
uma proliferação dos miofibroblastos que 
vão dar origem a nódulos palmares pré 
tendinosos e, posteriormente, as cordas 
espessas que estão na origem das 
contraturas dos dedos. Mas comum em 
homens, que normalmente desenvolve o 
grau 3. Quando os pais tem normalmente 
os filhos também tem. Associado a 
tabagismo, cirrose, vibração excessiva a 
palma da mão. 
Tratamento, conservador X cirúrgico: 
- depende da fase da contratura (inicial, 
fase 1 ou 2 – conservador, tratamento 
com fisioterapia) 
- realizar o “teste da mesa”: se a palma da 
mão não consegue tocar a mesa, fase 
cirúrgica; 
- algumas cirurgias: fasciectomia parcial – 
retirada do tecido afetado; 
- fasciotomia – incisão mínima para 
realizar o corte das cordas; 
- cirurgia de palma aberta – indicada em 
casos mais graves (contratura já em fase 
crônica). 
 
Avaliação fisioterápica: 
1. Teste de Finkelstein: determina a 
presença de uma tenossinovite do 
extensor e do abdutor do polegar 
(doença de Quervain). Pode ser 
realizado com o paciente apenas 
realizando um desvio ulnar; ou 
fechando o punho com o polegar 
dentro dos dedos e realizando um 
desvio ulnar teste positivo = dor sobre 
os tendões destes músculos. Este 
teste pode causar desconforto = 
deve sempre ser comparado com o 
outro lado. 
 
2. Teste de Phalen: o examinador flete 
maximamente os punhos do paciente, 
aplicando cerca de 1 minuto. Um teste 
positivo causa parestesia 
(formigamento) no polegar, indicador, 
dedo médio e metade do anular 
(região inervada pelo mediano) e é 
indicativo de síndrome do túnel do 
carpo. 
3. Sinal de tinel: o examinador faz 
percussões sobre a região palmar do 
antebraço e punho (túnel do carpo). 
Um teste positivo causa uma 
parestesia na área inervada pelo 
mediano e é indicativo de síndrome 
do túnel do carpo. 
 
4. Sinal de Fromet: paciente tenta 
segurar um papel entre o polegar e o 
indicador e o terapeuta tenta arranca-
lo. Quando o paciente apresenta uma 
fraqueza ou paralisia do adutor do 
polegar (inervado pelo nervo ulnar), a 
falange distal flexiona-se, tentando 
segurar o papel. Este teste indica 
lesão do nervo ulnar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão traumática dos tendões 
flexores, dos dedos e polegar 
Ruptura do tendão flexor profundo dos dedos: 
Causas mais frequentes: 
→ Ferimentos abertos; 
→ Artrite reumatoide; 
→ Atleta -> tentativa de agarrar o oponente 
ou sua camisa; 
→ Mais acometido: 4° dedo. 
Avaliação: 
→ Quadro clinico – incapacidade de realizar 
a flexão; 
→ Isolamento do tendão flexor. 
→ Avaliar o nível de retração: 
- Classificação do tipo de ruptura do flexor 
profundo dos dedos/ nível da retração/ 
tempo para o reparo: 
1: retraído ate a palma: 7 dias 
2: retraído até a IFP: 10 dias 
3: avulsão da falange distal: 2 semanas. 
 
Conduta: 
→ Dependera: 
→ Nível de retração do tendão; 
→ Tempo de regeneração; 
→ Se atleta -> posição dele na equipe, 
na temporada e nível de participação; 
→ Filosofia do medico que realiza o 
tratamento; 
→ Método de Kleinert -> flexão 
dinâmica. 
OBS: monitoramento por um medico e um 
terapeuta de mão experiente. 
Tratamento ortopédico: 
→ Reparo cirúrgico: mais precoce quanto 
mais retraído estiver o tendão. 
→ Reparo cirúrgico agudo (até 2 semanas 
de pós lesão) 
- vantagens: evita maior retração, oferece 
melhor condição para retorno ás atividades; 
- desvantagem: possibilidade de nova ruptura 
tendínea. 
Classificação do comitê de tendões da federação 
internacional das sociedades de cirurgia da mão: 
→ Zona 1: distal a inserção do flexor 
superficial dos dedos. Lesão do flexor 
profundo dos dedos. Bom prognostico; 
→ Zona 2: “zona de ninguém” túnel 
osteofibroso dos tendões. Irrigação 
sanguínea pobre, presença do túnel 
osteofibroso e proximidade de estruturas 
anatômicas; 
→ Zona 3: palma da mão – limite distal do 
ligamento transverso do carpo e prega 
de flexão palmar distal. Suprimento 
sanguíneo abundante. Prognostico 
normalmente é bom; 
→ Zona 4: túnel do carpo. Suprimento 
sanguíneo diminuído sendo a nutrição 
sinovial importante. Prognostico fica entre 
zona 2 e 3; 
→ Zona 5: zona proximal ao canal do carpo. 
Aqui os tendões são bem vascularizados 
e o prognostico é bom. 
 
