Vulvovaginites

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VULVOVAGINITES 
• Os bacilos de Doderlein que povoam as células pavimentosas do colo uterino transformam o glicogênio do 
epitélio vaginal em ácido lático, mantendo o pH vaginal ácido (4,0-4,5). Além disso, esses bacilos precisam estar 
inseridos em um ambiente ácido para sobreviver. 
• O pH ácido, somado ao peróxido de hidrogênio produzido pelos lactobacilos impedem proliferação de 
microorganismos patogênicos. 
• Secreção vaginal: glândulas sudoríparas e sebáceas vulvares, glândulas de Bartholin e Skene, transudato 
vaginal, células vaginais e cervicais esfoliadas, muco cervical, líquidos endometriais e de tuba, microorganismos. 
• Fatores de risco: uso de ACO, falta de higiene, disbiose intestinal, inflamação de órgãos pélvicos, estresse, 
gestação. 
• Principais: candidíase, tricomoníase, vaginose bacteriana (mais comum), clamídia, gonococo, GBS, citólise, 
atrofia, micoplasma. 
• 16% das vulvovaginites são mistas. É possível utilizar associações farmacológicas, como crevagin. 
VAGINOSE BACTERIANA | GARDNERELLA 
• Vaginose mais comum (40-50%). “Vaginite básica” = + comum, ph elevado, garnerella pertence à flora normal. 
• Estudos indicam que a vaginose bacteriana é facilitador para ascensão bacteriana, causando DIP, TPP, etc. 
• ETIOLOGIA: predominantemente anaeróbios, como gardnerella vaginalis, peptostreptococcus, mobiluncus, 
prevotella, bacterioides e micoplasma hominis. 
• FATORES DE RISCO: Em situações de alcalinização do pH vaginal (>4,5) decorrente de relação sexual com 
ejaculação intravaginal, ducha vaginal, sexo oral, etc reduz-se os lactobacilos. Com isso, a gardnerella, bactéria 
anaeróbia, encontra local propício para multiplicação, e ocorre redução ou ausência de lactobacilos. Outros 
fatores: raça negra, tabagismo, sexo durante menstruação, DIU, sexarca precoce, múltiplos parceiros (as). 
• QUADRO CLÍNICO: Leucorreia fluida podendo ser bolhoso (como tricomonas), branco-acinzentada, 
homogênea fétida (peixe podre), piora após coito/menstruação. 50% assintomáticos. De forma isolada, não 
causa disúria, dispareunia e prurido (geralmente não causa inflamação). 
• DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE AMSEL = presença de 3 ou 4: (1) leucorreia branco-acinzentada fluida e 
homogênea bolhosa ou não, (2) ph > 4,5, (3) teste de aminas +, (4) células alvo/clue/indicadoras (acúmulos de 
células inflamatórias, formando “franjas”). Formalmente, para dar diagnóstico, é necessário tudo isso. No 
cotidiano, o diagnóstico é dado de forma sindrômica, por meio da epidemiologia. 
• Teste de Whiff (com KOH) positivo, ou seja, com odor potencializado. 
• Lâmina a fresco: presença de clue cells (células com citoplasma não delimitado, aspecto granular), ausência de 
leucócitos (quase não causa inflamação). 
• Critérios de Nugent: análise mais complexa da lâmina. Avalia a predominância de Gardnerella, fazendo um 
score (se for de 7-10, assume-se que é vaginose bacteriana). 
• Pode-se fazer PCR (painel para vaginose bacteriana). É o mais sensível e específico. 
• TRATAMENTO: metronidazol 250 mg VO 2 cp 12/12h por 7 dias (tende a ser melhor) ou 1 aplicador gel/geleia 
à noite por 5-7 noites. De acordo com o CDC, também pode-se utilizar clindamicina 2%. 
• Em gestantes pode-se usar metronidazol (escolha de 1º trimestre) ou clindamicina. 
• Não precisa tratar parceiro. 
• Não tratar pacientes assintomáticas com Papanicolau com achado de clue cells (microbiota normal), exceto 
gestantes e pacientes pré-procedimento. 
• Orientar não usar álcool durante tratamento com metronidazol até 48h após fim do uso (efeito dissulfiram). 
Lara Mattar | Ginecologia | Medicina UFR 
CANDIDÍASE 
• Presente na microbiota normal. Ácida (pH<4,5) e inflama: ardência, disúria, prurido. 
• FATORES DE RISCO: DM, imunossupressão, gestação, obesidade, uso de corticoide, ACO combinado, ATB, 
aumento da umidade local. 
