CORRIMENTO VAGINAL

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CORRIMENTO VAGINAL
 
O fluxo vaginal fisiológico é branco ou transparente, homogêneo, inodoro e possui pH ácido (4-4,5), tem volume variável de acordo com o período do ciclo menstrual, uso de hormônios, excitação. A flora vaginal é composta por 90% de lactobacilos aeróbicos, o que confere o pH ácido, inibindo o crescimento de bactérias patogênicas. 
A vagina é habitada por uma microbiota vaginal, a maioria são bacilos gram positivos, os Bacilos de Doderlein, transformam o glicogênio em ácido láctico, deixando o pH vaginal ácido (pH < 4,5). 
CERVICITES
Inflamação do colo uterino, corrimento purulento, amarelada e espessa. Geralmente bactérias sexualmente transmissíveis, germes ascendentes. Principais agentes: Neisseria e Chamydia. Outros agentes: mycoplasma, ureaplasma, E. coli.
Se a cervicite não for tratada ela pode evoluir para uma DIP. 
Neisseria: diplococo gram negativo, transmissão sexual, incubação de 4-7 dias. 
Os fatores de risco incluem mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parceiras sexuais, parceiras com IST, história prévia ou presença de outra IST e uso irregular do preservativo. 
Quadro clínico
Assintomáticos (60-80% dos casos). Nos casos sintomáticos as principais queixas são corrimento, sangramento intermenstrual ou pós-coito, prurido, dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica. 
Pode ocorrer a bartolinite – inflamação da glândula de Bartolin ou Skine, paciente reclama de inchaço na vulva e dor ao sentar. 
Conjuntivite gonocócica congênita
Diagnóstico
Saída de secreção purulenta do colo uterino, essencialmente clínico. 
Tratamento
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 1g VO, dose única.
• Chlamydia 
Bactéria com comportamento viral (parasita intracelular obrigatório). 
60-75% assintomáticas. As sintomáticas queixam de leucorreia, secreção proveniente do colo uterino, mais fluida. 
- Pode ser solicitado o PCR da secreção cervical, nos casos assintomáticos, pois é o exame mais específico.
Imunofluorescência indireta não é um exame com boa acurácia, pois os níveis de IgG, podem ficar com títulos altos por muito tempo. 
Azitromicina 1g VO, dose única 
Doxiciclina 100 mg, 12/12 hrs, por 7 dias (2ª opção). 
• Síndrome uretral:
Uretrite por chlamydia, sintomas urinários (disúria, polaciúria). Casos de tratamento para E. coli sem resposta, ou urocultura negativa com leucocitúria – quadro de piúria estéril. 
Azitromicina ou doxiciclina
Secreção amarelada, purulenta proveniente do colo uterino. Nem sempre é possível diferenciar os quadros de Clamydia (azitromicina) e gonococo (azitromicina e cefitriaxona), e em muitos casos elas podem ocorrer simultaneamente. 
Sempre tratar as duas infecções! A falha terapêutica é considerada quando existem sintomas mesmo após 3-5 dias do tratamento e sem contato sexual no período. 
Complicações
Doença inflamatória pélvica e suas complicações (dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade). As lesões causadas pelo herpes simples e pela sífilis também podem causar cervicite. 
VULVOVAGINITES
Processos infecciosos que acometem a vulva e vagina, são representadas por 3 formas: candidíase (Candida sp), tricomoníase (trichomonas sp) e vaginite bacteriana (flora polimicrobina, com predomínio de Gardnerella). 
VAGINOSE BACTERIANA
Ocorre um desequilíbrio da flora vaginal, acompanhado de uma diminuição de lactobacilos e um crescimento polimicrobiano.
Não é considerada uma IST. 
Os principais fatores predisponentes é o sexo oral, ejaculações vaginais frequentes e duchas vaginais. Outros agentes causadores além da Gardnerella, são: Mobiluncus, prevotella. 
Quadro clínico
Metade das pacientes são assintomáticas, o sintoma mais típico é queixa de odor fétido, semelhante ao de peixe podre, que se agrava no coito e durante o período menstrual. 
Corrimento fluido, perolado/ acinzentado, pode ser bolhoso, disúria, homogêneo, branco acinzentado, em pequena quantidade, parede vaginal normal e não eritematosa. 
Diagnóstico
Teste de Wiff positivo ou teste das aminas, hidróxido de potássio na secreção, potencializa o cheiro (volatilização do cheiro – aminas). Exame a fresco, tem a p resença de clue cells/ células alvo (aspecto granulado, membrana plasmática sem delimitação), sem leucócitos (não é uma inflamação). 
➨ Critérios de Amsel (3 de 4 critérios): leucorreia branco acinzentada, pH >4,5, teste de aminas positivo, células alvo. 
Tratamento
Metronidazol 500mg, VO, 12/12 hrs, por 7 dias.
Ou pode ser prescrito a geleia/gel de metronidazol, por 5 noites. 
• Gestantes são tratadas da mesma forma, que não gestantes. 
• NÃO precisa tratar o parceiro, não é uma IST. 