 
Irrigação dos tendões flexores dos dedos: 
 
 
Tipos de incisão para exploração cirúrgica e 
reconstrução dos tendões flexores (corte em z) 
Objetivos: 
1. Manter o suprimento sanguíneo intacto; 
2.Evitar retração em FLX; 
3. Expor toda a bainha digital. 
→ Reinserção do tendão 
→ Tenorrafia (sutura do tendão): 
superfície mais lisa possível no tendão. 
→ Reconstrução com enxerto (do 
palmar longo, mais usado, pois faz 
menos falta). 
→ Tenólise: liberação de tendão 
aderidos – 3 a 6 meses após cirurgia 
de reconstrução. 
Tratamento fisioterapêutico pós-operatório: 
→ Imobilização com tala para bloqueio dorsal 
+ polia palmar; 
- punho em 20°-30° de flexão + MCF e, 
60°-70° de flexão + IFP e IFD em 
extensão plena + tração dinâmica passiva 
para flexão de dedos. 
1° mês: 
→ Extensão ativa até limite da tala; 
→ Flexão SOMENTE passiva; 
→ Cuidados com cicatriz: recursos para 
acelerar e melhorar cicatrização e 
massagem de tecido cicatriciais após 
retirada de ponto. 
Métodos de mobilização passiva 
precoce: 
→ Técnica de Duran 
 
→ Técnica de Kleinert (mais usada hoje em 
dia) 
 
4° a 6° semana: inicia flexão ativa delicada 
 
6 a 7 semana: 
- Deslizamento de tendões; 
- Iniciar flexão e extensão ativas de punho; 
- Progressão com flexão ativa de dedos: abrir e 
fechar mão, estimulação elétrica funcional para 
flexores de dedos (FES). 
8 a 12 semana: 
- ênfase para fortalecimento muscular de 
flexores de dedos. 
- Alta fisioterapêutica 
 
Fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos 
tendões flexores: 
→ Os tendões cicatrizam através de uma 
combinação de atividade celular intrínseca 
e extrínseca; 
→ Sem estresse mecânico o tendão 
cicatriza em cerca de 8 semanas e o 
tendão ainda terá pequena resistência 
pois não há alinhamento das fibras 
colágenas; 
→ Tendões submetidos a estresse 
mecânico cicatrizam mais rápido, com 
menor aderência e melhor excursão por 
haver alinhamento das fibras colágenas de 
forma mais precoce; 
→ A força exercida dos tendões normais é 
cerca de 500 gm para movimentação 
passiva, 1500 gm para preensão leve, 
5000 gm para preensão forçada e 9000 
gm para pinça digital realizada para 
preensão de pequenos objetos. 
Métodos de avaliação funcional: 
TAM = (Total da flexão ativa da 
metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + 
interfalangiana distal) – (perda da extensão da 
metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + 
interfalangiana distal). 
→ Excelente: TAM 260° (normal) 
→ Bom: TAM 195° a 259° (TAM > 75°) 
→ Regular: TAM 130° a 194° (TAM > 50°) 
→ Mau: TAM 0° a 129° (TAM < 50°). 
TAM modificado por Strickland = (Total da 
flexão ativa da interfalangiana proximal + 
interfalangiana distal) – (perda da extensão da 
interfalangiana proximal + interfalangiana distal). 
→ Excelente 175° a 150° (TAM > 85%) 
→ Bom: 125° a 129° (TAM > 70%) 
→ Regular: 90° a 124° (TAM > 50%) 
→ Mau: 0° a 89° (TAM < 50%). 
Armadilhas comuns no tratamento: 
Fatores anatômicos e humanos: 
→ Adesão é baixa; 
→ Pode ocorrer aderência do tendão na 
cicatrização do dedo; 
→ Pode ocorrer quadredgia (diminuição na 
capacidade de gerar movimento devido 
ao efeito adverso da patologia sobre o 
desempenho normal do musculo. 
→ Compressão intrínseca resultara em 
perda da destreza motora fina 
→ Compressão extrínseca resultara em 
perda da destreza motora grosseira. 
Tratamento com órtese: 
→ Conscientização inadequada das 
contraturas em flexão da IFP; 
→ Lesão podem passar despercebidas 
devido a trauma de tecido mole; 
→ No período pós-operatório, o atleta dever 
ser capacitado de flexionar passivamente 
todos os dedos até a palma e estende-los 
ativamente até a tala de bloqueio dorsal 
antes de deixar a primeira sessão de 
tratamento; 
→ Deve-se chamar a atenção do atleta para 
que não permita que dedos ou punhos 
sejam flexionados ou estendidos fora da 
tala de bloqueio dorsal protegida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisioterapia nas doenças e lesões 
traumáticas do punho e mão 
Tenossinovite estenosante de Quervain 
▪ Acomete mais mulheres na proporção 
de 6:1 (gestantes); 
▪ Faixa etária entre 40 e 60 anos; 
▪ Dor progressiva na borda radial do punho 
(próximo ao polegar) 
▪ Principalmente para carregar sacolas e 
bolsas. 
 
▪ Quervain descreveu a entorse das 
lavadeiras, em função do desgaste sobre 
os tendões dos músculos abdutor longo 
do polegar e extensor curto do polegar. 
Avaliação fisioterapêutica: 
▪ História da moléstia atual; 
▪ Inspeção; 
▪ Palpação; 
▪ ADM de polegar (principalmente o de 
abdução e extensão) 
▪ Teste provocativo: teste de Finkelstein 
(começar o teste pelo lado não 
acometido, e depois acometido) 
Tratamento conservador: 
▪ Imobilização com luva gessada curta para 
polegar: punho a 15° de extensão + 
polegar a 40° de abdução e 10° de flexão 
+ IF livre (6 semanas) 
▪ Infiltração com corticoide; 
▪ Controle da dor e inflamação; 
▪ Após imobilização: exercícios ativos de 
ADM polegar e punho dentro dos limites 
da dor 2x ao dia. 
▪ Ultrassom na mão ou laser mais profundo 
de 830 a 904 (ultrassom melhor resultado 
na literatura). 
Tratamento pós-operatório: 
▪ Inicia-se em 1 semana de P.O 
▪ Exercícios ativos e passivo de polegar e 
punho; 
▪ Cuidados com cicatriz (após retirada de 
pontos). Uso de laser L neônio, 630 
pontual na região dos pontos (3 a 6 
J/cm²) 
▪ Retorno ás atividades. 3 a 4 semanas de 
P.O (previsto). 
Dedo em gatilho 
▪ É uma tenossinovite digital estenosante 
que afeta particularmente, e em ordem 
decrescente, 1°, 3° e 4° dedos e que 
resulta em constrição da polia sobreposta 
à articulação metacarpo-falangeana. Um 
nódulo tendíneo pode desenvolver no 
local da estenose. 
▪ Suas principais causas são: 
- Atividades repetitivas de preensão; 
- Diabetes; 
- Hipotireoidismo; 
- Artrite reumatoide; 
- Artrite psoriática; 
- Infecções. 
Classificação: 
▪ Grau 1: pré gatilho: dor e edema sobre a 
polia A1, porém sem bloqueio; 
▪ Grau 2 (ativo): bloqueio presente, e 
paciente consegue estender o dedo 
ativamente; 
▪ Grau 3 (passivo): bloqueio presente, e 
paciente não consegue estender o dedo 
ativamente, necessitando auxilio da outra 
mão (grau 3 A) ou incapacidade de 
flexionar ativamente (grau 3 B); 
▪ Grau 4 (contratura): contratura fixa do 
dedo, com IFP em flexão. 
Tratamento conservador: 
▪ Infiltração com corticoides: acetato de 
metilprednisolona ou betametasona. 
▪ Imobilização das MCF com IFD e IFP 
livres; 
▪ Evitar atividades manuais que exigem 
esforço repetitivo; 
▪ Fonoforese com objetivo de controle de 
inflamação com ativos fitoterápicos ou 
mesmo hidrocortisona (se não houver 
contraindicação. 
▪ Quando inflamação e edema controlados: 
exercícios ativos e passivos de ADM 
(extensão e flexão de dedos); exercícios 
de deslizamento do tendão. 
 
 
Tratamento pós-operatório: 
▪ Liberação percutânea do túnel 
osteofibroso: secção da polia A1, utilização 
agulha hipodérmica e anestesia local. 
▪ Liberação cirúrgica: incluindo uma via de 
acesso palmar na região da prega palmar 
distal dos dedos ou prega de flexão 
metacarpofalagiana do polegar, dissecção 
e secção longitudinal da polia A1. 
▪ Enfatizar controle de edema e início de 
exercícios ativos e passivos de ADM (1° a 
2° semana de PO); 
▪ Cuidados com cicatriz e continuação dos 
exercícios de ADM (3° a 4° semana de 
PO); 
▪ Fortalecimento da mão no limite da dor 
(4° a 6° semana de PO).