• QUADRO CLÍNICO: Leucorreia grumosa, branca, com hiperemia e prurido, que piora no período pré-
menstrual (pH fica mais ácido). Pode haver disúria externa, dispareunia de penetração, vulva com hiperemia, 
edema e escoriações. Geralmente inodoro. 
• DIAGNÓSTICO: teste de Whiff +, presença de pseudohifas em exame a fresco. Se não tiver pseudohifas, pode-
se suspeitar de vaginose citolítica. 
• TRATAMENTO: fluconazol 150 mg VO DU ou miconazol 2% (SUS) 1 aplicador creme vaginal à noite por 7 
noites. Outras opções: cetoconazol, clotrimazol, anfotericina, isoconazol. A via oral ainda é a melhor escolha 
para mulheres não gestantes (azólicos orais não podem em gestantes, apenas vaginais). Mas a tendência é 
que os vaginais ultrapassem os orais, pois não sofrem efeitos de primeira passagem. 
• Não tratar assintomáticas, inclusive gestantes (nistatina ou miconazol). Tratar parceiro apenas se sinais de 
inflamação no pênis. 
• Candidíase de repetição: 4 ou mais episódios anuais ou 3 em 6 meses. Sempre fazer rastreamento DM e HIV e 
prescrever tratamento supressivo com fluconazol 150 mg D1/D4/D7 e após isso 1x/semana por 6 meses. Instruir 
sobre uso de protetores, calcinhas de algodão, evitar duchas vaginais. Pode associar com miconazol. 
• Atenção para o biofilme, principalmente em casos de repetição -> Ácido bórico vaginal ou aumentar tempo uso. 
• Candidíase não albicans: em pacientes que fazem tratamento e não melhoram, deve-se suspeitar de espécies 
de cândida não albicans. Nesses casos, deve-se tratar com ácido bórico (1 óvulo vaginal 600mg a noite por 7-4 
noites), que refaz biofilme genital. 
TRICOMONÍASE 
• Protozoário flagelado anaeróbio. Transmissível sexualmente de forma fácil, e manifesta sintomas rapidamente. 
• QUADRO CLÍNICO: leucorreia amarelo-esverdeada, bolhosa, abundante, colo em morango com lugol (colpite 
tigroide = pontinhos vermelhos), queixas urinárias, irritação vulvar e prurido, 50% assintomático. 
• DIAGNÓSTICO: Microscopia. Visualiza-se o protozoário. ph > 4,5, Whiff +, protozoário se mexe na lâmina. 
Prurido ou ardência vaginal, dispareunia, sinusorragia, disúria. Lugol (schiller) também positiva. 
• TRATAMENTO: metronidazol 250 mg 2 cp 12/12h em 7 dias. SEMPRE tratar parceiro (prescrever secnidazol 
1g 2 cp dose única, não precisa abster álcool) e paciente assintomática. Orientar álcool se metronidazol. 
VAGINITE INFLAMATÓRIA 
• Substituição dos lactobacilos por estreptococos do grupo B. 
• QUADRO CLÍNICO: leucorreia purulenta e irritação vaginal. 
• TRATAMENTO: clindamicina creme 2% por 10-14 noites. 
VAGINITE POR CORPO ESTRANHO 
• Leucorreia amarelada com odor fétido. 
VAGINOSE CITOLÍTICA 
• Ocorre quando o pH vaginal está muito mais ácido, aumentando a concentração de lactobacilos, rompendo 
essas células. Mais frequente no período pré-menstrual. 
• QUADRO CLÍNICO: leucorreia esbranquiçada, prurido e ardência (praticamente igual candidíase). Suspeitar 
em casos de “candidíase refratária”. Diferencia-se pela lâmina a fresco, pois esse quadro aparece núcleos nus, 
e não hifas. 
• TRATAMENTO: 15-30g de bicarbonato de sódio diluídos em 0,5L de água com banho de assento. 
VAGINITE ATRÓFICA 
• Comum em pacientes após a menopausa, em decorrência da redução dos lactobacilos, aumentando pH. Atrofia 
causa vaginite. 
• TRATAMENTO: estrogênio tópico. 
CERVICITE MUCO-PURULENTA | CLAMÍDIA 
• Maioria assintomática. Pode ter disúria, dispareunia, sangramento pós-coito, corrimento. 
• TRATAMENTO: Azitromicina 1g VO DU ou doxicilina 100 mg VO 12/12h por 7 dias.