• Não deve ser tratada pacientes assintomáticas, exceto gestantes (risco corioamionite, parto prematuro) e pacientes pré-procedimento (inserção de DIU, histeroscopia, curetgem). Tendo em vista que a Gardnerella, faz parte da microbiota vaginal.
Durante o tratamento e até 48 horas após o término, não deve ser ingerido bebidas alcoólicas!
Devido ao risco de reação do tipo dissulfiram (efeito antabuse), com aparecimento de rubor, vômito e taquicardia (aceleração do ritmo cardíaco), sensação de morte iminente e cefaleia. 
• Segunda opção:
Clindamicina 300 mg, 1 cp 12/12 hrs, por 7 dias. 
CANDIDÍASE
Infecção da vulva e vagina causada por um fungo do gênero Candida, gram-positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e gastrointestinal, é capaz de se proliferar em ambiente ácido, apesar da ação de lactobacilos.
É um fungo oportunista, os fatores predisponentes incluem: uso de DIU, diabetes descompensado, obesidade, tireoideopatias, imunodeficiência, estresse, infecção pelo HIV, hábitos de higiene e vestuário inadequados (umidade), uso de anticoncepcional combinado, uso de corticoesteroide, gestação, desequilíbrio da microbiota (uso de antibióticos). 
Quadro clínico
Depende do grau de infecção e da localização. Inclui sintomas como prurido ou ardência vaginal que piora á noite, dor á micção, dispareunia, edema vulvar, fissuras vulvares. 
Corrimento branco, grumoso (aspecto de leite qualhado), inodoro, com aumento da vermelhidão e temperatura local, desconforto miccional e prurido. 
Diagnóstico
Exame a fresco: presença de hifas. 
Tratamento
Miconazol creme 2%, por 7 noites OU nistatina 100.000 UI, por 14 noites.
• Segunda opção: fluconazol 150mg, VO, dose única. 
Outras opções: cetoconazol, clotrimazol, anfotericina, isoconazol. 
NÃO tratar pacientes assintomáticas, ainda que apareça no Papanicolau. 
NÃO precisa tratar o parceiro, apenas nos casos sintomáticos; o tratamento é o mesmo. 
Em gestantes o tratamento sempre é tópico, evitar tratamento via oral. 
• Candidíase de repetição (melhora e retorno do quadro): 4 ou + episódios/ ano Tratar com Fluconazol 150 mg, D1 D4 D7, 1x na semana por 6 meses. 
Solicitar glicemia ou TOTG e teste de HIV. 
• Pacientes que não melhoram mesmo com tratamento, tem a possibilidade de ser infecção pela Candida Albicans, no entanto as C. glabrata e C. tropicalis. Tratar com ácido bórico de 600 mg, de 7-14 noites. 
TRICOMONÍASE
A infecção por Trichomonas vaginalis, protozoário flagelado anaeróbico facultativo, que tem predileção pelo epitélio escamoso. São ovais e possuem flagelo. 
DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL
Quadro clínico
• Homens: geralmente assintomáticos, são considerados vetores e em alguns casos, pode surgir uretrite, epidimite ou prostatite. 
• Mulheres: queixa mais comum é corrimento, abundante, amarelado/ esverdeado, fétido e bolhoso. Acompanhado de sinais inflamatórios da vagina, com ardência, hiperemia e edema. Pode ter prurido e ardência. 
O colo pode apresentar uma colpite, com aspecto de framboesa ou morango. 
Diagnóstico
Teste de Schiller: colpite tigroide, o colo uterino apresenta regiões marrom-escuras. O pH >4,5, no exame a fresco tem a presença de protozoários móveis. Na presença de calor, aumentam a mobilidade dos protozoários. 
O exame a fresco do conteúdo vaginal, que será rico em leucócitos, pode estar presente protozoários e flagelos. 
Tratamento
Metronidazol 2g VO, dose única.OU 500 mg, 12/12 hrs, por 7 dias. 
SEMPRE tratar o parceiro!
SEMPRE trata, mesmo em casos assintomáticos. 
Orientar que não pode ser ingerido álcool durante o tratamento. 
Em gestantes, o tratamento é o mesmo. 
VAGINITE INFLAMATÓRIA
Vaginose atípica, ocorre a substituição dos lactobacilos por estreptococos do grupo B. 
Apresenta leucorreia purulenta e irritação vaginal. 
Tratar com clindamicina (creme). 
VAGINITE POR CORPO ESTRANHO
Leucorreia amarelada de odor fétido, em crianças. 
VAGINOSE CITOLÍTICA
Diminuição do pH excessivamente, levando a um aumento de lactobacilos. Leucorreia esbranquiçada, prurido, ardencia, sem alterações no exame a fresco. 
O excesso de acidez, leva ao rompimento da célula. 
Bicarbonato de sódio – tratamento. 
VAGINITE ATRÓFICA
Diminuição de lactobacilos, aumento do pH, atrofia devido a menopausa. Podem estar presentes ardencia, prurido. Candidíase é incomum na menopausa, sempre suspeitar de vaginite atrófica. No exame especular o colo pode estar sangrando. 
Tratamento com estrogenio tópico.