Cuidados pré-operatórios

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Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
Monalisa Cirqueira – MEDUFOB
PRÉ-OPERATÓRIO
OBJETIVOS
· Definir se é cirúrgico ou não; quando fazer: eletiva, urgência e emergência 
· Diagnóstico da doença cirúrgica 
· Presença de comorbidades 
· Discernir o risco-benefício da cirurgia 
INCLUI: preparo da sala cirúrgica, preparo do paciente, preparo do campo de operação e intraoperatório.
AVALIAÇÃO NO PREPARO PRÉ-OP: Idade, doenças psiquiátricas, situações ligadas a urgência, eventos cardiovasculares, avaliação nutricional, atb profilático, alterações respiratórias, condições do sistema renal, etc. 
A avaliação clínica leva em conta fatores relacionados ao paciente e também ao ato cirúrgico.
Idade do paciente 
· Idoso: maior probabilidade de doenças; diminuição da reserva funcional sistêmica.
Presença de doenças psiquiátricas 
· Uso de medicações que podem interagir com a anestesia. 
Situação ligada a urgência
· Decisões que devem ser tomadas no menor intervalo de tempo com objetivo de garantir a vida do paciente.
Eventos cardiovasculares 
· Pacientes cardiopata ativos e compensados.
Avaliação nutricional 
· Avaliar se há risco nutricional perioperatório e realizar a correção da desnutrição/subnutrição bioimpedância, pré-albumina ou albumina, proteínas totais e frações.
Antibiótico profilático 
· Avaliar as condições do paciente, do potencial infeccioso da cirurgia e se uso de prótese, tela, etc
Alterações respiratórias 
· Pacientes com maior risco de diminuição da função respiratória no ato cirúrgico: DPOC, tabagismo, idoso, obeso, etc 
Condições do sistema renal 
· Ureia e creatinina. 
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
· Doença de base 
· Doenças associadas 
· Hábitos e vícios 
· Alergias 
· Uso de drogas e medicamentos 
· Preparo e competência da esquipe médica e não médica 
· Condições do hospital e CC 
RISCO CARDÍACO - CIRURGIAS ELETIVAS 
Não operar se cardiopatia ATIVA: angina instável ou IAM recente (4-6semanas), IC descompensada, arritmia grave, valvopatia grave!!! É preciso tratar a condição antes da cirurgia eletiva.
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO – DE LEE 
 < 2 FR: baixo risco e pode-se liberar a cirurgia!
≥2 FR: avaliar a capacidade funcional (CF) do paciente se ≥ 4 METs
· O ato cirúrgico demanda no mínimo uma CF ≥ 4 METs se nesse corte, pode-se liberar a cirurgia.
· Pacientes com CF menor do que isso possuem um maior risco cardiovascular nesses casos é preciso realizar uma investigação com testes cardíacos não-invasivos (ecocardiografia com dobutamina, cintilografia com estresse, etc) para liberar o ato cirúrgico.
CLASSIFICAÇÃO DA ASA ESTADO CLÍNICO GERAL DO PACIENTE 
· ASA I: saudável 
· ASA II: doença sistêmica sem limitação HAS e DM controlados
· ASA III: doença que limita, mas sem incapacidade 
· ASA IV: doença limita e incapacita IC descompensada 
· ASA V: moribundo ruptura de aneurisma de aorta, AVC hemorrágico com PIC elevada, etc.
· ASA VI: Morte cerebral e cirurgia para transplante de orgãos.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: dependem da idade do paciente, comorbidades e do tipo de cirurgia.
Em relação a idade: < 45 anos não há indicação de solicitação de exames.
· 45-54 anos: ECG para homens 
· 55-70 anos: ECG + hemograma 
· > 70 anos: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal 
Em relação a comorbidades: 
Solicitar os exames de acordo com a comorbidade encontrada. 
Em relação à cirurgia: 
· Coagulograma: perda sanguínea estimada > 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas e torácicas.
· Rx de tórax: cirurgias cardíacas e torácicas.
