Pre, peri e pos operatorio

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Pré, peri e pós-operatório
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Pré-operatório
Geral: anamnese e exame físico, exames pré-operatórios básicos, quando indicados, e cuidados que antecedem a cirurgia (suspensão de anticoagulantes, análise de trombofilias etc.)
Específico para determinadas operações (ex: cirurgia bariátrica exige psiquiatra antes)
Preparo de pacientes portadores de doenças prévias
Não recomendável realização de exames pré-operatórios de “rotina”, já que apenas um pequeno percentual de pacientes irá se beneficiar (0,2%): avaliar porte da cirurgia, idade do paciente, comorbidades e tipo de ato cirúrgico
	Hemograma
	Comorbidades
	Coagulograma
	Cirurgias de grande porte, pacientes que usam Marevan, insuficiência hepática, pacientes com trombofilias
	Tipagem sanguínea
	Cirurgia de grande porte com possibilidade de perda sanguínea -> programar reserva de sangue
	Glicemia 
	Pacientes > 40 anos
	Creatinina
	Comorbidades
	ECG
	Homem > 40 anos, mulher > 50 anos, comorbidades
	RX de Tórax
	> 60 anos, comorbidades, tabagista, solicitar de acordo com tipo de procedimento cirúrgico
Risco Cirúrgico
Avaliação se baseia no estado de saúde geral do paciente para identificar possíveis anormalidades que possam aumentar o trauma operatório ou influenciar negativamente na recuperação do mesmo
+ utilizado: ASA
	Estado Físico
	Definição
	Exemplos
	ASA I
	Paciente normal e saudável
	Saudável, não fumante, não usa ou usa o mínimo de álcool
	ASA II
	Paciente com doença sistêmica leve a moderada
	Fumante atual, etilista social, gravidez, obesidade (30 < IMC < 40), DM/HAS bem controladas, doença pulmonar leve
	ASA III
	Paciente com doença sistêmica grave, com limitação sem ser incapacitante
	Limitações funcionais substanciosas. 1 ou + doenças moderadas a graves. DM/HAS mal controladas, DPOC, obesidade mórbida (IMC > 40), hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool, marca-passo implantado, redução moderada da fração de ejeção, bebês com idade pós-conceptual < 60 semanas, história (> 3 meses) de IAM, AVC, AIT ou DCA/stents
	ASA IV
	Paciente com doença sistêmica grave, que é uma ameaça constante à vida (incapacitante)
	IM, AVC, AIT ou DAC/stents recentes (< 3 meses), isquemia cardíaca em curso ou disfunção valvar grave, redução intensa da fração de ejeção, sepse, CIVD, RGE, ou estágio final da DRC não submetido regularmente à diálise programada
	ASA V
	Paciente moribundo que não é esperado sobreviver sem a cirurgia
	Ruptura de aneurisma abdominal/torácico, trauma maciço, sangramento intracraniano com efeito de massa, intestino isquêmico em caso de significativa doença cardíaca ou disfunção de múltiplos órgãos/sistema
	ASA VI
	Paciente declarado com morte cerebral cujos órgãos estão sendo removidos para fins de
doação
	ASA no e
	Emergência
	Quando atraso no tratamento do paciente leva a significativo aumento de ameaça à vida ou à parte do corpo
Avaliação nutricional
Indicada em pacientes: 
· Desnutridos, emagrecidos, candidatos ao tratamento cirúrgico de neoplasia e obesidade mórbida
· Doenças consumptivas ou que afetem a capacidade de absorção do trato intestinal
· Doentes com perdas por fístulas, vômitos, diarreias ou infecções
Parâmetros antropométricos e laboratoriais: quantificação da perda ponderal, prega cutânea tricipital, circunferência do braço, massa corporal, contagem de linfócitos, dosagem de albumina, dosagem de transferrina sérica
Nas operações eletivas de pacientes com avaliação nutricional deficiente: realizar um suporte nutricional por um período mínimo de 15 dias: oral ou parenteral
· Ex: paciente oncológico, que não está obstruído e não precisa de cirurgia de emergência
Restrição da dieta:
· 8 horas: evitar estímulo à produção de secreção gástrica e possibilidade de bronco aspiração durante sedação
· 6h: raquianestesia
· Água suspensa 2h antes da cirurgia
· Pacientes obesos, gestantes, portadores de hernia hiatal, ou com grandes tumores intra-abdominais: 12 horas
Suspensão de medicamentos
Anticoagulantes orais:
· Antagonistas da vitamina K: substituídos por Heparina ou Enoxaparina (Clexane), ~5 dias antes -> Varfarina (Marevan).
· Heparina deve ser suspensa 6h antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48h depois
· Nas operações de urgência, deve-se transfundir plasma fresco, para garantir níveis adequados dos fatores de coagulação
· AAS: não há dados suficientes na literatura que contraindiquem a realização de bloqueios do neuroeixo ou periféricos
Hipoglicemiantes Orais:
· Substituídos por insulina regular ou NPH na véspera do ato cirúrgico, para melhor controle da glicemia e para evitar a hipoglicemia
· NPH: devem receber apenas 1/3-1/2 da dose pela manhã da operação, seguida da infusão de soro glicosado a 5%
Antidepressivos: Inibidores da monoaminoxidase (iMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatório.
Manter: betabloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, broncodilatadores, corticoides, anticonvulsivantes, insulina, antialérgicos, medicação psiquiátrica
Tricotomia
Uso do tricotomo na área de incisão, + próximo possível do momento da operação
Cateterismo
Necessidade absoluta de monitorização da perfusão tecidual
Operações pélvicas ou das vias urinarias
Deve ser realizado com todo o rigor de assepsia e antissepsia, com sistema fechado de drenagem e, de preferência, no centro cirúrgico
Antibioticoprofilaxia
Paciente sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico, particularmente da ferida operatória, ou aqueles com baixo risco, mas com a morbidez e mortalidade, em caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de ATB, desde que administrados corretamente
Antibióticos profiláticos, quando indicados, devem ser iniciados na indução anestésica e mantidos apenas durante o período perioperatório
Antibióticos no pós-operatório somente em pacientes operados em vigência de infecção e com terapêutica antimicrobiana
· Em cirurgias infectadas (apendicite necrosante), se mantem o antibiótico por um período maior, para terapia (pós-operatório
Tipo de cirurgia: uso de próteses, limpa, potencialmente contaminada, contaminada (ainda não tem pus), infectada (temos pus. Ex: PBE > antibioticoterapia)
Porte da cirurgia
Prescrição do Pós-Operatório
Reposição hídrica e eletrolítica, analgesia, profilaxia da TVP, antibióticos, profilaxia da gastrite de estresse
Cuidados: Dieta, CNG, sonda vesical, drenos, mobilização/respiração, curativos
Profilaxia TVP
Deve-se analisar o risco do paciente
Hospitais privados e em alguns públicos: compressão pneumática -> compressão nas pernas durante a realização da cirurgia
Durante e após a cirurgia: uso de heparina
Pós-imediato: mobilização ativa + MI elevados com flexão dos joelhos + deambulação precoce
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena