SEGUNDA - PUBERDADE PRECOECE

Prévia do material em texto

PUBERDADE PRECOCEPUBERDADE PRECOCE
 
RAYANA LÍBIA VIEIRA LIMARAYANA LÍBIA VIEIRA LIMA
NUTRICIONISTA RESIDENTE - R1 - CRN 11 13471NUTRICIONISTA RESIDENTE - R1 - CRN 11 13471
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONALPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL
ASSISTÊNCIA EM DIABETES – HUWCASSISTÊNCIA EM DIABETES – HUWC
Explanação teórica 
Disruptores endócrinos
2. Eixo Hipotálamo - Pituitária - Gonadal
3.
4.
Puberdade precoce
5.
Variantes benignas
6.
Puberdade precoce periférica e central
7. Alimentação e Puberdade precoce
1. Fisiologia da puberdade
PLANOPLANO
DE AULADE AULA
8. Highlights
Puberdade
A puberdade compreende o período de transição entre a infância e a vida adulta,
marcado por:
- Aparecimento dos caracteres sexuais secundários;
- Aceleração do crescimento linear;
- Maturação gonadal (ovários no sexo feminino e testículos no sexo masculino)
resultando na aquisição da função reprodutiva e em modificações psicológicas em
ambos os sexos.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
Puberdade
ARSÊNICO
Adrenarca e Gonadarca
Os limites de normalidade para o início do desenvolvimento puberal são: entre 8 e 13 anos em
meninas e entre 9 e 14 anos em meninos.
A progressão do desenvolvimento puberal (mamas nas meninas e genitália externa nos meninos,
bem como pelos pubianos em ambos) é classificada segundo os critérios de "Tanner"
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
 Aumento do volume testicular (≥ 4 cm3 )
*marca o início da puberdade
 Pubarca (surgimento de pelos pubianos)
 Crescimento peniano
 Telarca (surgimento do broto mamário)
Pubarca (surgimento de pelos pubianos)
Menarca (primeira menstruação).
*primeiro sinal da puberdade 
*cerca de dois anos após telarca
ADRENARCAADRENARCA GONADARCAGONADARCA
Aumento da síntese e secreção de
androgênios na zona reticular da adrenal
(principalmente DHEA e DHEA-S)
Precede a gonadarca 
As concentrações desses hormônios elevam-se
aos 6-7 anos na menina e aos 7-8 anos no
menino.
Manifestações clínicas – pelos pubianos, odor
axilar, pelos axilares – geralmente ocorrem
após a telarca ou o aumento do volume
testicular.
No sexo masculino, a principal fonte de androgênios
é a testosterona de origem testicular; 
no sexo feminino, são os androgênios adrenais,
principalmente o DHEA-S.
Reativação do eixo Hipotálamo - Pituitária -
Gonadal
Através da ligação ao seu receptor específico
nos gonadotrofos da hipófise anterior, o
GnRH promove o aumento da secreção de
gonadotrofinas – o hormônio luteinizante
(LH) e o hormônio folículo estimulante (FSH),
com consequente atividade da função
gonadal (produção de estradiol, pelos
ovários, e testosterona, pelos testículos).
Critérios de Estágio
Puberal
 
 
Em média, o intervalo entre dois
estágios puberais é de 1 ano; quando 
inferior a 6 meses deve ser
considerado anormal. Na maioria dos
casos, o processo se completa em 
cerca de 3 a 4 anos.
EIXO HIPOTÁLAMO
PITUITÁRIA - GONADAL
H P GHIPOTÁLAMO
GnRH
PITUITÁRIA
LH - FSH
TESTÍCULOS OVÁRIOS
TESTOSTERONA
ESTROGENIO
PROGESTERONA
No sexo feminino, o LH é o
principal regulador da
biossíntese de esteroides nos
ovários, nos quais estimula a
conversão do colesterol em
pregnenolona e a síntese de
andrógenos nas células da
teca e intersticiais.
O FSH regula o processo final
de conversão dos andrógenos
a estrógenos, estimulando o
processo de aromatização nas
células da granulosa.
No sexo masculino, o LH
estimula a síntese e a secreção
da testosterona pelas células de
Leydig
O FSH atua principalmente nas
células de Sertoli, com ação
primordial nas fases iniciais da
espermatogênese.
H P G
O padrão de atividade do eixo gonadotrófico é variável durante as fases do desenvolvimento
Período neonatal: a secreção de LH e FSH encontra -se elevada devido à imaturidade dos
mecanismos hipotalâmicos regulatórios da secreção de gonadotrofinas, o que resulta em
síntese e secreção de testosterona no sexo masculino, e de estradiol no sexo feminino, porém
sem manifestação clínica de puberdade.
Esse período denominado “minipuberdade” é seguido por um período de quiescência
hormonal, durante o qual o eixo gonadotrófico apresenta baixa atividade, devido aos
mecanismos inibitórios hipotalâmicos dependentes e independentes dos esteroides sexuais.
Na puberdade, a redução dessa atividade inibitória, concomitantemente ao predomínio dos
fatores estimulatórios da secreção de GnRH, culmina na reativação da secreção pulsátil de
GnRH.
PUBERDADE PRECOCE
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
CLASSIFICAÇÃO
Puberdade
Precoce Central
[PPC]
Puberdade
Precoce Periférica
[PPP]
- Independente de
gonadotrofinas;
 
- Produção autônoma dos
esteroides sexuais. De
origem gonadal, adrenal, ou
decorrente de exposição a
esteroides sexuais exógenos
- Dependente de
gonadotrofinas;
- Ativação prematura do
eixo gonadotrófico
A PPC é sempre
isossexual, e a PPP pode
ser iso ou heterossexual.
A PP também é classificada como isossexual,
quando os caracteres puberais são
concordantes com o sexo, ou heterossexual,
quando há discordância entre os caracteres
puberais e o sexo do(a) paciente: virilização no
sexo feminino e feminização no sexo masculino.
A puberdade é considerada precoce quando
o aparecimento dos caracteres sexuais
secundários ocorre antes dos 8 anos de
idade no sexo feminino, e antes dos 9 anos
no sexo masculino. 
VARIANTES
BENIGNAS
Ocorre em decorrência da
adrenarca (período pré-puberal em
que há concentrações levemente
elevadas de andrógenos derivados
das suprarrenais, em especial o
DHEA-S (sulfato de
dehidroepiandrosterona)
Podem levar ao aparecimento de
pelos pubianos e/ou axilar
prematuramente, além de odor
axilar
PUBARCA PRECOCE
Diretoria da Sociedade de Pediatria de São Paulo| Triênio 2019–2022. Boletim da Sociedade de pediatria de São Paulo - Atualize -se. ANO 6, n. 3, 2021.
Desenvolvimento isolado do tecido
mamário. (normalmente, não há
outros achados pubertários)
Deve ser somente observada,
geralmente não progride e regride
após alguns meses.
Mais frequente nos primeiros anos
de vida 
TELARCA PRECOCE ISOLADA
Apesar de serem condições benignas, devem ser diferenciadas de puberdade precoce com uma consulta clínica completa, exames 
específicos e acompanhamento da evolução dos caracteres sexuais e crescimento.
Puberdade precoce - ISSN 2448-4466
O sangramento vaginal isolado,
acíclico, pode ocorrer na fase pré- 
puberal, sem outros sinais puberais
e sem anormalidades dos genitais. 
Causas hormonais: ingestão de
estrógenos exógenos, puberdade
precoce, síndrome de McCune-
Albright e tumores ovarianos.
A US pélvica pode auxiliar no
diagnóstico diferencial entre causas
hormonais ou não hormonais.
SANGRAMENTO VAGINAL PRECOCE
Trata- se de uma condição clínica benigna;
Representa o aumento unilateral ou bilateral das mamas nas meninas antes dos 8 anos de idade sem
outros sinais de maturação sexual;
Pode regredir espontaneamente ou permanecer até o desenvolvimento puberal na idade normal.
O diagnóstico diferencial com lipomastia pode ser difícil nas meninas com sobrepeso ou obesidade.
A maior incidência de telarca precoce isolada ocorre antes dos 3 anos, reduzindo após essa idade e
novamente se elevando após os 6 anos. 
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
Telarca Precoce [TP]
Ativação transitória do eixo gonadotrófico com secreção excessiva e predominante de FSH
Aumento da sensibilidade do tecido mamário às pequenas concentrações de estrogênios circulantes
Secreção transitória de estrogênio por cistos ovarianos
Ingestão de alimentos com substâncias que atuem como desreguladores endócrinos (bisfenol A, ftalatos)
A fisiopatologia não está completamente esclarecida, e alguns mecanismossão propostos, incluindo:
 