ORIENTAÇÃO QUANTO A MEDICAÇÕES: quais remédios o paciente faz uso e se há necessidade de suspender
NÃO SUSPENDER:
Corticoide: o uso crônico de corticoide inibe o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, logo, ao suspender, pode ocorrer insuficiência adrenal aguda.
· Utilizar hidrocortisona IV para simular a produção endógena e melhorar a resposta ao trauma desses pacientes (na cirurgia e continuar por 24-48 horas de pós-operatório)
Anti-hipertensivos: devem ser mantidos até a manhã do dia da cirurgia.
· Alguns autores consideram suspender o DIU TZD da manhã do dia da cirurgia 
· BB diminuem o consumo de oxigênio pelo miocárdio pela exacerbação de catecolaminas no período operatória 
· IECA omite uma dose na manhã da operação
Insulina: manter em dose mais baixa do que o habitual do paciente, evitando complicações hipoglicêmicas (que são potencializadas pelo jejum pré-operatório)
· NPH: 2/3 da dose
· Glargina: 1/2 da dose 
SUSPENDER:
Antidiabéticos orais: suspende no dia a última tomada é na véspera da cirurgia.
· Metformina suspende 24-48 horas antes 
· Sulfoniureia suspende 48h antes 
· Arcabose suspende 24h antes 
AINEs: suspender 1-3 dias antes.
Antiagragante plaquetário: suspender de 7-10 dias.
· Coronariopatia: manter AAS [benefício é maior do que o risco de suspender, mas é preciso analisar cada caso, p ex., neurocirurgia e cirurgia de próstata que demandam grande hemostasia]
Novos anticoagulantes: rivaroxaban e outros suspender de 24-48h 
Warfarina/Marevan: suspender de 4-5 dias tempo necessário para droga deixar de fazer efeito.
· É preciso acompanhar o INR. Operar se ≤ 1.5 
· Deve-se iniciar heparina até poucas horas antes da cirurgia, para evitar que o paciente não fique muito tempo sem anticoagulação
· HNF: suspender 6h antes da cirurgia 
· HBPM: suspender 24h antes da cirurgia 
Tabagismo: cessar de 4-8 semanas antes.
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
S. aureus é a principal bactéria associada a infecção de sítio cirúrgico.
POTENCIAL INFECCIOSO: 
Limpas: não penetra nenhum trato corporal, por exemplo, tratos biliar, respiratório, TGI e urinário
· Se osso ou colocação de prótese tem indicação de profilaxia antibiótica 
 Limpas-contaminadas/potencialmente contaminada: penetra trato corporal de forma controlada, sem extravasamento 
· Colecistectomia por colelitíase
· Cefazolina: boa para gram+ 
· Se cirurgia de cólon e/ou reto: cobrir anaeróbios e gram- aminoglicosídeo (gentamicina) + metronidazol 
Contaminadas: penetra o trato corpora, sem controle. São os abdomes agudos inflamatórios sem pus, trauma recente (<6h)
· Cefazolina: boa para gram+ 
· Se cirurgia de cólon e/ou reto: cobrir anaeróbios e gram- aminoglicosídeo (gentamicina) + metronidazol 
Infectadas: inflamação supurada, trauma antigo, contaminação fecal
· Aqui não é profilaxia, mas ATBterapia a duração é maior!!!
Necessidade de atbprofilaxia?
Uma dose até 0,5h- 1h antes da incisão cirúrgica. Repetir a dose a cada 2-4h (depende da meia-vida do fármaco) ou se grande perda sanguínea.
PONTOS IMPORTANTES
A apneia obstrutiva do sono deve ser investigada em pacientes cirúrgicos com testes de screening, pois essa condição aumenta os riscos de complicações cirúrgicas: 
· Hipoxemia 
· Falência respiratória 
· Reintubação não planejada 
· Transferência para UTI
PER-OPERATÓRIO
Cuidados de higiene: tricotomia é indicada minutos antes da cirurgia. O banho é indicado com antecedência, pois de 30 a 90min ocorre uma maior propagação de germes na pele após o banho.
Controle sobre gases e compressas.