Puberdade precoce

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PUBERDADE PRECOCE 
PUBERDADE 
• Fase de transição, entre a infância e a vida adulta, em que se completam o crescimento somático e o 
desenvolvimento sexual, com consequente aquisição da capacidade reprodutiva. 
• É constituída por processos fisiológicos distintos: a adrenarca (maioria dos caracteres secundários) e a gonadarca. 
• Limites da normalidade: 
® Meninas: 8 a 13 anos → Início: telarca > pubarca > menarca (após 2 anos da pubarca). 
® Meninos: 9 a 14 anos → Início: aumento do volume dos testículos (4 cm3), através do orquidômetro. 
• Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal > aumento da secreção pulsátil de GnRH > estimulação da produção 
de LH e FSH (gonadarca) > transformações físicas: estatura e caracteres sexuais secundários. 
® LH nas meninas: estimula ovários a secretar estradiol → telarca, estirão de crescimento e ↑ idade óssea. 
® LH nos meninos: estimula testículos a secretar testosterona → aumento peniano, de pelos pubianos, alteração 
da voz, desenvolvimento da musculatura, estirão de crescimento (pela conversão em estradiol). 
® FSH: estimula o desenvolvimento de espermatozoides e óvulos e aumenta o tamanho das gônadas. 
• A gonadarca inclui eventos previsíveis quanto ao início, sequência e ritmo. 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS
• Telarca 
• Pubarca 
• Axilarca 
• Acne 
• Mudança do timbre de voz 
• Crescimento acelerado 
• Aumento dos testículos 
• Aumento peniano 
ESTÁGIOS DE TANNER 
 
Lara Mattar | Ginecologia | Medicina UFR 
• Em média, o intervalo entre dois estágios puberais é de 1 ano (<6 meses, considera-se anormal). 
• O processo de puberdade se completa em torno de 4 anos. 
• O estirão de crescimento ocorre entre os estágios 2 e 3 no sexo feminino e 3 e 4 no sexo masculino. 
• É precedido por um período de velocidade de crescimento (VC) mínima (desaceleração pré-puberal) e seguido por 
uma fase de desaceleração progressiva até o fechamento completo das epífises. 
• Tanto o estirão quanto o fechamento epifisário são regulados pela ação dos esteroides sexuais. 
• O estirão de peso, nas meninas, ocorre após a menarca e é caracterizado por aumento de massa gorda. Já nos 
meninos ocorre concomitantemente ao estirão de crescimento e é caracterizado por aumento de massa muscular. 
• Adenohipófise: prolactina, FSH e LH, TSH, ACTH e somatrofina. 
 
 
• O início da puberdade é determinado pelo aumento, em amplitude e frequência, da secreção pulsátil do GnRH. 
• Ligação ao receptor específico nos gonadotrofos da hipófise anterior, promovendo aumento da secreção das 
gonadotrofinas (LH e FSH) e consequente reativação da função gonadal (produção de estradiol e testosterona). 
• A secreção de GnRH é coordenada por uma rede neuronal: 
® Estimulatórios: Kisspeptina, neuroquinina b, glutamato, glicina, norepinefrina, dopamina, serotonina, leptina. 
® Inibitórios: opióides endógenos (dinorfina A), GABA, neuropeptídeo Y, peptídeo vasoativo, hormônio 
corticotrófico, melatonina (excesso de telas inibem a melatonina, acelerando puberdade). 
• A reativação do eixo HHG é influenciada pela interação de fatores genéticos, nutricionais, ambientais e 
socioeconômicos, que reduzem tônus inibitório e elevam o tônus estimulatório sobre a secreção pulsátil de GnRH. 
PUBERDADE PRECOCE 
• Definida como o surgimento de caracteres sexuais secundários < 8 anos nas meninas e < 9 anos nos meninos. 
• Pode ser dividida em dependente ou independente de GnRH. 
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL 
• Também conhecida por puberdade precoce dependente de GnRH ou verdadeira. 
• Ativação precoce do eixo HHG. 
• Sempre isossexual (características concordantes com o gênero acometido). 
• É uma condição rara, mais frequente no sexo feminino (90% dos casos são idiopáticos) 
 
• CAUSAS: idiopáticas (causa mais comum em meninas), adoção internacional, doenças do SNC, hamartoma 
hipotalâmica (causa mais comum nos meninos). 
 
• FATORES DE RISCO: sobrepeso e obesidade, exposição a disruptores endócrinos (cosméticos com parabenos e 
triclosano, plástico aquecido, agrotóxicos), história familiar, exposição excessiva a telas. 
 
• DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
• Concentrações puberais de LH basal (padrão ouro, idealmente por IQMA, > 0,3 mUI/ml ou UI/L indica puberdade). 
• FSH e relação LH/FSH não tem boa acurácia e sensibilidade. 
• Estradiol não é bom parâmetro, mas E2 > 20 pg/ml é compatível com puberdade precoce. 
• Elevação persistente de testosterona nos meninos é dado importante e tem relação com volume testicular. 
Concentrações plasmáticas de testosterona > 100 ng/dL são encontrados em meninos com puberdade precoce. 
• Teste de estímulo com GnRH: progressão do desenvolvimento puberal for discordante da primeira dosagem de 
LH. LH estimulado (pico) > 5 UI/L confirmam PPC. Serve para diferenciar puberdade central e periférica. 
 
• DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: 
• RX de idade óssea: mão e punho esquerdos, mostra avanço com relação a idade cronológica 
• US pélvica com útero, endométrio e ovários aumentados para a idade. 
• RNM de encéfalo deve ser sempre solicitado para determinação etiológica. 
 
• TRATAMENTO: 
• Os objetivos principais são: preservar o potencial de estatura na idade adulta, proporções corporais adequadas, 
prevenção dos problemas psicossociais, desajuste ambiental, risco de abuso sexual e gravidez precoce. 
• Em relação a ganho final de estatura, os resultados melhores são vistos em meninas com inicio de puberdade 
antes dos 6 anos de idade. 
• Análogos de GnRH com ação prolongada. Mensal, trimestral ou semestral. 
• GnRH ligam-se de forma competitiva aos receptores de GnRH nos gonadotrofoos e levam à redução do número 
(down regulation) e dessensibilizacao dos mesmos. 
• Inicialmente causam um estímulo à síntese de LH e FSH (podem causar sangramento nas primeiras doses), porem 
sua administração crônica inibe o eixo de forma constante e completa. 
 
• CONTROLE DE TRATAMENTO: regressão ou estabilização dos caracteres sexuais secundários, redução da VC a 
níveis pré-puberais, estabilização da idade óssea, redução do LH. 
• Interrupção do tratamento é feita, em geral, entre 12 e 12,5 anos de IO nas meninas e 13 a 13,5 nos meninos. 
• O bloqueio puberal com GnRH é totalmente reversível e parece não ter efeitos negativos sobre função terapêutica, 
massa óssea e o IMC. 
• Indivíduos com PPC não tratados, apesar de terem estatura mais elevada no momento do diagnostico, geralmente 
terão baixa estatura na vida adulta. Não é raro a ocorrência de distúrbios psicológicos e comportamentais. 
• Estudos sugerem risco mais elevado de obesidade, DM2, HAS, doenças cardiovasculares e câncer na vida adulta. 
• Em alguns centros, meninas que entram na puberdade com menos de 1,40 m e meninos com menos de 1,50 m já 
se inicia o tratamento com GnRH e GH. 
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA 
• Puberdade precoce independente de GnRH. 
• Causada por excesso de esteróides sexuais. 
• Pode haver produção pelas gônadas, adrenais ou por exposição a hormônios sintéticos (exógena). 
• Sinais puberais desordenados e incompletos. 
• PP isosexual ou PP heterosexual (sinais não esperados para o sexo). 
• Exposição prolongada a esteróides sexuais pode desencadear PPC. 
• Condição mais rara e tem causas diferentes entre os sexos. 
 
 
• PRINCIPAIS CAUSAS DE PPP EM MENINOS: 
® Tumor adrenal secretor de androgênios 
® Hiperplasia adrenal congênita 
® Testoxicose familial ou esporádica 
® Tumor das céls de Leydig 
® Tumor secretor de hCG 
® Sd. de resistência ao cortisol 
® Sd. de McCune Albright 
 
• DIAGNÓSTICO: 
• Níveis supressos de LH e FSH- basais e/ou estimulados. 
• Elevação dos esteróides sexuais (testosterona e estradiol). 
• 17-OHP, Androstenediona, SDHEA devem ser solicitados para as meninas com quadro de virilização e para todos 
os meninos com suspeita de PPP. 
 
• TRATAMENTO: 
• Depende da causa. Não se baseia no bloqueio da secreção de gonadotrofinas. 
VARIAÇÕES BENIGNAS DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL 
TELARCA PRECOCE ISOLADA 
• Desenvolvimento mamário uni ou bilateral em meninascom < 8 anos. 
• Sem outros achados puberais 
• Sem consequências sobre o crescimento (VC adequada e IO compatível com a idade cronológica). 
• Exames laboratoriais revelam valores pré-púberes de LH, FSH e estradiol. Porém com aumento do FSH em relação 
ao LH. 
PUBARCA PRECOCE ISOLADA 
• Pelos pubianos antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. 
• Pode ser acompanhada de discreto avanço de IO e aumento da estatura para a idade cronológica, sem 
comprometimento da estatura final. 
• Progressão lenta. 
• Correlação entre RCIU, adrenarca precoce e síndrome metabólica na adolescência e vida adulta 
• Crianças prematuras, PIG, sobrepeso e obesidade têm maior risco de apresentar adrenarca precoce. E essas no 
futuro de doença cárdio-metabólica e SOP.