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
Telarca Precoce [TP]
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
Exames laboratoriais: gonadotrofinas e esteroides sexuais costumam estar dentro da faixa pré -
puberal.
 A idade óssea, diferentemente das formas completas de precocidade sexual, não se encontra
avançada.
 A ultrassonografia (US) pélvica pode ser útil na distinção entre TPI e estágios iniciais da puberdade
precoce. 
Não há fatores clínicos ou laboratoriais que possam predizer a evolução da TP para puberdade precoce.
Portanto, o recomendado é que as pacientes sejam monitoradas clinicamente, e
os pais sejam alertados sobre a possível progressão para puberdade precoce.
Telarca Precoce [TP]
Aparecimento isolado dos pelos pubianos antes dos 8 anos de idade nas meninas e dos 9 anos de idade nos meninos, sem
outros sinais de virilização ou maturação sexual
ADRENARCA PRECOCE (ELEVAÇÃO PRECOCE DOS ANDRÓGENOS ADRENAIS) X PUBARCA PRECOCE
 
A etiologia da adrenarca precoce é desconhecida e tem sido atribuída à maturação prematura da zona
reticular do córtex adrenal, levando ao aumento dos andrógenos adrenais, o que, por sua vez, leva ao
aparecimento prematuro da pubarca.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
Pubarca Precoce
 
Crianças nascidas pequenas para a idade
gestacional ou prematuras apresentam
maior probabilidade de desenvolver pubarca
precoce isolada.
 
Sinais clínicos: odor e pelos axilares, acne, aumento da velocidade de crescimento e discreto avanço da
idade óssea podem ser observados, porém sem comprometimento da estatura final e da progressão da
puberdade.
Exames laboratoriais: dosagens de DHEA S, 17 hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona.
Adicional: radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea.
 
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
Pubarca Precoce
INFÂNCIA X ADRENARCA
RESIST. INSULÍNICA
SOBREPESO
OBESIDADE
ADULTO X PUBARCA
SOP
SÍNDROME METAB.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
PUBERDADE PRECOCE
CENTRAL
A puberdade precoce dependente de GnRH, também chamada de puberdade precoce central (PPC) ou
verdadeira
Resulta da ativação precoce do eixo H-P-G. 
Sempre isossexual
Do ponto de vista clínico, a PPC mimetiza a puberdade fisiológica em uma idade precoce; logo, o
aparecimento dos caracteres sexuais geralmente segue esta ordem: telarca, pubarca e,
posteriormente, menarca.
Mais frequente no sexo feminino (3 a 23 meninas para cada menino afetado).
P P C
DEFINIÇÃO
P P C
Os quadros idiopáticos são muito mais comuns 
(mais de 90% dos casos). A grande quantidade
de casos considerados idiopáticos sugere a
presença de mecanismos implícitos, como
fatores genéticos, epigenéticos e/ou
ambientais. 
CAUSAS
P P C
AVALIAÇÃO HORMONAL
A demonstração de concentrações puberais de LH em situação basal (matinal) ou após estímulo com GnRH
(teste de estímulo com GnRH) é o parâmetro laboratorial mais importante para a confirmação do
diagnóstico de PPC.
O método para a mensuração do LH é importante e o ensaio por quimioluminescência (IQMA) está se
tornando o mais utilizado.
Em crianças com quadro clínico típico, a concentração de LH plasmático basal (≥ 0,3 UI/L, IQMA)
Na fase precoce da ativação do eixo H-P-G, no entanto, elevações intermitentes dos pulsos de LH podem
não ser detectadas. Portanto, quando a progressão do desenvolvimento puberal for discordante da
primeira dosagem de LH, o teste de estímulo deve ser indicado. Dados recentes sugerem que
concentrações de LH estimulado (pico) ≥ 5 UI/L confirmam o diagnóstico de PPC.
Os valores de FSH, tanto em condição basal quanto após estímulo com GnRH, não são úteis para o
diagnóstico diferencial das formas de precocidade sexual, exceto quando estão suprimidos, indicando PPP
P P C
AVALIAÇÃO HORMONAL
No sexo masculino, a testosterona é um excelente marcador de precocidade sexual
A elevação persistente da testosterona em meninos é um dado importante e tem boa correlação com o
volume testicular. Concentrações plasmáticas ≥ 100 ng/dL são encontradas em meninos com PPC.
Em meninas pré-puberes, as concentrações plasmáticas de estradiol são geralmente < 8 a 12 pg/mL.
Concentrações > 20 pg/mL são compatíveis com o diagnóstico de puberdade precoce.
***Entretanto, meninos em estágios iniciais (Tanner 2) de PPC podem se apresentar com valores de LH
púberes e de testosterona ainda pré- púberes.
P P C
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
Diante da possibilidade de alteração anatômica do SNC, após a confirmação laboratorial do quadro de
PPC, deve-se solicitar exame de ressonância nuclear magnética (RNM) de encéfalo para investigação
etiológica em todos os pacientes. Lesões expansivas ou mal-formações, principalmente na região
hipotalâmica e adjacências podem levar PPC. 
P P C
TRATAMENTO
As principais razões para o tratamento da PPC são a preservação do potencial de estatura na idade adulta
e a prevenção dos problemas psicossociais (desajuste ambiental, risco de abuso sexual e gravidez precoce),
As idades de início do quadro e da terapia, associadas ao grau de avanço da IO e do déficit inicial de estatura,
são importantes preditores do desfecho da estatura final. 
O uso de preparações de análogos de GnRH (GnRHa) com ação prolongada é o tratamento de escolha,
disponível desde a década de 1980.
Esses compostos se ligam de forma competitiva aos receptores de GnRH nos gonadotrofos e levam à
redução do número (down-regulation) e dessensibilização dos mesmos.
Os aGnRH determinam um estímulo inicial da síntese e da secreção de gonadotrofinas, porém sua
administração crônica resulta na supressão da produção desses hormônios, com consequente supressão
da produção dos esteroides sexuais pelas gônadas.
P P C
TRATAMENTO
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
P P C
TRATAMENTO
O controle do tratamento é feito pela avaliação clínica – da regressão ou estabilização das
características sexuais secundárias e do crescimento linear (estadiamento puberal, VC e IO) – e 
 laboratorial.
A interrupção do tratamento, em geral, deve ser feita entre os 12 – 12,5 anos de IO nas meninas
e entre 13 – 13,5 anos nos meninos. A idade cronológica, a adequação psicossocial e o desejo do
paciente também devem ser considerados.
PUBERDADE PRECOCE
PERIFÉRICA
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
P P P
A PPP, também denominada pseudopuberdade precoce ou independente de gonadotrofinas,
é decorrente da secreção autônoma de esteroides sexuais de origem principalmente gonadal,
adrenal ou exógena, independentemente da ativação do eixo gonadotrófico
Podem ocorrer sinais puberais desordenados e incompletos, com PP iso ou heterossexual.
DEFINIÇÃO
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
P P P
CAUSAS
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara, cap. 93, 2021.
P P P
AVALIAÇÃO HORMONAL E
TRATAMENTO
Níveis supressos de LH e FSH –basais e/ou estimulados – em resposta ao aumento dos esteróides sexuais
(testosterona e estradiol). 
Os hormônios DHEA-S, 17- alfa Hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona devem ser solicitados
para as meninas com quadro de virilização e para todos os meninos com suspeita de PPP.
O tratamento depende da causa e não se baseia no bloqueio da secreção de gonadotrofinas com GnRHa.
DISRUPTORES
ENDÓCRINOS
Disruptores endócrinos
International Journal of Development Research, 11, (12), 52868-52871. 
Enviam falsas mensagens alterando síntese, secreção, transporte, metabolismo, ligação ao
receptor, ação ou eliminaçãode todos os hormônios naturais, incluindo estrogênios,
androgênios, tireoidianos, hipotalâmicos, hipofisários
Modificam número de receptores e podem se ligar a eles ou bloqueá-los
Por meio da interação com receptores hormonais, alteram a sinalização intracelular
ALTERAÇÃO DA HOMEOSTASIA DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO HUMANO
In
te
rn
at
io
na
l J
ou
rn
al
 o
f D
ev
el
op
m
en
t R
es
ea
rc
h,
 1
1,
 (1
2)
, 5
28
68
-5
28
71
. 
Disruptores endócrinos
D
is M
arkers. 2011;31(4):231-9. doi: 10.3233/D
M
A-2011-0821.
Can J M
icrobiol. 2011 O
ct;57(10):769-74. doi: 10.1139/w
11-062. Epub 2011 Sep 21.
J N
utr. 2011 D
ec;141(12):2198-203. doi: 10.3945/jn.111.146944. Epub 2011 O
ct 26.
 
TO E DESENVOLVIMENTO HUMANO
CÁDMIO
ARSÊNICO
MERCÚRIO CHUMBO
ARSÊNICO
Andrógenos
Estrógenos
Progesterona
Hormônios tireoidianos
Inibe a transcrição dos receptores: Altera a secreção dos hormônios hipofisários
 Inibe a síntese de progesterona 
Efeito estrogênico 
Relação com a puberdade precoce 
A relação dos metais 
Altera a afinidade do estrogênio e do LH
com seus receptores
↓ níveis séricos de IGF-1, LH, testosterona e
estradiol.
↓ testosterona, 17 
β-estradiol e ↑ T4 e TSH, estrona e estradiol
ALIMENTAÇÃO E
PUBERDADE PRECOCE
A alimentação precoce infantil pode ter um impacto sobre o momento do início da puberdade. Vários
estudos propuseram mecanismos pelo qual o desequilíbrio energético, o conteúdo alimentar em
macro/micronutrientes e os padrões dietéticos podem modular a ativação prematura do eixo HPG, induzindo
o PP.
Influência alimentar
Life 2021, 11(12), 1353; https://doi.org/10.3390/life11121353
Life 2021, 11(12), 1353; https://doi.org/10.3390/life11121353
Life 2021, 11(12), 1353; https://doi.org/10.3390/life11121353
Life 2021, 11(12), 1353; https://doi.org/10.3390/life11121353
Highlights
Considerar as variantes benignas e seu acompanhamento;
Especificiades entre a PPC e PPP
Atenção aos disruptores endócrinos
Influencia da alimentação em todo o quadro de PP
Referências
INFLUENCIA DOS DISRUPTORES ENDOCRINOS NA PUBERDADE PRECOCE EM MENINAS HTTPS://DOI.ORG/10.37118/IJDR.23612.12.2021
COSTA,E.M.; SPRITZER,P.M.; HOHL,A.; BACHEGA,T.A. EFFECTS OF ENDOCRINE DISRUPTORS IN THE DEVELOPMENT OF THE FEMALE REPRODUCTIVE
TRACT. ARQ BRAS ENDOCRINOL METABOL, 58(2):153-61, 2014.
KAUR, S.; KAMLI, M.R.; ALI, A. ROLE OF ARSENIC AND ITS RESISTANCE IN NATURE. CAN J MICROBIOL; 57(10):769-74, 2011.
POLIMANTI R; PIACENTINI S; DE ANGELIS F; ET AL. HUMAN GST LOCI AS MARKERS OF EVOLUTIONARY FORCES: GSTO1*E155DEL AND GSTO1*E208K
POLYMORPHISMS MAY BE UNDER NATURAL SELECTION INDUCED BY ENVIRONMENTAL ARSENIC. DIS MARKERS; 31(4):231-9, 2011.
ENGSTRÖM, A.; HAKANSSON, H.; SKERFVING, S. RETINOL MAY COUNTERACT THE NEGATIVE EFFECT OF CADMIUM ON BONE. J NUTR; 2011.
MÔNICA F. STECCHINI & PROF. SONIR R. ANTONINI PUBERDADE NORMAL E PRECOCE: UMA REVISÃO PRÁTICA .ENDOCRINOLOGIA DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE. DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
2015
CALCATERRA, V.; VERDUCI, E.; MAGENES, V.C.; PASCUZZI, M.C.; ROSSI, V.; SANGIORGIO, A.; BOSETTI, A.; ZUCCOTTI, G.; MAMELI, C. THE ROLE OF
PEDIATRIC NUTRITION AS A MODIFIABLE RISK FACTOR FOR PRECOCIOUS PUBERTY. LIFE 2021, 11, 1353. HTTPS://DOI.ORG/ 10.3390/LIFE111213
OBRIGADA!